ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА КАК ИНСТРУМЕНТЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИН. Библиотека
 Скачать 413.18 Kb.
|
|
WWW.DISS.SELUK.RU Б ЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА (Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии) Найти << ГЛАВНАЯ [ А ВТОРЕФЕРАТЫ ] [ Д ИССЕРТАЦИИ ] [ Д ОКЛАДЫ ] [ Ф ОРУМЫ ] [ М ЕТОДИЧКИ ] [ М ОНОГРАФИИ ] [ П РОЕКТЫ ] [ П РОГРАММЫ ] КОНТАКТЫ Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам. Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его. Главная >> Методички Pages: | 1 | 2 | «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА КАК ИНСТРУМЕНТЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, аспирантов, клинических ординаторов, врачей, менеджеров и организаторов здравоохранения Тверь, 2009 ...» -- [ Страница 1 ] -- Е.А. Корнышева, Д.Ю. Платонов, А.А. Родионов, А.Е. Шабашов ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА КАК ИНСТРУМЕНТЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, аспирантов, клинических ординаторов, врачей, менеджеров и организаторов здравоохранения Тверь, 2009 Корнышева, Е.А. Эпидемиология и статистика как инструменты доказательной медицины [Текст] / Е.А. Корнышева, Д.Ю. Платонов, А.А. Родионов, А.Е. Шабашов ; издание второе исправленное и дополненное – Тверь, 2009. – 80 с. В разработке пособия приняли участие: Корнышева Елена Андреевна – к.м.н., магистр общественного здоровья, заведующая Тверским областным Центром медицинской профилактики Платонов Дмитрий Юрьевич – к.м.н., магистр общественного здоровья, доцент кафедры госпитальной терапии, заведующий кардиоревматологическим отделением ГУЗ Областная клиническая больница, г. Тверь Родионов Андрей Александрович – магистр общественного здоровья, ассистент кафедры общеврачебной практики и профилактической медицины с курсом основ доказательной медицины Шабашов Алексей Евгеньевич – к.м.н., магистр общественного здоровья, председатель Тверского отделения Межрегионального общества специалистов доказательной медицины, заместитель директора ГУЗ Медицинский информационно-аналитический центр Тверской области Первое издание осуществлено при финансовой поддержке Института Открытое Общество/Фонда Сороса, Россия в рамках проекта «Развитие партнерства с Браун Школой Общественного здоровья и коммунальной медицины Еврейского Университета, Иерусалима, государства Израиль». Консультант проекта профессор Браун Школы Общественного здоровья и коммунальной медицины Еврейского Университета (Иерусалим, Израиль) Теодор Тульчинский Методические рекомендации одобрены на методическом совете факультета последипломного образования, повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ТГМА (председатель – профессор Г.Л. Саввиди) и утверждены Центральным методическим Советом Академии (председатель – профессор М.Н. Калинкин), протокол № 4 от 27 декабря © коллектив авторов, ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие ко второму изданию Предисловие к первому изданию Доказательная медицина как новый способ медицинской практики................. Эпидемиология как наука. Основные эпидемиологические термины и понятия, и их использование в доказательной медицине Основные понятия методологии биомедицинских исследований Описательная и аналитическая статистика как инструменты доказательной медицины Источники медицинской информации Оценка медицинских публикаций Библиографический список Предисловие ко второму изданию Пять лет прошло со времени первого издания данного методического пособия. Многое изменилось с тех пор. За это время вышли в свет два издания учебника «Эпидемиология», написанные нашим прекрасным другом и коллегой, вице-президентом Межрегионального общества специалистов доказательной медицины, профессором В.В. Власовым. Другой вице-президент Общества и наш не менее хороший друг профессор С.Л. Плавинский выпустил в Санкт-Петербурге очень полезную монографию «Биостатистика: планирование, обработка и представление результатов биомедицинских исследований при помощи системы SAS». Издательство Гэотар Медиа издает целые серии книг по доказательной медицине, включая многочисленные клинические руководства. Наконец, была разработана типовая учебная программа по преподаванию доказательной медицины для студентов медицинских институтов, за счет части учебных часов, отведенных на изучение общей эпидемиологии на кафедрах инфекционных заболеваний. Однако, по нашему мнению, пособие, которое вы держите в руках, ничуть не потеряло своей актуальности. По-прежнему для студентов, врачей и всех тех, кто начинает заниматься доказательной медициной, существует дефицит доступной литературы, где были бы в равной степени освещены все необходимые вопросы. Поиск нужной информации в доступных источниках может стать длительным и трудоемким. Некоторые разделы эпидемиологии и статистики в соответствующей литературе описаны более подробно, чем это нужно для простого ознакомления с данными предметами. Нам представляется, что второе издание нашего пособия, будет полезно как для начинающих, так и для тех, кто давно уже практикует доказательную медицину. Для получения более глубоких знаний и навыков в некоторых частных вопросах эпидемиологии и статистики мы с удовольствием рекомендуем вам обратиться к упомянутым выше источникам. Пособие было основательно переработано, в соответствии с опытом преподавания авторами вопросов доказательной медицины на до- и последипломном уровнях медицинского образования, как в России, так и за рубежом. Мы постарались учесть пожелания наших слушателей, курсантов и студентов. от имени коллектива авторов А.А.Родионов Предисловие к первому изданию Термин evidence- based medicine впервые использован в 1992 г. в статье канадских ученых (D.L.Sackett, et al.) «Доказательная медицина. Новые подходы к обучению клинической практике». В ней впервые был предложен революционный для клинической практики принцип – врач должен уметь применительно к индивидуальному больному формировать клинические вопросы, отыскивать самые надежные ответы и использовать найденную информацию. По их определению – доказательная медицина (ДМ) – это интеграция лучших научных доказательств и клинических знаний при лечении пациентов с учетом их индивидуальных особенностей. Группа канадских ученых (D.L. Sackett et al) впервые стала внедрять в процесс обучения научные принципы современной эпидемиологии и преподавание клинической эпидемиологии быстро распространилось в университетах передовых стран. Преподаватели клинических дисциплин высших учебных заведений знают принципы клинической эпидемиологии и современные источники доказательной информации. Они учат студентов самостоятельно находить надежную информацию на протяжении всей профессиональной жизни. Принципы ДМ стали востребованы и общественным здравоохранением, т.к. появление в последние годы огромного числа новых методов диагностики, лечения, профилактики требовали оптимизации управленческих решений на основе анализа проверенных достоверных научных фактов. ДМ стала широко использоваться в клинико- экономическом анализе при разработке стандартов в здравоохранении (протоколы ведения больных, экономическое обоснование целесообразности использования конкретных технологий и др.). В Великобритании, Канаде, США и Скандинавских странах появились Агентства по оценке новых медицинских технологий, которые всесторонне критически изучают новые методы диагностики, лечения и профилактики для принятия управленческих решений национальных и региональных служб здравоохранения. В России идеи ДМ восприняты с энтузиазмом. Книга Р. Флетчера, С. Флетчера, С. Вагнера «Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины», В.В. Власова «Введение в доказательную медицину», ежегодный справочник «Доказательная медицина» идут нарасхват. В медицинских ВУЗах нашей страны начинают преподавать основы ДМ. Так в Московской медицинской академии организован цикл по ДМ. В Московском медицинском университете и Тверской медицинской академии проводятся специальные курсы по ДМ на последипломном этапе образования. Помимо этого, в ТГМА на преддипломном этапе образования студенты изучают принципы ДМ. В рамках деятельности развивающихся школ общественного здоровья Москвы, Санкт-Петербурга, Твери и Челябинска широко преподаются вопросы ДМ. Настоящее пособие призвано в какой то степени восполнить дефицит литературы по ДМ. В нем приводятся основные эпидемиологические термины, понятия методологии биомедицинских исследований. Большое внимание уделяется статистике – инструменту научного доказательного анализа. В пособии даются основные источники и оценка медицинских публикаций. Надеемся, что оно окажется полезным как начинающему исследователю, так и опытному организатору здравоохранения. д.м.н., профессор, руководитель Отделения последипломного образования по программе Школы общественного здоровья ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СТАТИСТИКА КАК ИНСТРУМЕНТЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Доказательная медицина как новый способ медицинской практики В последние годы во всем мире отмечается лавинообразный рост интереса к доказательной медицине. Существует множество определений evidence-based medicine, переводимой на русский язык как «доказательная медицина». По мнению D. Sackett это объединение лучших фактов, клинического опыта и предпочтений пациента. Это не самостоятельная наука и не особый способ исследований. По сути – это способ медицинской практики, позволяющий провести разумный выбор вмешательств, подразумевающий процесс принятия решений на основе наиболее надежных из имеющихся на сегодня доказательств. Существует целый ряд предпосылок к широкому внедрению научно-доказательных подходов в медицинскую практику. • Изменение структуры заболеваемости, появление большого количества новых способов лечения и диагностики вызывают ежедневную потребность клиницистов в новой, надежной информации. • В процессе получения интересующей информации врачи сталкиваются с проблемой ее обширности, а, зачастую, и противоречивости. В связи с этим возникает потребность в формировании навыков эффективного поиска достоверных данных и критической оценке найденного по критериям достоверности. • Высокая затратность медицинских технологий наряду с ограниченностью ресурсов здравоохранения во всех, даже экономически благополучных странах, приводят к тому, что новые методы диагностики и лечения не могут быть внедрены, если их эффективность не была доказана в ходе рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. • Рост образованности населения, широкая реклама лекарственных препаратов в средствах массовой информации, доступность медицинских знаний через Интернет в свете общей гуманизации обуславливают необходимость информирования пациентов о достоверности диагностических процедур, вероятности прогноза и исходов лечения. Окончательный выбор лечебных и диагностических мероприятий становится невозможным без учета предпочтений пациента и получения его согласия. Это также является одной из предпосылок развития доказательной медицины. Процесс принятия клинических решений, построенный в соответствии с позициями научно- обоснованной медицинской практики, осуществляется в несколько этапов: 1. Формулирование клинического вопроса. Полноценный поиск информации невозможен без грамотно сформулированного клинического вопроса, четко описывающего интересующую проблему. Хорошо сформулированный клинический вопрос обычно имеет следующую структуру: • описание пациента или проблемы, • оцениваемое вмешательство или прогноз, Наиболее распространенные типы клинических вопросов касаются диагностики, лечения, этиологии и прогноза. 2. Поиск данных. Определив проблему можно приступать ко второму этапу – поиску данных, отдавая предпочтение первичной прямой и сильной информации, т.е. результатам оригинальных исследований с хорошим дизайном. С современными источниками надежной медицинской информации и методикой полноценного поиска Вы можете ознакомиться в соответствующих разделах данного методического пособия. 3. Критическая оценка данных. Это важнейший этап научно-доказательной медицинской практики. Для его реализации клиницисты и исследователи должны иметь представление о методологии исследований, основах клинической эпидемиологии, биостатистике, иметь навыки критической оценки информации, применяя критерии достоверности, разработанные для различных видов исследований (см. соответствующие разделы пособия). 4. Применение в клинической практике. Реализация результатов полноценного поиска информации и ее критической оценки возможно на 2-х уровнях: • уровень клинического случая – клиницист, оценив применимость данных в собственной практике и приемлемость для пациента, использует их для оказания помощи конкретному больному; • уровень организаторов здравоохранения – данные используются для принятия управленческих решений. 5. Оценка эффекта. На заключительном этапе следует провести оценку внедрения доказательной медицины: • правильно ли был сформулирован клинический вопрос; • была ли найдена необходимая информация; • насколько успешно она реализована в практике. При этом необходимо провести клиническую оценку, экономическую оценку и оценку удовлетворенности пациента. Последние два вида выходят за рамки данного методического пособия. Контрольные вопросы по теме 1. Дайте определение термину «доказательная медицина» 2. Перечислите предпосылки к развитию доказательной медицины 3. Перечислите этапы принятия клинических решений в рамках доказательной медицины 4. Перечислите формы внедрения доказательной медицины Эпидемиология как наука. Основные эпидемиологические термины и понятия, и их использование в доказательной медицине В данном разделе речь пойдет об эпидемиологии, как базовой науке доказательной медицины, о терминах, понятиях и эпидемиологических процедурах, как инструментах доказательной медицины. Без базовых представлений и навыков в эпидемиологии критическое чтение медицинской литературы и проведение собственных исследований становится бессмысленным и даже вредным. Знания и навыки в эпидемиологии необходимы на всех этапах использования доказательной медицины, но, прежде всего, без них нельзя обойтись при критическом чтении публикаций (этап 3) и оценке вмешательства (этап 5). Эпидемиология: понятие и суть Эпидемиология (epidemiology) – наука о распределении и детерминантах событий и состояний, относящихся к здоровью в определенных популяциях в приложении их к управлению и контролю проблем, связанных со здоровьем. Эпидемиология, исторически возникшая как наука о распространении инфекционных заболеваний, к настоящему времени вышла далеко за пределы этого узкого понятия, представляя собой фундаментальную науку о том, как часто и почему заболевания возникают в различных группах людей, какие детерминанты (биологические, многообразные факторы окружающей среды, в том числе и социального окружения, поведенческие факторы, способы лечения и оказания медицинской помощи) каким образом и в какой степени связаны со здоровьем. Эпидемиологическая информация используется для того, чтобы планировать и оценивать стратегии, направленные на профилактику заболеваний, и как руководство по ведению пациентов, у которых заболевание уже развилась. Подобно клиническим и патофизиологическим данным, эпидемиология заболевания является неотъемлемой частью основного описания нозологической единицы. Эпидемиология является фундаментальной и основополагающей наукой доказательной медицины ввиду того, что вооружает навыками интерпретации и критического осмысления результатов исследований, предоставляющих научные факты, учит использованию основных понятий, лежащих в основе доказательной медицины. Данная наука разрабатывает специальные методы, лежащие в основе сбора данных и их интерпретации, а также свой собственный жаргон для технических терминов. Клинические наблюдения приводят к принятию решения относительно индивидуумов. Эпидемиологические наблюдения могут также принимать решения относительно индивидуумов, но в основном они связаны с группами людей. Важное фундаментальное различие в цели измерения накладывает различные требования к качеству данных (их источниках, качеству сбора и точности). Задачи эпидемиологии: • определить этиологию или причину болезни и ее факторы риска, т.е. факторы, которые увеличивают риск развития болезни с целью разработки научно-обоснованного базиса для превентивных вмешательств – для снижения заболеваемости, болезненности и смертности • изучить естественное течение и прогноз болезни с целью оценки того, действительно ли эффективны наши профилактические (первичная, вторичная и третичная профилактика) действия, и насколько течение болезни при их внедрении будет отличаться от естественного • провести оценку: новых превентивных и лечебных мероприятий, новых моделей оказания медицинской помощи • определить масштаб болезни, т.е. бремя для общества с целью планирования вмешательств, служб здравоохранения и подготовку[p3] специалистов, которые будут осуществлять вмешательства; провести мониторирование временных тенденций показателей здоровья • разработать обоснование для планирования политики в области охраны здоровья, а также принятия решений в отношении контроля тех или иных проблем, связанных с окружающей средой и образом жизни Первые три задачи имеют непосредственное отношение к доказательной медицине. Основные понятия в эпидемиологии: понятия нормы и патологии, определение «случая» в эпидемиологии, показатели частоты новых случаев, показатели распространенности события, популяция и выборка, риски, шансы, относительный риск и другие риски, отношение шансов, связь (ассоциация) и ее проработка и детализация, валидность параметров и измерений, воздействие, факторы риска, маркеры риска, защитные факторы и их взаимодействия, случайные и систематические ошибки, вмешивающиеся факторы (конфаундинги), модификаторы эффекта, причины и следствия. Понятие нормы и определение случая в эпидемиологии (norm, case) Определение нормы в эпидемиологии отличается от клинической медицины, различается в зависимости от типа эпидемиологических данных - дискретных или непрерывных. «Нормальный» используется, по меньшей мере, в трех значениях: |