Лекция 4 курс ПО. Бронхиальная астма у детей. Астма (asthma) означает удушье Бронхиальная астма

• Название: Астма (asthma) означает удушье Бронхиальная астма
• Дата: 10.06.2020
• Размер: 300.44 Kb.
• Имя файла: Лекция 4 курс ПО. Бронхиальная астма у детей.docx
• Тип: Документы; #129408

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

• 
  Термин «Астма» (asthma) означает удушье
  
• 
  Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением бронхов, сопровождающимся приступами затрудненного дыхания в результате спазма их гладкой мускулатуры, приводящим к обратимой диффузной обструкции бронхов, гиперсекреции слизи и отеку стенки.
  

Этиология Генетическая предрасположенность; Пол; Ожирение; Аллергены; Респираторные инфекции; Курение табака; Питание; Факторы антенатального и перинатального периодов; Воздушные поллютанты

• 
  
  Физическая нагрузка; Изменения погоды; • Стрессы. Эмоциональные нагрузки.
  
• 
  АЛЛЕРГЕНЫ ЭКЗОАЛЛЕРГЕНЫ Домашняя пыль Пыльца растений Шерсть животных Хитиновый покров членистоногих Продукты питания и т.д.
  
• 
  ЭНДОАЛЛЕРГЕНЫ Ткань хрусталика глаза, печени, почек и других органов
  
• 
  ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ : АТОПИЯ, ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ, ОТЯГОЩЕННАЯ ПО АЛЛЕРГИИ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
  
• 
  ФАКТОРЫ, УСУГУБЛЯЮЩИЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ АЛЛЕРГЕНА: ПОЛЛЮТАНТЫ, НЕРАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
  
• 
  ТРИГГЕРЫ:
  
• 
  
  

• Генетические факторы

• 
  Гены, ответственные за развитие БА, локализуются в разных хромосомах, включая 3, 4, 5, 9, 11, 12, 13, 14;
  

• ПАТОГЕНЕЗ

• 
  Приступ БА является следствием аллергической реакции бронхов на аллерген;
  
• 
  В развитии аллергической реакции различают три стадии:
  
• 
  Иммунологическую
  
• 
  Патохимическую
  
• 
  Патофизиологическую
  

ПАТОГЕНЕЗ

Важную роль в патогенезе приступа БА принадлежит нейроэндокринной системе:

• 
  Во время приступа усиливается активность надпочечников, повышается выделение норадреналина, адреналина и глюкокортикостероидных гормонов.
  
• 
  Повышается активность парасимпатического отдела ВНС.
  
• 
  Увеличение тонуса симпатикоадреналовой системы приводит к тахикардии, повышению АД, высокой концентрации адреналина и норадреналина в крови.
  
• 
  Вовлекаются стволовые и гипоталамические структуры головного мозга.
  
• 
  КЛАССИФИКАЦИЯ
  
• 
  По форме: аллергическая неаллергическая
  
• 
  По тяжести: легкая среднетяжелая тяжелая
  

Периоды: - обострения: Приступ удушья Астматический статус - ремиссии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Типичный приступ

– Продолжается в течение 3-7 дней и более; – В течение приступа выделяют 3 периода:

1. 
   Период предвестников;
   
2. 
   Приступ удушья;
   
3. 
   Послеприступный период.
   

ПЕРИОД ПРЕДВЕСТНИКОВ

Продолжительность 1-3 дня;

Изменение поведения: раздражительность, высокая подвижность, капризность или наоборот – вялость, малоподвижность. Быстрый переход от бурной подвижности к вялости;

Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, зуд кожных покровов, щекотание в полости носа, першение в горле; М.б. субфебрильная температура.

• Объективно:

бледность;

гипергидроз;

одутловатость лица, губ;

тревога, блеск глаз, расширение зрачков, м.б. легкий экзофтальм;

язык «географический», м.б. обложен белым налетом; – заложенность носа, насморк с обильными выделениями, зуд полости носа. м.б. чихание и покашливание;

в легких при перкуссии – небольшой коробочный оттенок звука, при аускультации – единичные рассеянные сухие хрипы на вдохе и выдохе;

умеренная тахикардия, небольшое повышение АД сист.; – м.б. диспепсический стул и учащенное мочеиспускание.

ПРИСТУП УДУШЬЯ

Экспираторная одышка

Приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой

Чувство нехватки воздуха

Вздутие грудной клетки

Свистящее дыхание

В наиболее тяжѐлых случаях - удушье

Объективно:

• При аускультации – свистящие хрипы (иногда при форсированном выдохе), удлинение выдоха
Спирометрия (для детей >5 лет)

• Наиболее доступны и воспроизводимы объѐм форсированного выдоха за 1 с (ОФВ) и ПОС. Обычно при спирометрии выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), уменьшение ОФВ, соотношения ОФВ,/ФЖЕЛ и ПОС

Тесты с бронхолитическим препаратом, физической нагрузкой и метахолином

Проба с бронхолитическим лекарственным средством считают положительной при увеличении ОФВ, более чем на 12% через 15-20 мин после применения бронхолитического средства.

Степень гиперреактивности бронхов оценивают с помощью теста с физической нагрузкой на велоэргометре, вызывающего снижение ОФВ, на 20%.

Пикфлоуметрия

• При пикфлоуметрии ПОС определяют в течение 2-3 нед минимум дважды в день (утром и вечером), а также после приѐма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания.

Анализ мокроты

• В мокроте определяют большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую из эозинофилов лизофосфолипазу), спирали Куршманна (слепки слизи с просвета дыхательных путей) и тельца Креола (скопления эпителиальных клеток).

анализ периферической крови

кожные аллергические пробы

определение общего содержания IgE

специфических IgE

газовый состав крови

при необходимости - рентгенография органов грудной клетки

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты для быстрого купирования симптомов:

Короткодействующие В2-агонисты (КДБА) – сальбутамол;

Антихолинергические препараты – ипратропия бромид;

Средства поддерживающей (базисной, противовоспалительной) терапии

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) – будесонид и др.;

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) – монтелукаст;

Длительно действующие агонисты В2-адренорецепторов (ДДБА) – салметерол, формотерол;

Теофиллины – когда др.варианты недоступны;

Антогонист мускариновых рецепторов длительного действия – тиотропия бромид;

Антитела к IgE – омализумаб, детям старше 6 лет при тяжелой БА, при отсутствии контроля;


Человеческие рекомбинантные моноклональные антитела – дупилумаб, старше 12 лет при тяжелой БА, при отсутствии контроля.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

При лечении БА применяют принцип ступенчатой терапии, т.е. использование медикаментозных средств в чѐткой зависимости от тяжести заболевания.

Дозу и частоту приѐма препаратов повышают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшают при купировании симптомов.

Ступенчатая терапия у детей 5 лет и младше

Немедикаментозная терапия

Ограничение воздействия аллергена;

Минимизировать пребывание на открытом воздухе в период цветения;

Ограничение контакта с табачным дымом;

АСИТ

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – патогенетический тип лечения, направлена на развитие устойчивой толерантности.

Профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам.

Проводит АСИТ аллерголог-иммунолог.

Рекомендована при контролируемой БА легкого и среднего течения, с 5 лет, проводится вне обострения болезни.

Лечение обострения БА

Показания к госпитализации

неэффективность лечения в течение 1-3 ч на догоспит. этапе;

тяжелое обострение БА, астматический статус;

невозможность продолжения плановой терапии дома; плохие социально-бытовые условия;

более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.

наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврол. заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);

тяжелые обострения в анамнезе;

Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.

Лечение обострения БА

Экстренно начать ингаляционную терапию с 2- 4 доз КДБА, сальбутамола для ингаляций через небулайзер - 1,0-2,5 мл на ингаляцию;

В случае отсутствия сальбутамола рекомендован комбинированный препарат (фенотерол + ипратропия бромид)

детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) - 0,1 мл (2 кап)/кг массы тела, не более 0,5 мл (10 капель),

6—12 лет — 0,5—2,0 мл (10—40 капель),

старше 12 лет — от 1 мл до 2,5 мл (20-50 капель);

Разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объема 3-4 мл.

Кислородотерапия;

Мониторинг насыщения крови кислородом (SaO2);

Проводить оценку эффективности бронхолитической терапии через 20 мин.

Положительный эффект:

уменьшение одышки;

улучшение проведения дыхания при аускультации;

увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.

В случае если приступ БА купирован, ребенка можно оставить дома, сообщив о нем в детскую поликлинику по месту жительства, и рекомендовать применение ингаляционных бронхолитиков по потребности, а также удвоение дозы базисной терапии и элиминацию триггеров.

При недостаточном эффекте и ухудшении состояния пациента рекомендована госпитализация.

ИГКС в очень высоких дозах через небулайзер - суспензии будесонида в дозе 1-1,5 мг.

Назначение системных ГКС преднизолона:

1–2 мг/кг/сут, до 20 мг у детей до 2 лет;

до 30 мг у детей в возрасте от 2 до 5 лет;

до 40 мг в возрасте 6-11 лет

старше 12 лет составляет максимум 50 мг

В течение 3–5 дней (максимально – до 7 дней).

При тяжелом приступе БА, при анафилаксии или ангиоотеке рекомендовано в/в медленное введение эпинефрина в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг в разведении 1:1000) максимально до 0,3мг, при необходимости – повторить каждые 15 минут до 3-4 раз или каждые 4 часа.

В случае перехода тяжелого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации рекомендована интубация трахеи и ИВЛ со 100% кислородом.