Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
2.Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно- кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства. У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы. Диагностические указания: Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе; в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными; г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно- сосудистой системы Включаются: - невроз сердца; - синдром да Коста; - нейроциркуляторная астения. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта Включаются: - невроз желудка; - психогенная аэрофагия; - икота; - диспепсия; - пилороспазм. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта Включаются: - психогенный метеоризм; - синдром раздраженного кишечника; - синдром газовой диареи. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания Включаются: - психогенные формы кашля и одышки. Устойчивое соматоформное болевое расстройство Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков. Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам, такие как боль мышечного напряжения или мигрень, но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются по шифру F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), плюс - дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень G43.-). Следует отметить: В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta) ипохондрия"). Дифференциальный диагноз: Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб. Включаются: - психалгия; - психогенная боль в спине; - психогенная головная боль; - "ограниченная (circumscripta) ипохондрия"; - соматоформное болевое расстройство. 3.Анксиолитики (транквилизаторы) — лекарственные препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряжённости. Механизм действия и фармакрдинамические эффекты. Транквилизаторы способны снимать состояние психического напряжения или страха как у здоровых лиц, так и при различных невротических и неврозоподобных расстройствах. В отличие от нейролептиков они не обладают антипсихотической активностью и не вызывают экстрапирамидных побочных эффектов. Помимо основного анксиолитического действия, у большинства транквилизаторов отмечают снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты, соотношение и выраженность которых значительно варьируют. По химическому строению транквилизаторы разделяют на несколько групп. Производные пропандиола (глицерола) — мепробамат. Производные бензодиазепина — алпразолам, бромазепам, гидазепам, диазепам, клоназепам, лоразепам, медазепам, оксазепам, темазепам, тофизопам, триазолам, феназепам, флунитразепам, эстазолам, хлордиазепоксид и др. Производные азапирона — буспирон. Другие производные — бенактизин, гидроксизин, мебикар, мексидол, оксилидин и др. Бензодиазепины обладают ГАМК-ергическим действием, повышают эффективность эндогенной ГАМК, облегчают ГАМК-ергическую передачу. Бензодиазепины действуют прежде всего на ретикулярную формацию, усиливая её тормозящее влияние на другие отделы ЦНС. Большое количество бензодиазепиновых рецепторов находится в лимбической системе (взаимодействием с ними связывают анксио-литический эффект препаратов), стволе и коре головного мозга (про-тивосудорожное действие), спинном мозге (миорелаксирующее действие), мозжечке (атаксические нарушения). Механизм действия транквилизатора буспирона, по-видимому, связан с блокадой серотониновых С1а-рецепторов, поэтому препарат не обладает миорелаксирующими, седативными свойствами и редко вызывает зависимость. Однако, в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, эффект буспирона развивается постепенно, как правило, через 2 нед лечения, поэтому он более показан при хронических тревожнофобических расстройствах. Принято выделять шесть основных эффектов, в той или иной степени свойственных всем транквилизаторам. 1. Транквилизирующий, или анксиолитический (уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряжённости). 2. Седативный (психомоторная заторможенность, дневная сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости реакций, потенцирование действия алкоголя и других депримирующих ЦНС средств). 3. Миорелаксирующий (проявляется в виде ощущений слабости, вялости, усталости). 4. Противосудорожный (подавление судорожной активности), для купирования судорожного синдрома применяют диазепам в/в, для лечения различных форм эпилепсии — клоназепам. Снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но особенно для препаратов с коротким Т1/2). Вегетостабилизирующий (регулирование деятельности вегетатив ной нервной системы); эффект используют при купировании нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных кризов. В спектре действия некоторых транквилизаторов иногда выделяют дополнительные эффекты. Психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам, гидазе- пам и другие так называемые дневные транквилизаторы) и тимо- аналептический (алпразолам) эффекты. Антифобический эффект (ослабление панических расстройств, фобии и навязчивости), например у алпразолама, клоназепама. Показания Основные показания — различные тревожные синдромы непсихотического уровня как острые, так и хронические, развивающиеся в рамках различных пограничных состояний. Значительные успехи в лечении панического расстройства были достигнуты при применении новых транквилизаторов: алпразолама, клоназепама. При этом рекомендуемые дозы препаратов обычно выше, чем при лечении других тревожных состояний. Некоторые транквилизаторы (например, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам) способны купировать психотическую тревогу. Нередко в сочетании с нейролептиками и солями лития их используют при лечении тяжёлого психомоторного возбуждения у маниакальных или психотических больных. Особое значение применение транквилизаторов приобретает при явлениях нейролептической ин-толерантности, достаточно часто возникающей у больных шизофренией с признаками органической недостаточности ЦНС. Помимо тревожных состояний, другим наиболее частым показанием к применению транквилизаторов беизодиазепинового ряда считают нарушения сна. В этих случаях выбирают быстродействующие и с коротким Т]/2 препараты (например, триазолам, флунитразепам, темазепам), чтобы предотвратить дневную сонливость, связанную с приёмом препаратов. При сочетании бессонницы с тревогой желательно разовое (перед сном) применение более длительно действующих препаратов (например, диазепама). Более детально вопросы применения транквилизаторов для лечения расстройств сна освещены в разделе о снотворных средствах. Транквилизаторы с успехом применяют также для купирования абстинентного синдрома и делирия при хроническом алкоголизме и наркомании. С этой целью обычно назначают хлордиазепоксид, феназепам или диазепам. Дозы и способ введения зависят от тяжести состояния. Другие фармакологические свойства бензодиазепинов используют при лечении больных эпилепсией (клоназепам, диазепам) и при столбняке (диазепам 3-10 мг/кг/сут в/в); в анестезиологической практике в качестве премедикации при проведении эндоскопических исследований или оперативных вмешательств; в акушерской практике для премедикации и ускорения раскрытия шейки матки во время родов; также назначают при некоторых неврологических расстройствах, протекающих с повышением мышечного тонуса, включая резистентную к корректорам экстрапирамидную неврологическую симптоматику (акатизия, дистония, мышечная ригидность). Нередко эти препараты (например, диазепам, тофизопам) применяют в качестве вегетостабилизаторов при вегетососудистых дистониях и диэнцефально-кризовой симптоматике, а в сочетании с другими средствами — для облегчения кардиалгии и нарушений ритма сердца. Противопоказания Индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к бензодиазепинам, миастения, порфирия, декомпенсированная лёгочная недостаточность, злоупотребление алкоголем, тяжёлые нарушения функций печени и почек, I триместр беременности. Режим дозирования При подборе оптимальной дозы транквилизатора руководствуются правилом минимальной достаточности, т.е. подбирают дозу, обеспечивающую нормальный режим функционирования пациента (контроль тревоги при минимуме побочных эффектов). Помимо профиля психотропной активности, при выборе транквилизатора необходимо учитывать его индивидуальные фармакокинетические параметры и прежде всего скорость всасывания и Т1/2. Прекращение терапии (особенно короткодействующими транквилизаторами) следует проводить постепенно с целью предупреждения развития синдрома отмены. Побочные эффекты В отличие от нейролептиков и антидепрессантов транквилизаторы не вызывают выраженных побочных эффектов и хорошо переносятся пациентами. Более того, у многих соматически ослабленных больных вегетостабилизирующий эффект бензодиазепинов оказывает дополнительное благоприятное влияние. Тем не менее, длительно действующие бензодиазепины могут вызывать дневную сонливость, слабость и другие явления гиперседации. Длительный Т1/2 активных метаболитов некоторых транквилизаторов способствует развитию явлений кумуляции, выражающейся в ослаблении концентрации внимания, трудностях при запоминании новой информации, забывчивости, пониженном уровне бодрствования и даже спутанности сознания. Объективные нейропсихологичес-кие тесты у здоровых добровольцев показывают, что даже небольшие дозы бензодиазепинов вызывают лёгкие нарушения некоторых интеллектуальных функций и психомоторных навыков (феномен поведенческой токсичности). Выраженность этих эффектов уменьшается по мере адаптации к препарату. При приёме транквилизаторов не рекомендованы вождение автотранспортных средств и работа с другими сложными механизмами, где необходимы быстрые реакции и внимание. Особенно часто эти явления наблюдают при употреблении во время лечения даже небольших доз алкоголя. У некоторых пациентов применение транквилизаторов может вызвать так называемые парадоксальные реакции: усиление ажитации и агрессивных тенденций, нарушения сна. Как правило, они возникают в первую неделю лечения у больных, злоупотребляющих алкоголем и склонных к потере контроля над собой. Эта симптоматика обычно проходит спонтанно или после снижения дозы препарата. Внутривенное введение диазепама пациентам с хроническим бронхитом или эмфиземой лёгких снижает чувствительность дыхательного центра к содержанию углекислого газа в крови, что может существенно ухудшить состояние больного. При необходимости таким больным лучше назначать парентеральное введение лоразепама. При использовании короткодействующих бензодиазепинов с выраженным снотворным действием при достижении Сmax их в крови могут наблюдаться кратковременные периоды антероградной амнезии. Более редко при применении бензодиазепиновых анксиолитиков возникают другие побочные эффекты: мышечная гипотония, слабость, атаксия, головокружение, головные боли, тошнота, боли в животе, запоры, дизартрия, увеличение массы тела, кожные высыпания, недержание мочи и кала, нарушение половой функции (включая дисменорею), агранулоцитоз (в единичных случаях). При применении диазепама возможно обострение глаукомы. Спектр побочных явлений небензодиазепиновых транквилизаторов может несколько отличаться от бензодиазепиновых производных, хотя большинство из них, особенно в начале применения, вызывает излишнюю седацию и явления поведенческой токсичности. Практически не обладает этими свойствами буспирон, однако при его применении относительно часто отмечают головную боль, головокружение и тошноту. Наиболее неблагоприятное следствие длительного применения транквилизаторов — развитие психической и физической зависимости. По сравнению с барбитуратами и алкоголем у транквилизаторов эта способность выражена значительно меньше. Чаще других препаратов зависимость вызывают мепробамат, хлордиазепоксид, диазе-пам, а также короткодействующие бензодиазепины. Риск появления зависимости возрастает у лиц, склонных к злоупотреблению алкоголем, при самопроизвольном повышении дозировок и особенно при непрерывном применении препаратов в течение 2 мес и дольше. Резкая отмена терапии ведёт к развитию абстинентной симптоматики (тревога, тремор, бессонница, возбуждение, головная боль, потеря аппетита, тошнота, гипергидроз, кошмарные сновидения, колебания сосудистого тонуса, сердцебиение, делирий, судорожный синдром). Эти явления следует дифференцировать с рецидивом невротической тревоги. При применении длительнодействующих бензодиазепинов синдром отмены может появиться через 7—10 дней после прекращения терапии. Чтобы избежать этих явлений, отмену препарата, особенно при уже сформированной зависимости, нужно проводить постепенно (в течение 2—6 нед) в сочетании с психотерапевтическими и социальными мерами коррекции. Вегетативную симптоматику абстинентного синдрома можно значительна облегчить назначением β-адреноблокаторов или карбамазепина. При передозировке транквилизаторов у больных, не страдающих тяжёлыми соматическими расстройствами, обычно развиваются резкая заторможенность, а затем глубокий сон, который может продолжаться до 2 сут. В отдельных случаях наблюдают дизартрию, ригидность или клонические подёргивания конечностей. Передозировка бензодиазепинов (например, с суицидальной целью) значительно менее опасна для жизни, чем острая интоксикация другими психотропными средствами. Билет 33. 1. |