Лекция. Лекция. Экстрагенитальная патология и беременность. Беременность и роды при сердечнососудистых заболеваниях
 Скачать 58.77 Kb.
|
|
Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Это группа высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Вопрос о допустимости иметь беременность и роды женщине, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, решается заранее совместно кардиологом и акушером-гинекологом, а при необходимости - с врачами других специальностей. Повышенная нагрузка при беременности на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но выраженные изменения. Это связано: ·с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, ·увеличением объема циркулирующей крови, ·появлением плацентарной системы кровообращения, ·с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка: ·ограничивает подвижность диафрагмы, ·повышается внутрибрюшное давление, ·изменяется положение сердца в грудной клетке, что приводит к изменениям условий работы сердца. Наиболее важными гемодинамическим сдвигом является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя его увеличение составляет 30-45% от величины до беременности. Нарастание этого показателя происходит с начальных сроков беременности, а максимальное увеличение происходит на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе. По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности. К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным условиям, а при многоплодной - остается повышенной. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них. Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в 1 триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменения ОЦК обычно не отмечается, но он заметно снижается (на10-15%) в раннем послеродовом периоде. Потребление организмом кислородаво время беременности нарастает на 15-30%. из-за роста метаболических потребностей плода и матери. При сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и физиологические изменения: ·гемодинамики, ·метаболизма, ·массы тела, ·водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500-600 ммоль, а калия на 170 ммоль, перед родами в организме накапливается до 870 ммоль натрия) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. В связи с вышеизложенным, понятно, что у женщин страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, чаще возникают осложнения беременности (поздние гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды) и родов (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности, повышенная кровопотеря и др.). При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях высока перинатальная смертность. Приобретенные пороки Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременных. Наиболее частой формой ревматического порока является митральный стеноз. Второй(6-7%) - это недостаточность митрального клапана. Недостаточность аортального клапана - встречается реже (0,75-5%). Приобретенные пороки клапана легочной артерии - клинически выявляют весьма редко. Многоклапанные ревматические пороки сердца встречаются часто. Диагностика их затруднена, т.к. гемодинамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков, и симптомы их, препятствуют проявлению характерных для каждого порока гемодинамических сдвигов и клинических признаков. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов у беременных Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: "синие" и "не синие" пороки. В настоящее время известно около 50 форм. Рассмотрим основные: Дефект межпредсердной перегородки. Встречают в 9-17% случаев. Течение и исход беременности при этом пороке обычно благополучны. Дефект межжелудочковой перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. При незначительном дефекте межжелудочковой перегородки беременность протекает хорошо. По мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности. После родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия. Открытый артериальный проток. При значительном сбросе крови происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка. В плане тактики - главное это диагностика диаметра протока. Данное заболевание, при неблагоприятном течении, может осложнить развитие легочной гипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности. Изолированный стеноз легочной артерии. Наиболее распространенный врожденный порок (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности за счет увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно. Тетрада Фалло. Это классический "синий" порок сердца, при котором беременность представляет риск для матери и плода, особенно в раннем послеродовом периоде, когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы. Высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода. Врожденный стеноз аорты - при незначительном или умеренном врожденном стенозем аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита не зависит от выраженности стенозирования. Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты). Нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты и может осложняться кровоизлиянием в мозг, расслоением или разрывом аорты, подострым бактериальным эндокардитом. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты. Методы исследования: Анамнез - может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д. Электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, реография. Рентгенологическое и радионуклиидные методы исследования - без основания проводить при беременности не следует. Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния. Исследования крови. Тактика ведения беременности и родов. Основой правильного ведения и лечения беременных является точная диагностика. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны обследоваться не менее трех раз: 1-й - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. При митральном стенозе I ст. беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса. Недостаточность митрального клапана - при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения — это противопоказание к беременности. При стенозе аортального клапана и признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца - беременность противопоказана. Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания. Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией. Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано. Острый ревматический процесс или обострение хронического — это противопоказание к беременности. 2-й - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы. 3-й - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности. Вопрос прерывания беременности в поздних сроках сложный, т.к. возникает проблема, что менее опасно: прервать беременность или развиваться ей дальше. В настоящий момент показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следующие: ·артериальная гипертензия ІІІст; ·коартация аорты; ·аневризма аорты или другой крупной артерии; ·систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выбросаменьше 40%; ·необходимость выключения 2-го периода родов при отсутствии головного предлежания. Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония. Сосудистые дистонии Частота сосудистой дистонии у беременных составляет от 10,4 до 24,3%. Различают следующие типы нейроциркуляторной дистонии: ·кардиальный - характерны боль в области сердца и сердцебиение при нормальном АД; · гипотензивный - характерны общие неврологические расстройства, цереброваскулярные и кардиальные симптомы при стабильном снижении АД ниже 100/60 мм рт.ст; · гипертензивный - характеризующийся неустойчивостью АД со склонностью к повышению, преобладанием кардиальных и церебральных симптомов. Артериальная гипотония Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2% до 32,4%. Наиболее частыми осложнениями во время беременности у беременных с артериальной гипотонией являются ранний и поздний гестоз, угроза прерывания беременности, анемия. Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение и небольшая кровопотеря (400-500 мл) часто вызывает тяжелый коллапс. Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Беременным с артериальной гипотонией обычно назначают экстракт элеутерококка или пантокрина и аскорбиновую кислоту. Гипертоническая болезнь Классификация (по А.Л. Мясникову, 1965г). Стадия I А - повышение артериального давления при психологических нагрузках. Б - транзиторная гипертензия. Стадия II А - характеризуется постоянной, но не устойчивой гипертензией. Б - характеризуется значительным и стойким повышением АД с гипертоническими кризами, отмечают признаки стенокардии, изменения глазного дна. Стадия III - склеротическая, наряду со стойким и значительным повышением АД, наблюдают склеротические изменения в органах и тканях. А - компенсированная. Б - декомпенсированная, отмечают нарушения функций органов, развитие сердечной и почечной недостаточности, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническую ретинопатию. Клиническая картина гипертонической болезни иногда сложна, т.к. часто развивающийся позний гестоз затрудняет диагностику. Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна. При дифференциальной диагностике с гестозом второй половины беременности следует помнить, что при I и II стадии гипертонической болезни, как правило, отсутствуют изменения в моче, нет отеков, снижения суточного диуреза, гипопротеинемии. При гипертонической болезни страдает плод. Нередко осложнение гипертонической болезни - отслойка нормально расположенной плаценты. Роды чаще проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. ЛЕЧЕНИЕ Беременным с легкой или умеренной первичной артериальной гипертензией, получавшим постоянную антигипертензивную терапию,после установления диагноза беременности отменяют. Больным с тяжелой АГпродолжают постояннуюантигипертензивную терапию препаратами, допустимыми к применению при беременности. Цель антигипертензивной терапии: ·стойкаяподдержка диастолического АД на цифрах 80-90 мм рт.ст. ·У беременных с повышением систолического АД необходимо его стабилизировать на уровне 120-140 мм рт.ст. (не ниже 110!). Терапия включает:создание для больной психоэмоционального покоя, диеты, медикаментознойтерапии и физиотерапии. Не рекомендуется: -ограничение потребления кухонной соли и жидкости -уменьшениелишней массытела до завершения беременности -физические нагрузки. Полезность постельного режимане доказана, даже в случаяхприсоединения преэклампсии. Медикаментозное лечение. Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является альфа-метилдофа т.к. доказана его безопасность для плода, в т.ч. и в 1триместре. Лабеталол имеет преимущества перед другими b-блокаторами благодаря наличию альфа-блокирующихсвойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению сквозь плаценту. Нифедипин может негативно влиять на состояние плодав случаевнутривенногоили сублингвального применения или при больших дозах. Бета-адреноблокаторинегативновлияют на состояние плода. Клонидинв случае примененияв конце беременности в больших дозах возможноеугнетение ЦНС у новорожденного. Гидралазин неблагоприятно влияет на новорожденных(тромбоцитопения) и мало эффективен при хронической гипертензии. Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу, присущему нормальной беременности и как средства базисной антигипертензивной терапиине применяют. Категорически противопоказанные беременным ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ибо они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие. Такая же тактика принята относительно блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ. Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает АДблагодаряобщеседативному действию. Применяютпри присоединениитяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения судорожныхприступов. Анемия беременныхАнемия - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в единице объема крови. Классификация 1. По этиологии (ВОЗ, 1992) Анемии, связанные с питанием: -Железодефицитная -В12-дефицитна -Фолиеводефицитна -Другие, связанные с питанием Гемолитические анемии: -В следствие ферментных нарушений -Талассемия -Серпообразные нарушения -Другие наследственные гемолитические анемии -Приобретенная гемолитическая анемия |