Лекция. Лекция. Экстрагенитальная патология и беременность. Беременность и роды при сердечнососудистых заболеваниях

• Название: Беременность и роды при сердечнососудистых заболеваниях
• Анкор: Лекция
• Дата: 31.03.2023
• Размер: 58.77 Kb.
• Имя файла: Лекция. Экстрагенитальная патология и беременность.docx
• Тип: Документы; #1028617
• страница: 3 из 4

Система гемостаза у беременных

Гемостаз - система свертывания крови - рассматривается как функ­циональная система регуляции агрегатного состояния крови. Она обес­печивает адекватное кровоснабжение органов и тканей и остановку кро­вотечения.

Функцию гемостаза осуществляют:

·центральные органы - печень, селезенка и костный мозг;

·перифери­ческие образования - тучные клетки, эндотелий и другие слои сосудис­той стенки, клетки крови и плазменные факторы;

·и местные регуляторные системы - рефлексогенные зоны сосудов, вегетативная нервная система, биологически активные вещества и тканевые факторы.

В практических целях можно выделить "собственно систему гемостаза". Она подразделяется на ряд звеньев:

·сосудисто-тромбоцитарное (первичныйгемостаз), ему принадежит ведущая роль в остановке кровотечения из капилляров и мелких сосудов;

·прокоагулянтноеиантикоагулянтное (вторичный гемостаз) - это звено играет ве­дущую роль в остановке кровотечения из крупных сосудов;

·фибринолитическоезвено гемостаза, котороевсегда сопут­ствует свертыванию.

Состояние системы гемостаза при нормальной беременности. Свертывающая система крови при физиологической беременности су­щественно изменяется, за счет повышения активности всех звеньев системы гемостаза. Беременность сопровождается увеличением образования факторов свертывания, усилением функциональной актив­ности тромбоцитов при некотором уменьшении их количества, возраста­нием РКМФ и ПДФ, уменьшением содержания и активности антитром­бина III. Данные особенности носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фетоплацентарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах.

Геморагические диатезы

Геморрагические диатезы - это заболевания, связанные с количе­ственной или качественной патологией факторов свертывания крови, ре­зультатом которой является кровоточивость.

Кровоточивость может быть выражена в разной мере: от значительных гематом до мелкой петехиальной сыпи.

Характер кровоточивости в определенной мере зависит от того, какой фактор свертывания нарушен, и от состояния сосудов.

·Ге­матомы, например, возникают при дефиците VIII фактора (гемофилия),

·петехиально-пятнистая сыпь - при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях,

·смешанный (синячково-гематомный вариант кровоточивости) - при болезни Виллебранда,

·васкулитно-пурпурный тип - при геморрагических микротромбоваскулитах,

·ангиоматозный тип - при телеангиоэктазиях.

Из многочисленных геморрагических диатезов в акушерской практике вни­мание привлекают одна из форм тромбоцитопении, тромбоцитопатия и болезнь Виллебранда. Другие заболевания встреча­ются очень редко.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Тромбоцитопения - состояние, при котором количество тромбо­цитов менее 150 Г/л, может быть обусловлена по­вышенным разрушением или потреблением, недостаточным образова­нием тромбоцитов.

Тромбоцитопении бывают:

·наследственные (связанные с изменени­ем функциональных свойств тромбоцитов)

·и приобретенные: иммунные или появившиеся под влиянием различных повреждающих факторов (ле­карственные вещества и проч.).

Этиология болезни неизвестна. Патогенез связан с образованием ан­тител на поверхности тромбоцитов.

Основными чертами идиопатической тромбоцитопенической пурпу­ры являются:

·тромбоцитопения,

·нормальное или увеличенное число мегакариоцитов в костном мозге,

·укорочение жизненного цикла тромбо­цитов до нескольких часов вместо 8-10 дней

·отсутствие спленомегалии.

Больные жа­луются на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочкахпетехиальной сыпи, небольших синяков, "беспричинных" или возникших после легкого надавливания: наложения манжетки тонометра, пальпации органов и т.д. Печень и селезенка не увели­чены.

При лабораторном исследовании находят уменьшенное количество тромбоцитов, время кровотечения увеличено, нарушается ретракция кровяного сгустка.

Беременность достаточно часто сочетается с тромбоцитопенией. Те­чение беременности и родов зависит от характера лечения, предшеству­ющего беременности.

Аутоиммунная тромбоцитопения у беременных должна быть отдиф­ференцирована от симптоматических форм тромбоцитопении.

Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и беременности приво­дит к увеличению числа акушерских осложнений (угрозы самопроизвольного выкидыша, гестозов, слабости родо­вых сил, асфиксий плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, крово­течений в последовом и раннем послеродовом периодах).

Акушерская тактика при тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза должна быть выжида­тельной. Необходимы пре­дупредительные меры в отношении травм, инфекционных заболеваний; не следует назначать лекарства, снижающие функцию тромбоцитов (дигитоксин, диуретики, антибиотики и др.).

Ведение родов предпочтительнее консервативное. В родах необходимо продолжать терапию кортико-стероидами. Не следует допускать за­тяжных родов, своевременно применяя родостимулирующие средства. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. В послеродовом периоде лечение преднизолоном продолжается в убывающей дозировке.

Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при нарастании геморрагии, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэктомией, но не нужно одномоментно удалять селезенку, если операция прошла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, когда надежно обеспечен гемостаз.

Лечение аутоиммунной тромбоцитопении. Основным лечебным средством являются кортикостероиды. При нормализации количества тром­боцитов доза постепенно уменьшается.

Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная ане­мия), в этим случае переливают индивидуально подобранные отмытые эритроциты. Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно может углубить тромбоцитопению.

Если стабильного эффекта от лечения кортикостероидами не получе­но, используют другой патогенетический метод лечения - спленэктомию.

Заболевание матери оказывает влияние на состояние плода и ново­рожденного.

Болезнь Виллебранда - третий по частоте геморрагический диатез после тромбоцитопении и гемофилии. Относится к наследственной патологии гемостаза. Заболева­ние связано с патологией плазменного звена гемостаза - с дефицитом фактора Виллебранда. VIII фактор свертывания крови.

Клиническая картина заболевания выражается в появлении петехиальных или петехиально-синячковых экстравазатов на коже, носовых, ма­точных кровотечениях (ювенильное кровотечение может быть дебютом болезни). В тяжелых случаях возможны обильные кровотечения после экстракции зуба или иной операции, кровоизлияния в полость суставов, желудочно-кишечные кровотечения.

К гематологическим признакам болезни Виллебранда относятся:

·уд­линение времени кровотечения больше 15 мин.;

·снижение или отсутствие адге­зии тромбоцитов;

·снижение или отсутствие активности фактора Виллеб­ранда;

·снижение содержания антигена, связанного с факторомVIII;

·сни­жение коагулянтной активности фактора VIII.

Количество тромбоцитов при этом заболевании нормальное, ретракция кровяного сгустка также нормальная.

Болезнь Виллебранда следует дифференцировать с гемофилией и тромбоцитопатиями.

При беременности частовозникают выкидыши на ранних сроках, преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты с последующим массивным кровотечением, кровотечения в поздний послеродовый (6-10 дни) и послеоперационный (6-13 сутки) периоды.

Роды в большинстве случаев наступают своевременно, но только у половины больных протекают без отклонений от нормальною течения.

Лечение болезни Виллебранда заместительное - вводятся гемопрепараты, содержащие фактор VIП.

Перед операцией кесарева сечения трансфузионную терапию реко­мендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах - с началом родо­вой деятельности или не позднее открытия ма­точного зева на 6-7 см.

Перед операцией назначают, кроме того, кортикостероидную тера­пию.

Для местного гемостаза при носовых и маточных кровотечениях можно использовать тампоны, смоченные є-аминокапроновой кисло­той.

Родильницам с болезнью Виллебранда в связи с опасностью крово­течения требуется более продолжительное наблюдение в стационаре после родов или операции кесарева сечения - 2-3 недели.

Тромбоцитопатии. Нарушения гемостаза могут быть обусловлены не столько уменьшением количества, сколько качественной неполноцен­ностью и дисфункцией кровяных пластинок. Причины тромбоцитопатий весьма разнообразны. Они могут быть врожденными и приобретенны­ми. У беременных чаще других вариантов встречаются:

Тромбастепия Гланцмаиа- наследственное рецессивно-аутосомное заболевание, проявляющееся петехиальной сыпью, обиль­ными и упорными маточными кровотечениями с последующей анеми­ей.

Болезнь Бернара-Сулье - проявляющийся геморрагическим диатезом.

Приобретенная тромбоцитопатия характеризуется нормальной ретракцией кровяного сгустка, но сниженным уровнем агрегации тром­боцитов.

Беременным, роженицам и родильницам с тромбастенией Гланцмана или приобретенной тромбоцитопатией противопоказано лечение антиагрегантами (курангил, но-шпа, папаверин, компламин), угнетающими функцию тромбоцитов, и антикоагулянтами ввиду высокого риска раз­вития кровотечения.

Заместительная терапия проводится препаратами крови, содержащи­ми нормальные тромбоциты (тромбоцитарная масса, свежая донорская кровь).

Синдром внутрисосудистого свертывания крови

Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в ней тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликри-ин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множе­ства микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, аци­доза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации орга­низма продуктами белкового распада и другими метаболитами и неред­ко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

ДВС-синдром всегда вторичен: он сопровождает и осложняет тече­ние заболевания индуктора, и чем тяжелее заболевание, тем выраженнее ДВС-синдром. Он может осложнять течение практически любого за­болевания.

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образова­ние в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

Обязательным компонентом патогенеза ДВС-синдрома является агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразование.

Важнейшая патогенетическая особенность ДВС - это активация не только системы свертывания, но и других плазменных протеолитических систем:

·фибринолитической,

·калликреин-кининовой,

·комплемента.

Геморрагический синдром - важнейшая составная часть ДВС.

Патогенез и тяжесть ДВС-синдрома зависят от нарушения микроциркуляции в органах и тканях и степени их дисфункции. Развитие их связано с массивной блокадой микроциркуляции сгустками фибрина и агрегатами клеток, стазом (сладж-синдром) вследствие сдвигов реологи­ческих свойствкрови и гемодинамики.

Результатом дезорганизации микроциркуляции является полиорганность нарушений.

По течению ДВС-синдромы разделяются на:

·молниеносные - при эм­болии околоплодными водами;

·ост­рые - при сепсисе, обширных ожогах и отморожениях, краш-синдроме, объемных операциях, синдроме массивных гемотрансфузий, отслойки плаценты, тяжелого гестоза и т.д;

·подострые - при всех пе­речисленных выше состояниях, тяжесть которых менее выражена;

·хронические.

Во время беременности встречаются все варианты ДВС-синдрома.

Выделяют ряд отдельных стадий процесса по общим коагуляционным параметрам:

·Iстадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

·II стадия - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией сразнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

·IIIстадия - глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной несвертывае­мости крови.

·IVстадия - восстановительная (или, при неблагоприятном течении - фаза исходов и осложнений).

Клиника ДВС-синдромов складывается из:

·симптомов основного за­болевания,

·признаков гемокоагуляционного или смешанного шока,

·глубоких нарушений всех звеньев системы гемостаза,

·тромбозов и геморрагии,

·гиповолемии и анемии,

·метаболических нару­шений,

·дисфункций и дистрофических изменений в органах.

В целом клинические проявления ДВС-синдромов состоят из следу­ющих признаков:

·тромботических явлений - тромбозы в изменен­ных сосудах (тромбофлебит, атеросклеротические повреждения), при ме­стных повреждениях циркуляции (послеоперационная гипокинезия в ус­ловиях стаза, вызванного эластичным бинтованием);

·геморрагического синдрома - в котором различают распространенный ге­моррагический синдром и кровотечения локального типа.

·микроциркуляторных нарушений с дисфункцией внутренних органов - связаных с микротромбированием в токе крови и оседанием этих сгустков в мелких кровеносных со­судах, развивается картина легочно-циркуляторной недостаточности и другие признаки "шокового легкого" с частым разви­тием дистресс-синдрома, острая почечная недостаточность и т.д;

·нарушений гемодинамики - за счет микротромбирования происходит полная блокада микроциркуляции, в резуль­тате чего кровь сбрасывается по артериоло-венулярным шунтам. В на­чальной гиперкинетической фазе преобладает спазм артериол с централизацией кровообращения, а позднее развивается парез микрососудов с явле­ниями стаза, снижаются артериальное давление и пульсовое давление,наступает фаза централизации кровообращения (гиподинамическая);

·анемического синдрома - за счет внутрисосудистого меха­нического гемолиза в сочетании с кровоточивостью

·нарушения репа­рации тканей - за счет повреждения фактора роста соединительнотканных структур нарушается репарация тканей и рубец не образуется.

Диагностика ДВС-синдрома. Различают методы клинической и ла­бораторной диагностики ДВС-синдрома.

Клиническая диагностика строится на выявлении признаков, харак­терных для ДВС-сиидромов, которые мы несколько рассмотрели.

К лабораторным методам диагностики ДВС-синдрома относят:

·снижение количества тромбоцитов в крови,

·повышение спонтанной агрегации тромбоцитов,

·повышение тромбоцитарных факторов крови (3-й и 4-й факторы),

·повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина,

·положительные паракоагуляционные пробы, выявляющие раство­римые комплексы мономеров фибрина,

·повреждение и фрагментация эритроцитов,

·снижение антитромбина III.

Методы, указывающие на тяжесть ДВС-синдрома и определяю­щие глубину "синдрома потребления":

·-снижение уровня тромбоцитов,

·-снижение уровня антитромбина III,

·-снижение уровня плазм иногена.

Лечение ДВС-синдрома.

Лечения требуют ДВС-синдромы, выявляемые при заболеваниях. Основ­ной принцип терапии ДВС-синдромов - устранение усиленного и бес­контрольного свертывания крови.

Неотъемлемым компонентом терапии ДВС-синдрома являются воз­действия на различные звенья его патогенеза: борьба с шоком, ликвида­ция септической инфекции, улучшение микроциркуляции, восстановле­ние объёма циркулирующей крови, устранение влияний, которые могут поддерживать или усугублять ДВС.

Основными компонентами комплексной терапии ДВС-синдрома являются:

1. Этиотропное лечение;

2. Противошоковая терапия и поддержание необходимого объема и состава циркулирую­щей крови;

3. Гепаринотерапия;

4. Инфузии криоплазмы, использование плазмафереза;

5. Введение ингибиторов протеаз;

6. Применение препа­ратов, улучшающих микроциркуляцию и уменьшающих убыль из крово­тока тромбоцитов;

7. Замещение убыли тромбоцитов и поддержание по­казателя гематокрита выше 22% либо управляемая гемодилюция;

8. При тя­желой гипокоагуляции и выраженной тромбоцитопении - трансфузии концентратов тромбоцитов и введение контрикала в больших дозах;

9. Проведение локального гемостаза.

Профилактика ДВС-синдрома. Важнейшее условие предупрежде­ния ДВС-синдрома заключается в устранении причин, вызывающих ДВС, правильное лечение основного заболевания, возможно менее травматичное выполнение хирургических вмешательств, борьба с начав­шимся шоком и расстройствами микроциркуляции.