вопросы по хирургии. Вопросы_Хир_пол_рта_4_курс_каз_20_21_год. Астана медицина университеті КеА Терапиялы жне хирургиялы стоматология кафедрасы Ауыз уысыны хирургиясы
 Скачать 89.36 Kb.
|
|
Тіс жұлу операциясынан кейін болатын жергілікті асқынулар. Себебі, емі, алдын алу. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба Кровотечение Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением.Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается.Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается и продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина* применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин* вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия - расширение сосудов, вследствие чего и может начаться кровотечение, Позднее вторичное кровотечение из лунки возникает через несколько дней после удаления зуба. Оно обусловлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции. Общие причины. Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относят геморрагические диатезы: гемофилии, тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь РандюОслера), ангиогемофилию (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз: заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сынной и брюшной тиф, скарлатину и др.).Процесс свертывания крови нарушен у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар*), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия - гепарина*. В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акрсцианоз. Пульс учащается, может снизиться АД. Альвеола удаленного зуба. альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь. Местные способы остановки кровотечения Пинцетом и хирургической ложечкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализа- цию. Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще всего бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сближением ее краев, перевязкой сосуда или прошиванием тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда необходимо произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей. Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегород- ки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами.. Для остановки кровотечения из глубины лунки производят тампонаду раз- личными средствами. Простой и наиболее доступный метод - тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода* и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5-0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев. Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно. Для сближения краев раны и удерживания турунды поверх лунки накладывают швы, отступив от края десны на 0,5-0,75 см. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы.Через 20-30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения больного отпускают. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют. Турунду из лунки извлекают только на 5 6-е сутки, когда начинают гранулиро- вать ее стенки. При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют гемостатическим препаратом. В этих случаях предпочтительно использовать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами. Общие способы остановки кровотечения Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертываемость крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях до получения коагулограммы внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида, или 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами внутривенно вводят 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы. Луночковая послеоперационная боль После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возника- ет незначительная боль, выраженность которой зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. Однако иногда через 1-3 сут после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят по ночам, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления - альвеолита, реже – ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями лунки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком кости альвеолы. Альвеолит - воспаление стенок лунки - часто развивается после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Его возвикновению способствуют проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба: оставшиеся в ней патологические ткани, осколки кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или его механическое разрушение; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающий фактор - снижение общей иммунологической реактивности организма больного в пожилом возрасте и под влиянием перенесенных общих заболеваний. При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается сначала внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем более глубокис слои кости. Иногда вос- палительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба. Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита возникает непосто- янная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично заполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях стусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно. При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, стано- вится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит. Лечение. После выполненного местного обезболивания или блокады анестети- ком с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекиси водорода, фурацилина,хлоргексидина, перманганата калия) вымывают из лунки зуба частицы распавше гося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости,зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика. Высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью, или вводят биопрепараты на основе гидроксиапатита и коллагена с содержанием антисептиков антибиотиков. В качестве повязки на лунку используют биологический антисептический тампон, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками, Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно антимикробно;Также эффективны наружные мазевые повязки. Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспалительную реакцию. Как средство патогенетической терапии применяют лидокаиновую или триме- каиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 5-10 мл 0,5% раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствующий нерв на всем его протяжении. Если боль и воспаление сохраняются, через 48 ч блокаду повторяют. Применяют один из видов физиотерапевтического лечения: флюктуоризацию. микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий- неонового инфракрасного лазера. Рекомендуют 4-6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40-42 °C) раствором перманганата калия (1:3000) или 1-2% раствором гидрокарбоната натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, анальгетики, витамины. При дальнейшем развитии заболевания и угрозе распространения воспалитель- ного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию. Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками, блокады и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного исчезновения боли. Через 5-7 сут стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальнейшем процес заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения – ограниченного остеомиелита лунки зуба. Ограниченный остеомиелит лунки зуба В лунке удаленного зуба возникает острая пульсирующая, в соседних зубах - ноющая боль. Возникают слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6-37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Больной не может спать, работать. Сгусток крови в лунке отсутствует, ее дно и стенки покрыты грязно-серой мас- сой со зловонным запахом. Слизистая оболочка, окружающая лунку зуба, краснеет, отекает, надкостница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны в области лунки и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль.Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов вследствие распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограниченно. Явления острого воспаления держатся 6-8, иногда 10 сут, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; умень- шается, а затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного отростка, а также отек тканей лица и проявления поднижнечелюстного лимфаденита. Через 12-15 сут лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, выражены остеопороз и деструкция кости у альвеолярного края. В некоторых случаях спустя 20-25 сут от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры. Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного обезболивания из лунки удаляют разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и инородные тела. Затем ее обрабатывают слабым раствором антисептика из шприца или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом*. После этого рану закрывают антибактериальной повязкой, йодоформной марлей, а также проводят весь комплекс местной терапии аналогично лечению альвеолита. Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует блока- да анестетиком с линкомицином, гомеопатическим препаратом «Траумель С*» по типу инфильтрационной анестезии, а также рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5-2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уров- не лунки зуба, до кости. Внутрь назиачают антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают блокады, физиотерапию, Для повышения специфической иммунологической реактивности целесообразно назначение стимуляторов фагоцитоза: пентоксила*, метилурацила, милайфа, лимонника. После купирования острых воспалительных явлений продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма: метилурацилом* по 0,5 г или пентоксил* по 0,2 г 3-4 раза в сутки, нуклеинатом натрия по 0,2 г 3 раза в сутки, милайфом* по 0,2-0,5 г 3 раза в день в течение недели и далее по 0,2 в течение последующих 3 нед. Одновременно проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага воспаления. Через 20-25 сут, иногда и позднее, от начала острого воспалительного процесса при незаживлении раны и обнаружении на рентгенограмме секвестров из лунки хирургической ложечкой удаляют образовавшуюся патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработку лунки антисептическим раствором и смену в ней йодоформной марли) выполняют каждые 2-3 сут до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани. Невропатия нижнего луночкового нерва. Возникает вследствие его повреждения в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов альвеолы можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появляются боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, нарушение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления постепенно проходят через несколько недель. При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва показан курс инъекций витамина В,* (по 1 мл 6% раствора через день,10 инъекций). Проводят электрофорез 2% раствора лидокаина (5-6 процедур по 20 мин) или 2% раствора анестетика с 6% раствором витамина В * (5-10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь витамина В,* в течение 2-3 нед (по 0,005 г 2 раза в сутки) и витамина С* (по 0,1 г 3 раза в сутки), а также до 10 инъекций дибазола* (по 2 мл 0,5% раствора через день), галантамина (по 1 мл 1% раствора в сутки), экстракта алоэ* (по 1 мл ежедневно), витамина В* (по 1 мл 0,02% раствора через день). Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающи- ми острыми краями кости, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Они чаще всего образуются после травматично проведенной операции а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках).Боль появляется через 1-2 сут после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную надними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области альвеолы и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании альвеолы пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль. Для устранения боли производят альвеолэктомию, во время которой удаляют ее острые края. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отсланвают распатором слизисто-надкостничный лоскут от кости. Выступающие края альвеолы удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживакут фрезой с охлаждением. Рану обрабатывают раствором антисептика. При неровном крае кости возможна пластика биоматериалами, которые плотно укладывают на поверхности альвеолярного гребня и между выступами кости. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловыми кетгутовымн швами. Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны при удалении зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости убирают костными кусачками или спиливают бором. Рану закрывают слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью. Тіс жарып шығу аурулары. Ретенция, толық емес ретенция. Түсінік. Клиникасы. Нақтамасы. Емі. Тіс жарып шығу аурулары. Дистопия. Клиникасы. Нақтамасы. Емі. Кедергіленіп жарып келе жатқан ақыл тіс. Клиникасы, нақтамасы, емі. Төмеңгі жақ үшінші азу тістің кедергіленіп жарып шығып келе жатқандағы асқынулар. Тіс жұлу операциясына арналған құралдар. Түрлері, құрылысның ерекшелігі, қолдану тәсілі. Тұрақты тістерді жұлуға көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштер. Тістерді жұлу операциясына дайындық. Қысқыштар көмегімен тіс жұлу. Тіс жұлу операциясы кезінде сақталатын техникалық ережелер. Тіс және тіс түбірлерінің атипиялық операциясы: көрсеткіштері, өткізу кезеңдері, қажетті құралдар, асқынулары. Пародонт ауруын хирургиялық емдеу. Оның кешенді емдегі орны. Кюретаж. Түрлері. Көрсеткіштері.Жүргізу тәсілі. Пародонт ауруының хирургиялық емі. Гингивотомия. Гингивэктомия. Көрсеткіштері. Өткізу тәсілі. Пародонт ауруларының хирургиялық емі. Видман – Нейман бойынша операция. Көрсеткіштері. Жүргізу техникасы. Пародонт ауруларының хирургиялық емі. Вестибулопластика. Көрсеткіштері. Жүргізу техникасы. |