Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Синдро́м— совокупностьсимптомовс общимпатогенезом. В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов (особенностей, явлений или характеристик), которые часто происходят вместе, таким образом, что присутствие одной особенности предупреждает врача о присутствии остальных. За недавние десятилетия термин был использован и за пределами медицины, для описания схожих явлений. На техническом медицинском языке, синдром касается только набора обнаружимых характеристик. Специфическая болезнь, условие, или непорядок, возможно, идентифицируется как основная причина. Как только физическая причина была идентифицирована, слово «синдром» иногда остаётся в имени болезни. Термин синдромпроисходит от греческого и означает буквально «управляется вместе», так как это обычно бывает. Это чаще всего проявляется, когда причина, и/или особенности происходят вместе (патофизиологиясиндрома). Терминсиндромчасто продолжает использоваться даже после того, как основная причина была найдена, или когда существует ряд различных первопричин, дающих начало той же комбинациисимптомови подписей. Многие синдромы называются именами учёных, впервые их описавших:синдром Дауна,синдром Скумина,синдром Туреттаи т.д. 3. Болезнь Альцгеймера, стадии развития, клиника, течение, прогноз, терапия. это неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся постепенной потерей умственных способностей (память, речь, логическое мышление). Риск развитияболезни Альцгеймера повышается после 65 лет. Несмотря на то, что сравнительно немного людей страдает от этого заболевания, это одна из основных причин слабоумия у пожилых людей. Подобное состояние является большим ударом и тяжелой психологической нагрузкой для членов семьи пациента. Причины развития болезни Альцгеймера Точные причины неизвестны, но обычно болезнь Альцгеймера связывают с разрушением большого количества нервных клеток, недостаточностью веществ, необходимых для передачи нервных импульсов, наследственностью (генетическая предрасположенность), отравлением токсичными металлами,травмой головы, опухолью мозга, гипотиреозом. Симптомы болезни Альцгеймера На ранней стадии: - забывчивость, неспособность вспомнить недавние события, которая постепенно прогрессирует; -неспособность узнавать знакомые предметы; - эмоциональные расстройства, депрессия, беспокойство; - дезориентация; - апатия (безразличие) к окружающим предметам, людям и событиям. На поздней стадии: - галлюцинации, бредовые идеи; - неспособность узнать знакомых людей, даже близких родственников; - проблемы с движением (хождением), которые постепенно переходят в «шаркающую походку»; - потеря способности к самостоятельному мышлению и движению; - в некоторых случаях судороги. Осложнения - сопутствующие инфекции, в т.ч. пневмония; - недостаточность питания; - различные травмы и несчастные случаи. Что можете сделать вы Постановка диагноза на ранней стадии очень важна. Следите за тем, чтобы пожилые люди в вашей семье регулярно проходили медицинское обследование. Немедленно обратитесь к врачу, если вы подозреваете, что у вас или у кого-либо в вашей семье появились симптомы болезни Альцгеймера. Что может сделать врач Провести обследование. Проконсультировать вас, как ухаживать за больным. Назначить соответствующее лечение или направить к невропатологу, психиатру, геронтологу и другим специалистам для дальнейшего обследования и лечения. В последнее время разработаны новые лекарственные препараты, которые могут помочь приостановить прогрессирование болезни Альцгеймера Билет 17 1.Синдромологическое и нозологическое направления в психиатрии. Принципы классификации психических заболеваний (отечественная классификация, МКБ-10). В нашей стране национальная классификация отсутствует. В целях расширения и облегчения международного сотрудничества в деле совершенствования диагностики и статистики психических болезней последние два десятилетия используются международные классификации болезней (8-й, а затем 9-й пересмотры), предложенные Всемирной организацией здравоохранения. В настоящее время подготовлен проект 10-го пересмотра (МКБ-10). 2. Память, расстройства памяти, основные симптомы, их клиническое и патопсихологическое исследование. Память — такой вид психической деятельности, при помощи которого отражается прошлый опыт. Память (“входные ворота интеллекта”) является необходимым условием для более сложного вида психической деятельности — мышления. Различают кратковременную и длительную, механическую и смысловую (ассоциативную) память. Память состоит из следующих основных компонентов: рецепция — восприятие нового;ретенция — способность удерживать эту новую информацию;репродукция — спо- собность воспроизводить полученную информацию. Интеллект — относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному познанию, мышление, ориентировка, критические способности, умение адаптироваться в новой ситуации и т.д.). 6.1. Клинические проявления 6.1.1. Нарушения памяти Амнезия (греч. а — частица, означающая отрицание, +mncme— память, воспоминание) — потеря памяти, отсутствие ее. Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию. Может охватывать различный от- резок времени. Человек, перенесший травму головы с потерей сознания в течение 5 ч, прийдя в себя, никак не мог вспомнить не только как, при каких обстоятельствах это случилось, но и что было в течение трех дней перед этим. Совершенно не помнил, что он в этот период делал, где был, кого видел. Антероградная амнезия — потеря памяти на события, происшедшие непосредственно после окончания состояния расстроенного сознания или болезненного психического со- стояния. Продолжительность во времени также может быть различной. Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в таком случае говорят о ретроантероградной амнезии. Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, фиксировать текущие события; все, что в данный момент имело место, тут же больным забывается. Больная никак не могла запомнить, где стояла ее кровать, хотя находилась в этой палате уже в течение нескольких лет; не помнила имени своего лечащего врача, несмотря на то что ей сообщали его каждый день; никак не могла вспомнить, что она только что ела, чем занималась. Встречая по несколько раз в день дежурную сестру, каждый раз радостно заявляла: “Рада вас приветствовать, давненько мы с вами не встречались”. Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным ослаблением памяти, причем в первую очередь ослабляется, а потом и исчезает память на текущие события, на то, что было недавно, на события последних лет, в то время как далекое прошлое человек- может помнить долго и довольно хорошо. Характерная последовательность снижения памяти по принципу “обратного хода памяти” называется законом Ρ и б о. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти. Парамнезия (греч.para— рядом, возле, около +mneme— память, воспоминание) — ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Человек может вспоминать действительно имевшие место события, но относить их к совсем иному времени. Это называетсяпсевдореминисценциями — ложными воспоминаниями. Конфабуляции (от лат.con— с +fabula— повествование, история, сказка, беседы) — другой вид парамнезий — вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие действительности, когда больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было. В конфабуляциях часто присутствует элемент фантазии. Больной с возмущением говорил: “Ужасные безобразия творятся в этой клинике, вчера, например, меня посадили в клетку, а до этого заставили вылезать на улицу через форточку”. Криптомнезия (от греч.kryptos— скрытый, тайный +mneme— память, воспоминание) — такого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнил когда-то прочитанное, был ли он на концерте известного музыканта или только слышал разговор об этом. Иными словами, забывается источник той или иной информации. Очень редко встречается так называемая фотографическая память, когда человек, только что прочитав несколько страниц незнакомого текста, может тут же повторить на память все прочитанное почти без ошибок. Близок к фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом относимый не только к памяти, но и к области представлений (см. главу 5). Эйдетизм (от гречeidos— образ) — явление, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняет в сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормальное явление бывает у маленьких детейс их способностью к яркому образному восприятию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например, ребенок, посмотрев на фотографию и перевернув ее обратной стороной, может в точности описать виденное. Очень хорошая память совершенно не обязательно свидетельствует о высоком интеллекте. У олигофренов может быть очень высоко развито механическое запоминание без всякого его осмысления. 3. Клиника, течение, терапия и прогноз реактивного (психогенного) параноида. Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным параноидом называют бредовый психоз, возникающий вследствие психической травмы. Реактивные параноиды были описаны во второй половине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С. А. Суханов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провинции в шумный, многолюдный город, а также аллерс-параноиды у военнопленных в иноязычной среде и у тугоухих, плохо понимающих речь окружающих. Аллерсом были описаны боязливо-тревожные состояния с бредом преследования, с отказом от пищи у русских военнопленных из национальных меньшинств, не знавших никаких языков, кроме своего родного; перевод их в другие учреждения, где их понимали, приводил к исчезновению бреда и успокоению, появлению критического отношения к пере- житым страхам и “глупым мыслям” [цит. по В. А. Гиляровскому, 1931]. Острым реактивным параноидам обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, “предчувствия несчастья”. Затем остро возникает бред отношения, пресле- дования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается более или менее выраженное изменение сознания по типу аффективно-суженного. В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аффектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, плачут, прощаются с родными или лежат неподвижно, “ждут своей участи”, на лице выражение тревоги, страха, обреченности. На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным и поверхностным, с кошмарными сновидениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, “чтобы избежать наказания”. Психотравмирующей ситуацией может быть новая, непривычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вынужденное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пассажиров, которые вынуждены по нескольку дней находиться в дороге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние непривычных ранее воздействий. Бредовые психогенные психозы, возникающие в такой ситуации, были описаны Е. А. Поповым (1931) и С. Г. Жис-линым (1934). С. Г. Жислин дал им название “железнодорожные параноиды” и в возникновении их большое значение придавал “измененной почве”, т.е. соматическому состоянию больного. Психотическое состояние при острых параноидах продолжается 1—5 нед и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением критики, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего исчезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появляется через более или менее продолжительное время. Билет 18 1.Умственная отсталость (олигофренический синдром), степени недоразвития. Пограничная отсталость. Роль врача общей практики. Симптомы и течение. Различают 3 степени психического недоразвития: дебильность, имбецильность и идиотию. Определение степени малоумия проводят обычно клиническим методом. За рубежом пользуются определенным коэффициентом, который определяется отношением умственного возраста к фактическому, умноженному на 100. Например, если ребенок по тестам соответствует 5 годам, а ему на самом деле 10 лет, то коэффициент будет составлять 50. В норме величина коэффициента колеблется от 70 до 130. При легкой степени олигофрении (дебильности) коэффициент составляет 50-70, при средней (имбецильности) - 20-50, и при тяжелой (идиотии) - менее 20. При всем многообразии клинических форм олигофрении есть общие для всех больных признаки психического недоразвития. Во-первых, слабоумие охватывает не только недоразвитие познавательного процесса, но и личность в целом, т.е. страдает восприятие, память, внимание, речь, моторика, эмоции, воля, мышление и интеллект. Во-вторых, ведущая роль в структуре психического дефекта принадлежит недостаточности абстрактного мышления, неспособности к обобщению. Мышление конкретнообразное, ситуационное. Речь отличается бедностью запаса слов, элементарным построением фразы, неграмотностью. Внимание и память в целом ослаблены, хотя бывает хорошо развита механическая память с избирательным запоминанием, например, номеров телефонов, фамилий, цифр. У больных снижен уровень побуждений, инициативы. Незрелость личности проявляется в повышенной внушаемости без логического осмысления ситуации, неспособности принять адекватное решение в обычных житейских ситуациях, недостаточной критичности к своему состоянию. Развитие физическое также протекает с задержкой. Степень задержки и тяжесть пороков развития зависят от степени слабоумия. Дебильность - легкая степень слабоумия. Дебилы способны к обучению, иногда при хорошей механической памяти, усидчивости и гиперопеке родителей достигают неплохих результатов в учебе. Легкую дебильность бывает трудно отличить от нижней границы нормы. Такие дети учатся в обычной школе. Лица с дебильностью овладевают преимущественно конкретными знаниями. Они медлительны, инертны, малоинициативны, но легко подражают взрослым, представляющим для них авторитет. Отмечается определенная необдуманность и непредсказуемость поступков, слабость самообладания, неспособность подавлять свои влечения. С годами дебильность становится менее заметной, особенно у тех, кто сумел хорошо адаптироваться в жизни. Однако, часть дебилов может попасть в группу асоциальных или даже уголовных элементов в связи с повышенной внушаемостью, некритичностью и недостаточным осмыслением ситуации. Имбецильность - средняя степень слабоумия. Лица с имбецильностью не поддаются обучению в школе. Их речь косноязычна, односложна. Набор слов ограничен (200-300 слов). Однако, такие больные усваивают необходимые навыки самообслуживания. Они обычно опрятны, самостоятельно едят, могут выполнять несложную работу по дому (уборка, стирка, мытье посуды), неплохо ориентируются в обычных житейских вопросах. Некоторые из них могут усвоить элементарные знания (учат их обычно на дому или в специальных группах): читать по слогам, считать предметы и деньги. Мышление и эмоции инертны, тугоподвижны. На перемену обстановки такие больные дают своеобразную негативную реакцию. Склонность к слепому подражанию и повышенная внушаемость могут стать причиной асоциальных поступков. Они не могут существовать самостоятельно, поэтому нуждаются в постоянном присмотре и опеке. Идиотия - глубокая умственная отсталость с почти полным или полным отсутствием мышления и речи. Такие больные на внешние раздражители реагируют примитивно или не реагируют совсем. Вместо речи произносят звуки, не понимают и обращенную к ним речь. Больные не владеют даже простыми навыками самообслуживания, неопрятны, не могут сами есть, иногда пищу глотают непрожеванной (таких кормят только жидкой пищей). Лица с идиотией не всегда отличают родных от посторонних. Эмоции элементарны, связаны только с удовольствием или неудовольствием. Неудовольствие часто выражают в крике, становятся злобными, агрессивным и, наносят самоповреждения. Предоставленные сами себе, они либо пассивны, вялы, лежат в постели, либо возбуждены, совершают стереотипные движения (раскачиваются, хлопают в ладоши и т.п.). Глубокому недоразвитию психики сопутствуют грубые дефекты и физического развития. Если эти пороки несовместимы с жизнью, то такие больные погибают, иногда вскоре после рождения. Такие больные требуют постоянного ухода и наблюдения. Проживают обычно в специальных интернатах. Лечение и профилактика. Лечение олигофрении зависит от ее причины и носит сугубо симптоматический характер. Для улучшения обменных процессов назначают ноотропы, церебролизин, глютаминовую кислоту, липоцеребрин, проводят витаминотерапию. Для снижения внутричерепного давления делают вливания магнезии, назначают глицерин, диакарб. При сильной заторможенности применяют стимуляторы (сиднокарб, женьшень, китайский лимонник, алоэ и т.д.). При возбуждении назначают нейролептики, при наличии припадков - противосудорожные средства. Первичная профилактика включает в себя медико- генетическое консультирование, раннюю диагностику неправильного развития плода при наблюдении за беременной женщиной, осторожное назначение лекарств во время беременности, особенно ее первой половины, освобождение от работы, связанной с вредностью, полный отказ от алкоголя и курения во время беременности, своевременное и правильное лечение заболеваний матери в период беременности и вскармливания грудью и ребенка в первые годы жизни. Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении умственной отсталости и проведении своевременного лечения, адаптации и реабилитации. 2.Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях (ишемическая болезнь, инфаркт миокарда и др.), клиника, течение терапия, прогноз. Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии, когда больные не переносят любых внешних воздействий, самых незначительных: их раздражают даже шепотная речь, легкое прикосновение мягкого белья, свет. Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растерянны. Иногда такое возбуждение, сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает собой состояние, характеризующееся как raptusmelancholycus(“взрыв тоски”). Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда — быть предвестником его. При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста. Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо- тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного. В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания при инфаркте миокарда обычно недлительные (минуты, часы, 2—5 сут). Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине заболевания начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию, как инфаркт миокарда. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью. Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические и анозогно-зические. При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве. Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных сома- тических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии. Сравнительно нечасто встречающиеся анозогаозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа. Стенокардия. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии, однако во время приступа в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состояний выраженного страха, двигательное беспокойство со стремлением встать и ходить либо неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивостью аффектов (эмоциональная лабильность), повышенной раздражительно- стью, нарушениями сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями. Характерно также легкое воз- никновение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны ис-тероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративное™. Нередки фобические состояния, пре- имущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним. Атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характерны сниженное настроение, выраженные астенические реакции с неустойчивостью аффектов, иногда резко выраженная раздражительность. Нередко развиваются повышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна, обычно с ранним просыпанием от чувства тревоги. Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивостью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей. Воз- можны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным, либо к эксплозивное™, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризующиеся тревожно-мнительными чертами. Нередко возникает также расстройство памяти, снижается работоспособность, нарушается активное внимание, отмечается повышенная утомляемость. 3. Современные нейролептики (антипсихотики), спектры действия, пролонгированные формы, показания, побочные действия и осложнения. Антипсихотические препараты, или антипсихотики, — психотропныепрепараты, предназначенные в основном для леченияпсихотических расстройств; зачастую их называют также нейролептиками Показания: Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, нарушения мышления, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность, мания). Помимо этого, антипсихотики (в особенности атипичные) часто назначаются для лечения депрессивной и/или негативной, т. н. дефицитарной симптоматики (апато-абулии, эмоционального уплощения, аутизма, десоциализации). Тем не менее, в некоторых источниках высказывается сомнение относительно способности этих средств влиять на дефицитарную симптоматику изолированно от продуктивной, поскольку исследований по эффективности атипичных антипсихотиков действовать на преобладающую негативную симптоматику выполнено не было [2] . Предполагается, что они устраняют лишь так называемую вторичную негативную симптоматику, благодаря редукции бреда и галлюцинаций у психотических больных или редукции лекарственного паркинсонизма при переводе с типичного нейролептика на атипичный [3] Распространено применение атипичных антипсихотиков и при биполярной депрессии. Частая практика назначения малых доз «больших» антипсихотиков (трифлуоперазин,перфеназин,флупентиксоли т. п.) или «мягких», «малых» антипсихотиков (тиоридазин,алимемазини т. п.) при невротических и тревожных расстройствах, паническом расстройстве, фобиях является необоснованной, поскольку специфическое |