бауыр. азастанресей медициналы университеті меббм сж бауыр рагы Орындаан Толеубаева Динара
 Скачать 491.63 Kb.
|
|
«ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ  СӨЖ Бауыр рагы Орындаған: Толеубаева Динара 507 “б” тобы Факультет: Жалпы медицина Тексерген: Серікұлы Нұржан Алматы, 2022 Жоспар КІРІСПЕ Бауырдың атқаратын қызметі Таралу ерекшелігі Бауыр рагына бейімдеуші факторлар НЕГІЗГІ БӨЛІМ Бауыр ісік алды аурулары Бауыр рагының алдын алу Бауыр рагының даму сатысы Клиникалық белгілері Клиникалық түрлері Анықтау тәсілдері ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР Бауырдың атқаратын қызметі 1. Секреторлық қызметі - гепатоциттер арқылы өндірілетін өттің физиологиялық белсенді үрдіс, ол келесі қызметтерді атқарады: - ұлтабарда майды эмульгациялайды, гидролиздік үрдіс арқылы май тағамдарын ыдыратады: - бауырлық гепатоциттер мицелла мен хиломикрондар өндірілуіне тікелей қатынасып. үш глицеридтердің қайта түзілуіне жэне сіңірілуіне қатынасады; - ұйқы безінің ішекке түсетін сөлінің құрамындағы ферменттердің белсенділігін жоғарылатады, эсіресе липазаның; - гидролиздік үрдісті күшейтіп, нәруыз бен көмірсулардың сіңірілуіне қатысады; - тоқ ішектегі микрофлоралардың өсіп-өнуін жэне де асқазан-ішек жолының қозғалткыш кызметін ынталандырады; - ұлтабарға асқазаннан түсетін пепсинді бейтараптандырады (инактивациялайды). 2. Түзуші қызметі. Бауырда нәруыз (альбумин, глобулин), қанды ұйытатын факторлармен (фибриноген, протромбин), глюкоза, гликоген, кетон денелері, қорытылған майлар түзіледі. 3. Мочевина мен креатининді өндіру арқылы қандағы улы аммиакты бейтараптайды. 4. Бауырда көптеген гормондар бейтараптанады (стероидтер, глюкогон, инсулин, биогенді аминдер: катехоламиндер, серотонин, гистамин, жыныстық гормондар — эстроген мен андроге т.б.). 5. Гидролиз жэне глюкорон мен басқа қышқылдардың конъюгациясы арқылы әртүрлі дәрі-дәрмектер және улы заттар бейтараптанады. Мысалы, нәруыздың гидролиздену кезінде ішектегі микрофлолалардың әсерінен тирозиннен улы крезол, фенол, ал триптофаннан улы скотал, индол пайда болады, ал олар ішектен қанға шығып, қақпа венасы арқылы бауырда бейтараптанады. 6. Бауыр нәруыз, көмірсутегі, май, витаминдер мен микроэлементтерді қойма ретінде сақтау қызметін атқарады. 7. Бауыр эритрокинетика үрдісіне белсенді қатынасып, эритроцидтерді ыдыратады және гемді дегидратациялайды. 8. Бауыр организмдегі иммунологиялық үрдістерді реттеуге белсенді қатынасады.  Бауыр рагының таралу ерекшеліктері Бауыр рагымен аурушылық көрсеткіші дүниежүзінің мемлекеттерінде әртүрлі. Онымен жиі аурушылык Африка, Азия құрлықтарындағы көптеген мемлекеттердің жергілікті тұргындары арасында байкалады (100 000 адамга шакканда 17,8-20,8). 2008 жылы Еуропаның 17 мемлекетінде бауыр рагымен аурушылык көрсеткіші (МАИР), 100 000 адамға шакканда -1,2-9-6, олім-жетім - 1,8-8,9 болды. Аурушылық: Италияда - 9,6, Австрияда - 5,7, Францияда - 5,6, Швецияда - 2,3, Норвегияда -1,6, Голландияда -1,2, ал өлім- жетім: Италияда - 8,9, Чехияда - 6,8, Данияда - 1,8, Норвегияда - 1,2 тіркелді. 2008 жылы ТМД одағының 6 республикасында аурушылық көрсеткіші: Арменияда- 10,3. Казакстанда - 5,6, Өзбекстанда -5,1, Қырғыстанда - 4,2, Беларуста -4,1, Ресейде - 4,6 болды. (М.И. Давыдов, Е.М.Аксель, 2010). с 2010 жылы Қазақстан Республикасында бауыр рагы 852 науқаста анықталды, аурушылык корсегкіші 100 000 адамға шакканда - 5,2, ал өлім-жетім көрсеткіші - 4,8 болды.  Жоғарғы аурушылык көрсеткіші: БҚ (10,2), Қызылорда (7,8), Атырау (6,8) облыстарында. Алматы каласында (7,2 ), төменгі - Маңғыстау (2,7), Алматы (3,2), Қарағанды (4,0), СК(4,2), облыстарында, Астана қаласында (3,9) тіркелді (Нұрғазиев Қ.Ш., Сейтқазина, Әжмағамбетова, 2011 Бауыр рагына бейімдеуші факторлар 1. Бауырдыц инфекциилық зақымдалуы. Гепатоцеллюларлық бауыр рагынын пайда болуына В және С вирустарының тікелей қатынасы бар екені дәлелденген. Созылмалы вирустық гепатиттсрмен ауырған адамдардың бауырында кабыну үрдістерінің салдарынан гепатоциттерде дистрофиялық, пролиферациялык өзгерістер өрбіп, бауыр ұлпасындағы гепатоциттердің орнына коллагендік аргирофильдік талшықтардан бауыр балқаларында дэнекер тіндер пайда болады, яғни бауыр циррозы өрбейді. Әртүрлі канцерогендік заттардың, екіншілік өт қышкылдарының әсерінен бауыр циррозынан қатерлі ісік 5-25 % науқаста пайда болады. Бауыр рагы ертеректе безгек ауруымен сырқаттанған адамдарда да жиі кездеседі. 2. Тағамдарың афлотоксиндермен ластануы. Афлотоксиндер – тағам құрамындағы Aspergilius flavus саңырауқұлағынан бөлінетін уландырғыш бөлінділер. Олар бауыр жасушаларындағы РНҚ, ДНҚ-дан белоктардың түзілуін және оның белсенділігін төмендетеді, бауырдағы зат алмасуды бұзады. Афлотоксиндер көгеріп бүлінген ұнда, жүгеріде, сәбізде, күріштерде тағыда басқа тағамдарда кездеседі. 3. Бауыр рагының пайда болуына алкоголь ерекше орын алады. Гепатоцеллюларлық бауыр ісігімен ауыратьш адамдардың ішінде алкогольды көп пайдаланатындар жиі қездеседі. Sakurai М.А (1969) мәліметі бойынша, арақты жиі ішетін адамдардың 20% -да бауыр циррозы мен гипотомасы өрбіп, кейін олардан қатерлі ісік пайда болады. 4. Гельминттер бауыр ішіндегі өт жолдарында дамып өседі. Олардан описторхоз (сібірлік космұрт) адам және жануарлардың бауырларының ішіндегі өт, ұйқы безі өзекшелерін кабындырып, оларда диспластикалық үрдістерді өрбітеді де өт жолдарында холонгоцеллюларлық рактың пайда болуына әкеледі. Описторхоз ылғалдылығы мол жерлерде, оның ішінде күріш егетін Қытайда, Тайландта, Қазақстандағы Қызылорда, Алматы облысының Бақанас ауданында жиі кездеседі. Гельминеттермен балықтар да жиі зақымдалады. Описторхоз ауруының клиникалық түрі көбінесе созылмалы болып келеді. Ауру адам оң жақ қабырға астындағы ауру сезімге шағымданады. Аурудың жедел кезінде науқастың денесі сарғайып, терісінде кышу сезімі жиі байқалады. Бауыр, көкбауырдың көлемдері үлғаяды. Қанда лейкоцитоз болып, эритроциттердің түну жылдамдығы (ЭТЖ) өсуі мүмкін. Описторхоз асқынғанда ірінді холангитті өрбітеді, бұл жағдайда дене қызуы көтеріліп, тершендік байқалады, кейде өт жолдары жыртылып өттік перитонит болуы мүмкін. Бұл ауруды өтте, нәжісте паразиттердің табылуына сүйеніп анықтайды. Описторхоз ауруын хлоксилен дәрісімен (3,5-4г тэулігіне) 2- 5 күн емдейді. Дер кезінде дүрыс емдемесе аурудан толық жазылуға болмайды. Егер наукас адам описторхозбен қайтадан ауырса, дұрыс емдемесе, сақтанбаса бұл ауру созылмалы гепатитке, циррозға немесе ісікке айналуы мүмкін. Бауырдың ісік алды аурулары 1. Бауыр циррозы. Бауыр циррозының созылмалы, қабынулы-дегенеративті зақымдалумен бауыр қүрылымына бауыр жасушасының түйінді регенерациясымен, диффузды дәнекер тінінің өсуімен, бауырдың негізгі функциясының бүзылуымен сипатталады. Клиникалық көрініс бауырдың цирротикалық зақымдануымен сипатталады: - Бауырдың айқын үлғаюы, тығыз, тастытәрізді консистенциясы, - Гиперспленизм белгілер (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, спленомегалия), - Терілік белгілер (қантамырлык өрімдер, жүлдызшалар, терінің гиперпигментациясы бауырлық қызыл алақан); - Қақпалық гипертензия синдромы (шемен, өңеш, асқазан, көктамырларынын варикозды кечеюі, артериовенозды анастомоздын болуы - медуза басы); - Геморрагиялық синдром (өңештен, асказаннан, мұрыннан, тік ішектен, қан ағуы ); - УДЗ бауырдың фиброзды өзгеруі; - Науқастың жалпы жағдайынын нашарлуы (бауыр аймағында ауру сезімінің күшеюі, диспепсиялық бұзылыстар терінін кышуы, арықтау, жалпы әлсіздік). Бауыр циррозының негізгі клиникасы гепатоциллюлярлы жетіспеушілік, кақпалық гипертензия, айқын астеноневротикалык синдроммсн көрінеді. Морфологиялык бегілері бойынша ірі және ұсақ ошақты түрлерін ажыратады. Нақты клиникалык көрінісі клиника- морфологиялық нұсқасына байланысты 1956 ж. V гастроэнтерологтардын панамерикалық конгресінде кабылданган Гавандык жіктеме бойынша келесідей бөлінеді: портальды, өліттенгеннен кейінгі, биллиарлы және аралас циррозды. Портальды цирроз немесе Лаэннек циррозы клиникалык көрінісі шеменмен көрінген қақпалық гипертензия, ал бауырдың басқа функциясы аз бұзылан немесе сакталған. Қақпа гипертензиясының негізгі себебі болып синусоидтар мен бауырлық көктамырдың түйінді регенератпен, фиброзды тінмен басылуы. Қалыпты жағдайда портальды жүйенің қысымы Вальдман бойынша 120-150 мм. су.баг. болады. Ал қақпалык гипертензия болғанда 300-500 мм. су.баг. дейін кетеріледі. Өліеттенуден кейін цирроздың генезі гепатоциттердің закымдану, сондықтан клиникалық көрінісі гепатоцеллюларлы жетіспеушілік белгілерін корсетеді. Биллиарлы цирроз немесе Гано циррозы патологиялық үрдіс қан капиллярларында, өзегінде, өт тінінде, осылардың айналасында орналасады. Клиникалык көрінісінде холестатикалык синдроммен, яғни сарғаю, тері кышуы, нәжістің ағаруы, кошкыл зәр көрінеді. Осы түріне зертханалық зерттеу бойынша бірден гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, канда және зәрде өт қышқылының болуы байқалады. Аралас циррозда клиникалык көрінісі жоғарыда аталған үш түрінің біреуінің айқын көрінуі.Бауыр циррозы диагнозын коюга аурудын анамнезі (басынан откізген вирустык гепатиттер, глисталык инвазия, алкоголь колдану жене т.б.) және оның узақтыты, клиника-биохимиялык, УД3, иммунологиялык, радиоизотопты зерттеу жургізу нәтижелеріне сүйеніп койылады. 2. Созылмалы холангит - бауырішілік жэне бауырдан тыс өт жолдарының қабынуы. Созылмалы холангит келесідей клиникалык көрініспен сипатталады: - Субфебрилитет, кызба, калтырау; - Анық кан озгерісі (нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ жогарылауы, баска да ферменттік сынамалар жогарылайды ); - Гепатомегалия; - Бауыр функциясынын әртүрлі дәрежеде бұзылуы, соның ішінде пигмент алмасуы, сарғаюымен жэне билистаз белгілермен корінеді. - Интоксикация белгілері; - Бауыр аймагынын дискинетикалык ауру сезімі. Диагнозды шагымдарына, анамнез, жүргізілген клиника-зертханалык, УД3, гепато-холангиографиялык зерттеу нәтижесіне сүйеніп кояды. Емі өт озегінің инфекционды-қабынулық үрдісін төмендетуге, өт ағу жагдайын жаксарту, бауырдын трофикалык және зат алмасу бузылыстарын калпына келтіруге багытталады. 3. Бауыр аденомасы. Бауыр жасушаларынан және өт озегінін эпителиальды жасушаларынан осетін катерсіз ісік. Құрылымына байланысты ажыратылады: 1) катерсіз гематома, бауыр жасущаларынан дамыган; 2) катерсіз холангиома, өт озегінін эпителиінен дамиды; 3) катерсіз аденома, аралас курылымды-гепатохолангима. Бауыр аденомасанын макроскопиялык корінісі бойынша донгелек сур тусті жоне кошкыл кызыл тусті артурлі молшерлі тузілістер, бауырдын каптамасьнын астында орналасады. Олар дара немесе коп болуы мумкін. Жалпы облигатты ракалды ауруга трабекулярлы аденома жатады. Аденома узак жылдар бойы отеді жоне улкен мелшерлері болғанда немесе кездейсок бауырдын УД3 жоне КТ, лапароскопиялык зерттеу аркылы аныкталалы. Объективті белгілерінін бірінші белгілері пальпациялаганда ісіктін аныкталуы. Бауыр рагына караганда, аденома жайлап осуімен, баяу ағымымен жоне жалпы жагдайдын канагаттанарлытымен ерекшеленеді. Бауырдын катерсіз ісігінін емі хирургиялык. Бауыр резекциясьнын колемі ісік молшеріне жоне орналаскан жеріне тәуелді, сегментоктомиядан бастап кенейтілген оң жакты гемигепатоэктомиямен аякталады. Бауыр рагының алдын алу Біріншілік алдын алу. Вирусты гепатит В, С эндемиялык аймағында тұратын халыктарга иммуноглобулин енгізу. Белсенді иммунитетті куры, вирусты гепатит тасымалдаушысын зайтады. Ундістан, Тайван, Онтустік Африка елдері, Кызылорда облысынын Арал ай-мактарында нерестелерге вирусты гепатитке карсы вакцинация жургізіледі. Мангызды нэрсе, донді жоне тукымды азык-туліктердін сакталу урдісін жаксарту, алкоголь колданатындармен белсенді курес жургізу. Эндемиялык аймактарда бауырдын холангиоцеллюларлык рагында пынайы алдын алу балыкты шикілей колданудан бас тарту болып табылады. Екіншілік алдын алу. Бауыр ракалды ауруларын оз уакытында аныктап, диспансеризациялап және оларды емдеу. Ракалды аурулармен, вирусты гепатитиен ауыргандарды, өт озегінде глистілік инвазия немесе созылмалы персистирлеуші гепатитпен, описторхозбен, созылмалы алкоголизмен сыркаттанатындарда кешенді зерттеу керек. Екіншілік алдын алудын негізгі маскунемдікпен, нашакорыкпен, афлотоксинмен белсенді куресу. Патологиялык анатомиясы Локализациясы: Біріншілік рактын орналасуы бауырдың көбіне оң бөлігі, ал сирек екі бөлігі, оте аз сол белігінде болады. Өсу түрлері: Сырткы түріне байланысты бауыр ісігі 3 түрлі болады: түйіндік, массивтік, диффуздык. Массивтік түрінің өзі жалгыз түйіндік, куыстық сателлиттік болы болінеді. Диффуздык түрінін бірі цирроз - ісік болып табылады. Гистологиялық құрылысы ДДУ (1982 ж.) катерлі ісіктердін III гистологиялык жіктемесі бойынша бауыр рагынын келесідей гистологиялык түрлері болады: 1. Бауыр-жасушалык (гепатоцеллюлярлык) түрі, оның келесідей түрлері болады: . Трабекулярлы түрі; . Тубулярлы түрі; - Ацинарлы түрі; - Аралас түрі; - Анапластикалык түрі. 2. Өт озегінін рагы (холангиоцеллюларлык), келесідей түрлері бар: - Безді рак; - Шарышты рак. 3. Аралас рак (гепато-холанг иоцеллюлярлык рак); 4. Дифференцияланбайтын рак. Бауыр рагынын 65-90% -ы бауырлык жасушалардан өсіп дамиды, сондықтан оларды гепатоцеллюларлык ісік деп атайды. Ал 5-25%-і бауырлық өт жолдарының ішкі кілегей қабықшасынан өрбейді, оларды холангиоцеллюларлык рак деп атайды. Кейде олардын аралас түрі кездесуі мүмкін. Сонымен катар қатерлі ісіктің кандай тініннен дамып өскенін аныктау киын болғанда, ол ісікті дифференцияланбаган деп айтамыз. Сонғы түрі бауыр ісіктерінін ішіндегі ен болжамы томенгісі больш табылады. Оте сирек кездесетін бауыр катерлі ісіктерінін катарына бауыр саркомасы жатады, яғни ол бауырдағы дәнекер тіндермен өрбиді. Бауыр рагынын морфологиялык тұрғыдан пісіп-жетілу дәрежесі Эдмон-Штейнер кестесі бойынша 4-ке болінеді: G, - жоғарғы дәрежеде пісіп-жетілген рак; G, - орта дәрежеде пісіп-жетілген рак; G, - төменгі дэрежеде пісіп-жетілген рак; G, - пісіп-жетілмеген анапластикалык рак. Бауыр рагынын болжамы ісіктін морфологиялык тұрғыда пісіп-жетілу дәрежесімен катар, жалпы бауырдын, әсіресе ісіктік ошактың, айналасындағы бауыр ұлпаларындагы озгерістермен де тығыз байланысты, яғни неғұрылым көптеген калыпты бауыр жасушаларьның орнында талшыты дәнекер тіндер мен берішитену (фиброз/цирроз) болса, согурым болжам темен болады да, ісіктін морфологиялык белсенділігі жогарылайды. Бул жагдайларды патоморфологтар 6 балдык корсеткішпен белгілейді. Fo - морфологиялык белсенділік индексі 0-4 (бауыр улпасында талшыкты дәнекер тіндік озгеріс жок немесе аз мелшерде); F1, - морфологиялык белсеклілік индексі 5-6 (бауыр улпасында талшыкты дәнекер тіндік Озгеріс пен беріштену кен тараган). Метастаздану. Бауыр рагы кобіне агза іші метастаздарын тудырады жоне лимфа аркылы метастаздар береді (50-60%). Лимфа аркылы тарайтый метастаздар кобіне бауыр-ултабар байламындағы лимфа түйіндерінде кездеседі. Басқа ағзалардың ішінде бауыр рагы окпеге, плеврага, буйрек үстібездеріне, іш пердесіне, ұйқы безіне, буйрекке, суйекке метастаздар беруі мумкін. Бауыр рагынын даму сатысынын TNM бойынша жіктелу: 1 даму сатысы – T1N0M0 (кез келген көлемдегi кан тамырларына жабыспаған жалғыз ісіктік түйін, аймактык лимфалык туйiндерде метастаз жок). II даму сатысы – T2N0M0 ( кез келген көлемдегi кан тамырына жабыскан жалғыз ісіктік түйін немесе көлемі 5 см дейінгі бірнеше ісіктік түйіндер, аймақтық лимфалық түйіндерге метастаз жок). III <<А>> даму сатысы – T3N0M0 (какпа, бауыр кектамырынын негiзгi тармактарына жабыскан көлемi 5см дейiнгi бiрнеше iсiктiк түйiндер, аймактык лимфалык бездерде метастаз жок). III <<Б>> даму сатысы –Т4N0М0 (бауырга iргелес орналаскан ағзаларда, ішпердеге таралган, бiрак от кабына жабыспаған кез келген жалгыз немесе бiрнеше iсiктiк түйiндер, аймактык лимфалык туйiндерде метастаз жок). III <<С>> даму сатысы – Т1-4N1М0 (кез келген көлемдегі жалғыз немесе бiрнеше iсiктiк түйіндер, аймақтық лимфалық түйіндер метастаздары бар). IV даму сатысы –Т1-4N1М1 (кез келген көлемдегi жалгыз немесе бiрнеше iсiктiк туйiндер, рактын аймактык лимфалык туйiндерiнде және баска дене мүшелерiнде метастаздар бар). Халыкаралык TNM жiктеуiмен катар күнделiктi практикада тиiмдi емдеу тәсiлiн колдану Уштiк клиникалык жагдайда А, В,С,Д жiктелуi де колданыс табуда. А даму сатысы бауырда көлемі 3см-ден төмен жалгыз iсiктiк түйiн, бауыр рагынын клиникалык белгiлерi жок; Б даму сатысы - бауыр тiнiнде бiрнеше iсiктiк түйіндер бар, наукастын жалпы жағдайы ұялар (ECOG=0); С даму сатысы - бауырда бірнеше ісіктік түйіндер бар, бірак олардың кейбіреуі бауырдын айналасындағы ағзаларға жабысқан, наукастын жалпы жағдайы қанағаттанарлык (ECOG=1-2): Д даму сатысы iсiктiн кең таралуына және онын аскынуынан бауыр кызметтерiнiн жетiспеушiлiгi, улану белгiлерi бар. Клиникалық белгілері Бауыр көлемінін ұлғаюы, ауыру сезімі, науқастың күрт жүдеуі, асқа тәбетінің төмендеуі, адамнын жалпы әлсiздiкке ұшырауы, дене кызуынын котерiлуi, шемені, терiнiн сарғаюы сиякты белгілер бауыр рагына тән клиникалык белгiлер. Наукастанған адам он жак кабырга астында, эпигастрий аймағында ауыру сезiмiнiн пайда болганын айтады және сезім оң жак жауырынға, арка тұсына берiлуi мүмкiн. Ауыру сезiм бiртiндеп күшейіп, наукастын мазасын кетіруі мүмкін және ол бауырдың Глиссон каптамасының тітіркенуiнен деп түсiндiруге болады. Сонымен катар сыртындагы кейбір жағдайларда ісіктің үлкендігіне қарамастан ауыру сезімі болмауы да мүмкін. Одан кейiн көп кездесетiн клиникалык белгiлерге наукастын асқа тәбеті төмендеп, жүдеуi, жалпы әлсiздiгi жатады. Бұл белгiлерге аурулар көп көңіл аудармай, дене салмағының азайып, жүдегенiн сезгеннен кейін ғана дәрігерге көрінеді. Кейбір науқастардың іші кеуіп, нәжісі бұзылып, басы ауырып, локсуы мүмкін. Объективті белгілердің ішінде анық білінетіндері: -бауырдың көлемiнiң ұлғаюы, дене кызуынын көтерiлуi, iш шемені, сарғаюы болып табылады. - гепатомегалия-бауырдын төменгі жағы есiп, сипап қарағанда көлемінің ұлғайып, бетінін - тегіс болмауы және ауырулык сезiммен сипатталады. Манызды белгiлердiң бiрi аз уакыттын iшiнде бауырдың көлемiнiң жылдам осуi болып табылады; - дене кызуынын көтерiлуi де көп кездесетiн белгiге жатады десек, онын цифрлы көрсеткіші тұрақсыз, белгiлi бiр зандылықтың жоқтығымен сипатталады; - іш шемені (асцит) iiiн ауыратын адамдардың жартысында кездеседi. Құрсақ куысына суйыктык дерттiн жиналуы ісік жасушаларынын ішпердесін закымдауына, нәруыздың тенпе-тендіктін бұзылуына, какпа венасынын iсiкпен кысылып немесе тромбымен бітелуiне байланысты болуы мүмкін. Сұйықтық сероздық болады, кейде геморрагиялык болып, мөлшерi 15 литр немесе одан да көп болуы мүмкін. Көптеген зерттеулердiн пiкiрiне сүйенсек, наукастардың 1/3-інде дене терiсiнiн сарғаюы байқалған. Сарғаюдын болуы бауырдың iшiндегiсi немесе одан тыс орналаскан от жолдарынын метастаз iсiктермен, лимфа түйіндермен кысылуына, бітелуiне байланысты. Бұл белгi көбiнесе ауру аскынган кезде көп кездеседi. Қанда билирубин көбейгенмен дене кышуы бауыр iсiгiмен ауыратын адамдарда сирек кездеседi; - кейбір жағдайларда көк бауырдын өсiп ұлғаюы мүмкін. Бұл белгі сирек кездесетін белгiлерге жатады және ол бауыр циррозы бар кезде анык байкалады. Клиникалық түрлерi Жалпы бауыр рагын клиникалык белгiлерiне сүйенiп аныктау киын, сондықтан аурудың ағымына байланысты бауыр iсiгiн бiрнеше клиникалык турге боледі. Гепатомегалиялык турi - бауыр рагыне тән, шамамен наукастардын жартысында кездеседi. Ол он жак кабырга астынын, эпигастрий аймағынын ауыруымен, бауыр көлемінің аз уақыт арасында тез улгаюымен, сипап караганда бауырдын каттылығымен, бетiнiн бұдырлығымен сипатталады. Бауыр iсiгiнiң бұл түрi жылдам аскынып 3-4 ай ішінде наукастарды оте әлсіртеді. Сарғыштық түрі - Бауыр рагынын бұл түрі науқастың терiсiнiн тез арада сарғаюымен, бауырдың көлемінің өсуiмен бiлiнедi. Бұндай наукастарда Бан-ден-Берг реакциясы тiкелей және жылдам болып, канда тiкелей билирубин мелшерi оте жогарылайды. Наукастарда жалпы әлсiздiк, он жак кабырга астынын ауыруы, бауырды сипағанда ауыратыны және көбiне дене кызуынын көтерiлуi байкалады. Наукас адамдар денесінің сарғайғаннан кейін 2-3 ай ішінде өлiп кетуi мүмкiн қызулық түрі. кейбір ауруларда дене қызуының ұзақ мерзім бойынша көтерілуі мен бауыр тұсының ауыруы қабаттасуы мүмкін. Бұндай наукастар көбіне инфекциялык ауруханаларда емделеді. Дене кызуынын көрсеткіші тұрақсыз, кейде 39-40 градуска дейiн, кейде субфебрильді болады. Дене кызуының көтерiлуiмен коса жалпы әлсiздiк, аска тәбеттін төмендеуi, 1/3-інде (іш шемені) кездеседi. Шемендік (асциттік) түрі – құрсақ қуысында суйыктыктын тез арада жиналуымен, бауыр Шемендік (асциттік) көлемінің өсуімен сипатталады. Ішке жиналған сұйықтықтың әсерінен бауырдың көлемін анықтау киын болады. Сонымен катар науқас адамдарда жалпы әлсiздiк, дене кызуының көтерiлуi, ентiгуi секілді белгiлер кездеседі. Жедел кұрсақтық түрі. Аурудың бұл түрі жедел хирургиялык ауру секілді білінеді. Ойла жокта наукас адам құрсақ бөлігіндегі аурушылықты байқайды. Іш бұлшық еттері қатайып, iш пердесінің тітіркенуі сиякты белгiлер болады. Бундай наукастарды хирургиялық клиникага жаткызып, кейде тiптi операциялар жасауы мүмкін. Құрсақ бөліміндегі ауыру сезiмi iсiктiн әсерінен Глиссон каптамасының тітіркеніп, созылуына немесе бауырдағы ісік түйіннің жарылып, құрсак куысына жайылуына байланысты. Метастаздық түрі. Бауыр iсiгiнiң бұл түрiнде науқас адамда метастаздардың әсерінен басқа ағзалардың зақымдалғандығын көрсететін клиникалық белгілер басым болады. Көбіне өкпе, бүйрек, асказан жүйелерінің закымдалғаны білінеді. Бауырдың бұл рагынын түрiн дұрыс анықтау оте киын, тек бауырдын iсiп, үлкейіп, бетінің бұдырлығына карап кана жорамалдауға болады. Анықтау тәсілдері Бiрiншiлiк бауыр рагынын диагнозын түбегейлі жиналған анамнез, максатка сай жүргiзiлген обьективті, зертханалык, инвазивсіз және инвазивтi зерттеу әдістері аркылы нактылап койылады. Анамнез: шағымдарын жинағанда бауыр аймағындағы ауыру сезiмiнің ерекшелігін және сипатын, тәбетiн, жалпы әлсiздiктiң болуы, шаршағыштық, қызба, арыктау, терiлiк кышыма, зәр мен нәжіс түсінің өзгеруiн аныктау керек. Наукастан аурудың клиникалык көрінісін, дамуынын динамикасын сұрау керек. Ауырган аурулардын бауыр мен өт жолдарына кеңіл болу керек, наукастын тұрмыс жағдайын, зиянды әдеттерi бар-жоғын, жұқпалы гепатит, описторхоз, эхинококкоздың эндемилык аудандарда тұратындығын анықтайды. Объективтi зерттеу: жалпы көзге көрiнетiн шырышты қабаттар мен склерада, терi жамылгысында иктерикалык өзгерiстiң бар-жоғына, сарғыштығына, кеуденің алдынғы жағына және iштегi тамырлык жулдызшаларға, тырнак iздерiне, iштiн үлкеюіне, аяктарындағы ісіктерге карау керек, іштің пальпациясы мен перкуссиясы Курлов бойынша бауырдын мөлшерін, онын тығыздығын, кейде кедір-бұдырлығын анықтайды. Бауырдын катерлi жана түзiлiсi кезiнде болуы мумкiн белгiлер: - Оң жак кабырға астында тұрақты ауыру сезiмi мен бауырдың ұлғаюы; - Бауырдың біртекті емес ұлғаюы және кедір-бұдырлануы; - Кедір-бұдырланып ұлғаюынан механикалык сарғаюы мен шеменнің болуы; Қабынуға қарсы емге көнбейтін Удемелi тұрғыда жалпы жагдайдын нашарлауы және бауыр циррозымен немесе В,С вирустық гепатиттің антигенін тасымалдаушылардың болуы. ұзак кызба; Қанды зертханалық зерттеу. Жалпы қан анализі. Жиі гипохромды анемия, ісік түйінінен әлсiз кан кеткенде немесе асказан мен өңештін көктамырларынын варикозды кенеюi болганда. Ак канды бағалағанда бiрiншi әлсiз бiлiнген лейкоцитоз салыстырмалы лимфоцитопениямен болады. Жиі ЭТЖ жогарылайды Каннын биохимиялык анализі. Жалпы нәруыздын мөлшері төмендейді, әсіресе сак дисперсті фракциясынын, бета және гамма глобулиндер денгеймен жогарылауы, сiлтiлi фосфотазаның мөлшерiнiң жоғарылауы, альдолаза мен трансаминаза белсендiлiгiнiн жогарылауы, тiкелей билирубиннiн жогарылауы. Канды иммундык химиялык тексергенде альфа-фетопротеин(АФП) -анык табылганы Онкология саласындагы ен манызды табыс болып саналады. Бул сынама - Абелев-Татаринов сынамасы деп аталады. 1962 жылы профессор Г.И.Абелев тәжiрибелiк жагдайда өсірген гепатомасы бар тышкандардын канын зерттегенде, олардын канынан ерекше бiр нәруыз тапты. Ол нәруыздын альфа-глобулиндерге жататыны, эмбриондык альфа-глобулинмен бiрдей екенi аныкталады жане жәндiк дуниеге келгеннен онын жайылып кететiнi, ал гепатомамен закымдалса кайтадан пайда болатыны белгiлi болады. 1964 жылы С.Татаринов бұл нәруызды гепатоцеллюларлык iсiкпен ауыратын екі адамнын канынан тауып, осы тәсiлдi клиникалык тәжiрибеде колдануга усыныс жасады. Альфа-фетопротеин тестiсi карапайым, сондыктан казiргi кезде кенiнен колданылады. Гепатоцеллюларлык ракта бул тест 60-90% шамасында он болып табылады. Рентгенологиялык әдiстер. Егер бауыр рагына күдiк болганда кеуденін және курсак куысынын жалпы шолу рентгенографиясы, компьютерлік томография, бауыр артериясы мен какпа көктамырына ангиография, ЭРПГ және т.б.колданылады. Кеуденін жалпы шолу рентгенограммасында көруге болатын белгілер: - көкеттiн деформациясын, жогары орналаскан және козғалғыштыгынын шектелуi; -өкпе өрiсiнiн жүрек-кекеттiк бұрышында мөлдiрлiгiнiн томендеуi; - он жак өкпенін төменгi бөлiгiнде диск тәрiздi ателектазга параллель көленке сызыктын болуы; -өкпеде кiшi мөлшерлі денгелек көленкелердiн немесе өкпе түбiрiндегi лимфа туйiндерiнiн улгаюы, метастаз ушін. Компьютерлік томография. Ол - бауырдагы кiшкентай ошакты түзiлiстердi аныктауға мумкiндiк беретiн әдiс. Көктамырға контрасты затты жiберiп, аурудын сипатын анықтауға болады. Гепатоцеллюларлык рак томографияда дұрыс емес пiшiндi және тыгыздыгы эртурлi кұрылымды, айкын емес суреттеледі. Магнитті-резонанстык томография. УДЗ және КТ мәлiметтерi анык емес болганда, әсіресе бауырдын 3см кiшi iсiктерiн анықтауға колданады. Әдіс баска зерттеулерге караганда нактылыгымен сипатталады, бұл iсiктiн көршi тiндерге жайылу дәрежесiн, iсiктiн ортасынын ыдырауынын басталуын аныктайды. Радиоизотоптык сканерлеу-бауыр iсiгiн аныктауда, әсiресе емхана жагдайында кенiнен колданылады. Ол үшін радиоактивті алтын (198-Ан немесе 131-ші радиоактивтi йодпен белгiленген бенгалроз асынын бояуы) колданылады. Адам канына жiберiлген радиоактивті алтын бауырдын купферлік жасушаларымен байланысады, ал iсiк бар жерде оны сiнiру дәрежесі төмендеп, ол жерде «толтыру дефектісі>> байкалады. Ультра дыбысты тексеру - ен тиiмдi әрi зиянсыз тәсiлдердiн бiрi болгандыктан, бауыр iсiгiн аныктауда кенiнен колданылады. Қазiргi замандагы аппараттардын көмегiмен көлемi 1см-ден үлкен iсiктердi аныктауға болады. Бұл әдiстiн тиiмдiлiгi 83-98% аралығында. Ангиографиялык тексеру - контрасты дәрiнi бауыр артериясына, какпа венасына немесе кiндiк венасына жіберу аркылы жасалады. Бул кезде ангиограммаларда «ісіктік түйін» көрінеді (тамырлардын ығысуы, кан әкелетiн артериянын кенейiп улгаюы, iсiк айналасындагы жарык деңгелiктiн пайда болуы). Ісікті пункция аркылы анықтау. Ісік бауырдын беткейлі жағында жакын орналасқанда тиiмдi болып табылады. Пункциондык биопсия каннын ую көрсеткiшi калыпты болғанда жасалынады. Егер шемен болса бiрiншi лапароцентез жасау керек. Пункциондык биопсиянын кауiптiлiгi курсак куысына кан кету және от агу болып табылады. Бауырдын пункционды биопсиясына карсы көрсеткіштер: - клиникалык және зертханалык корiнiсiнде геморрагиялык диатез; - саргаю, 5-6 аптадан аскан бауырдан тыс ет жолдарынын бітелуiне күдіктенгенде; - бауырдын кез келген аймағындағы iрiндi үрдiстер (пиодермия, абцесс, iрiндi плеврит және холангиттер т.б.); - бауыр эхинококкозы; - жүрек жеткiлiксiздiгi, перикардитте немесе бауыр көктамырынын тромбозы кезiндегi iркiлiстi бауыр: ауыр коматозды жагдайдағы наукас. Пункциянын техникасы киын емес. Терiнi спиртпен немесе йодпен өндегеннен кейiн тоғызыншы немесе оныншы кабырғааралыққа арткы колтык асты сызык бойынша Сильверман инесімен немесе Менгини узын инесімен терiден етiп, бауыр паренхимасына жеткенше 0,5% новокаин ерітіндісімен инфильтрациялайды, ал УДЗ немесе КТ бакылаумен инені патологиялык ошакка кiргiзедi. Алынган материалды морфологиялык зерттеуге жiбередi. Пунктатты цитологиялык зерттегенде 60-80% жагдайда бауыр рагы аныкталады. Лапароскопия - бауыр рагын аныктауда кенiнен колданылады. Лапароскопия кезiнде бауырдын алдынгы және төменгі беттерiн, от кабын, курсак белiмiндегi баска ағзаларды керуге болады. Бауырда iсiк табылған жағдайда одан пункциялык биопсия жасауға болады. Егер барлык тәсiлдердi колданганда да бауыр iсiгi толык аныкталмаса, ен сонгы тәсiл ретiнде лапаротомия жасалынады |