Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Медицинский — это наличие психического расстройства.Юридическийотражает глубину и характер психических расстройств, т.е. способность или неспособность лица понимать значение своих действий или руководить ими. Для признания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, которые приводят к неспособности понимать значение своих действий и руководить ими. Билет №42. 1.Позитивные и негативные синдромы. Психические заболевания состоят из продуктивных расстройств, которые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы, и негативных, связанных и вызванных самим патологическим процессом Если негативные расстройства, связаны с этиологическим фактором, представляющим нозологическую характеристику болезни, то позитивные или продуктивные симптомы представляют собой реакцию организма, менее специфическую и не несущую диагностической информации о причинах, вызвавших эти расстройства. Клинически диссолюция проявляется психопатологической симптоматикой. По нарастанию тяжести синдромов А.В. Снежневским были выделены 9 кругов для продуктивных (позитивных) синдромов: 1) эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства, 2) аффективные, 3) невротические (навязчивые, истерические, деперсонализации), 4) паранойяльные и галлюцинозы, 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные синдромы; 9) психоорганические. Для негативных расстройств он выделил 10 кругов: 1) истощаемость психической деятельности; 2) субъективно осознаваемая измененность; 3) объективно определяемые изменения личности; 4) дисгармония личности, включающая шизоидизацию; 5) снижение энергетического потенциала; 6) снижение уровня личности; 7) регресс личности; 8) амнестические расстройства; 9) тотальное слабоумие; 10) психический маразм. 2.Психичесикие расстройства при ВИЧ/СПИДе. Разнообразны, вкл в себя все разновидности психопатологии, начиная от невротических реакций и кончая тяжелыми органическими поражениями ГМ. Возникают у заболевших СПИдом и у серопозитивных носителей вируса. Лица, имеющие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющуюся первой группой риска Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивнои реакции на СПИД, но с особым жизненным стилем, относятся к так называемой группе беспокойства. Улиц этих двух групп риска также выявляется целый ряд психических нарушений, требующих своевременной диагностики. ВИЧ, обладающий нейротропным свойством, может вызывать психические расстройства задолго до признаков снижения у больного иммунитета. За неск мес, а иногда и лет до манифестации заболевания отмечаются апатия, на- рушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения – субклинический уровень. С возникновением выраж клин проявлений все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными. Психиатрами и психологами уделяется большое внимание тому, как будет человек реагировать на диагностику СПИДа. Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с преобладанием на ранних этапах заболевания («этап осознания болезни») преимущественно психогенных расстройств невротического и психотического уровня (депрессия с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями, но заверш суициды встр редко; ОКР: навязчивый страх смерти, навязчивые представления о процессе умирания, воспоминания). Появл органическая симптоматика: дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. Происходит т.н. психологическая дезорганизация. Нередко тревога, возникающая у лиц при диагнос- тировании СПИДа, сопровождается, как правило, ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия. В дальнейшем все более отчетливыми становятся симптомы органического поражения ГМ. До него у многих больных в теч неск мес выявля- ются различные психотические расстройства: помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний. Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции («СПИД-дементный синдром»). В 25% он может выявляться в манифестном периоде болезни. Деменция развивается в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффузный подострый энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. У больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, снижение либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение не- скольких недель или месяцев) усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, периодами помрачения сознания, эпилептиформными припадками, мутизмом. Затем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушен- ность, заканчивающаяся комой. На КТ 10 из 13 случаев наличие общей церебральной атрофии. Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: I) психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связанных с этим внутрисемейных интерперсональных и социальных проблемах; 2) общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток. Дифференциальный диагноз При постановке диагноза психических нарушении, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так называемым псевдоСПИДом — страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом. При дифференциальной диагностике психических наруше- ний при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т.д. В таких случаях вопрос решается путем проведения соответствующих специальных анализов на СПИД. То же самое необходимо проводить при психических нарушениях у лиц с серопозитивностью из группы риска («серая зона»). Распространенность психических расстройств при СПИДе соответствует распространенности самого заболевания. Прогноз в отношении психических нарушении при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен Лечение, реабилитация и профилактика. Мб исп-ны психотропные средства, транквилизаторы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах. Необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа с больными и окружающими. Следует также вовлекать в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода Профилактические мероприятия должны быть организованы очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации Воспитательная и психокоррекционная работа должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом. 3.Виды психиатрической помощи. Психиатрическую помощь населению оказывают в стационарных и амбулаторных условиях. Стационарная психиатрическая помощь. Сущ психиатр б-цы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах. Эти отделения могут быть профилированы специально для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозоподобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства. В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных: больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (т.о. осуществляется преемственность в лечении между этими ЛУ). Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков. Последние годы создаются специальные отделения психореанимации. Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения. У нас - 1,2. В детских и подростковых отделениях больные обучаются по программе массовой школы. С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам. Наряду со спецотделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами. В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических стационарах. Так как в ПБ больные нах-ся дольше, там должны быть спец помещения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить наблюдение персонала за больными Внебольничная помощь психически больным. В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу. Внебольничная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; развивается новый вид консультативной психиатрической помощи без постановки на учет; совершенст- вуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и МСЧ промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями. Внебольничная помощь также осущ-ся в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвращаются домой. Существуют ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти В системе социального обеспечения находятся психоневрологические интернаты, где получают лечение больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями. Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомогательных школах. Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-садах, где наряду с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды. В обязанности психоневрологического диспансера входит лечение больных, оказание им консультативной и социальной помощи. При диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в которых работают инвалиды по психическому заболеванию, пребывание в них дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зарабатывать больным небольшое количество денег Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон доверия», по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обус- ловленном жизненными неудачами Психотерапевтическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку. Для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в общесоматических поликлиниках. В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в ко- торых направлена на профилактику суицидального поведения. В сельской местности имеется сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиатрические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ). В 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы. Билет 43 1 Судорожные синдромы. Cудорожные синдромы включают различные варианты непроизвольных, пароксизмально наступающих приступов тонических и клонических судорог, чаще всего сопровождающихся и пароксизмальным выключением сознания. Генерализованный судорожный припадок (Большой судорожный припадок ) характеризуется выключением сознания, достигающим степени комы , массивными вегетативными проявлениями , последовательным развертыванием судорог , вначале тонических (30-40 с), затем клонических(2-3 мин), вовлекающих обе стороны тела одновременно . Припадок начинается с предвестников (ощущение дискомфорта), ауры , затем нередко больной вскрикивает и падает с выключением сознания и развитием тонических и клонических судорог. Развернутая тоническая стадия представлена тоническим напряжением мышц лица , конечностей и туловища с дивергенцией и отклонением глазных яблок кверху. Конечности находятся в состоянии чрезмерного мышечного напряжения. Из-за спазма дыхательной мускулатуры возникает апноэ, развивается цианоз. Клиническая стадия судорог часто сопровождается прикусыванием языка и выделением кровавой пены изо рта. Происходит непроизвольное мочеиспускание , иногда дефекация. У детей часто возникает рвота . Зрачки у больного расширены , отсутствует реакция на свет. Большой с.п. длится от 1 до 4 мин. По завершении судорог коматозное состояние быстро сменяется сопором, оглушением , глубоким сном и выходом в ясное сознание . После возвращения сознания больной испытывает слабость, головную боль . Выявляется полная амнезия припадка , при сохранении воспоминаний до него. Большой судорожный припадок называют еще двухфазным , т.к. возможны и неразвернутые (абортивные) с.п. , когда отсутствует одна из фаз припадка , чаще клоническая. Абсанс ( не совсем точно называют малым припадком ) характеризуется пароксизмальным выключением сознания на короткое (2-15с) время с отсутствием послеприпадочной симптоматики. Проявляются внезапной остановкой движения, заминкой в разговоре, работе. Иногда они сопровождаются снижением тонуса мышц шеи –падением головы вперед. Сложные абсансы проявляются сочетанием кратковременного выключения с некоторыми моторными симптомами (непроизвольные движения губ, закатывания глаз). Атонический припадок- падение больного вследствие выключения постурального мышечного тонуса. Акинетический - также проявляется в падении, но без изменения мышечного тонуса . Вторая группа судорожных пароксизмов – фокальные или парциальные припадки. Речь идет о моторных или сенсорных разрядах, захватывающих последовательно определенные части тела, могут не сопроваждаться полной амнезией.Все виды фокальных припадков могут переходить в генерализованный припадки ,которые всегда сопровождаются грубыми расстройствами сознания и полной амнезией при них не бывает ауры. Анатомо-клиническая характеристика припадков : миоклонические припадки (мгновенно выключается сознание и наблюдаются мелкие, ритмичные судорожные подергивания отдельных мышечных групп конечностей, лица или симметричных отделов), пропульсивные припадки (толчкообразные движения вперед), Синдром Леннокса-Гасто( эпилепсия с атипичными абсансами, миоклонические –астатическая эпилепсия). Задачами терапии являются установление контроля над частотой пропадков. В последнее время для лечения предпочитают использовать средства с наиболее широким спектором действия, поскольку при назначении узконаправленных препаратов с исчезновением приступов одного типа появляются другие их типы. Наиболее универсальными считают вальпроаты , ламотриджин, топирамат.Доза устонавливается в процессе ее постепеннного повышения. ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА 1Во время приступа судорог важно предупредить возможную травму. Не следует физически сдерживать судороги — это опасно больного укладывают на мягкую плоскую поверхность; под голову подкладывают подушку ,при усиленном слюноотделении голову больного поворачивают набок, чтобы слюна могла стекать через угол рта и не попадала в дыхательные пути; если рот открыт, желательно вставить между зубов сложенный носовой платок или другой мягкий предмет. Это предупредит прикусывание языка, щеки или повреждение зубов; препараты. 2. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное медленное введение 2–4 мл 0,5 % раствора седуксена. Если в течение 5–10 минут эта доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена становится обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопенталнатрия. Данные препараты вводятся внутривенно в виде 1 % раствора. Вводить следует медленно, в дозе не более 300–400 мг. 2Интоксикационные психозы Психические расстройства ,возникающие вследствие отравления вещесвами различного химического состава.Тяжелые острые интоксиеации , существенно нарушающие основные показатели обмена веществ, обычно сопровождаются выключением сознания(оглушение, сопор и кома).Больной может погибнуть не приходя в ясное сознание. Менее опасное отравление может проявляться состоянием эйфории с беспечностью, дурашливой веселостью, благодушием. Частыми ранними симптомами острой интоксикации являются головокружение, головная боль, тошнота и рвота(при отравлении органическими растворителями, солями мышьяка, фосфорорганическими соединениями).На этом фоне не редко наблюдаются острые психозы.Чаще других психозов развивается делирий( отавление холинолитическими средствами). Относительно редким расстройсвам является острый галлюциноз: при отравлении тетраэтилсвинцом описано ощущение присутсвия посторонних предметов и волос во рту; психостимуляторами и кокаином- чувство передвижения насекомых под кожей. У лиц со снижением порога судорожной готовности интоксикация может сопроваждаться эпилептиформной симптоматикой-судорожными припадками или параксизмами сумеречного помрачения сознания. Органические расворители(бензин , ацетон, толуол, хлорэтил) в небольших дозах вызывают эйфорию , часто сопроваждаются головокружением, г.б., при усилении интоксикации наблюдается тошнота и рвота. Редко возникает делирий.Хронические интоксикации сопроваждаются выраженными признаками энцкфалопатии со снижением памяти и изменением личности. Фосфорорганические соединения( инсектициды, карбофос, хлорофос) вызывают брадикардию,тошноту,рвоту,потливость,бронхоспазм. Тяжелая интоксикация проявляется комой и судорогами. При хронической интоксикации симптоматика выражается тяжелой астенией,эмоциональной лабильностью. Окись углерода может вызывать тяжелое оглушение, при отсутствии своевременнок помощи кому и смерть.После проведения реанимационных мероприятий нередко обноруживаются расстройства памяти( корсаковский синдром), речи(афазия), изменение личности по оргганическому типу. Ртуть- интоксикация проявляется неврологической симптоматикой( атаксией, дизартрией) в сочетании с эмоциональной лабильностью, некритичностью, эйфорией, иногда аспонтанностью. Свинец- отравление проявляется г.б., астенией, раздрожительностью, депрессией. Выход из любой интоксикации сопровождается переходными синдромами(занимает переходнок полжение между острыми экзогенными психозами и стойким органическим дефектом)Наиболее благоприятный вариант переходной симптоматики-астенический синдром. Относитекльно благоприятен прогноз при возникновении депрессивных и д- бредовых состояний.Довольно редко при хронических интоксикациях развиваюся маниакальные и галлюциноторно-бредовые психозы. |