Жедел панкреатит(ЖП) - Жедел панкреатит - бұл ұйқы безінің жедел қабыну және деструктивті зақымдануы, бұл бездің ішіндегі панкреатиялық ферменттердің активтенуіне және ферментативті токсемияға байланысты. Ересектерге қарағанда балаларда өткір панкреатит әлдеқайда аз кездеседі.
Жедел панкреатит жіктелуі: - Интерстициальды (ісікті- серозды)
- Деструктивті (панкреонекроз)
Созылмалы панкреатит - Созылмалы панкреатит (СП) –бұл ұйқы безінің қабыну және дегенеративті ауруы, оның патоморфологиялық негізі қабыну, паренхиманың фиброзы, сыртқы және ішкісекреторлы мүшелер жетіспеушілігінен дамитын ауру.
- Балалардағы СП көбінесе туа біткен немесе генетикалық тұрғыдан анықталған органның анатомиялық және құрылымдық ауытқулары болған кезде дамиды.
Балалардағы СП клиникалық жіктелуі: - Пайда болуына қарай – алғашқы, қайталама және ерекше түрлері (гиперпаратиреозда, муковисцидозда, альфа1-антитрипсин тапшылығында); Клиникалық нұсқасы бойынша – тұрақты ауырсынулармен, рецидивті және жасырын (латентті); Аурудың аурлығына қарай – жеңіл, орташа ауыр, ауыр; Ауыру кезеңіне қарай – асқыну, асқынудың басылуы, ремиссия (қалпына келу);
Морфологиялық нұсқасы бойынша – интерстициальды (ісінген), паренхиматозды, кистозды кальцийленуші. Балаларда жиі кездесу себептері: - Инфекциялар (эпидемиялық паротит, вирусты гепатит, энтеровирус Коксаки В, желшешек, герпес, грипп, псевдотуберкулез, дизентерия, сальмонелез, сепсис)
- Ішке қатты соққы тигенде ұйқы безінің доғал жарақаты
- Панкреатикалық өзектер обструкциясы және қысымның жоғарылауы байқалатын аурулар (папиллит, холедохолитиаз, киста немесе холедоха стриктурасы)
- Гепатобилиарлық патологиялар (өт тас ауруы, созылмалы холецистит)
- Токсикалық (қорғасынмен,сынаппен,күшаламен, фосфор қосындыларымен улану) және дәрілік зақымданулар.
Шағымдары: - Панкреатитке тән тұрақты симптом – іштің жоғарғы бөлігінің ауыруы, эпигастральды және кіндік аймағы және белдің арқаға қарай әсер етіп ауыруы, сол қолға, сол жаққа қарай әсер беруі. (белбеу тәрізді). Тамақ ішкеннен кейін, физикалық жүктемеден кейін ауыруы артады. Ауырсыну батып, сыздап,шаншып, ұстама тәрізді, ұзақ және тұрақты болады.
- Жүрек айнуы, аузында ащы дәм сезінумен немесе аузының құрғауымен, қайталап байқалатын құсумен жүреді. Іш кебеуі және кекіру болады.
- Дене қызуы қалыпты немесе субфибрильді.
- Тұрақты полифекалия тән. Нәжісі майлы, жылтыр, көбік тәрізді, шіріген иісі бар, жуғанда қиын кетеді.
Физикалық тексерулер: - Созылмалы интоксикация және полигиповитаминоз симптомдары (эмоциональды тұрақсыздық, ашушаңдық, бастың ауыруы, әлсіздік, терінің сұр-жасыл түсті болып бозаруынемесе гиперемиясы, әсіресе мұрын-ауыз айналасы, көз асты көгеруі, еріндердің кебуі, еріннің жарылуы.
- Дене салмағының төмендеуі.
- Кіндіктен жоғары көлденең орналасқан бұлшықеттің тұрақты дефансы; кіндіктен солға қарай және сол жақ қабырға-омыртқалық бұлшықет терілерінің гиперестезиясы (Бергман-Кальк симптомы); сол жақ қабырға астында қатаю және ісіну (Воскресенский симптомы); қолмен ұстап көрген уақытта Шофарр аймағында, Мейо-Робсон, Кач, Де-Жарден нүктелерінде ауыру сезімдері пайда болады.
- Ұйқы безінің созылмалы қабыну ауруында теріде бөртпемен көрінетін қызыл тамшы белгісі болуы мүмкін (Тужилин симптомы). Көбіне арқа, іш, кеуде терісінде дұрыс формалы, дөнгелек, қызыл түсті бөртпе пайда болады. Басқанда жоғалмайды.
Жүргізілетін негізгі диагностикалық зерттеулер: - • ЖҚТ; • ЖЗТ; • Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, тимол сынамасын, альфа-амилазаны, глюкозаны, глюкозаға төзімділік тесті); • Несептегі альфа-амилазы анықтау; • Нәжісті зерттеу (копрограмма); • Іш қуысындағы ағзалардың УДЗ; • ЭГДС.
- Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер: • Қанның биохимиялық талдауы (липазаны, сілтілік фосфотазаны, холестеринді анықтау); • Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу • Іш қуысы ағзаларының КТ (ҰБ құрылымдық өзгерісін анықтау үшін); • Іш қуысындағы ағзаларының МРТ (ҰБ құрылымдық өзгерісін анықтау үшін).
- ЖҚА: гипохромды анемия, нейтрафильді лейкоцитоз, ЭТЖ артуы, кейде – тромбоцитопения, эозинофилия.
- Қанда және зәрде ұйқы безінің ферменттерінің (амилаза , липаза, трипсин) деңгейінің артуы.
- Қанның биохимиялық талдауы: Амилаза ферменттерінің белсенділігін (N 20-100 Ед/л), липазаны (N 13-60 Ед/л), қандағы трипсинді (N 98.2-229.6нг/мл), несептегі амилаза (N 64 Ед дейін) анықтаудың мағынасы зор.
- Копрограммада креаторея және стеаторея көп мөлшерде.
Аспаптық зерттеулер : - Іш қуысы ағзалардың УДЗ: бездің эхогенді тығыздығының жоғарылауы, пішінінде біркелкіліктің болмауы және көлемі өзгереді, науқастардың бір бөлігінде без көлемінің кішірейуі байқалады, кальцинаттардың табылуы және без жолдарының әртүрлілігі. ФГДС: асқазанның артқы қабырғасының ісінуі – ұйқы безі көлемінің өзгергендігігін белгісі. КТ, МРТ – ұйқы безінің әртүрлі ауруларын анықтауға мүмкіндік береді (жіті немесе созылмалы қабыну, ісік, өсінді).
- Өте қарқынды, қайтпайтын, тұрақты ауырсыну
- Тоқтамайтын құсу
- Гемодинамикалық бұзылыстар: шок, коллапс
- Ішінде, сиректеу бетінде және аяқ- қолында тері асты шел майының майлық некрозы болуы мүмкін.
Қараған кезде: - Пульсі жиі, әлсіз, артериалық гипотензия
- Іші кепкен, керілген, іштің алдыңғы қабырғасының керілуіне байланысты пальпациялау қиындайды.
Қан анализінде: айқын нейтрафильді лейкоцитоз, ЭТЖ ұлғайған, тромбоцитопения. Айқын, тұрақты гиперферментемия.
Ауыру түрі
|
Клиникалық критерийлер
|
Зертханалық көрсеткіштері
|
Созылмалы панкреатит
|
Ауыру іштің жоғары бөлігінде, кіндіктен жоғары сол жақта орналасуы және оң жаққа берілуі, эпигастарльды және айналмалы ауырулар, арқаға берілетін, сол қол мен сол бүйірге берілетін, бататын, сыздайтын, шаншитын, ұстама тәрізді, тұрақты; Керт, Воскресенский, Шофарр аймағында ауырусезімі, Мейо-Робсона, Кач, Де-Жарден, нүктелерінде оң симптомдары, аймақтарында ауыру
|
ФЭГДС: асқазанның артғы қабырғасының томпаюы, артқы бульбарлық бөліктің выбухание задней стенки желудка, признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК, болезненность при проведении дуоденоскопа, признаки дуоденального папиллита Амилазаның қанда және зәрде көбейуі, нәжісте трипипсин белсенділігі, стеаторея, УДЗ де - без көлемінің ұлғайуы және оның эхологиялық тығыздығының өзгеруі.
|
Созылмалы гастродуоденит
|
Эпигастрияда кіндік айналасында және Пилородуоденальды аймақта ауыру белгілерінің оқшаулануы; айқын диспептикалық көсеткіштер (құсқысы келу, кекіру, қыжыл, сирек- құсу); ерте және кешкі ауырулардың үйлесуі.
|
Онекі елі ішек және асқазанның сілемейлі қабықшасының эндоскопиялық өзгерістері (ісіну, гиперемия, қан кету,эрозия, атрофия, қатпарлардың гипертрофиясы және т.б.)
|
Созылмалы холецистит
|
Оң жақ қабырға астының ауыруы, өтқабы айналасын қолмен ұстағанда ауыруы, субфебрилитет немесе фебрильді санға дейін температураның жүйелі көтерілуі, улану (лоқсу, кекіру, күйдіріп ашуы ауыру, сирегірек- құсу), ерте және кеш аурулардың қосарласуы
|
Қанда - лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ артуы, УДЗ - өтқабы қабырғасының жуандауы, онда шырышты жармалардың болуы, өттің тұрып қалуы, периваскулярлы реакция.
|
Созылмалы энтероколит
|
Кіндік айналасында немесе іштің барлық жері ауыру белгілерінің болуы, дефекациядан кейін қайтуы, іштің кебуі, сүт және сүтті тағамдардың, көкөністердің, жемістердің жақпауы, тұрақсыз дәрет, газдың бөлінуі
|
Копрограммада - амилорея, стеаторея, креаторея, шырыш, лейкоциттер, эритроциттер болуы мүмкін, дисбактериоз белгілері
|
Жара ауруы
|
Аш қарында пайда болатын ауырсыну, "әсіресе" кешкі, тамақтанудан кейін 2-3сағаттан соң. Ауыру кенеттен, қатты болады, колмен ұстағанда ауыруы бірден байқалады, құрсақ бұлшықеттерінің, терігиперестезия айналасының қатайуы анықталады, Мендель симптомы расталады
|
Эндоскопияда -гиперемирлі үймекпен қоршалған шырышты қабықтың терең ақауы, көптеген жаралар болуы мүмкін.
| Емдеу мақсаттары: • клиникалық-лабораториялық ремиссияға жету; • ауыру синдромдарын жою; • диспепсиялық синдром; • қандағы және несептегі ферменттердің деңгейін қалпына келтіру. Дәрісіз емдеу: - Диета №5. Қазіргі уақытта панкреатит болғанда нутритивті сақтау «ашығу диетасы» . СП-тің асқынуы кезінде «ашығу диетасынан» және парентеральды тамақтанудан ұйқы безінің функциональды тыныштығы үшін майы аз және ақуыздың физиологиялық нормасы бар емдік тамақтану түріне аз уақытта өту қағидасы құпталады.
- СП-тің ауыр өтуі кезінде толық парентальды тамақтану түрі тағайындалады, оның құрамына аминқышқылдарының, көмірсулардың ерітіндісі (мальтодекстроза) май эмульсиялыры кіреді. Глюкоза парентальды тамақтану кезіндегі қоспалардың негізгі калориялылығын қамтамасыз етеді. Панкреатит кезінде балаларға «Нутриэн», «Нутризон» және т.б. қоспаларын тағайындайды.
Медикаментозды емі: - 1. Ауырсынуды жою, ауыру синдромдарын болдырмау үшін анальгетиктер мен спазмолитиктердің қосындысы қолданылады.
- Анальгетиктер: анальгин, баралгин, промедол
- Спазмолитиктер: папаверин, но-шпа.
- Холинолитиктер: платифиллин, бускопан, метацин
- Миотропты спазмолитиктер: • 2% дротаверин ерітіндісі: 1-6 жас 10-20 мг; 6-12 жас - 20 мг тәулігіне 1-2 рет; • мебеверин (12 жастан асқан балаларға) 2,5 мг/кг күніне 2 рет. М-холинолитиктер: • 0,2% платифиллин ерітіндісі 1-5 жас- 0,015 мл/кг; 6-10 жас- 0,0125 мл/кг; 11-14 жас - 0,01 мл/кг. • Атропин 0.01 % ерітіндісі 0,02мг. - 6 айға дейінгілерге 0,05 мг.- 6 ай -1 жас 0,2мг. - 1-2 жас; 0,25мг 3-4 жас; 0,3мг. - 5-6 жас; 0,4 мг.- 7-9 жас; 0,5мг. - 10-14 жас
- Антисөліністік заттар – Н2 гистамин блокаторлар (фамотидин), Н+К+АТФа-зы ингибиторлары (омепразол)
- Холинолитиктер: гастроцепин, пирензепин, телензепин
- Антацидтер:алмагель, маалокс, фосфалюгель, протаб
- Синтетикалық простагландиндер (мизопростол), соматостатин(сандастатин, окреотид)
- Гистаминнің Н2рецепторларын тежеушілер ішке 2-4 мг/кг тәулігіне 2 рет (максимальды-300 мг /тәу.) 3-4 апта, ішке қабылдау мүмкін емес болмаған жағдайда ранитидинді парентеральды еңгізеді 50 мг-нан әр 6-8 сағат сайын максимальды (300 мг/тәу) немесе фамотидин (40-60 мг/тәу). Протоны помпа ингибиторлары – омепразол таблетка 20 мг, 1 таблетка күніне 1 рет ұйықтар алдында беріледі 2-3 апта.
- Антацидті препараттар (асқазанның қышқылдық ортасын төмендету мақсатында) 2–3 рет күніне тамақтан кейін әр1,5–2 сағат сайын: • алгелдрат+магний гидроксиді 170-200мл шиша, суспензия 15 мл 4-12 айлық балаларға. – 7,5 мл (1/2ш.қ..) 1 жастан асқандарға – 15 мл.
- Прокинетиктер (асқазанның, ұлтабардың, өт жолдарының қозғалыс қызметін қалпына келтіру мақсатында): • домперидон (ішке) 5 жастан асқан балаларға 5 мг-нан тәулігіне 2 рет ішуге тағайындалады 10 жастан асқан балаларға – 10 мг тамақтану алдында 20-30 мин бұрын тәулігіне 2 рет 7-10 тәулік бойы;
- • тримебутин (ішке) З-5 жастан асқан балаларға – 25 мг тәулігіне 3 рет; 5-12 жас – 50 мг тәулігіне 3 рет; 12 жастан жоғары – 100-200 мг тәулігіне 3 рет.
3. Ферменттік токсемияны азайту - Протеолаза ингибиторлары: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен
- Глюкоза- тұз ерітінділері, альбумин10%, плазма, С, В1 дәрумендері
- Плазмофорез немесе гемосорбция
- Микрокапсулярлы панкреатикалық ферменттер
- Креон 10 000 ЕД
- Креон до 4 лет 1000 ед/кг. 4 жастан жогары жане улкендерге 500 ед/кг.
- Мезим форте 10 000 ЕД балаларга 500-1000 ед/кг
- Ферментті терапия копрограмманың бақылауымен жүргізіледі.
- Бактерияға қарсы терапия (септикалық асқынулардың алдын алу мақсатында): • амоксициллин/клавуланқышқылы ішке тәулігіне 3 рет 1-7 жастағы балаларға – 0,375-0,468 г; 7-14 жас – 0,750-0,936 г, • кларитромицин балаларға 15 мг/кг/тәулігіне 2 рет қабылдау • цефалоспориндер бұлшықетасты және венаішілік 50-100 мг/кг тәулігіне 2-4 ретке бөліп егу; суспензия 250 мг, тәулігіне 3 рет 10 күн бойы: 5 мл – 1-3 жас; 7,5мл. – 3-6 жас; 10 мл – 6 жастан жоғасы.
- Гормонотерапия (ауыр жағдайларда): • сандостатин 50 мкг/1 мл, 100 мкг/1мл, ампула есебімен 0.05мкг/кг 1 рет тәулігіне.
Диспансерлік бақылау: - ЖП-тен кейін ДБ 3 жыл бойы жүргізіледі.
- Клиникалық тексеру, зәрді амилазаға зерттеу, копрограмма, УДЗ бірінші жылы кварталына 1 рет, одан кейін жылына 2 рет жасалады.
- СП-те ДБ өмір бойы жүргізіледі: жылына 4 рет клиникалық тексеру, зәрді амилазаға зерттеу, копрограмма, УДЗ жасалады.
|
Скачать 337.64 Kb.