Ассоциация колопроктологов России клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом

• Название: Ассоциация колопроктологов России клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом
• Дата: 07.08.2020
• Размер: 0.7 Mb.
• Имя файла: clinrec_hronichesky_paraproktit.pdf
• Тип: Документы; #135316
• страница: 3 из 4

4.2.2.5. Иссечение свища с ушиванием сфинктера
Методика: метод заключается в иссечение свищевого хода с пересечением порции сфинктера через которую идет свищ и последующим ушиванием концов пересеченной части жома.
По данным исследований, в которых методика применялась для лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, эффективность метода составила 54 - 97% (УД 1b, СР A
[83-86]).

Нарушение функции анального сфинктера встречается в 4 - 32% наблюдений. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами (УД 1b, СР A [85]).

Частота хороших результатов после иссечения свища с ушиванием сфинктера, в среднем, составляет
60 - 80% и сопоставима с результатами других методик (УД 1b, СР A [83-86]).

В связи с достаточно высоким риском развития анальной инконтиненции после данной операции, пациенты должны быть заранее предупреждены о характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и осложнениях.
4.2.2.6. Метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в
межсфинктерном пространстве (LIFT)
Методика: заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве (УД 5, СР D [87-89]). С целью обеспечения адекватного дренирования дистальная часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекается или производится расширение наружного свищевого отверстия.

Как правило, операция выполняется после установки в свищевой ход на 6-8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию «прямого» свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища.

Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры анального сфинктера, что является профилактикой развития анальной инконтиненции.

По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в 57-94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 месяцев.
Частота рецидива заболевания составляет 6-18% (УД 5, СР D [87-89]).

В связи с небольшим числом исследований относительно данного варианта хирургического лечения свищей заднего прохода и прямой кишки, в настоящее время уровень доказательности приведенных данных оценить невозможно.
4.2.3. Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона.
Перианальные поражения при болезни Крона (БК) встречаются в 40-80% случаев (УД 4, СР С
[90]). Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода.

Как правило, лечение свищей на фоне БК начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола способствует уменьшению выраженности перианальных поражений (УД 4, СР С [91]).

По отдельным данным литературы использование в терапии 6-меркаптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на фоне БК (УД 1b, СР B [92-94]).

14

Применение инфлексимаба и других препаратов моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки, в среднем, в 46% случаев (УД 4, СР С [95]).

Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения БК, является формирование постоянной стомы или операция сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки (УД 4, СР С [96-99]).
4.2.3.1. Наличие свища заднего прохода или прямой кишки без каких-либо клинических
проявлений у пациентов с болезнью Крона не требует хирургической коррекции

Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне БК могут быть «вторичными» т.е. связанными с основным заболеваниями, но также могут быть связаны с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется (УД 1c, СР C [100, 101]). В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.
4.2.3.2. Хирургическое
лечение
интрасфинктерных
и
транссфинктерных
свищей,
захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона.

Метод выбора хирургического лечения – рассечение или иссечение свища в просвет кишки.

Рассечение или иссечение свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством при интрасфинктерных свищах и свищах захватывающих дистальную
1/3 наружного сфинктера (УД 1c, СР C [91, 102]). Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56-100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6-12% (УД 1c, СР C [28, 73, 102-104]).
4.2.3.3. Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного
сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки

Использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей.

При транссфинктерных свищах, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с БК, требуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия (УД 1c, СР C [90, 91, 102]). Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20-40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке (УД 1c, СР C [76, 105,
106]). По последним литературным данным сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом «Инфлексимаб» позволяет добиться заживления свищевого хода у 24-78% пациентов. Для 25-100% данных больных, в последующем, требуется продолжение терапии
«Инфлексимабом» (УД 1c, СР C [107-109]).

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки у пациентов с болезнью Крона (при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки).
Операция с низведением лоскута стенки прямой кишки может использоваться у пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами на фоне БК при условии отсутствия обострения воспалительного процесса в прямой кишке. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64-75% больных (УД 2c, СР C [64, 69, 110, 111]). Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированным больными (УД 2c, СР C [98, 112]). При наличии обострения воспалительного процесса в прямой

15 кишке использование биологических препаратов может в последующем дать возможность выполнения операции с низведением лоскута.
4.2.4. Лечение свищей прямой кишки высокого уровня.
При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии – в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, у части пациентов требуется проведение многоэтапного хирургического лечения.
В качестве первого этапа, с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным выполняется формирование двуствольной колостомы. Вторым этапом, после ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений, выполняется оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки). При хорошем исходе операции, заживлении раны, в качестве третьего этапа выполняется внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 месяцев) (УД 5, СР D [9]).
5. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ (УД 5, СР D [8, 9])

Не следует выполнять пластические операции (низведение лоскута стенки прямой кишки, ушивание сфинктера) при интрасфинктерных свищах и свищах захватывающих незначительную порцию наружного сфинктера.

Не следует начинать лечение высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, при отсутствии выраженного рубцового и гнойно-воспалительного процесса, нормальном функциональным состоянии запирательного аппарата прямой кишки, с операции рассечения или иссечения свища с ушиванием сфинктера в связи с высоким риском нарушения функции держания анального сфинктера.

Не следует применять методы лечения свищей с использованием фибринового клея или биологических тампонирующих материалов при наличии полостей, затеков по ходу свища, в связи с высоким риском рецидива заболевания.

Не следует стремиться к выполнению одномоментного радикального вмешательства при наличии выраженного гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях у пациентов с высокими чрессфинктерными, экстрасфинктерными свищами и свищами высокого уровня.
Части больных в данном случае требуется временное проведение дренирующей латексной лигатуры, а в отдельных случаях формирование двуствольной колостомы.

Не следует выполнять пластические операции у больных со свищами прямой кишки на фоне болезни Крона при обострении воспалительного процесса в прямой кишке.
6. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ (УД 5, СР D [9])

В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе.

До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде (УД 1b, СР B [113, 114]).
Возможно, проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки, иссечение свища с ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с целью ускорения его купирования.

Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов возможно целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки.
7. ПРОГНОЗ
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.

16
Основные осложнения после операции – это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

17
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63–345.
2. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981.
3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., 1984, с.136-154, 299-307.
4. Ommer A., Herold A., Berg E., et al. Cryptoglandular Anal Fistulas. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(42):707–713.
5. Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol.
2011;17(28):3286-3291.
6. Zanotti C., Martinez-Puente C., Pascual I., et al. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis. 2007;22:1459–1462.
7. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol.
1984;73:219–224.
8. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., 2006, с.135–152.
9. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. Литтера, 2012.
10. Becker A., Koltun L., Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. Colorectal
Dis. 2006;8:601–604.
11. Schwartz D.A., Wiersema M.J., Dudiak K.M., et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology.
2001;121:1064–1072.
12. Gonzalez-Ruiz C., Kaiser A.M., Vukasin P., et al. Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg. 2006;72:11–15.
13. Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases. Dis Colon Rectum. 1991;34:181–184.
14. Bussen D., Sailer M., Wening S., Fuchs K.H., Thiede A. Wertigkeit der analen Endosonographie in der
Diagnostik anorektaler Fisteln. ZentralblChir. 2004;129:404–407.
15. Lengyel A.J., Hurst N.G., Williams J.G. Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound.
Colorectal Dis. 2002;4:436–440.
16. Maor Y., Chowers Y., Koller M., et al. Endosonographic evaluation of perianal fistulas and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen peroxide injection. J Clin Ultrasound.
2005;33:226–232.
17. Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto G.B. Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy. 2005;37:722–728.
18. Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y., et al. Microbiological analysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis. Int J Colorectal Dis. 2007;22:209–213.
19. Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F., et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol.
2008;12:217–223.
20. Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., Williams A.B., Tarroni D., Cohen C.R. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome- based reference standard. Radiology. 2004;233:674–681.
21. Guillaumin E., Jeffrey R.B. Jr., Shea W.J., Asling C.W., Goldberg H.I. Perirectal inflammatory disease: CT findings. Radiology. 1986;161:153–157.
22. Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings at CT. Radiology.
1988;167:331–334.
23. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging.
2008;33:26–30.
24. Schaefer O., Lohrmann C., Langer M. Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR- fistulography: comparison with surgical findings. J MagnResonImaging. 2004;19:91–98.
25. Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa. In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck
D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York:
Springer; 2007:228 –235.
26. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O., et al. Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy. Dis Colon Rectum. 2008;51:1061–1067.
27. Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W.D., Goldberg S.M., Madoff R.D. Anal fistula surgery: factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum. 1996;39:723–729.
28. Davies M., Harris D., Lohana P. et al. The surgical management of fistula-in-ano in a specialist colorectal unit.
Int J Colorectal Dis. 2008;23:833–838.
29. Stelzner F., Dietl H., Hahne H. Ergebnisse bei Radikaloperationen von 143 Analfisteln (Kritik der einzeitigen
Sphinktertrennung bei ein- oder mehrzeitigen Fisteloperationen) Chirurg. 1956;27:158–162.
30. van der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., van Gemert W.G. Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease? Int J ColorectalDis. 2006;21:784–790.

18 31. Bokhari S., Lindsey I. Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula. Colorectal Dis.
2010;12:135–139.
32. Parks A.G., Stitz R.W. The treatment of high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 1976;19:487–499.
33. van Tets W.F., Kuijpers H.C. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum. 1994;37:1194–
1197.
34. Mylonakis E., Katsios C., Godevenos D., Nousias B., Kappas A.M. Quality of life of patients after surgical treatment of anal fistula; the role of anal manometry. Colorectal Dis. 2001;3:417–421.
35. Westerterp M., Volkers N.A., Poolman R.W., van Tets W.F. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis.
Colorectal Dis. 2003;5:549–551.
36. van Koperen P.J., Wind J., Bemelman W.A., et al. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon
Rectum. 2008;51:1475–1481.
37. Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y., et al. Non-sphincter splitting fistulectomyvs conventional fistulotomy for high trans-sphincteric fistula-in-ano: a prospective functional and manometric study. Int J
Colorectal Dis. 2007;22:1097–1102.