Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
РЕДКИЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Яичниковая беременностьчаще развивается вторично, когда оплодотворенное плодное яйцо из трубы попадает на яичник, но возможно и первичное прикрепление к нему оплодотворенного плодного яйца. При этом ворсины хориона проникают в ткань яичника. Амниальная и хориальная оболочки образуют как бы капсулу, в которой в течение 6-8 нед развивается эмбрион, а затем наступает разрыв плодовместилища с кровотечением в брюшную полость. Клиническая картина прогрессирующей яичниковой беременности не отличается от таковой при трубной беременности. Чаще в таких случаях думают о трубной беременности и только при осмотре органов брюшной полости во время чревосечения или лапароскопии устанавливается точный диагноз. При яичниковой беременности производят резекцию яичника в пределах здоровой ткани. Если таковую обнаружить не удается, то яичник удаляют. Беременность в рудиментарном роге встречается редко и представляет особую опасность в плане брюшного кровотечения, что сопряжено с особенностями кровоснабжения рога маточной артерией. Клиническая картина прогрессирующей беременности в добавочном роге мало отличается от клинической картины маточной беременности. Иногда диагноз трудно установить как при пальпации, так и при УЗИ. Это объясняется тем, что определить плодное яйцо в маточном углу или дополнительном роге не всегда возможно. Точный диагноз устанавливают только при операции, во время которой отсекают рог. Брюшная беременность встречается редко. Ворсины хориона при этом могут прикрепляться к любым внутренним органам: кишечнику, сальнику и даже печени. Брюшная беременность прерывается на ранних стадиях, но описаны наблюдения доношенной беременности с сохранением жизни плода. Диагноз прогрессирующей беременности установить непросто. Большую помощь оказывает УЗИ, при котором определяется интактная матка. Разрыв плодовместилища сопровождается кровотечением в брюшную полость. В случае своевременного установления диагноза целесообразно произвести сначала эмболизацию соответствующих питающих плодное яйцо артерий, а затем чревосечение и удаление, как беременности, так и ворс хориона. Шеечная беременность подразумевает локализацию плодного яйца в перешейке или шеечном канале матки (рис. 18.4). Шеечная беременность из-за недостаточного кровоснабжения ворсин хориона, которые часто прорастают в мышечную ткань, прерывается в ранние сроки. Прерывание шеечной беременности сопровождается обильным, трудно останавливаемым кровотечением. Развитию шеечной беременности способствуют либо отсутствие выраженного децидуального слоя (аборты или кесарево сечение в анамнезе, внутриматочные синехии, миома матки, ЭКО), либо пониженная ферментативная активность плодного яйца. Диагностика основывается на следующих данных: - при двуручном исследовании определяется растянутая шарообразная шейка, над которой пальпируется плотное тело матки, имитирующее миоматозный узел; - с началом манипуляции - введения зонда, кюретки - появляется обильное кровотечение; - при кровотечении из шеечного канала матка плотная; - по данным УЗИ полость матки без плодного яйца - оно обнаруживается в шеечном канале. Шеечную беременность дифференцируют с абортом в ходу (плодное яйцо переместилось в шеечный канал); с раком шейки матки и шеечным миоматозным узлом (отсутствуют признаки беременности). Диагноз шеечной беременности нередко окончательно устанавливается только во время попытки удаления плодного яйца. Как временное мероприятие для остановки кровотечения можно использовать тугую тампонаду или ввести в шеечный канал баллонный катетер с последующим его раздуванием. Далее возможны прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки. После остановки кровотечения следует удалить плодное яйцо, затем наложить поперечные швы на ложе. Эффективным методом остановки кровотечения является эмболизация маточных артерий, после чего плодное яйцо легко удаляется кюреткой. При отсутствии возможности эмболизации и продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки без придатков. 4. Противозачаточные средства. Классификация, механизм действия. Огромным шагом вперед стало внедрение в генекологическую практику гормональной контрацепции, которая представляет собой не только средство предотвращения нежелательной беременности, но и метод лечения некоторых гинекологических заболеваний. Все гормональные контрацептивы содержат либо эстрогены и гестагены, либо только гестагены. В качестве эстрогена в настоящее время чаще используется этинилэстрадиол. Механизм действия гормональных контрацептивов в конечном итоге происходит за счет блокады овуляции, так как извне вводимые ежедневно гормоны нарушают циклическую деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. В эндометрии при этом происходят регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация яйцеклетки, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Кроме того, гестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов; замедляют перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки. На протяжении последних 45 лет постоянно проводится работа по совершенствованию качества гормональных контрацептивов: за счет выбора оптимального соотношения эстрогенов и гестагенов, а также подбора дозы каждого из препаратов. В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы: • комбинированные оральные контрацептивы (КОК); • гестагенные контрацептивы: а) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили); б) инъекционные; в) имплантанты; г) влагалищные кольца, содержащие гормоны; • посткоитальная конрацепция (большие дозы эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов), применяемые в первые часы после незащищенного полового акта. Комбинированные оральные контрацептивы представляют собой таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В настоящее время стремятся использовать низкодозированные (30-35 мкг) или микродозированные (20 мкг) препараты, содержащие чрезвычайно малые дозы эстрогенов. Комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. К монофазным относятся препараты, в которых содержатся строго дозированные эстрогены и гестагены. К ним относятся мерсилон, марвелон,фемоден, регулон, ханин, новинет, логест. Двухфазные и трехфазные содержат комбинации эстрогенов и гестагенов, доза которых зависят от дня менструального цикла, имитируя его. Двухфазный (антевин) контрацептив виду больших доз как эстрогенов, так и гестагенов с целью предохранения от беременности не применяется. К трехфазным КОК, часто применяемым в практике, относятся следующие: тризистон, триквилар, трирегол. Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны женщинам моложе 18 лет и старше 35- 40 лет, а также пациенткам высокого риска развития тромботических осложнений в связи с курением, сердечно-сосудистой патологией, нарушением обмена веществ. Особого внимания заслуживает препарат Ярина, который помимо 30 мг этинилэстрадиола содержит 3 мг дроспиренона (верошпирон). Дроспиренон обладает антиминералкортикоидной и антиандрогенной активностью. В связи с этим при приеме Ярины не происходит увеличения массы тела, снижается напряженность молочных желез перед менструацией, нередко исчезают неприятные кожные проявления: асne vulgaris. Комбинированные оральные контрацептивы следует применять с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно, лучше в одно и то же время суток. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция. Далее вновь проводится 21- дневный прием КОК. В практике чаще всего используются оральные контрацептивы, но, как было отмечено, гормональные препараты можно вводить и другим способом: инъекциями под кожу, в виде имплантов, внутриматочно вводимых средств или в виде шеечного кольца, нагруженных гормонами. Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, не желающим применять гормональные препараты ежедневно или в период лактации. С этой целью может быть рекомендован препарат депо-провера, являющийся прогестероном. Препарат в качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в 3 месяца в дозе 150 мг. Первая инъекция производится в течение первых 5 дней от начала менструации или сразу же после аборта, а у некормящих грудью - после родов. Если осуществляется грудное вскармливание, то депо-провера с целью предохранения от возможной беременности вводится не раньше чем через 6 недель после родов. Недостатком подобной контрацепции является возможность ациклических кровотечений и восстановление фертильности только через 0,5 года, а иногда и через 1-2 года после отмены препарата депо-провера. Эффективность метода достаточно высока - индекс Перля - 1-2. Подкожный имплант подразумевает введение под кожу капсул, содержащих гестагены (левоноргестрел), постоянно поступающие в организм в малых дозах. Примером импланта служит норплант, состоящий из силастиковых капсул, которые вводятся под кожу внутренней стороны предплечья через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Действие контрацептива начинается через 24 часа и продолжается до 5 лет. Индекс Перля свидетельствует о высокой эффективности, составляя 0,2-1,6. Недостаток метода заключается, во-первых, в возможном появлении кровяных выделений из матки вне менструального цикла и, во-вторых, необходимости хирургическим путем удалять капсулы. В качестве внутриматочного средства, имеющего оболочку, в которой содержатся гестогены, выделяющиеся дозировано в организм, служит "Мирена". Гормоносодержащее покрытие применяется также в виде влагалищного кольца - Нова-Ринг. Способ предохранения от беременности гормональной контрацепции заключается в постоянном выделении гормонов кольцом, которое располагается во влагалище. Легко сжимаемое кольцо, состоящее из вещества, не вызывающего аллергию, вводится во влагалище (методика введения не отличается от таковой при введении диафрагмы). Находясь во влагалище, сложная система мембран Нова-Ринг непрерывно выделяет эстрогены и метаболит прогестерона в дозе, обеспечивающей стабильный гормональный фон, на котором основана контрацепция. Значительным преимуществом подобного введения в организм гормонов является отсутствие необходимости ежедневного приема комбинированных оральных контрацептивов, и гормоны при тако поступлении в организм не поступают в печень. Эффективность метода достаточно высокая. Индекс Перля равен 0,6. наблюдающиеся беременности (6 на 1100 женщин) определяются нарушением применяемого метода. Осложнения при приеме гормональных контрацептивов. В связи с применением новых низко- и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестогены, побочные эффекты встречаются редко. У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые три месяца приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. У некоторых женщин наблюдаются тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные ментструальноподобные кровотечения, раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо, головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез. Эти признаки рассматриваются как симптомы адаптации, они обычно не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема препарата. Наиболее серьезное осложнение при приеме гормональных контрацептивов заключаются в изменении свертывающей системы крови: увеличение образования и активация фибриногена, тромбина, факторов VII и X, что повышает риск развития венозных тромбозов в коронарных и церебральных сосудах, а также тромбоэмболий. Возможность тромботических изменений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в гормональный контрацептив. К факторам риска развития нарушений свертывающей системы под влиянием гормональных контрацептивов относятся возраст старше 35 лет, артериальная гипертония, ожирение, варикозное расширение вен. Противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов являются: • острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия; • выраженные нарушения функции печени и почек; • заболевания печени; • тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; сосудистые заболевания головного мозга; кровотечения из половых путей неясной этиологии; • тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст.); • мигрени с очаговой неврологической симптоматикой; • лактация (эстрогены проникают в грудное молоко). Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов: • внезапная сильная головная боль; • внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях; • острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье; • острая боль в животе, особенно продолжительная; • внезапная боль в ногах; • значительное повышение артериального давления; • зуд, желтуха; • кожная сыпь. Эффективность гормональных контрацептивов чрезвычайно велика - индекс Перля составляет 0,05-0,5. ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Посткоитальная контрацепция рекомендуется после незащищенного полового акта. Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты. Чаще всего используется либо комбинированная оральная контрацепция, либо чистые гестагены. Первый прием гормонов следует осуществлять не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор, содержащий 750 мг левоноргестрела. Эффективность данной контрацепции недостаточно высока - индекс Перля составляет 2-3. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате - выбрать один из методов плановой контрацепции. Если все-таки наступает беременность, то ее следует прервать, так как возможно тератогенное действие больших доз гормонов. Билет 3 1. Резус-иммунизация. Эпидемиология. Механизм. Гемолитическая болезнь плода. Ведение беременных. Профилактика. Причиной изосерологической несовместимости крови матери и плода является различие антигенных факторов эритроцитов по системе резус: кровь матери резус-отрицательная, плода - резус-положительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-антител указывает на сенсибилизацию к резус-фактору, вследствие которой возможно развитие гемолитической болезни плода и новорожденного (синоним - эритробластоз). Резус-фактор - система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, дифференциация которого начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с 6-8 нед гестации). Белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был впервые обнаружен американскими учеными К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. В эксперименте они показали, что эритроциты обезьян (макака-резус), введенные кроликам, вызывали у кроликов выработку антител. В настоящее время выделяют 6 основных резус-антигенов Rh (Dd, Cc, Ee). Каждый генный комплекс состоит из трех антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d не подтверждено, так как не известен ген, отвечающий за синтез этого антигена. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов. Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан иммунный конфликт, являются системы Келл-Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран. Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh0(D) - основной антиген системы резус. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. На основании присутсвия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd). Если отец гомозиготен (DD) (40-45% всех мужчин с резус-положительной кровью), то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у женщины с резус-отрицательной кровью (dd) плод будет всегда резус-положительным в. Если отец гетерозиготен (Dd) (55-60% всех резус-положительных мужчин), то плод будет резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена. Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности, его нельзя внедрить в рутинную практику. Беременность у женщины с резус-отрицательной кровью от мужчины с резус- положительной кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью. Изоиммунизация может также развиться и в результате несовме-стимости крови матери и плода по системе АВ0, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных a- и b-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген-антитело (Аa, Вb). Групповая несовместимость крови матери и плода хотя и встречается чаще, гемолитическая болезнь плода и новорожденного при этом протекают легче и, как правило, не требуют интенсивной терапии. 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью по резус фактору, 5% - по системе АВ0. Патогенез гемолитической болезни плода. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной кровью или после попадания резус- положительной крови в организм женщины (путь введения значения не имеет). Сенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольного аборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). Резус-иммунизации в процессе беременности способствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего эритроциты плода попадают в кровоток матери (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур - биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза). Первичным ответом организма матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител ("полные" антитела) с большой молекулярной массой. Они не проникают через плацентарный барьер и не имеют значения в развитии гемолитической болезни плода. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG ("неполные" антитела), которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и становятся причиной развития гемолитической болезни плода. Выработанные иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген-антитело). При этом происходит гемолиз эритроцитов плода с образованием непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи. В результате развившейся гемолитической анемии стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезёнке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белоксинтезирующей функции печени - гипопротеинемии. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего становятся асцит и генерализованные отеки у плода. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он поражает в первую очередь ядра клеток головного мозга, что в периоде новорожденности способствует развитию билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. Таким образом, анемия и желтуха являются основными симптомами гемолитической болезни плода. При тяжелых формах заболевания возможно развитие водянки у плода вплоть до анасарки. Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на данных анамнеза, определении титра резус-антител в периферической крови, диагностика гемолитической болезни плода - на данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, исследования околоплодных вод и плодовой крови, оценки состояния плода. Гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода в предыдущих беременностях или рождение ребенка с гемолитической болезни плода в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью прогностически неблагоприятны и указывают на высокий риск заболевания плода при данной беременности. У пациенток с резус-отрицательной кровью начиная с ранних сроков (6-12 нед) исследуют кровь на резус-антитела и определяют их титр в динамике (1 раз в месяц на протяжении всей беременности). Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Абсолютная величина титра антител в крови матери при определении тяжести заболевания плода не имеет решающего значения (возможно рождение детей с резус- отрицательной кровью у резус-сенсибилизированных женщин). Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться. Иногда бывают скачкообразные изменения титра (чередующиеся повышение и понижение). Прогностически неблагоприятно нарастание титра антител в динамике, а также его скачкообразные изменения. Большое значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет УЗИ с фето- и плацентометрией, позволяющее выявить изменения как плаценты, так и плода. С целью определения первых признаков гемолитической болезни плода УЗИ целесообразно производить с 18-20 нед. До этого срока ультразвуковые признаки этой патологии, как правило, не определяются. В дальнейшем УЗИ проводят в 24-26, 30-32, 34-36 нед и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных исследований устанавливают индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращают до 1-2 нед, а при тяжелых формах гемолитической болезни плода УЗИ проводят каждые 1-3 дня. Одним из ранних ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода является увеличение толщины плаценты на 0,5-1,0 см по сравнению с нормой. На наличие гемолитической болезни плода указывают также увеличение печени, селезенки плода и многоводие. Дополнительным ультразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм). Наиболее точно при УЗИ диагностируют отечную форму гемолитической болезни, критериями которой являются выраженная плацентомегалия (до 6,0-8,0 см), гепатоспленомегалия, асцит, многоводие (рис. 32.18). К патологическим ультразвуковым признакам при выраженной водянке плода относятся также кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей. В настоящее время доказана обратная корреляционная связь между максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии и уровнем гемоглобина у плода. Высокая максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии объясняется увеличением сердечного выброса, обусловленного анемией и снижением вязкости крови при гемолитической болезни (рис. 32.19). Это стало основанием для использования максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода в качестве дополнительного критерия при диагностике гемолитической болезни плода и позволяет снизить частоту применения инвазивных диагностических процедур (амниоцентез, кордоцентез) (рис. 32.20). Посокльку гипербилирубинемия - один из основных признаков гемолитической болезни плода определяют оптическую плотность билирубина в околоплодных водах. Она повышается по мере увеличения концентрации билирубина, выделяемого почками плода. Амниоцентез для определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Показания к амниоцентезу: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интраили постнатальная гибель детей от тяжелых форм гемолитической болезни); наличие детей, перенесших заменное переливание крови в связи с гемолитической болезнью; обнаружение ультразвуковых маркеров гемолитической болезни плода; титр антител в крови матери 1:16 и выше. Оптическую плотность билирубина в околоплодных водах можно определять, используя фотоэлектроколориметр или, предпочтительнее, спектрофотометр. Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать с 34-35 нед гестации. Оптическая плотность билирубина менее 0,1 отн.ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Оптическая плотность билирубина повышается при развитии гемолитической болезни: значения 0,1-0,15 указывают на легкое заболевание, 0,15-0,2 - на среднетяжелую, более 0,2 с большой вероятностью позволяет предположить тяжелую гемолитическую болезнь плода. Более точно и в более ранние сроки беременности (начиная с 24 нед) оценить тяжесть гемолитической болезни плода возможно при исследовании оптической плотности билирубина в амниотической жидкости при различных длинах волн света (от 300 до 700 нм) с помощью спектрофотометра. Полученные значения интерпретируют по шкале Лили, которая делится на зоны: 1, 2А, 2В, 2С, 3 (рис. 32.21). Если значение оптическая плотность билирубина соответствует зоне 1, плод следует считать здоровым или резус-отрицательным, повторный амниоцентез необходим через месяц. Если значения находятся в зоне 2А, то амниоцентез повторяют через 4 нед. При соответствии зоне 2В эту процедуру производят через 1-2 нед. Показатели в пределах зоны 2С создают показания к диагностическому кордоцентезу. Если значение соответствует 3-й зоне шкалы Лили, то при сроке гестации до 34 нед показаны кордоцентез и внутриутробное переливание крови, после 34 нед - родоразрешение. В последние годы исследование околоплодных вод в силу своей инвазивности утрачивает свое первостепенное значение, так как по диагно-стической значимости сопоставимо с показателем максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, определяемой при УЗИ (неинвазивный метод). Наиболее точным методом выявления и определения тяжести гемолитической болезни плода является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункция пуповины). Кордоцентез проводится начиная с 24 нед беременности (методику см. в главе "Методы обследования в акушерстве и перинатологии"). Показаниями к кордоцентезу являются соответствие оптической плотности билирубина зоне 3 или 2С шкалы Лили, ультразвуковые маркеры гемолитической болезни плода, титр антител 1:32 и выше, отягощенный анамнез (анте-, интраили постнатальная смерть детей от тяжелых форм гемолитической болезни; рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи с гемолитической болезнью). Исследование плодовой крови включает определение группы, резус-принадлежности, уровней гемоглобина, гематокрита и билирубина, непрямую пробу Кумбса. При выявлении резус-отрицательной крови у плода и, следовательно, отсутствии возможности развития гемолитической болезни дальнейшее наблюдение за беременной проводится так же, как за неиммунизированной пациенткой. При резус-положительной крови плода и отсутствии данных за гемолитическую болезнь плода (уровень гемо-глобина и гематокрит соответствуют гестационной норме) повторный кордоцентез проводят через 4 нед или раньше при появлении ультразвуковых признаков гемолитической болезни. Сниженные показатели гемоглобина и гематокрита (на 15% и более), свидетельствующие о заболевании плода, требуют терапии внутриутробного плода. Гемолитическая болезнь плода нередко сопровождается гипоксией, поэтому необходима оценка состояния плода при кардиотокографии. На кардиотокограммах отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, выраженность которых увеличивается по мере нарастания тяжести гемолитической болезни. Интерпретацию кардиотокограмм производят согласно шкале оценки сердечной деятельности плода в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (см. "Методы обследования в акушерстве и перинатологии"). Кривая синусоидального типа свидетельствует об отечной форме гемолитической болезни и крайне тяжелом состоянии плода (рис. 32.22). При признаках хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода. В большинстве случаев ультразвуковая фето- и плацентометрия, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и возможностей перинатальной службы в данном учреждении (внутриматочные гемотрансфузии и выхаживание недоношенных детей). В последние годы разработан и начинает использоваться в практике метод, позволяющий исследовать фетальные эритроциты в периферической крови матери с целью диагностики резус- принадлежности крови плода. Установленная в ранние сроки беременности резус-отрицательная принадлежность крови плода (точность диагностики до 100%) позволяет избежать необоснованных инвазивных диагностических вмешательств. |