Клинический случай №4 (1). История болезни Жалобы Повышение температуры тела последние 2 недели до 37,737,8 небольшой насморк как вода течёт
 Скачать 109.5 Kb.
|
История болезниЖалобы - Повышение температуры тела последние 2 недели до 37,7-37,8 ; небольшой насморк («как вода течёт»), потливость ; улучшение - после приёма какого-то АБ в капсулах (амоксициллин ?). - Одышка, приступы удушья : ночью – последние 2 недели - каждую ночь, а также - при подъёме по лестнице на один пролёт, при бытовой физической нагрузке, на морозе, купирует беротеком (1-2 дозы за 1 раз, около 20 доз за 1 сутки), при его неэффективности- небулизацией ипратерола. - Боль в грудной клетке справа спереди и в подложечной области : почти постоянная, без связи с приёмом пищи. - Кашель : в основном ночью, приступообразный, с трудно отходящей мокротой желтоватого цвета. - Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа не отмечает. Anamnesismorbi Курит 30 лет, макс.- 4 сигареты в день, в последнее время - 1 сигарета в 3 дня. Профмаршрут : СМУ -каменьщик - 1 год ; кооператив - каменьщик ; на БМК- пом. мастера цеха ткацкого производства ; в магазине - продавец зап. частей, водитель ; 1997г.- на курорте в г. Белокуриха- разнорабочий ; Автозаправочная станция - оператор- заправщик- 3 года ; 2012- 2019гг.- ИП. Туберкулёз лёгких, пневмонию отрицает. Кашель- последние 25 лет : сначала - только при простуда, затем- почти постоянный, приступообразный (приступообразный - преимущественно ночью). Одышка - с 1999г. : при физических нагрузках, при подъёме по лестнице, на разнотравье, на шерсть кошки (+ явления риноконъюнктивита), купировалась самостоятельно в покое, а затем- КДБА. Отмечает усиление одышки за последние годы. С 1999г. - системные ГКС : преднизлон- в таблетках, макс доза - 60 мг в сутки ; эта доза была постоянной в течение почти года. Затем снижал дозу по ¼ таблетки * в неделю - в месяц, до полной отмены. В последующем самостоятельно принимал преднизолон в таблетках при неэффективности бронхолитиков в виде ДАИ, с постепенной отменой. Последний приём таблеток преднизолона - с начала января 2020г., макс доза - 10 мг в сутки, последний приём - 3 дня назад. Стац. лечения в отделении пульмонологии- последние 3 года. Последняя госпитализация в отделение пульмонологии ККБ - 18.10-07.11.2019г., диагноз : «Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжёлой степени тяжести, неконтролируемая, обострение. Локальный фиброз верхней и нижней долей правого лёгкого. ДН 0 степени (SрО2- 96%). Искрление носовой перегородки. Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение, вне обострения. ГЭРБ, неэрозивная форма, обострение. Хронический гастродуоденит, нестойкая ремиссия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нестабильная ремиссия. Ишиалгия слева. Деформирующий коксартроз слева 2 степени. Асептический некроз головки левой бедренной кости. Левосторонний гонартроз. МКБ : камень правой почки. Диссомния.» За период госпитализации проведены обследования : - МСКТ ОГК (26.04.2019г.) : Локальный фиброз верхней и S9 нижней долей правого лёгкого. - Бронхоскопия (23.10.2019г.) : Слизистая бронхов серовато- розовая, равномерно неярко гиперемированная, легко отёчная, сосудистый рисунок смазан. В просвете бронхов - умеренное количество жидкого слизистого секрета с комочками. Заключение : Диффузный двусторонний бронхит 1-2 степени активности воспаления, с явлениями атрофии слизистой. Цитологическое и бак. исследование промывных вод бронхов : единичные лейкоциты (преобладают нейтрофилы) ; АК и КУМ не обнаружены ; Streptococcus pneumonia - 105мк/мл. - Общий иммуноглобулин Е (25.10.2019г.) : более 475 МЕ/мл. - Бодиплетизмография (01.11.2019г.) : ЖЕЛ - 104%, ФЖЕЛ - 82 - 97%, ОФВ1- 50-57%, ОФВ1/ ФЖЕЛ- 49- 47%. Проба с бронхолитиком (200 мкг беротека) положительная. Получал лечение : фенотерол, небулизация ипратерола, кленила, фостер, спирива- респимат, преднизолон- 40 мг в сутки внутрь, дексаметазон - в/в кап., магния сульфат, эуфиллин- в/в кап., омепразол, АЦЦ, левофлоксацин. Выписан с улучшением. После выписки из ККБ лечение получал регулярно, в полном объёме : спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы * утром ; фостер- 6/100 мкг : 2 дозы * 2 раза в день ; беротек- при удушье ; при неэффективности- небулизация ипратерола - разовая доза (?) * 3-4 раза в неделю. После осени 2019г. стационарного лечения по поводу бронхиальной астмы не получал. Данное ухудшение - последние 2 недели, возможно, после ОРВИ, на смену метеоусловий (см. жалобы). Купирует системными ГКС (преднизолон в таблетках). Самостоятельно обратился к зав. отделением пульмонологии ККБ Петровой Д.В., рекомендована госпитализация в отделение пульмонологии ККБ для лечения, обследования. Лечение сейчас : фостер- 6/100 мкг : 2 дозы * 2 раза в день, спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы утром ; беротек- при удушье. Anamnesisvitae Родился и живёт в Алтайском крае. Образование : среднее специальное (Текстильный техникум), профессия - помощник мастера цеха ткацкого производства ; каменьщик. Семейное положение : живёт с мамой, имеет 2 детей. Материально-бытовые условия : живёт в благоустроенной квартире, в хороших условиях. Болезнь Боткина : отрицает. Венерические заболевания, туберкулез лёгких отрицает. Перенесённые заболевания : - Хронический бронхит. - Искривление носовой перегородки. - Хронический интермиттирующий аллергический ринит, лёгкое течение. - ГЭРБ, неэрозивная форма. - Хронический гастродуоденит. - Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нестабильная ремиссия. Ишиалгия слева. - Деформирующий коксартроз слева 2 степени. Асептический некроз головки левой бедренной кости. - Левосторонний гонартроз. - МКБ : камень правой почки. - Диссомния. Операции : - Удаление липомы области левой лопатки- 2016г. - Эндопротезирование левого тазобедренного сустава - 27.11.2019г. Травмы : - Сотрясение головного мозга без потери сознания- в детстве. Гемотрансфузии : отрицает. Донором был в молодости - однократно. Курение : курит 30 лет, макс.- 4 сигареты в день. Отношение к алкоголю : не злоупотребляет. Аллергологический анамнез : пыльца растений (слёзотечение, насморк, чихание, бронхоспазм), шерсть кошки (слёзотечение, насморк, чихание, бронхоспазм), домашняя пыль (чихание). Гельминтозы : отрицает. Наличие бронхиальной астмы у родственников : папина сестра. Наследственность по другим заболеваниям : у мамы - гипертоническая болезнь, ИБС : стенокардия, энцефалопатия ; у папы - гипертоническая болезнь, острый инфаркт миокарда. Экспертный анамнез : инвалид 2 группы, затем - 3 группы по бронхиальной астме - с 1999г. ; с октября 2019г.- инвалид 2 группы по общему заболеванию ; очередное переосвидетельствование - 01.10.2020г. Эпидемиологический анамнез : за пределы России, в т.ч. Алтайского края, не выезжала ; в контакте с лицами, прибывшими из-за границы, в т.ч. КНР и стран, в которых зарегистрированы случаи заболеваемости 2019-nCorV, не была. STATUS PRAESENS COMMUNIS. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, поведение адекватное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Память несколько снижена. Интеллект сохранён. Телосложение нормостеническое, питание – хорошее (ИМТ = 26 кг/м2). Температура тела при поступлении –36,0 градусов. Кожные покровы обычной окраски, обычной влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту. Щитовидная железа расположена обычно, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции, не увеличена. Грудные железы мягко- эластичные, без уплотнений; соски – без изменений. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не пальпируются. Видимых изменений со стороны костно-мышечной системы – нет. Отёков нижних конечностей нет. На н/к- эластическая компрессия- чулки. Органы дыхания. Грудная клетка правильной формы. Межреберные промежутки не расширены. Над – и подключичные ямки слабо выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Голосовое дрожание умеренно ослаблено. Перкуторно – лёгочный звук. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон спереди и сзади, чдд- 20 в мин. SрО2 =94 % на атмосферном воздухе. Сердечно-сосудистая система: Границы сердца : не изменены. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации шейных вен нет. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный, ЧСС – 78 ударов в мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Пищеварительная система: Язык – розового цвета, чистый, влажный. Зев спокоен. Живот правильной формы, не увеличен в объёме, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по XII ребру отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный, оформленный. Результаты лабораторных исследований(в динамике): Кровь на сифилис экспресс-методом , гепатит В (НВsAg), гепатит С (AT к НСV IgM, IgG) № 60 от 20.03.2020г. – отрицательная. Результаты исследования сыворотки крови на антитела к ВИЧ и антиген ВИЧ в Арбитражной лаборатории Алтайского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями № 103476 . Дата забора крови - 20.03.2020г. Дата поступления в Арбитражную лабораторию - 25.03.2020г. Дата выдачи - 02.04.2020г. Дата исследования - 27.03.2020г. Тип тест- системы - Аг/Ат. Название тест- системы - Дженскрин Ультра Аг/Ат ; серия : 9D0776 ; годен до : 22.09.2020г. Результат : Положительный. Высокая оптическая плотность. ИБ : отрицательный. Б\х крови от 20.03.2020г. : калий- 4,49 ммоль\л (3,44-5,3), натрий- 142,3 ммоль\л (130,5-158,6), АлТ- 18,2 Е\л (0-40), АсТ- 16,5 Е\л (0-37), ЩФ- 162,9 Е\л (0-270), ГГТП- 28,6 Е\л (8-62), холестерин- 5,64 ммоль\л (3,24-5,17), триглицериды- 1,06 ммоль\л (0-1,7), креатинин- 87,5 мкмоль\л (61-115), мочевина- 6,92 ммоль\л (1,7-8,3), глюкоза- 4,64 ммоль\л (4,0-6,1), общий белок- 74,95 г\л (65-87), альбумин- 50,9 г\л (37-55), протромбиновое время- 14,2 сек (13,8), МНО- 1,0 , % по Квику- 92 (70-130). Кровь на фибриноген : - от 20.03.2020г. : 4,0 г/л (2,0-4,0) - от 31.03.2020г. : 3,2 г/л Кровь на С-РБ : - от 20.03.2020г. : 1,4 мг/л (0-5) - от 31.03.2020г. : 0,4 мг/л Кровь на общий иммуноглобулин Е от 20.03.2020г. : 572,5 МЕ/мл (норма-0-100). Кровь на наличие ДНК (РНК) инфекционных агентов методом ПЦР от 24.03.2020г. :
Кровь методом ИФА от 24.03.2020г. : - ВПГ : - IgM - отрицательный - IgG - положительный - ЦМВ : - IgM - отрицательный - IgG - положительный Общий анализ крови :
Общий анализ мочи от 20.03.2020г. : уд. вес-1,010, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 0-1, плоский эпителий- 0-1. Общий анализ мочи от 31.03.2020г. : уд. вес- 1,009, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 0-1, плоский эпителий- 0-1. Общий анализ мочи от 06.04.2020г. : уд. вес- 1,020, белок- отр., в поле зрения : лейкоциты- 2-4, плоский эпителий- 1-3. Моча по Нечипоренко от 20.03.2020г. : в 1мл мочи: лейкоциты- 250, эритроциты- 0, цилиндры- 0. Бактериологическое исследование мочи № 1352 от 20.03.2020г. (результат - от 23.03.2020г.) : Количество КОЕ в 1 мл мочи менее 103. Общий анализ мокроты от 20.03.2020г. : бесцветная, слизистая, тягучая, с примесью слюны, в поле зрения: эпителий- 4-8, цилиндрический эпителий - большое количество, альвеолярные макрофаги- 1-3, лейкоциты - 4-6 (нейтрофилы). Препарат не информативный. Общий анализ мокроты от 24.03.2020г. : серая, слизистая, вязкая, в поле зрения: эпителий- 2-4, альвеолярные макрофаги- 4-8, лейкоциты- 3-6 (преимущественно нейтрофилы), клетки с признаками атипии и микобактерии туберкулёза–не обнаружены. Отмечаются участки плоскоклеточной метаплазии. Общий анализ мокроты от 31.03.2020г. : бесцветная, слизистая, тягучая, в поле зрения: эпителий- 4-8, альвеолярные макрофаги- 10-12, лейкоциты- 6-8 (преимущественно нейтрофилы) , клетки с признаками атипии и микобактерии туберкулёза–не обнаружены. Суточная мокрота на КУМ методом флотации от 23.03.2020г., от 24.03.2020г. , от 25.03.2020г. : не обнаружены. Бактериологическое исследование мокроты № 273 от 20.03.2020г. (результат - от 23.03.2020г.) : микроскопия : в поле зрения : слизь- большое количество, нейтрофилы, макрофаги- единичные, эозинофилы - 0-1, примесь слюны. Посев : Патогенная микрофлора не выделена. Кал на яйца глистов от 20.03.2020г., от 23.03.2020г., от 31.03.2020г., от 01.04.2020г., от 02.04.2020г. : не обнаружены. Результаты инструментальных исследований (в динамике): САТ- тест (Оценочный тест по ХОБЛ) : 26 баллов (Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента). mMRС - тест : 3 степени («Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 метров или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.»). АСQ - тест (Тест по контролю над астмой) : - от 19.03.2020г. : 3,6 баллов (Астма- неконтролируемая). - от 06.04.2020г. : 4,0 балла (Астма- неконтролируемая). Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях № 564, 565 от 20.03.2020г. Грудная клетка правильной формы. Лёгочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок сохранён, умеренно усилен за счёт сосудистого и интерстициального компонентов. Корни структурные. Синусы свободные, частично- вне плёнки. Диафрагма расположена обычно, контур её ровный. Определяются плевро- диафрагмальные спайки. Срединная тень обычной конфигурации. Средостение не смещено. Со стороны видимой костной системы имеются проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника. Рентгеноскопия пищевода и желудка № 62105 от 30.03.2020г. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим на всём протяжении, просвет его не расширен. Контуры его ровные, чёткие. Стенки эластичные. Рельеф слизистой представлен неровными, чёткими продольными складками, более выражено в дистальных отделах, просвет не сужен. Функция кардии снижена. Определяется заброс контрастного вещества в горизонтальном положении пациента. Пролабирования складок слизистой желудка через ПОД на момент исследования не определяется. Желудок расположен обычно, свод его не утолщен, газовый пузырь прозрачен. Натощак желудок содержит умеренное количество слизи. Тонус его сохранён, контуры чёткие, не ровные, эластичность стенок сохранена. Рельеф слизистой представлен узкими, умеренно извитыми складками. Перистальтика прослеживается по обеим кривизнам. Эвакуация из желудка своевременная, осуществляется порционно Луковица 12-перстной кишки не деформирована, не увеличена, туго не заполняется. Петля 12-перстной кишки расположена обычно, просвет её не расширен, рельеф слизистой сохранён. Пассаж бария по 12-перстной кишке и начальным отделам тощей кишки не нарушен. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Гастроэзофагеальный рефлюкс с явлениями эзофагита. Недостаточность функции кардии. Хронический гастрит. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях № 1284, 1285 от 31.03.2020г. Грудная клетка правильной формы. Лёгочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок сохранён, умеренно усилен за счёт сосудистого и интерстициального компонентов. Корни структурные. Синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контур её ровный ; определяются плевро- диафрагмальные спайки. Срединная тень обычной конфигурации, не расширена. Средостение не смещено. Со стороны видимой костной системы имеются проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника. Спиральная компьютерная томография правого тазобедренного сустава № 244 от 31.03.2020г. Толщина срезов: 3 мм, шаг реконструкции: 0,6 мм, с последующим построением MPR, VRT и 3Д реконструкций и их анализом. ЭЭД – 2,2 мЗв. Контрастное усиление: не проводилось На серии компьютерных томограмм правого тазобедренного сустава, суставные поверхности конгруэнтные. Контуры костей чёткие, ровные. Суставная щель умеренно неравномерно сужена, с субхондральным склерозом и краевые дегенеративными разрастаниями прилежащих суставных поверхностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Правосторонний коксартроз II. ЭКГ от 20.03.2020г. Ритм синусовый, чсс- 80 ударов в минуту. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передне -верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Низковольтажная ЭКГ. ЭКГ от 31.03.2020г. Римт синусовый, чсс-67 ударов в минуту. ЭОС нормальная. ЭКГ от 03.04.2020г. Ритм синусовый, ччс- 70 ударов в минуту. ЭОС нормальная. Замедление АМ- признаки. Эхокардиография трехмерная от 24.03.2020г. Аппарат выполнения: IE 33 ________________________________ Фактическая величина ______ Должная величина Рост- 177 см, вес- 82 кг, ППТ- 1,99 м2 КДР левого желудочка, мм 50 ж-39-53, м - 42-59 КСР левого желудочка, мм 31 КДО левого желудочка, мл 118 КСО левого желудочка, мл 38 Фракция выброса ЛЖ (по Тейхольцу),% 68 не менее 60 Толщина МЖП в диастолу,мм 10 Толщина нижней стенки ЛЖ в диастолу, мм 10 Масса миокарда ЛЖ,гр 182 Индекс массы миокарда ЛЖ,гр./м2 91 ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК, апикальная 4-камерная позиция- Средний диаметр,мм 33 не более 35 Передне-задний размер, мм 40 Объем ЛП, мл 56 Объем ЛП/ППТ, мл/м2 28 Размеры правого предсердия,мм х мм 39 х 47 Диаметр восходящей части аорты, мм 35 Ао на уровне синусов Вальсальвы, мм 36 Стенки аорты повышенной эхогенности. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: Створки не утолщены, повышенной эхогенности, открытие не ограничено. Фиброзное кольцо МК повышенной эхогенности. Соотношение пиков трансмитрального потока не нарушено. Минимальная митральная регургитация. АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: сформирован как трехстворчатый. Створки АоК не утолщены, гиперэхогенные, открытие не ограничено. Фиброзное кольцо АоК гиперэхогенное Систолический градиент ЛЖ/АО= 5 мм.рт.ст. Аортальная регургитация не определяется. ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена. Минимальная регургитация на клапане легочной артерии. Давление в легочной артерии СРЕДНЕЕ достоверно не определяется.. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: не изменен. Небольшая трикуспидальная регургитация. Градиент регургитации: 22 мм рт.ст. Давление в легочной артерии МАКСИМАЛЬНОЕ: 27 мм.рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, диаметр 14 мм, спадается на вдохе. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Визуализация затруднена. Осмотр из субкостальной позиции. полости сердца не расширены. Нарушений локальной и глобальной сократимости ЛЖ не выявлено. Небольшие склеротические изменения аортального и митрального клапанов. Минимальная митральная регургитация. Небольшая трикуспидальная регургитация. Бодиплетизмография
ЗАКЛЮЧЕНИЕ от 20.03.2020г. : Аппарат выполнения: MasterScreenBody Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Резко выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ -46% от долж., ОФВ1- 28% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ- 49% от долж): - генерализованная обструкция, - повышение сопротивления дыхательных путей (преимущественно на выдохе) - Rtot 748% от долж., - гиперинфляция легких (увеличение ITGV(ФОЕ) до 202% от долж., увеличение RV(ООЛ) до 328% от долж.), снижение VC(ЖЕЛ) до 54% от долж. VC (ЖЕЛ) в пределах нормы. Проба с бронхолитиком (беротек 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 420 мл, коэффициент бронходилатации (КБД) 39%. Постдилатационные показатели: ФЖЕЛ- 72% от долж., ОФВ1 -39% от долж.; ОФВ1/ФЖЕЛ- 44% от долж. ЗАКЛЮЧЕНИЕ от 02.04.2020г. Аппарат выполнения: MasterScreenBody Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Выраженные обструктивные нарушения (ФЖЕЛ - 71% от долж., ОФВ1 -42% от долж., ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж): - генерализованная обструкция, - повышение сопротивления дыхательных путей (преимущественно на выдохе) - Rtot 274% от долж., - гиперинфляция легких (увеличение ITGV(ФОЕ) до 311% от долж., увеличение RV(ООЛ) до 636% от долж.), снижение VC(ЖЕЛ) до 74% от долж. Проба с бронхолитиком (фенотерол 400 мкг) положительная: после проведения пробы увеличился ОФВ1 на 460 мл, коэффициент бронходилатации (КБД) 29%. Постдилатационные показатели: ФЖЕЛ- 91% от долж., ОФВ1- 55% от долж.; ОФВ1/ФЖЕЛ - 48% от долж. 1). Видеотрахеобронхоскопия от 24.03.2020г. Аппарат «Pentax» — 14 Местная анестезия носоглотки: S. Lidocaini 10%- аэрозоль 5 доз Местная анестезия гортани, трахеи и бронхов: S. Lidocaini 2% - 10 мл. Тубус бронхоскопа проведён через правый носовой. Надгортанник расположен по средней линии, слизистая его розового цвета, тусклая. Ложные голосовые складки симметричны. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки ровные, поверхность их гладкая, блестящая, белесоватой окраски, смыкаются полностью. Подскладочное пространство не изменено. Просвет трахеи округлой формы, проходим без затруднения. Мембранозная часть трахеи и главных бронхов в тонусе. Продольная складчатость трахеи не выражена, рельеф хрящевых колец белёсо-розового цвета, подчёркнут. Слизистая светло-розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранен. Гребень карины килевидный, расположен срединно, дыхательная подвижность сохранена, скаты симметричные, слизистая светло-розового цвета. Устья паратрахеальных и бронхиальных желез не расширены. Строение бронхиального дерева типичное. Устья бронхов округлой и овальной формы, проходимы до устьев субсегментарных бронхов, шпоры их острые. Дыхательная подвижность сохранена во всех отделах, рельеф хрящевых колец подчеркнут. Слизистая бронхов светло-розовая с неравномерной неяркой, гиперемией, блестящая, сосудистый рисунок смазан. Соединительнотканные структуры средней степени выраженности, продольная складчатость не выражена. В просвете бронхов в небольшом количестве вязковатый полупрозрачный секрет, размыт Sol.NaCl 0,9% - 30 мл, максимально удален для цитологического, ПЦР и бактериологического исследований. Осмотр до субсегментарных бронхов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Диффузный двусторонний бронхит 1 степени активности воспаления слизистой с явлениями атрофии. Промывные воды из бронхов на цитологию от 24.03.2020г. : в поле зрения : фон препарата- слизь, количество лейкоцитов- 3-10, состав лейкоцитов- нейтрофилы - 100%, количество альвеолярных макрофагов- 2-5, характеристика цилиндрического эпителия- в дистрофии, наличие клеток с признаками атипии- не обнаружены, наличие кислотоустойчивой флоры- не обнаружена. Промывные воды из бронхов на бак. посев от 24.03.2020г. (результат -от 26.03.2020г.) : микроскопия: в поле зрения: нейтрофилы -0-6, макрофаги- 4-8, эозинофилы - 0-3, микрофлора не обнаружена. Посев : патогенная микрофлора не обнаружена. Промывные воды бронхов на БК методом ПЦР от 24.03.2020г. : - Mycobacterium tuberculosis – отрицательная - Mycobacterium bovis - отрицательная 2). Видеотрахеобронхоскопия от 01.04.2020г. Аппарат «Pentax» — 8 Местная анестезия носоглотки: S. Lidocaini 10%- аэрозоль 5 доз Местная анестезия гортани, трахеи и бронхов: S. Lidocaini 2% - 10 мл. Тубус бронхоскопа проведён через правый носовой. Надгортанник расположен по средней линии, слизистая его розового цвета, тусклая. Ложные голосовые складки симметричны. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки ровные, поверхность их гладкая, блестящая, белесоватой окраски, смыкаются полностью. Подскладочное пространство не изменено. Просвет трахеи округлой формы, проходим без затруднения. Мембранозная часть трахеи и главных бронхов в тонусе. Продольная складчатость трахеи не выражена, рельеф хрящевых колец белёсо-розового цвета, подчёркнут. Слизистая светло-розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранён. Гребень карины килевидный, расположен срединно, дыхательная подвижность сохранена, скаты симметричные, слизистая светло-розового цвета. Устья паратрахеальных и бронхиальных желез не расширены. Строение бронхиального дерева типичное. Устья бронхов округлой и овальной формы, проходимы до устьев субсегментарных бронхов, шпоры их острые. Дыхательная подвижность сохранена во всех отделах, рельеф хрящевых колец подчеркнут. Слизистая бронхов светло-розовая с неравномерной не яркой гиперемией, блестящая, сосудистый рисунок смазан. Соединительнотканные структуры средней степени выраженности (на всех уровнях), продольная складчатость не выражена. В просвете бронхов преимущественно на уровне сегментов в умеренном количестве вязкий белесый секрет, размыт Sol.NaCl 0,9% - 70 мл, максимально удален для цитологического, бактериологического и ПЦР- исследований. Осмотр до субсегментарных бронхов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Диффузный двусторонний бронхит 1 степени активности воспаления слизистой с явлениями атрофии. Промывные воды из бронхов на цитологию от 01.04.2020г. : в поле зрения : фон препарата- слизь, количество лейкоцитов- 5-10-15, состав лейкоцитов- нейтрофилы - 100%, количество альвеолярных макрофагов- 4-8, характеристика цилиндрического эпителия- в дистрофии, наличие клеток с признаками атипии- не обнаружены, наличие кислотоустойчивой флоры- не обнаружена. Промывные воды из бронхов на бак. посев от 01.04.2020г. (результат -от 03.04.2020г.) : микроскопия: в поле зрения: слизь, макрофаги- 1-3, нейтрофилы - 1-4, микрофлора не обнаружена. Посев : патогенная микрофлора не обнаружена. Эзофагогастродуоденоскопия от 25.03.2020г. Марка видеоскопа: “Pentax” - 4 Местная анестезия ротоглотки Sol. Lidocaini 10%-5 доз. Верхний пищеводный сфинктер сомкнут плотно, свободно проходим. Просвет пищевода округлой формы, при инсуффляции полностью расправляется, стенки эластичные, слизистая оболочка светло-розовая, гладкая, сосудистый рисунок смазан. Нижний пищеводный сфинктер зияет, свободно проходим. На момент осмотра рефлюкс не определяется. Зубчатая линия расположена на 38 см от резцов. За зубчатой линией определяется мешковидное расширение с характером слизистой характерной для желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы на 2,0-2,5 см -дистальнее. Желудок натощак содержит секреторную жидкость с примесью желчи. Складки желудка продольные, извитые, расправляются воздухом не полностью. Слизистая светло-розовая, легко отёчная. Перистальтика вялая. Привратник округлой формы, сомкнут неплотно, свободно проходим. Просвет луковицы ДПК округлой формы, проходим свободно. Слизистая луковицы ДПК светло-розовая, бархатистая. Складки постбульбарных отделов циркулярные, расправляются воздухом. Слизистая светло-розовая, бархатистая, ППС не выбухает. БДС не увеличен. Пристеночно- желчь. Перистальтика сохранена. Осмотр- до нижней горизонтальной ветви ДПК. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Признаки недостаточности функции кардии. ГПОД? Рефлюкс-эзофагит, неэрозивная форма. Хронический гастрит. ДГР 1степени. Рекомендовано: Rg-скопия пищевода для подтверждения ГПОД. Консультации специалистов: Травматолог от 23.03.2020г. Диагноз : ДОА правого тазобедренного сустава II степени. Рекомендовано : - КТ правого тазобедренного сустава в плановом порядке - с целью исключения асептического некроза. - Повторный осмотр- с результатом КТ. Травматолог от 06.04.2020г. Диагноз : ДОА правого тазобедренного сустава II степени. Рекомендовано : - Умеренные физические нагрузки. - НПВС- курсами по месту жительства, «под прикрытием» ингибитора протонной помпы (Омез или Омепазол, Ультоп, Нольпаза, Нексиум, Эманера, др. - 20 мг * 1 раз в день, за 30 минут до еды) - весной/осенью. - НПВС- мази. - Физиолечение. - Местно внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. - Хондропротекторы длительными курсами * 1-2 раза в год. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||