Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются нелепыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного не соответствующее их реальному значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удиви- тельно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность). Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству. Пациенты, несмотря на кипучую энергию, становятся непродуктивными. Они неспособны уделять достаточно внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Сверхценные идеи практически не поддаются коррекции, поскольку крайне трудно оспаривать исходно вер- ные положения пациента («супруги должны быть верны друг другу», «здоровье легче сохранять, чем восстанавливать», «наивность и доверчивость — удел глупцов»). В качестве тематики сверхценных идей могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатая диета, особый способ тренировки и закаливания). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности (см. раздел 1.2.3). Постоянная склонность к возникновению сверхценных идей — основное проявление паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в формировании бредовых идей при шизофрении. Бред – идеи ложные, критики нет, нет контроля поведения. Сверхценные идеи -- идеи истинные, критики нет, контроль за поведением снижен. Навязчивости – идеи истинные, ложные или бессмысленные, критика есть, контроль есть. 2. Психические расстройства, обусловленные воздействием профессиональных (военных) вредностей (электромагнитных, ионизирующих, вибрационных, ожоговых), клиника, течение, прогноз. концепция экзогенного типа реакций,предложенная немецким психиатром К. Бонгеффером (1908, 1910). В его работах высказывается мнение, что в процессе филогенеза человеческий мозг выработал ограниченное число стандартных реакций на все возможные внешние воздействия. Таким образом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают однотипные реакции. Выводы К. Бонгеффера основывались на анализе проявлений инфекционных, интоксикационных и травматических психозов. Появление в XX в. новых токсических веществ, инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (лучевое поражение) продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции. К синдромам экзогенного типаотносят: астенический синдром синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, сумеречное расстройство, оглушение, сопор, кома) галлюциноз эпилептиформные пароксизмы корсаковский амнестический синдром деменцию. Следует учитывать, что перечисленные синдромы нетипичны для эндогенных функциональных психозов (шизофрении и МДП). При воздействии электромагнитных полей на организм человека происходит частичное поглощение их энергии тканями тела. Под действием высокочастотных электромагнитных полей в тканях возникают высокочастотные токи, сопровождающиеся тепловым эффектом. Длительное и систематическое воздействие на работающих электромагнитных полей различных частот большой интенсивности может вызвать повышенную утомляемость, периодически появляющуюся головную боль, сонливость или нарушение сна, повышение артериального давления и боли в области сердца. Под воздействием электромагнитных полей сверхвысоких частот наблюдаются изменения в крови, увеличение щитовидной железы, катаракта глаз, а у отдельных лиц — изменения в психической сфере (неустойчивые настроения, ипохондрические реакции) и трофические явления (выпадение волос, ломкость ногтей). 3. Права психически больных. Права лиц, страдающих психическими расстройствами Граждане, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами, предусмотренными Конституцией РФ (статья 5) и федеральными законами, в том числе: • на получение информации о своих правах, о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; • на все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям; • на предварительное согласие или отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видеоили киносъёмки; • на помощь адвоката или законного представителя; • на сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи и др. Должностные лица, виновные в ограничении прав и свобод граждан только на основании психиатрического диагноза, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в больнице правила на языке, которым он владеет, о чём делается запись в медицинской документации (статья 37). Кроме того, все пациенты вправе: • обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд и адвокату; • встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; • исполнять религиозные обряды, каноны, в том числе пост; • выписывать газеты и журналы. По психическому состоянию могут быть ограничены следующие права: • на ведение переписки без цензуры; • на получение и отправление посылок, бандеролей и денежных переводов; • на пользование телефоном; • на приём посетителей. 4. Тестовые задания. Билет 41 1Синдромы дисгармонии личности, варианты, военно-психиатрическая экспертиза, профилактика и реабилитация.Дисгармония личности. Наиболее емкое и широкое понятие, включающее как патологические развития личности (психопатии), так приобретенные в результате психического заболевания дефекты. Характеризуется формальной сохранностью задатков и способностей. Однако они теряют свою социальную значимость в силу выраженной диспропорции между отдельными компонентами темперамента, характера, потребностей и мотивов деятельности личности. Это может проявляться чрезмерно повышенной ранимостью, эмоциональной возбудимостью, сенситивностью, лабильностью темпа реакций личности, часто сочетающимися с утрированной экстраверсией и ригидностью. Мышление становится аффективным. В других случаях может отмечаться снижение количественных параметров темперамента, что обычно сочетается с подчеркнутой интроверсией. Значительно нарушаются целостность, глубина, сила, устойчивость, пластичность свойств характера, что внешне проявляется в изменении ранее присущих человеку отношений к самому себе, людям, коллективу, труду, вещам. Снижаются уровень и выраженность потребностей, наблюдается регресс мотивов деятельности. Объективно падает социальная активность и продуктивность. Дисгармонию личности при непрерывно прогредиентной и шубообразной шизофрении нередко называют шизоидизацией. Для нее характерны патологическая рефлексия, нелюдимость (аутизм), снижение духовной связи с людьми, интереса к общественной жизни, эмоциональная хрупкость, ранимость (симптом “дерева и стекла”). Нарастают стереотипность поведения, его ригидность, иногда утрированная педантичность, подчиняемость, схематичность мышления. Нарушается интерированность высших и низших влечений, от регресса мотивов деятельности до эгоистическиутилитарных или гедонических. Может измениться система ценностных ориентаций (мировоззрение), например, внезапная религиозность, увлечение мистикой, изобретательством.1. Нажитая шизоидизация— оторванность от окружающего, эгоцентризм, рефлексия, интравертированность, парадоксальность эмоциональных реакций и поведения; обеднение эмоциональности, сочетающееся с хрупкостью чувств («дерево и стекло»), утрата эмоционального резонанса, невозможность адекватной реакции на события; схематичность мышления, его отрыв от реальности; однообразие поведения, парадоксальная педантичность, отсутствие гибкости, падение активности и пассивная подчиняемость. Иногда имеется парадоксальное сочетание бездеятельности и пассивности с незаурядными достижениями в каких-либо областях благодаря своеобразию и оригинальности мышления и идей. 2. Постоянное чувство недовольства окружающим, раздражительность, чрезмерная истощаемость; беспричинно подавленное настроение; снижение продуктивности мышления; легкость и поверхностность в суждениях, эгоцентризм, сужение круга интересов. Незначительные жизненные затруднения вызывают у больных затяжные состояния растерянности, беспомощности. 3.Психопатоподобные изменения личностимогут клинически проявляться также стойким повышенным настроением с эйфорией, беспечностью, бездеятельностью, чрезмерной, часто неуместной и не соответствующей ситуации, общительностью, фамильярностью, утратой чувства дистанции. Статья 18. Расстройства личности. Предусматривает специфические, в том числе транзиторные расстройства, и другие расстройства личности и поведения. А) резко выраженные, со склонностью к повторным длительным декомпенсациям и пат реакциям -Д (не годен) Б) умеренно выраженные с неустойч компенсациейВ (ограниченно годен)В) Со стойкой компенсацией-Б (годен с ограничениями) 2. Расстройства, связанные с физиологическими нарушениями (нервная анорексия, нервная булимия, расстройства сна и др.), клиника, течение, прогноз. Нервная (психическая) анорексия— заболевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде с целью похудания, в возникающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении'Нервная (психическая) анорексия свойственна-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда может встречаться и улиц мужского пола пубертатного или юношеского возраста Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограничения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.При невозможности выдержать длительное голодание больные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи.Нервная булимия— заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого количества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой Клиническая картина и течение Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста — дисморфоманией. Болезненная убежденность в собственной «излишней полноте», чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости «коррекции» этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостаткаВ настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоограничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, больные очень активно начинают заниматься различными физическими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных обусловливается также такой причиной, как запоры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).Одной из клинических разновидностей нервной анорексии является стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Выбор методов «коррекции» во многом определяется преморбидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы «неэстетическими» и прибегают главным образом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманичес-ким,у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — впериоде активной «коррекции излишней полноты», или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1,5—2 года после начала болезни наступает третий этап —кахектический,характеризующийся уже выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнаруживают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением под- кожной жировой клетчатки самым типичным проявлением изменений со стороны соматического статуса является аменорея, иногда возникающая сразу, иногда — после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелуша- щейся, цианотичнои, возможно образование пролежней и трофических язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови. Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).В настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др.) показало, что это не ва- рианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно самоограничение в еде может иметь очень короткий (всего в несколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограничивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи. С течением времени эти гиперфагии с обязательной последующей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают характер навязчивого влечения, часто с гедонистическими переживаниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания. ЛЕЧЕНИЕ: Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением до- статочного количества жидкости, витаминотерапия). Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид. С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии. При нервной анорек- сии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных расстройств особенно показана психотерапия в различных вариантах в зависимости от преморбидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах. Больным шизофренией с аноректическим синдромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и степень выраженности вторичных соматоэндокринных нарушений. ПРОГНОЗТечение нервной анорексии вариабельно. Долгосрочный прогноз ее таков: примерно половина больных набирают нормальный вес, у 20% вес остается недостаточным, еще у 20% сохраняется анорексия, 5% набирают избыточный вес; в 6% случаев исход летальный. У двух третей больных даже в стадии прибавки веса продолжаются приступы обжорства с искусственной рвотой и злоупотреблением слабительными . Смерть наступает обычно в результате голодания (основной механизм - нарушение сердечного ритма) или самоубийства. Плохие прогностические признаки нервной анорексии: позднее начало, большая продолжительность заболевания, наличие приступов обжорства или искусственной рвоты, крайнее истощение, выраженная депрессия. Длительных исследований нервной булимии мало. Долгосрочный прогноз при ней хуже, чем при нервной анорексии, поскольку сильнее выражены психические расстройства (следовательно, выше риск самоубийства) и более вероятны соматические осложнения переедания. После 18 мес лечения симптомы булимии сохраняются у 40% больных; у двух третей выздоровевших в течение года после выздоровления возникает рецидив. По данным одного из исследований, после 5 лет лечения симптомы булимии сохраняются примерно у половины больных. 3. Понятие о принудительном лечении психически больных, правовые вопросы. По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения общественно опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.Статья 22 УК РФ – Уголовная ответственность лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость. Лицу, совершившему общественно опасные действия и признанному невменяемым по решению суда, назначается принуди- тельное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиатрической больнице и в специализированной больнице с интенсивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреждения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.Под правоспособностью понимается право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, наследовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж-данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находиться в здравом уме и твердой памяти.Понятие «дееспособность» включает медицинский и юридический критерии. |