Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хрони. Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
 Скачать 365 Kb.
|
|
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ АССОЦИАЦИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ Приняты на пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Тюмень, Россия, 15-16 мая 2014 г.) 2014 Координатор проекта: академик РАМН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва) Координаторы работы: доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва) Экспертная группа: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Багненко Сергей Федорович (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич (Волгоград), доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Воробей Александр Владимирович (Минск), доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва), доктор медицинский наук, профессор Глабай Владимир Петрович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут), доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва), доктор медицинских наук, профессор Копчак Владимир Михайлович (Киев), доктор медицинских наук, профессор Красильников Дмитрий Михайлович (Казань), доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург), доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург), доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич (Москва) доктор медицинских наук, профессор Третьяк Станислав Иванович (Минск), доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич (Москва), доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович (Москва) Состав рабочей группы по разработке рекомендаций: кандидат медицинских наук Ветшева Наталья Николаевна (Москва), кандидат медицинских наук Горин Давид Семёнович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва), доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва), доктор медицинских наук Кочатков Александр Владимирович (Москва), доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва), кандидат медицинских наук Недолужко Иван Юрьевич (Москва), кандидат медицинских наук Солодинина Елена Николаевна (Москва), доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва) доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна (Москва), кандидат медицинских наук Цыганков Владимир Николаевич (Москва), Ахтанин Евгений Александрович (Москва) СОДЕРЖАНИЕ Определение Эпидемиология Этиология Классификации хронического панкреатита Диагностика: 5.1 ультразвуковое исследование 5.2 эндоУЗИ 5.3 компьютерная томография 5.4 магнитно-резонансная томография 5.5 эзофагостродуоденоскаопия Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом 6.1. Дренирующие операции: а) цистоеюностомия б) панкреатоеюностомия; в/ эндоскопические вмешательства 6.2. Резекционные вмешательства 6.3. Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах и комбинированное радикальное лечение Послеоперационные осложнения СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ - компьютерная томография ЛА - ложная аневризма МРТ – магнитно-резонанская томография ПДР – панкреатодуоденальная резекция ПЖ – поджелудочная железа ПП – панкреатический проток УЗИ – ультразвуковое исследование ХП - хронический панкреатит Область применения и цели рекомендаций Идеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости применения в клинической практике только стандартизированных методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Национальные рекомендации предполагают обеспечить пациентов рациональными диагностическими мероприятиями для раннего выявления заболеваний и выполнения оптимального метода лечения. Кроме того, национальные рекомендации призваны защитить больного от неоправданных действий, как на диагностическом, так и лечебном этапе. При этом, последовательное выполнение рекомендаций обеспечивает врача защитой медицинского сообщества при возникновении страхового или судебного преследования. Национальные клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом относятся к пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, которые могут быть корригированы посредством выполнения различных оперативных пособий. Рекомендации предназначены для врачей общей практики, хирургов и терапевтов стационаров и поликлиник, а также гастроэнтерологов и эндокринологов. Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности В течение последних двух десятилетий мировое сообщество использует следующую Классификацию показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам по степени доказательной эффективности (табл. 1). Таблица 1 Классификация показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам по степени доказательной эффективности
«Стандартными» рассматриваются методы, прошедшие многоцентровые клинические исследования и имеющие соответствующий уровень доказательности (табл. 2). Таблица 2 Уровни доказательности исследований
Участники рабочей группы перевели и адаптировали текст согласительных документов, дополнили их материалами, взятыми из текстов Российских консенсусов и рекомендаций. Национальные рекомендации основаны на анализе результатов лечения больных ХП, опубликованных в ведущих периодических хирургических изданиях и монографиях, опубликованных за последние 5 лет в базах данных eLIBRARY, MEDLINE, SCOPUS, WEB OF SCIENCE и Cochrane Library по ключевым словам: хронический панкреатит (chronic pancreatitis), диагностика (diagnostics), эндоскопические вмешательства (endoscopic interventions), хирургическое лечение (surgery). Список цитируемой литературы, представленный в данных рекомендациях, является дополнением к тем материалам, которые уже включены в вышеуказанные российские и международные согласительные документы и рекомендации. Желающим ознакомиться с литературой, представленной в этих документах, необходимо обратиться к соответствующему первоисточнику. Далее, подготовленный вариант был направлен участникам экспертной группы для согласования всех спорных вопросов оказания медицинской помощи пациентам именно в условиях российского здравоохранения, после чего рекомендации были обсуждены согласительной конференции в рамках XX Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Донецк, Украина, сентябрь 2013 г.). Основные положения были доложены и обсуждены экспертами, далее проводилось электронное голосование. Были поставлены вопросы для дополнительного обсуждения и согласования с экспертами. Повторное обсуждение национальных рекомендаций состоялось на съезда эндоскопических хирургов в феврале 2014. После проведённых исправлений основные положения были повторно доложены на Пленуме Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Тюмень, Россия, май 2014 г.). Утверждение принято по итогам электронного голосования (87%). Клинические рекомендации будут регулярно обновляться по мере появления новых методов, технологий или доказательных положений. Введение Хронический панкреатит (ХП) является частым заболеванием органов брюшной полости. Количество людей, страдающих ХП, увеличивается с каждым годом, при этом, практически, все эти пациенты молоды и работоспособны, что придает болезни выраженный социальный характер. В настоящее время в ведущих клиниках мира, специализирующихся на хирургическом лечении больных ХП, сложились следующие концептуальные положения [9, 18, 47]. 1. Возникновению ХП способствуют различные этиологические факторы - алкогольные нагрузки, желчнокаменная болезнь, перенесенный панкреонекроз (уровень доказательности А). 2. Биохимическая диагностика степени поражения поджелудочной железы (ПЖ) при ХП отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере прогрессирования заболевания (уровень доказательности А). 3. В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения - панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур панкреатического протока (ПП), стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия ХП характеризуется стеатореей и инсулинзависимым сахарным диабетом (уровень доказательности А). 4. Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы ПЖ (уровень доказательности А). 5. ХП является фактором риска развития рака ПЖ (уровень доказательности В). 6. Общая продолжительность жизни больных ХП уменьшается (уровень доказательности В). Значительная часть пациентов, страдающая ХП, подлежит хирургическому лечению, однако, достаточно часто они неоправданно долго не получают специализированной помощи, что приводит к развитию тяжелых необратимых патологических изменений ПЖ и стойкой инвалидности. В нашей стране специализированная квалифицированная помощь больным, страдающим ХП, оказывается в небольшом количестве крупных стационаров. Значительное число пациентов лечится в общехирургических клиниках и не получает специализированной помощи. В рекомендациях использована градация уровней доказательств, опубликованная в «Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28] (табл. 1). Основной целью этих рекомендаций является раннее выявление больных ХП с последующим направлением их в специализированные лечебные центры для оказания рациональной квалифицированной хирургической помощи. Строгое соблюдение предлагаемых рекомендаций предполагает улучшение результатов лечения больных ХП, что приведет к улучшению здоровья нации. Определение Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы. Эпидемиология ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение приема алкоголя, курение и цирроз печени [42]. Этиология и патогенез Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих приемом алкоголя, страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Ведущей причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43]. Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются холецистохоледохолитиаз, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной, в таких случаях употребляется термин идиопатический ХП [7]. В метаанализе работ, включающих 2000 наблюдений больных ХП, удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, достигает 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% [1, 10]. Повреждение стенки панкреатического протока, обусловленное хроническим или острым воспалением, приводит к возникновению постнекротических кист, которые могут достигать значительных размеров. В случаях, когда в стенке постнекротической кисты располагается крупный артериальный сосуд, возникает аррозия его стенки с поступлением крови в просвет постнекротической кисты и формируется ложная аневризма (ЛА) [25, 35]. При наличии связи полости аневризм с ПП они классифицируются как ЛА 1 типа [6]. Типичным клиническим проявлением этих аневризм является кишечное кровотечение, обусловленным поступлением крови через ПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно. При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП формируются воспалительные инфильтраты и кисты в толще стенки. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП. |