Методичка аускультация легких Т. Аускультация легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Побочные дыхательные шумы. I .Сухие хрипы: длительные звуки, напоминающие гудение, жужжание (басовые хрипы) или свист (свистящие, дискантовые хрипы); лучше выслушиваются во время выдоха. При бронхитах басовые хрипы (см рис) возникают в результате колебания нитей вязкой мокроты в бронхах крупного или среднего калибра, а свистящие (см. рис. на стр. 5) - вследствие колебания нитей вязкой мокроты и турбулентных завихрений воздушного потока в мелких бронхах н бронхиолах при их воспалительном отеке  3.Бронхиты (окончание) Побочные дыхательные шумы 2. Влажные хрипы: серия звуков, напоминающих лопанне пузырьков воздуха различного калибра (мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы), лучше выслушиваются на вдохе и изменяются после покашливания. При бронхитах возникают при прохождении воздуха через слой жидкой мокроты. Хрипы НЕзвучные, так как приглушены воздухом, содержащимся в интактных альвеолах. Так как поражаются все отделы бронхиального дерева, хрипы разнокалиберные.  4. Бронхиальная астма (БА) (начало; окончание на стр.5). Типы основного дыхания  Жесткое дыхание: при БА возникает в результате турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах и бронхиолах при их неравномерном сужении за счет аллсргического отека слизистой, наличия вязкого секрете и броихоспазма(см. рис А на стр. 1).Ослабленное дыхание возникает при БА по причине: а)эмфиземы легких, особенно - при длительном течении заболевания (подробнее см. раздел “Бронхиты”, с.1 данного вкладыша); б)обтурации некоторых бронхов вязким секретом и резкого снижения или полного прекращения вентиляции нижележащих альвеол (2 стадия Status Astitmaticus - “стадия немого легкого”) - см. рис.  5.Бронхиальная астма (БА) (окончание) Побочные дыхательные шумы. Для приступа БА характерны свистящие (дискантовые) еухие хрипы. Их количество резко преобладает во время выдоха Причиной их возникновения в данном случае являются колебания нитей вязкой мокроты и турбулентные завихрения воздушного потока в мелких бронхах и бронхиолах при аллергическом отеке и спазме их гладкой мускулатуры (см. рис.). По мере разрешения приступа БА, когда вязкая мокрота начинает эвакуироваться в бронхи среднего и крупного калибр появляются сухие басовые хрипы. Влажные хрипы для банального приступа БА НЕ характерны. спазм отек  вязкая мокрота 6. Бронхоэктазы (БЭ) Тип основного дыхания Зависит от выраженности сопутствующего бронхита и эмфиземы и, следовательно, может быть жестким или ослабленным (диффузно). Механизмы возникновения этих типов дыхания при БЭ идентичны таковым при бронхите (см. стр.1). Побочные дыхательные шумы, 1. Влажные хрипы различного калибра (мелко-, средне- и крупнопузырчатые) выслушиваются локально в про- екции БЭ. Возникают при прохождении воздуха через слой жидкой мокроты, содержащейся в полостях БЭ Хрипы НЕзвучные, так как приглушены воздухом, содержащимся в интактных альвеолах (рис. А). В случае очень крупных БЭ хрипы становятся звонкими, что обусловлено резонансом (усилением) звука. в полости БЭ.  2. Сухие хрипы -также иногда выслушиваются в проекции БЭ, что связано с колебанием нитей вязкой мокроты в области поражения (рис. Б). Как правило, преобладают басовые сухие хрипы. Рис Б 1. Бронхопневмония (БП) (начало; окончание - на стр. 8). Изменяется только при достаточно больших или сливных очагах воспаления, расположенных поверхностно  Бронховезикулярное дыхание возникает в результате совмещения двух различных шумов; тихого бронхиального дыхания(доносящегося из зоны уплотненной легочной ткани) и везикулярного дыхания» порождаемого интактными альвеолами, окружающими воспалительный очаг (рис.А)  Бронхиальное дыхание возникает вследствие проведения шума ларинготрахеального дыхания по бронхам на грудную клетку через воспалительно-уплотненную и почти лишенную воздуха легочную ткань (рис. Б). При БП встречается гораздо реже, чембронховезикулярное дыхание. Свидетельствует о массивном объеме поражения. 3. При небольших и/или глубоко расположенных очагах воспаления тип основного дыхательного шума становится неопределенным (ослабленное, жесткое или нормальное везикулярное) 8.Бронхопневмония (БП) (окончание) Побочные дыхательные шумы.  Влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, выслушиваемые на определенном участке грудной клетки, - наиболее типичный побочный дыхательный шум у больных БП.Возникает при прохождении воздуха через слой жидкой мокроты, содержащейся в мелких бронхах и бронхиолах. Звонкость хрипов связана с улучшенным проведением звуков из бронхов на поверхность грудной клетки в связи с уплотнением окружающей легочной ткани Крепитация при БП - гораздо более редкий аускуль тативный феномен. Подробно ее механизм пневмонии разбирается ниже (см. раздел “Крупозн пневмония” на стр. 9). 9. Крупозная пневмония /КП/ (1стадия). Тип основного дыхания.  Чаще всего - ослабленное везикулярное дыхание Механизм: стенки пораженных альвеол отечны и поэтому не могут совершать колеба- пневмония тельных движений нормальной амплитуды на вдохе и выдохе; кроме того, отмечается снижение объема вентиляции в пораженной доле легкого. (рис. А) Побочные дыхательные шумы.  Типичной для этой стадии заболевания является крепитация (crepitacio indux) Этот побочный дыхательный шум возникает во время вдоха при разлипании стенок пораженных альвеол, покрытых слоем вязкого экссудата, содержащего фибрин (рис. Б), В отличие от влажных хрипов, этот нежный негромкий звук, напоминающий лопанье мельчайших пузырьков воздуха, возникает только на высоте вдоха и не изменяется при покашливании или надавливании фонендоскопом на грудную клетку. Иногда уже в этой стадии выслушивается шум трения плевры.10.Крупозная пневмония /КП/ (2 стадия) Тип основного дыхания.  В стадию разгара болезни почти все альвеолы в зоне воспаления заполнены экссудатом, дыхательная экскурсия в пораженном участке легочной ткани практически отсутствует. Это создает условия для свободного проведения на поверхность грудной клетки звука, возникающего при прохождении потока воздуха через голосовую щель и трахею. Поэтому для этой стадии болезни характерно патологическое бронхиальное дыханиеПобочные дыхательные шумы.  Так как почти все альвеолы заполнены экссудатом и дыхательная экскурсия их стенок резко снижена, в стадии разгара болезни крепитация резко ослабевает или исчезает вовсе. Нередко можно выслушать шум трения плевры, возникающий в результате трения друг о друга листков плевры, покрытых фибринозными наложениями. Само по себе появление шума трения плевры свидетельствует о присоединении парапневмонического плеврита.11 .Крупозная пневмония /КП/ (3 стадия) Тип основного дыхания. Фаза разрешения КП характеризуется постепенным рассасыванием вязкого экссудата из просвета альвеол и восстановлением дыхательной экскурсии их стенок. Однако, этот процесс происходит постепенно и стенки алвеол еще несколько суток остаются отечными. Поэтому, как и в 1 стадии заболевания, основной дыхательный шум, как правило, представлен ослабленным везикулярным дыханием (см. рис. А на стр. 9). Побочные дыхательные шумы Как и в первой стадии заболевания, в фазе разрешения болезни стенки альвеол покрыты остатками вязкого экссудата. При восстановлении дыхательной Экскурсии это создает условия для появления или усиления ранее существовавшей крепитации (crepitacio redux), что на фоне улучшения общего состояния, уменьшения признаков интоксикации и снижения лихорадки имеет хорошее прогностическое значение. Шум трения плевры в этой стадии заболевания, как правило, исчезает. Интерстициальные заболевания легких Стенка альвеол становится отечной и утолщенной, . теряет свою эластичность из-за чего дыхание становится диффузно ослабленным. Иногда в процесс вовлекаются бронхи, что приводит к появлению жесткого дыхания, В просвете альвеол постоянно образуется небольшое количество вязкого экссудата. Это приводит к появлению крепитации, которая раньше всего выслушивается в базальных отделах легких (см. рис А на стр. 9). 12. Абсцесс легкого (АЛ) Запомните!  Основные аускультативные признаки, позволяющие заподозрить АЛ, появляются только после вскрытия гнойника при его прорыве в бронх. Абсцессы диаметром менее 4-5 см сложны для диагностики, особенно если они не располагаются близко к поверхности грудной клеткиТип основного дыхания. Так как полость абсцесса не содержит альвеол, а звук ларинготрахеобронхиального дыхания достегает ее по дыхательным путям, то в проекции абсцесса выслушивается патологическое бронхиальное дыхание, в некоторых случаях - амфорическое (рис. А) Побочные дыхательные шумы  Часть жидкой мокроты, попадая в крупный бронх, дренирующий абсцесс, задерживается в нем. Прохождение через него воздуха сопровождается лопаньем пузырков крупного калибра, что приводит к появлению влажных крупнопузырчатых хрипов.Эти хрипы являются звонкими, так как окружающая уплотненная легочная ткань хорошо проводит звуки, которые, дополнительно усиливаются благодаря эластическим свойствам стенки абсцесса. г-чч 13. Гидроторакс и экссудативный плеврит Тип основного дыхания. Жидкость, находящаяся между листками плевры, слу жит преградой для проведения всех звуков, возникающих при дыхании в бронхах и паренхиме легкого. Поэтому основным аускультативным признаком гидроторакса служит локальное ослабление дыхания (см. рис.) Побочные дыхательные шумы. Типичного побочного дыхательного шума не существует, так как его характер определяется тем заболеванием, на фоне которого произошло накопление жидкости в полости плевры. При больших плевральных выпотах нередко сразу над зоной ослабленного дыхания удается выявить признаки компрессионного ателектаза (см. рис.). Тип основного дыхания.  Тихое бронхиальное дыхание. Его появление связано со значительным уплотнением легочной ткани при сохраненной проходимости бронхов, что создает условия для свободного проведения на поверхность грудной клетки звука, возникающего при прохождении потока воздуха через голосовую щель и трахею. |