Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
6.1.4.4.5. Синдром Капгра. Ведущий симптом — нарушение узнавания людей. Больной не узнает своих родственников, знакомых, говорит о них как о подставных людях, близнецах, двойниках (симптом отрицательного двойника). В других случаях, наоборот, незнакомые лица воспринимаются как хорошо знакомые (симптом положительного двойника). Характерен симптом Фреголи, когда “преследователи” постоянно меняют свою внешность, чтобы оставаться неузнанными. Синдром Капгра включает также бредовые идеи преследования, воздействия, феномены “уже виденного”, “никогда не видимого”, с явлениями психического автоматизма 2. Невротические реакции, неврозы и невротич развития личности, соотношения, значение для ВОП Под неврозами традиционно понимают непсихотические расстройства, нередко связанные с длительными, тяжело переживаемыми конфликтными ситуациями. Эти расстройства носят функциональный (неорганический) характер, обычно сопровождаются нарушениями в соматовегетативной сфере, при этом больные сохраняют критику, понимают болезненный характер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них. Хотя течение неврозов в целом благоприятное, длительность заболевания может быть различной. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление. Однако нередко лечение растягивается на многие годы. Патологические стереотипы поведения больных становятся привычными, меняется стиль жизни. Больные «сживаются с неврозом», подстраивают все свое поведение под требования болезни. В этом случае выздоровления не наступает. Подобное хроническое болезненное состояние обозначают как «невротическое развитие личности» Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии [F40], приступов страха, паники [F41], навязчивостей [F42], тоски, подавленности [F43.2], конверсионных психических и неврологических расстройств [F441, ипохондрии и дисморфо- фобии [F45.2], соматовегетативной дисфункции [F45.3], боли [F45.4], астении [F48.0], деперсонализации [F48.1]. В отечественной психиатрии наиболее часто выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность состоянием своего здоровья свойственны больным с любым типом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматических расстройств принципиально различается при различных вариантах неврозов: демонстративность, стремление обратить на себя внимание — при истерии; страх, тревожные опасения — при неврозе навязчивостей; чувство усталости, истощения — при неврастении. Также ограниченно применяется диагноз «депрессивный невроз», поскольку снижение настроения является важным симптомом любого невроза, однако оно никогда на„бывает столь выраженным, как при МДП. Отдельные симптомы, характерные для неврозов, могут эпизодически возникать у психически здоровых людей. Слезы, ворчание, однократная вспышка гнева, психогенные головные боли, эпизоды навязчивостей, трудности с засыпанием и другие феномены могут быть вполне естественны, если они ненадолго возникают на фоне усталости, очевидного психотрав- мирующего события (перед экзаменом, после тяжелой напряженной работы, в момент кратковременной семейной ссоры). В большинстве случаев эти реакции не требуют специального лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку поведение пациентов психологически понятно, окружающие относятся к ним с сочувствием и снисхождением. В МКБ-10 подобные явления регистрируются как вариант нормы ([Z71.9] — «обращение для получения совета» или [Z73.3] — «стресс, нигде более не классифицируемый»). Прием бензодиазепиновых транквилизаторов в этом случае вполне допустим, способствует лучшему отдыху, предотвращает избыточное истощение и нарастание конфликта. Специальной психотерапии обычно не требуется — врачу следует лишь объяснить пациенту непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно проявить такт и понимание, не относиться к жалобам пациента пренебрежительно. Вместе с тем повторные обращения к врачу с подобными жалобами должны настораживать. Причиной постоянных декомпенсаций могут быть психопатические черты характера, дебют эндогенного заболевания, скрытая соматическая или эндокринная патология. Лицам с психопатическими чертами характера во избежание формирования лекарственной зависимости рекомендуется назначать мягкие нейролептические средства (неулептил, сонапакс) и препараты, не вызывающие зависимости (коаксил, бушпирон). Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопоставляет свои планы с возможными обострениями, отказывается от видов деятельности, «опасных», с его точки зрения. Так, больной со страхом транспорта может поменять работу на менее интересную, но не связанную с переездами, а также отказаться от любимой работы вообще с намерением заняться домашним хозяйством. Подобное преобразование личности не позволяет больному активно преодолевать болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Подобный исход невроза определяется как невротическое развитие личности 3.Основания для добровольной госпитализации в псх стационар. Основанием является наличиу у лица псих расстройства и решение (с оформлением соот-ей мед документации) врача-психиатра с целью проведения обследования и лечения в стационарных условиях либо пастоновление судьи, который принял решение на основании заявления родственников (или законного представителя либо третих лиц) и соот-ей мед документации врача-психиатра, а также при необходимости проведения псих (судебно- психиатрической) экспертизы. Билет 39 (лечфак) 1. Аффективно-бредовые синдромы, клинические варианты. Аффективно-бредовые синдромы: депрессивно- параноидные, депрессивно- галлюцинаторно- параноидцые, депрессивно-парафренные или маниакально- параноидлые.маниакально- галлюцинаторно-параноидные, маинакально-парафренные). Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления. Депрессивно-параноидные_синдромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно- парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида. При сочетании мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми к структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия—(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида. 2. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах (стрессовые, постстрессовые, адаптационные), клиника. течение, прогноз, профилактика. В острый период катастрофы наблюдаются стерические психозы, они в последнее время представлены главным образом истерическим сумеречным помрачением сознания и крайне редко пуэрилизмом, псевдодеменцией и т.д. При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотрав-мирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонстративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохотом. Возможны истерические припадки.После минования острого периода может наступить кратковременная эйфория (минуты, часы), когда у пострадавших возникает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью После острого психотического состояния наиболее типично развитие реактивной депрессии . Депрессии при этом могут иметь различный характер [тоскливая, тревожная, маскированная (см.) и т.д.], но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожалением, что остался жив. Наряду с острыми реактивными психозами у подавляющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотические расстройства в виде растерянности, невозможности сразу осмыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил,воли,активности. Из психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах наиболее частыми являются непсихотические расстройства невротического уровня, начиная от невротических реакций до неврозов и невротических развитии. Особенно характерно развитие разного рода навязчивых страхов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти состояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостряясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно напоминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам может возникать или резко обостряться истерическая симптоматика. Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пережитого. Психогенные воздействия могут также реализовываться в виде психосоматических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, экзема и т.д. Клиническая картина психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных факторов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопо-терями (см ), черепно- мозговыми травмами (см ), смогами (см.), синдромом длительного раздавливания, размозжения мягких тканей обломками домов, глыбами земли и т.д (травматический ток- сикоз, краш-синдром, миоренальный синдром). В связи с этими дополнительными вредностями возникают различные состояния помрачения сознания вплоть до сопора и комы, эпилептиформ-ные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга. Мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной и специализированной (психиатрической) помощи пострадавшим с психическими расстройствами Лечение и реабилитация Первая мед.помощь. Успокаивающее горячее питье. При длительном возбуждении, не- адекватных поступках в качестве крайней меры — фиксация к носилкам с использованием лямок и подручных средств, простыней, полотенец (следить, чтобы не были пережаты сосуды и нервы рук и ног). Можно давать успокаивающие микстуры (валерианы, боярышника, пустырника с бромом и др.) При наличии условий с целью купирования двигательного возбуждения показаны внутримышечно 2,5% раствор тизерцина (2 мл), 2,5% раствор аминазина (2—3 мл), 0,1% раствор феназепама(2мл)!. Острая и неотложная психиатрическая помощь должна оказываться соответствующе подготовленными психиатрическими бригадами, для нее должны быть выделены специальные помещения при развертывании в зоне бедствия общемедицинских поликлиник и стационаров Очень важным является организация психотерапевтической работы среди населения не только в районе стихийного бедствия и катастрофы, но и в местах эвакуации Во избежание возникновения соматогенных психических расстройств (или во всяком случае для их уменьшения) чрезвычайно важно принятие своевременных мер по лечению всех поражений, причем также начиная с самых ранних этапов Реабилитационные мероприятия должны проводиться с учетом характера перенесенного психического заболевания, степени выраженности остаточных явлений его, наличия тех или иных соматических заболеваний и быть обязательно комплексными, включающими, помимо лекарственной терапии, психотерапию в самых различных ее вариантах, физиотерапию, психокор-рекционные методики с учетом личностной характеристики пострадавших По возможности следует проводить профессиональную реабилитацию Профилактика Профилактика психических нарушений при стихийных бедствиях и катастрофах затруднена, так как эти экстремальные ситуации возникают обычно внезапно и неожиданно. Большое значение имеет возможное прогнозирование землетрясений в сейсмически неблагополучных регионах с принятием мер, в первую очередь эвакуацией населения Для организации скорейшей медицинской, в том числе и психиатрической, помощи, способной приостановить, а в ряде случаев и предотвратить развитие психических расстройств у населения в зоне бедствия, существуют специализированные отряды по проведению первоочередных аварийно-спасательных работ, включающие различные службы, в том числе и медицинскую Необходимо, чтобы все медицинские работники независимо от места проживания были знакомы с основными положениями медицины катастроф и в том числе психиатрического ее раздела 3. Неотложные состояния в психиатрии (симптомы и синдромы), значение для врача общей практики. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение Двигательное возбуждение является одним из частых проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и пр.). Больные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Предпочтение отдается средствам с выраженным седативным эффектом (аминазин, тизерцин, дроперидол). Обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голоса» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Суицидальное поведение Суицидальные тенденции являются почти обязательным компонентом тяжелых депрессивных состояний Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной за- торможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Следует учитывать, что мужчины в 3 раза чаще совершают суицид, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. При возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидальных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если человек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Отказ от еды Причиной отказа от еды у психически больных могут быть самые различные психопатологические феномены — кататонический ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При кататоническом синдроме и истерической симптоматике эффективна процедура растормаживания, используют диазепам (седуксен, реланиум). В зависимости от массы тела в шприц набирают 4—10 мл 0,5 % раствора в смеси с 40 % глюкозой и вводят внутривенно медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу. При неэффективности всех перечисленных мер проводят кормление через назогастральный зонд теплой смесью из молока, яиц, сахара с добавлением витаминов, иногда психотропных средств. При этом следует соблюдать осторожность во избежание попадания зонда и питательной смеси в дыхательные пути. Тяжело протекающий делирий Признаками тяжело протекающего делирия являются выраженное истощение, прояв- ляющееся артериальной гипотонией и мелкими хаотичными движениями больного в пределах постели, бессмысленное бормотание, невозможность установить контакт с больным (мусситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, атаксия и гиперкинезы, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональный делирий, проявляющийся привычными профессиональными движениями и глубоким помрачением сознания. Относительно редким, но опасным алкогольным психозом, проявля- ющимся глубоким помрачением сознания, является острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике. При гиперкинетическом делирии терапию начинают с купирования психомоторного возбуждения. Для этого используют 20—40 мг диазепама (седуксена, реланиума) и 10—15 мг галоперидола внутримышечно. Если возбуждение остается, дополнительно вводят 30— 40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (внутривенно медленно, лучше капельно с раствором глюкозы). Другие средства, которые можно использовать дополнительно, — это пипольфен (100 мг внутримышечно), димедрол (100 мг внутримышечно), гексенал (10 мл 10 % раствора внутримышечно). В некоторых случаях приходится использовать ингаляционный или внутривенный наркоз (закись азота, пентотал). В дальнейшем проводится массивная дезин- токсикационная терапия. При энцефалопатии Гайе—Вернике, профессиональном и мусситирующем делирии психомоторное возбуждение обычно выражено значительно меньше и не представляет опасности для окружающих. Седативные средства в этом случае используются с осторожностью. Обычно достаточно бывает назначения 20—40 мг диазепама внутримышечно. Допускается перо- ральная дача барбитуратов (фенобарбитала) и спирта (до 100 мл водки). Основное внимание уделяется коррекции тяжелых метаболических нарушений и эффективной дезинтоксикации Эпилептический статус Это состояние характеризуется серией часто повторяющихся эпилептических припадков (обычно grand mal), в промежутках между которыми сознание не восстанавливается (т.е. наблюдается кома). При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть. Если сомнений в точности диагноза эпилептического статуса нет, медленно внутривенно вводят 20—60 мг диазепама (седуксена) в смеси с 10 мл 40 % глюкозы. (Быстрое введение может вызвать остановку дыхания!) Другие средства, которые могут быть использованы, — это 40—100 мл 0,8 % раствора геминеврина, или 5—10 мл 10 % раствора гексенала внутривенно либо внутримышечно, или 50—75 мг аминазина внутри- мышечно либо внутривенно медленно с раствором глюкозы. При возникновении сложностей с внутривенным введением можно предпринять попытку ввести противосудорожные средства per rectum (0,4—0,6 г барбитала или 20—30 мл свежего 6 % раствора хлоралгидрата с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиа- зепиновых транквилизаторов) через назогастральный зонд. Если немедленного эффекта достигнуть не удалось, вызывается реанимационная служба. Фебрильная шизофрения Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым при- ступом заболевания. На фоне проявлений острого психоза (острого чувственного бреда, онейроидной кататонии) довольно рано развивается гипертермия. Состояние быстро прогрессирует. На высоте психоза температура достигает 40 °С, наблюдается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизистых, профузный пот). Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрилитете. Легко возникают кровоподтеки и кровотечения. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение количества мочевины и креатинина, рост СОЭ; в моче обнаруживаются белок и эритроциты. На фоне снижения артериального давления наблюдается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности. Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня). В дальнейшем основная роль отводится неспецифическим средствам, нормализующим гомеостаз. Постоянно проводят инфузию растворов (гемодеза, реополиглюки- на, глюкозы с инсулином, полиионных смесей). Назначают ноотропы (пирацетам). При гипотонии применяют мезатон, норадреналин, кортикостероиды. Для снижения температуры тела вводят анальгин, амидопирин, дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуждении назначают большие дозы диазепама (седуксена). Тщательно следят за сердечной деятельностью и дыханием. После перенесенного психоза обычно развивается качественная ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных второй и третий приступы заболевания также могут протекать с гипертермией. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), проявляющийся генерализованной мышечной ригидностью, центральной гипертермией, помрачением сознания и обезвоживанием, (применение ТЦА, серотонинергических антидепрессантов). Смертность при данной патологии достигает 15— 35 %. Обычно данному осложнению предшествует несколько недель лечения нейролептиками, при этом нередко отмечается плохая переносимость антипсихотических препаратов с яркими экстрапирамидными расстройствами, мышечной ригидностью, гиперсаливацией, себореей и сальностью лица. Далее нарастает гипертермия до 40 °С с неправильным характером температурной кривой. Учащение пульса часто не соответствует степени повышения температуры тела. АД вначале повышается, позже могут возникать коллапсы. Обезвоживание проявляется заострением черт лица, сухостью слизистых, повышением ге- матокрита. В крови обнаруживаются гипокалиемия, повышение СОЭ, увеличение количества нейтрофилов, рост концентрации мочевины, креатинина, фибриногена, высокая активность трансаминаз и креатининфосфокиназы. Появление мио- глобина в плазме крови может приводить к нарушению почечной функции. Лечение ЗНС начинается с немедленной отмены нейролептиков, назначения транквилизаторов (реланиума, феназепама), М-холинолитических средств (акинетона, циклодола) и ноотропов (пирацетама). Важное значение имеет коррекция нарушений гомеостаза с помощью внутривенных капельных инфу- зий полиглюкина и реополиглюкина, полиионных растворов (физиологического раствора, раствора Рингера, трисоля) и глюкозы с инсулином. При появлении признаков отека мозга (головные боли, тошнота, рвота, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, эпилептические припадки) назначают диуретики. При падении АД вводят мезатон, допамин, кортико- стероиды, сердечные гликозиды. При резкой гипертермии назначают анальгин и амидопирин, накладывают на голову пузырь со льдом или проводят управляемую гипотермию мозга. Иногда используют агонист дофаминовых рецепторов бромок- риптин (парлодел) по 5 мг каждые 4 ч. При отсутствии тяжелого помрачения сознания (аменции) показана ЭСТ. Билет 40 (лечфак) 1. Сверхценные идеи, варианты, отличие бредовых и навязчивых идей. |