Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
Лечение гемолитической болезни плода состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду. Внутриутробное переливание крови повышает уровень гемоглобина и гематокрита, снижает риск развития отечной формы гемолитической болезни плода и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того, переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной путем снижения относительного количества резус- положительных эритроцитов и поддержать гематокрит плода на уровне выше критического. Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и берут кровь плода для определения предтрансфузионного гематокрита. После получения пробы крови плода рассчитывают объем трансфузии с учетом уровней гематокрита плода, донорской крови и срока беременности. Для внутриутробного переливания крови используется эритроцитная масса [отмытые эритроциты 0(I) группы резус-отрицательной крови], скорость введения не должна превышать 1-2 мл/мин. По окончании гемотрансфузии берут контрольную пробу крови плода для определения посттрансфузионного гематокрита и гемоглобина с целью оценки эффективности процедуры. Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности и уровнем постоперационного гематокрита. Принимают во внимание, что при гемолитической болезни скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки. Внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 32-34 нед беременности, после этого срока решают вопрос о досрочном родоразрешении. Тактика ведения родов. Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей. При отсутствии клинических признаков тяжелой формы заболевания плода, сроке беременности, близком к доношенному (более 36 нед), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. Если заболевание плода тяжелое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как оно позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов. Профилактика резус-сенсибилизации заключается в своевременном проведении: - любого переливания крови с учетом резус-принадлежности крови пациента и донора; - сохранении первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью; - специфической профилактики у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения антирезус-иммуно-глобулина после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность). Для специфической профилактики резус-сенсибилизации используют антирезус-иммуноглобулин (специфические антитела). Эффект антирезус-иммуноглобулина обусловлен торможением иммунного ответа в результате связывания имеющихся в организме матери антигенов. Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице - не позже чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых 2 ч) непосредственно или после искусственного прерывания беременности или операции по поводу внематочной. После кесарева сечения, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить (600 мкг). Очень важна также антенатальная профилактика резус-сенсибилизации всем беременным с резус- отрицательной кровью без резус-антител в сыворотке крови. Это обусловлено тем, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в материнский кровоток отмечается с 28 нед беременности и сенсибилизация может начаться до родоразрешения. В 28 нед беременности все неиммунизированные беременные с резус-отрицательной кровью при условии, что отец плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг анти-Rh0(D)-иммуноглобулина ГиперРОУ С/Д, который не проходит через плаценту и специально разработан для антенатальной профилактики резус-сенсибилизации. Антенатальная профилактика проводится также после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) независимо от срока беременности. При рождении ребенка с резус-положительной кровью антирезус-гаммаглобулин вводят повторно в течение первых 72 ч после родов. Женщинам с резус-сенсибилизацией и чрезвычайно отягощенным анамнезом (гибель детей от гемолитической болезни) необходимо знать о возможности наступления беременности плодом с резус-отрицательной кровью с помощью экстракорпорального оплодотворения. При ЭКО в процессе преимплантационной диагностики отбираются и переносятся в матку именно те эмбрионы, которые наследуют материнскую резус-отрицательную кровь. При этом обязательным условием является гетерозиготность отца по резус-фактору (Dd), когда в 50% возможно ожидать, что плод будет с резус-отрицательной кровью. 2. Предлежание и выпадение мелких частей плода. Диагностика и врачебная тактика Выпадение ручек и ножек Выпадение пуповины представляет осложнение, относящееся к патологии, объединенной понятием «выпадение мелких частей плода», т. е. ручек и ножек плода. Таким образом, в этой патологии рассматривается не только выпадение пуповины, но и ручек и ножек плода. Эти понятия требуют определенного уточнения. Выпадение ручки относится к патологии только тогда, когда оно наблюдается при продольном положении плода. Выпадение же ее при поперечном положении характеризует лишь запущенное состояние. В этом случае основной патологией будет уже не выпадение ручки, а поперечное положение плода. То же следует сказать и о выпадении ножки. Последнее представляет патологию не при тазовом предлежании плода, при котором выпадение ножки (или ножек) — явление нередкое, а при головном. Согласно высказанным выше замечаниям разберем эти вопросы. Выпадение ручки. В предлежании и выпадении ручки принято различать две особенности, которые по-разному могут влиять на течение родов: это так называемое неполное и полное выпадение ручек. Под неполным понимают такое ее предлежание (или выпадение), когда ручка плода прижата к головке своей ладонной поверхностью и располагается не ниже нижнего полюса головки. Следовательно, кисть ручки находится между стенкой матки и головкой плода и только концы пальцев иногда могут быть на одном уровне с нижним полюсом головки (рис. 64). О полном предлежании (или выпадении) ручки говорят тогда, когда вся кисть опускается ниже головки и предплечье находится между головкой и стенкой таза (рис. 65). Обе эти особенности атипического расположения ручки встречаются очень редко, особенно полное выпадение. Однако нужно полагать, что при рентгенографическом обследовании членорасположении мелких частей плода неполное предлежание ручки было бы отмечено значительно чаще. Это предположение основано на том, что неполное предлежание ручки чаще диагностируется в тех случаях, когда влагалищное исследование у рожениц производится не по показаниям, а систематически, составляя определенный принцип ведения родов. Основной причиной предлежания (выпадения) ручки, как и при выпадении пуповины, является отсутствие или несовершенство пояса соприкосновения. Поэтому, будучи явлением редким, оно встречается чаще у повторнородящих, имеющих меньший тонус брюшной стенки и более длительный период подвижности головки, в отличие от первородящих женщин, у которых головка плода уже к началу родов прижата ко входу таза. Кроме того, эта особенность наиболее вероятна и при многоводии, а также узком и особенно плоском тазе. Это состояние при разрыве пузыря и отхождении вод под большим давлением приводит к тому, что быстро истекающие воды увлекают предлежащую ручку. Возникает ее выпадение. Неполное выпадение ручки от полного отличается не только топографическими признаками, т. е. степенью ее опускания. Отличие их имеет более существенное значение для оценки клинических факторов. Как показывает акушерский опыт, неполное выпадение может не иметь существенного значения в исходе родов. Роды при этом могут закончиться спонтанно и без осложнений, так как нередко происходит самоисправление положения ручки. В этом случае опускающаяся головка опережает ручку, что приводит к задержке последней у входа в таз и исправлению атипического расположения. Если в момент опускания головка и прижатая к ней ручка опускаются в таз одновременно, то и при этом течение родов обычно не останавливается. Связано эго с тем, что опущение ручки не препятствует внутреннему повороту головки, а затем и разгибанию, поэтому роды заканчиваются благополучно. Если при этих условиях почему-либо потребуется быстро закончить роды, то это можно сделать с помощью акушерских щипцов. Совсем иначе протекают роды при полном выпадении ручки. Это состояние может привести к ряду тяжелых осложнений, опасных для матери и плода. Осложнения могут возникать уже с самого начала родов, когда полностью выпавшая ручка явится помехой поступательному движению головки, закрывая вход таза. Тогда клиническая картина будет напоминать течение родов при узком тазе, со всеми возможными в этих случаях последствиями. Опасность остается и в том случае, когда ручка и не помешает продвижению головки в таз. В этом случае выпавшая ручка может препятствовать внутреннему повороту головки, в связи с чем возникнет низкое поперечное стояние головки (стреловидного шва). Из разбора механизма родов, наблюдаемого при нормальном течении родов, известно, что внутренний поворот головки совершается обычно затылочком кпереди и значительно реже — кзади. В результате такого поворота стреловидный шов переходит из поперечного положения при расположении головки во входе таза в прямой в выходе. Поворот головки представляется целесообразным, так -как обеспечивает дальнейшее продвижение плода. При низком поперечном состоянии головки происходит остановка в дальнейшем продвижении плода. При достаточно энергичной родовой деятельности в результате развивающегося перерастяжения нижнего отдела матки при задержке поступательного движения плода может произойти разрыв матки или отрыв ее от влагалищных сводов (colpoporexis). Вот почему полное выпадение ручки следует рассматривать как тяжелое осложнение, которое может послужить причиной серьезной травмы у матери и гибели плода от асфиксии. Кроме того, полное выпадение ручки нередко сопровождается и выпадением пуповины, увеличивая опасность для плода. Неблагоприятный прогноз родов при полном выпадении ручки требует от акушера правильной диагностики этого осложнения и своевременного оказания необходимой помощи, так как нельзя рассчитывать на благополучный исход самопроизвольных родов. Вполне понятно, что выпадение ручки можно диагностировать только при помощи внимательно произведенного влагалищного исследования и достаточном открытии зева. Характер необходимого пособия при возникновении этого осложнения определяется рядом акушерских условий. Если полное выпадение ручки диагностировано к моменту, когда головка находится еще над входом в таз и сохранена достаточная подвижность плода, можно попытаться заправить ручку или произвести поворот плода на ножку. После поворота плода целесообразно произвести извлечение, если имеется полное раскрытие зева. Если это осложнение обнаружено при наличии мертвого плода, решение вопроса упрощается, так как роды легко закончить при помощи перфорации головки. Некоторые обстоятельства (пожилой возраст первородящей, неправильная форма и уменьшенные размеры таза, настоятельное требование матери иметь ребенка и др.), совокупность которых усложняет акушерскую ситуацию, могут поставить вопрос и о родоразрешении путем кесарева сечения. Если головка плода вместе с выпавшей ручкой находится в полости малого таза, то в этом случае не следует исключать попытку заправить ручку, так как нередко это мероприятие может иметь успех. Если ручку заправить не удается, можно попытаться наложить акушерские щипцы. Не следует, однако, прибегать к большим усилиям, стремясь обязательно добиться успеха. В исключительных случаях, когда наложение щипцов оказалось безрезультатным, а дальнейшее течение родов чревато опасностью для матери, роды следует закончить перфорацией головки. При наличии в этой ситуации мертвого плода вопрос решается только в пользу перфорации головки. Выпадение ножки. При головном предлежании выпадение ножки представляет исключительную редкость. Такое совершенно неестественное положение плода возможно допустить только в том случае, если плод недоношенный, внутриутробно погиб и потерял тонус (рис. 66). Если же выпадение ножки в родах происходит при доношенной беременности и живом плоде, то это осложнение должно рассматриваться как тяжелая патология. В большинстве случаев происходит внутриутробная гибель плода, а мать подвергается серьезной опасности. Все рассуждения, сказанные в отношении выпадения ручки, будут справедливы и к выпадению ножки. В качестве терапевтических мероприятий при выпадении ножки могут быть рекомендованы попытки заправления выпавшей ножки с последующим наложением кожноголовных щипцов. При мертвом плоде остается перфорировать головку. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ Выпадение пуповины, особенно при головном предлежании, является серь езным осложнением для плода. Встречается редко. Различают предлежание и выпадение пуповины. Под предлежанием пуповины подразумевают нахождение ее ниже предлежащей части, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пупо вины называют выпадением ее. При выпадении пуповины петли ее (или только канатик) могут быть в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины способствует гипоксии плода, во-первых,из-заее холодового раздражения (возникает брадикардия у плода) и,во-вторых,из-завозможного прижатия ее предлежащей частью. При тазовом предле жании опасность сдавления пуповины меньше, чем при головном. Головка плода может полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя кгибели плода. Эт и о л о г и я . Выпадение пуповины обусловлено, как правило, высо ким расположением предлежащей части, что наблюдается при суженных размерах таза, при многоводии, многоплодии, преждевременных родах, по перечном положении плода. Выпадению пуповины способствует чрезмерная длина ее — свыше 75 см. Ди а г н о с т и к а предлежания пуповины может быть осуществлена при УЗИ и при влагалищном исследовании, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины характеризуется стойким изменением сердце биения плода после излития околоплодных вод. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании. Ведени е родов . При предлежании пуповины следует попытаться устранить это осложнение путем изменения положения тела роженицы: приподнятый таз (в постели) или коленно- локтевоеположение. Если пред лежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании произво дят кесарево сечение. При тазовом предлежании, большом раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через естественные родовые пути. Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании, как Правило, является показанием к кесареву сечению. Если же выпадение пуповины обнаруживается при полном открытии шейки матки и головке, находящейся в полости таза, то следует произвести операцию наложения акушерских щипцов. Если выпадение пуповины сопровождается гибелью плода, то предпри нимают плодоразрушающую операцию с целью уменьшения травмы материпри головном предлежании — краниотомию, при поперечном положении — эмбриотомию. Эти операции проводятся при наличии акушерских условий 3. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Гиперпластические процессы эндометрия. Под гиперпластическими процессами эндометрия понимают патологическую диффузную или очаговую пролиферацию железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. Согласно принятой в 1994 г. классификации ВОЗ, выделяют эндоме-триальные полипы, эндометриальную гиперплазию - простую и сложную (комплексную), гиперплазию с клеточной атипией - простую и сложную. В нашей стране термины "атипическая гиперплазия" и "аденоматоз" используются как синонимы, при этом атипическая гиперплазия подразделяется по степеням: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Гиперпластические процессы эндометрия возможны в любом возрасте, но их частота значительно возрастает в периоде перименопаузы. Патогенез. Ведущее место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится гормональным нарушениям в виде относительной или абсолютной гиперэстрогении при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном его влиянии. Причины гиперэстроге-нии: ановуляция, обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гормонопродуцирующие структуры яичников (стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, текаклеточные опухоли); нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены). Известно, что у больных раком молочной железы прием та-моксифена увеличивает частоту гиперпластических процессов и рака эндометрия. В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое место занимают обменно- эндокринные нарушения: изменения жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы. В связи с этим у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия нередко отмечаются ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, АГ, метаболический синдром. Однако гиперпластические процессы эндометрия могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях. Немалую роль в развитии гиперпластических процессов эндометрия играют нарушения тканевой рецепции, инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии, иммунные нарушения. Развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия в 75% наблюдений происходит при ненарушенных гормональных соотношениях, при этом у 95,3% больных эндометрий инфицирован либо имеются признаки его хронического воспаления. Развитие в последние годы молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило выявить сложную систему факторов, участвующих в клеточной регуляции. Расширились представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах в гормонально зависимых тканях. Так, установлено, что в регуляции пролифера-тивной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвует ряд биологически активных соединений - таких, как факторы роста, цитоки-ны, метаболиты арахидоновой кислоты, а также система клеточного и гуморального иммунитета. Доказано, что в тканевом гомеостазе и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит дисбалансу между процессами клеточной пролиферации и запрограммированной гибели клеток (апоптоз). Резистентность клеток эндометрия к апоптозу приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферирующих клеток, что является характерной чертой неопластических изменений эндометрия. Таким образом, патологическая трансформация эндометрия - сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогуморальной системы организма женщины. |