Ассоциация колопроктологов России клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда является положительной, при зондировании 9 определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не проникает. При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, МР-томографией для определения порции сфинктера через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания при которых может появляться свищевой ход и свищевое отверстие (УД 1с, СР С [13-20, 23, 24]). 3.2 УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях.Для этого врачу необходимо провести: Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки: сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни; наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса); исследование анального рефлекса; пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища); пальцевое исследование анального канала и прямой кишки (оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов) (УД 5, СР D [10]); зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища) (УД 5, СР D [11, 12]); проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей) (УД 5, СР D [11, 12]); аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия); ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки); Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки: колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита); фистулография (метод выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой) (УД 1с, СР С [13]); ультрасонография ректальным датчиком в т.ч. трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки) (УД 1с, СР С [14-20]); компьютерная томография малого таза и промежности (метод выбора при диагностике пельвиоректальных затеков, для оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона) (УД 1, СР С [21, 22]); магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов) (УД 1а, СР А [20, 23, 24]); исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки (показано перед операцией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у 10 больных ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня) (УД 4, СР В [10]). 3.3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой (УД 5, СР D [25]). Кроме того дифференциальный диагноз проводится: со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз); воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит); параректальными кистами, тератомами; хроническим воспалением эпителиального копчикового хода; хроническим остеомиелитом костей таза. При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия (УД 5, СР D [26]). 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА 4.1 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Показания: единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический (УД 5, СР D [9]). Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной. Сроки выполнениярадикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операция проводится как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки: (УД 5, СР D [8, 9]). 1) иссечение свища в просвет прямой кишки; 2) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; 3) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера; 4) иссечение свища с проведением эластичной лигатуры; 5) иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал. Выбор метода операции, в основном,определяется с учетом следующих характеристик: 1) локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; 2) степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; 3) наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке. 4.2 ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. 4.2.1. Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера: 4.2.1.1. Рассечение или иссечение свища в просвет кишки. 11 Методика: свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну. На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97 % (УД 1b, СР В [27, 28]). Случаи нарушения функции держания после иссечения свища в просвет кишки по данным литературы колеблются от 0 до 45 % (УД 2b, СР В [27, 29-37]). Широкий разброс процентного соотношения пациентов, у которых после операции развивается нарушение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде. Факторами риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки являются: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности (УД 1b, СР В [27, 38-40]). Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс заживления раны (средний срок заживления 4 недели) (УД 1c, СР В [41, 42]). По данным отдельных авторов, сравнивающих два метода - иссечение свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается (УД 1c, СР В [43, 44]). 4.2.1.2. Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, с помощью шприца, производится заполнение свища фибриновым клеем. Данный метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности. Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией. Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40-78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера (УД 1b, СР B [45-53]). Однако, при выборе метода лечения интра- и транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции ЗАПК также является низким. 4.2.2. Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки: 4.2.2.1. Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея Методика: см. выше В рандомизированном исследовании, проведенном Lindsey I. et al. (УД 2, СР C [51]) было показано, что использование фибринового клея привело к заживлению свища у 69% больных. В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10-67% пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки (УД 2a, СР C [46-48, 54, 55]). Хотя, частота заживления свищей при использовании фибринового клея является недостаточно высокой, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами. 4.2.2.2. Лечение свищей с помощью герметизирующих тампонов Герметизирующие тампоны из биологического материала (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс дермы, биологически-совместимые искусственные материалы – 12 полигликоевая кислота) используются для лечения свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия с последующим заживлением свищевого хода. Биологический материал, из которого изготовлен тампон служит основой для облитерации свищевого хода (УД 2a, СР C [57, 58]). Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, в свищевой ход вводится герметизирующий тампон, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенная часть герметизирующего тампона, расположенная в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивается несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки. По литературным данным методика эффективна в 70-100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера. У пациентов с более высокими свищами данный метод имеет меньшую эффективность (УД 2a, СР C [56-59]). Приводятся данные о применении герметизирующих тампонов у больных со свищами прямой кишки, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона. Хорошие результаты в исследовании получены в 80-83% случаев (УД 2c, СР C [56, 59]). Однако по данным большинства других исследований эффективность метода значительно меньше и составляет менее 50% (УД 2c, СР C [56, 57, 60-62]). Возможно, это обусловлено более длительным периодом наблюдения за пациентами. Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, возможность повторения процедуры, является аргументом в пользу применения метода в качестве первоначального у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами. 4.2.2.3. Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки Методика: низведение лоскута прямой кишки является сфинктеросохраняющей операцией, при которой производится иссечение свищевого хода, мобилизация лоскута стенки прямой кишки (лоскут может состоять из слизистой оболочки, слизисто-подслизистого слоя или может быть полностенным) протяженностью достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Путем низведения лоскута и подшивания его края к коже перианальной области происходит закрытие внутреннего свищевого отверстия. По литературным данным метод является эффективным в 44-87% случаев (УД 1c, СР C [63-65]). Факторами, увеличивающими риск развития рецидива свища после данной операции, являются: ранее проведенная лучевая терапия, болезнь Крона в стадии обострения, проктит в фазе обострения, развитие свища на фоне злокачественного процесса, ранее перенесенные операции в аноректальной области (УД 1c, СР C [27, 64, 66-69]). Хотя, при низведении лоскута отсутствует прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер, в 7-38% случаев отмечаются явление незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении) (УД 1c, СР C [66, 70-72]). 4.2.2.4. Иссечение свища с проведением лигатуры Методика: метод использования лигатуры при хирургическом лечении свищей заднего прохода и прямой кишки имеет 2 основных варианта. При наличии острого или хронического гнойно- воспалительного процесса в области свища лигатура может выполнять функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко отграниченными стенками («дренирующая» лигатура, как правило накладывается на срок 6 - 8 недель). Данный вариант проведения лигатуры является первым этапом перед радикальным хирургическим лечением свища. Вторым вариантом является проведение лигатуры (шелковой или латексной) с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению, что направлено на профилактику развития недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде. Ухудшение функции анального держания при использовании лигатурного метода, по литературным данным, колеблется от 0 до 54%, и чаще встречается при использовании «пересекающей» лигатуры. При этом наиболее часто у пациентов отмечается недержание газов, чем жидкого и оформленного стула (УД 1c, СР В [73-78]). 13 Несмотря на большое количество литературных данных, имеется лишь 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых получены различные результаты использования лигатурного метода (УД 1c, СР В [51, 79-81]). В тех случаях, когда лигатура проводится с дренирующей целью, с последующим выполнением второго радикального этапа для ликвидации свища (низведения лоскута стенки прямой кишки, фибриновый клей, герметизирующий тампон), частота хороших результатов колеблется от 62 до 100% в зависимости от варианта радикальной операции (УД 1c, СР В [73-76, 82]). Использование лигатуры является эффективным методом и может применяться для лечения чрессфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, в особенности в тех случаях, когда с помощью других методов не удается добиться хорошего результата. |