Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Количественные расстройства сознания. С. - высший интегрирующий псих процесс опосредованного и обобщенного отражения объектов внешнего мира и их взаимосвязи, пространственно-временных категорий, частей своего тела, их взаимосвязи, расположение своего тела в пространстве и осознание себя как личности с её многообразными формами взаимоотношений с обществом. Для колич и кач патологии с. хар-ны общие признаки: 1. расстройства ориентировки во времени, ситуации, окружающих людях, собственной личности. 2. отрешенность от действительности. 3. расстройства осмысления. 4. разнообразные конградные нарушения памяти. Наруш с.: I. По структуре: 1. выключения (непсихотические, кол-венные) 2. помрачения (психические, качественные)II. По динамике: 1. пароксизмально 2. непарок возникающие. Парок-выключение: большие и малые судорожные припадки. Непарок-выключение: оглушение, сопор, кома. Выключение с. – тотальное нарушение отражательной психической деятельности, кот заключается в последовательном или одномоментном уменьшении объема и глубины, вплоть до полного исчезновения психич функционирования. Непароксиз выкл с. Оглушение– наиболее легкое непароксизмальное выключение с. 3 степени глубины: лег (обнубиляция), сред и глуб (сомноленция) оглушение. Ведущие проявления: затруднение, упрощение, обеднение и значит уменьш бъема и глубины всей псих отражательной деятельности, где наиболее отчетливыми наруш явл дезор во времени, ситуации, месте и собственной личности.Обнубиляция– дезор во времени, речь односложная, лаконичная. преобладает безразличие, медлительные, внимание пассивное.Средняя степень- + дезор в ситуации и окруж обстановке. С трудом осмышляют только простые вопросы (паспортные данные), преобладает аффект растерянности, недоумения. Спонтанная активность отсут.Сомноленция– дезор во времени, месте, собст личности. Не осмышляют обращенную к ним речь. Только оч сильные, витально значимые разражители вызывают слабые р-ции – открывает глаза, поворачивает голову. Адинамичны, пассивны, однообразная поза в постели. По выходе: конградная частичная (при обнубиляции) и полная амнезия (при сред и глуб степени).. Сопор– более глубокое выключение с., хар-ся полной дезор, утратой даже слабых дифференцированных ориентировачных р-ций, в т.ч на бол. раздражители. Утрачив кожн и слизистые рефлексы, сохран и ослаблены сухожрефлексы. Полная адинамия, хотя возможны стереотипные двиг акты. По выходе полная амнезия. Кома – самая глубокая степень выключения с. – арефлексия. Полность отсут психич деятельность, кож, слизистые и сухож рефлексы, сохраняются только безусловные рефлексы – серд-сосуд и дыхат деятельность, терморегуляция. По этиологии (комы): апоплектическая, ацетонемическая, диабетическая, гипогликем., малярийная, печеночная, уремич., хлоропривная, холерная, травм., интоксикац. (при отравлении алкоголем, окисью углерода, препаратами опия), эпилепт. (при эпилептическом статусе), экламптическая. Непарокс выключения с. относятся к ургентной медицине и требуют от врача не только быстрой, правильной диагностики, но и неотложной квалиф врач помощи. Возникают при инт-циях, соматич (уремия, печен недост, гипо- и гипергликемия), медикам (опиаты, барбитураты, нейролептики, траквализаторы), наркот (опиаты, алкоголь), при тяж радиационных поражениях, асфиксии, в ост стадиях менингитов, энцефалитов и травм гол мозга, при церебральных катастрофах (геморрагия, ишемия, тромбоз, эмболия), внутричерепных опухолях. Судорожные припадки. Генерализ судор припадок(большой) – выключение с., достиг степени комы, массивными вегетат проявлениями, последовательным развертыванием судорог, вначале тонических (30-60с), затем клонических(в теч 2-3 мин), вовлекающих обе стороны тела одновременно. Припадок начинается с предвестников, ауры. Тонич стадия – тонич напряж мыщц лица, конечн и туловища с дивергенцией и отклон глаз яблок кверху. Возник апноэ, цианоз. Клон стадия – прикус языка, кров пена изо рта. После возвращения сознания больной мспытывает слабость, разбитость, гол боли. Полная амнезия припадка.Абсанс (малый) хар-ся пароксизмальным выключением с. на короткое (2-15с) время с отсут послеприпадочной симптоматики. Проявл внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе. Иногда с внезапным сниж тонуса мышц шеи – падение головы вперед («кивки-клевки»). Сложные абсансы – сочет кратковрем выключ сознания с некоторыми моторными симпт (непроизвольное движ губ, закатыв глаз). 2. Основные с-мы шизофрении. Ш. – группа хрон проградиентных эндогенных забол с разнообразной продуктивной симптоматикой и нарастающими специфич изменениями личности. ПО Снежневскому: Негативные синдромы (дефицитарные): -истощение психич деятельности; - субъективно осознаваемое изменение «Я»; - объективно определяемые изменения личности («Я»); -дисгармония личности(психопатические синдромы); - сниж энергетич потенциала; - сниж уровня личности; - регресс личности; - шизофреническое слабоумие; - тотальный дефект (апатия, абулия, шизофазия). Позитивные (продуктивные расстройства): - астенический с-м; -аффективные с-мы(депресс, маниак, смеш); - невротические с-мы (обсессивно-фобические, сенестопатически-ипохондрические, истерические); - паранояльные (сверхценные, бредовые); - галлюцинозы (вербальный, тактильный); - с-м псих автоматизма (галлюцинаторно-бредовые); - парафренные; - кататонические (возбуждение, ступор); - полиморфные конечные состояния. Лекция: Дефицитарные симптомы: 1. Схизис – рассогласование м/у мышлением, эмоциями и волей. 2. Аутизм- нарастающая замкнутость больного. 3. Апатия – исчезновение или ослабление эмоц р-ий. Становятся вялыми, безразличными ко всему. 4. Абулия – отсут воли. Бездеятельные, безинициативные, игнорирую дела. Потом формируется апатико- абулический синдром. Продуктивная симптоматика: от астенического с-ми до с-ма помрачн сознания. Чаще всего: 1. слух галлюцинации 2. бред воздействия 3.бред величия. 4. катотонический с-м (либо ступор, либо возбуждение). 3. Недееспособность.Мед. критерий: - душевная б-нь; - слабоумие; Юрид критерий: - неспособность понимать своих действий; - неспособность руководить своими действиями; мед критерий состоит из 1 признака псих расстройства, что следует понимать как стойкое болезненное нарушение психики, кот м.б обусловлено хрон психозом или слабоумием. Расстройство должно носить стойкий хар-р, поскольку недееспособным гражданин признается не только на данный момент, но и на будущее, т.е до тех пор пока суд вновь не признает его вменяемым. Юрид критерий состоит из 2 признаков: интеллектуального (не может понимать значение своих действий) и волевого (не может руководить ими. Для признания лица недееспособным необходимо наличие и юрид и мед критериев. Статья 29 граж кодекса РФ. Слабоумие – вид лакунарной и тотальной деменции независимо от этиологии. Билет 34. 1. В психиатрии имеется много фактов, которые свидетельствуют о существенной роли наследственности в этиологии и патогенезе эндогенных и других психических заболеваний [. Основными из них являются накопление повторных случаев заболевания в семьях больных и разная частота пораженных родственников в зависимости от степени родства с больными. Частота соответствующих заболеваний у родственников больных больше, чем в общей популяции. Так, если распространенность шизофрении среди населения составляет около 1 %, то частота пораженных среди родственников больных первой степени родства примерно в 10 раз выше, а среди родственников второй степени родства в 3 раза выше, чем в общей популяции. Сходная ситуация имеет место и в семьях пациентов с аффективными психозами: частота заболеваемости этими психозами среди населения — 0,6 %, а среди родственников больных маниакально-депрессивным психозом среди родственников первой степени родства — более 20 %. При этом отмечаются примерно в равном числе как биполярные, так и монополярные психозы. Среди родственников пациентов с депрессиями преимущественно встречаются больные с депрессиями (14 %), а больные с биполярными расстройствами составляют среди них только 1 %. Для эпилепсии, распространенность которой среди населения составляет 0,5 %, частота этого заболевания среди родственников также выше популяционной и, кроме того, она зависит от клинической формы болезни. Так, у пациентов с большими судорожными припадками частота этого заболевания среди родственников первой степени родства — их детей и сибсов (братьев, сестер) — достигает 7 %, а среди родителей — 3—4 %; при фокальной эпилепсии частота пораженных среди родственников первой степени родства равна 1—2 %. Распространенность алкоголизма среди населения, как известно, достигает 3—5 % у мужчин и 1 % —у женщин. У родственников больных первой степени родства частота этого заболевания выше в 4 раза, а среди родственников второй степени родства — в 2 раза. Накопление случаев заболевания отмечено и в семьях больных с деменцией альцгеймеровского типа. Более того, выделяется семейный вариант болезни Алыдгеймера. Хорея Гентингтона является примером заболевания, которое хорошо изучено в клинико-генеалогическом аспекте в связи с установленной локализацией гена в 4-й хромосоме. Медико-генетическое консультирование. Результаты клинико-генетических исследований составляют основу медико-генетического консультирования в психиатрии. Медико-генетическое консультирование схематически можно свести к следующим этапам: 1) установление правильного диагноза пробанду; 2) составление генеалогии и изучение психическою состояния родственников (для правильной диагностической оценки о этом случае особенно важна полнота сведений о психическом состоянии членов семьи); 3) определение рекуррентного риска; 4) оценка степени риска в понятиях «высокий — низкий». Данные о риске сообщают в форме, соответствующей потребностям, намерениям и психическому состоянию консультирующегося лица. Врач должен не только сообщить степень риска, но и помочь правильно оценить полученные сведения, взвесив все «за» и «против». Следует также устранить у консультирующегося чувство вины за передачу предрасположения к болезни; 5) формирование плана действия. Врач помогает в выборе того или иного решения (иметь детей или отказаться от деторождения могут только сами супруги); 6) катамнез. Наблюдение за семьей, обратившейся за консультацией, может дать врачу новые сведения, способствующие уточнению степени риска. Дальнейшее выяснение механизмов предрасположения к психическим расстройствам позволит усовершенствовать медико-генетическое консультирование и прогноз развития отдельных психических заболеваний. 2. Рекуррентная (периодическая) шизофрения Эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности. Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клиническую структуру. Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности. Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно- параноидные и маниакально-параноидные. Расстройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воздействия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложными узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями При онейроидно-кататонических приступах кататонический ступор или субступор, прерываемый эпизодами кататонического возбуждения, сосуществуете онейроидным помрачением сознания. Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти приступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиническую картину (однотипные приступы). У других — возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить типичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейроидно-кататонические приступы сменяются аффективно- бредовыми и далее — аффективными, или выявляется обратная последовательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим). Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении — циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффективные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза После первого, второго приступа часто не удается выявить какие-либо изменения личности. Последующие приступы в большинстве случаев сопровождаются легкими негативными изменениями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психического дефекта. У некоторых больных после одного — двух приступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такие интермиссии квалифицируют как практическое выздоровление. Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных психиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически определяемым изменениям личности) в особую группу шизоаффективных психозов и отводят им промежуточное положение между шизофренией и маниакально- депрессивным психозом. Лечение. При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрессантов могут быть назначены золофт, рекситин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидол ом, топралом, лепонексом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями При онейроидной кататонии назначают нейролептики с растормаживающим эффектом (мажептил флюанксол, рисполепт, эглонил) В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизер-цин, галоперидол, топрал) При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус. 3Суггестивная психотерапия. Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. Суггестивныеметоды в различных видах используют внушение (лат.suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гипнотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотерапии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное действие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдающих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоречащие его личности. Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как «целителя» повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию. Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная причина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен. Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена немецким психотерапевтом И.Шульцем в 1920 г. Она также является суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вначале пациент обучается «ощущать» тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные «словесные формулы», убеждая себя в достижении необходимого эффекта. Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-препаратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенного лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом деле являются совершенно индифферентными веществами. Используется также суггестивный механизм, если пациенту рассказали об ожидаемом действии, или условно рефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства. Показанием к использованию гипнотерапии в комплексе лечения является наличие у больных пограничных нервно-психических расстройств, прежде всего психогенного происхождения. Менее эффективен гипноз при неврозоподобных нарушениях, обусловленных соматогенными причинами. При этом его следует применять, как правило, на начальном этапе психотерапии. В то же время в ряде случаев с помощью психотерапии удаётся добиться не только коррекции неврозоподобных нарушений, но и регресса соматоневрологической симптоматики. Билет 35. 1. Синдромы помрачения сознания, основные синдромы, социально опасные варианты, значение для врача общей практики Помрачение сознания — тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, включающая как ведущие симптомы — общие признаки К. Ясперса — дезориентировку во времени, ситуации, месте, собственной личности: отрешенность от реального мира, расстройства осмысления и конградные нарушения памяти. В качестве дополнительных симптомов встречаются практически все психопатологические симптомы: гипер- и гиперестезии, сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства, бред, ложные узнавания и воспоминания, яркие аффективные расстройства (тревога, страх, эйфория, депрессия, безразличие), разнообразные психомоторные симптомы (возбуждение, ступор, речевые расстройства), расстройства памяти. В отличие от выключения сознания при помрачении присутствует фрагментарное отражение объективной действительности, перемешивающееся с качественными расстройствами психики. |