Вторичный остеопороз
При эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперпролактинемия, гиперкортицизм).
При диффузных болезнях соединительной ткани
При заболеваниях желудочнокишечного тракта (состояние после резекции желудка, кишечная мальабсорбция, хронические заболевания печени).
Пострадиационный.
Иммобилизационный.
Ятрогенный.
При заболеваниях крови (миеломная болезнь, лейкозы).
Алиментарный.
Остеопороз космонавтов.
Локальный остеопороз.
После травм (нейротрофический, постиммобилизационный).
Вызванный воспалительными заболеваниями костей.
При деструктивном процессе в костях (метастазы опухоли).
Классическая клиническая триада остеопороза включает:
боли в костях;
переломы костей;
изменение осанки и деформация скелета.
Инструментальная диагностика
1. Рентгенография костей. Метод информативен только при потере костной массы более 20-30%, поэтому, естественно, не считается методом ранней диагностики. Рентгеновскими признаками диффузного остеопороза являются:
крупнопятнистый рисунок костей;
расширение костно-мозгового канала;
истощение кортикального слоя;
подчеркнутость краев кортикального слоя вокруг всей кости;
повышение прозрачности кости
Остеопороз может проявляться на рентгенограммах в виде пятнистой и диффузной формы. Пятнистая форма остеопороза характеризуется единичными или множественными очагами просветления кости округлой формы (до 2-4 мм в диаметре) с нечеткими краями, при этом расстояние между трабекулами увеличено, кортикальный слой не истощен, при диффузной форме остеопороза костный рисунок имеет диффузно-прозрачный гомогенный вид. Трабекулы губчатого вещества и кортикальный слой кости резко истончены.
Остеопороз позвонков имеет следующие рентгенологические проявления:
прогрессирующая прозрачность центра тел позвонков;
усиление вертикальной трабекулярной исчерченности в связи с потерей горизонтальных трабекул;
уменьшение высоты тел позвонков и появление двояковогнутых «рыбьих позвонков» при компрессионном переломе
2. Костная денситометрия. Метод позволяет количественно оценить плотность костной ткани, при этом возможно диагностировать потерю даже 2-5% костной массы. Существует несколько разновидностей костной денситометрии: моно- и двух-фотонная абсорбциометрия; двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия; количественная компьютерная рентгеновская абсорбциометрия.
Симптоматическое лечение состоит из: применения диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, магния и белку; дозированных физических нагрузок;
ЛФК с соблюдением принципа "ЛФК без боли" (не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения); ношения корсетов (по показаниям); назначения обезболивающих средств в период обострения (НПВП).
Патогенетическая терапия включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования (соли кальция, магния, кальция, эстрогены, витамины, бисфосфонаты, кальцитонин, фториды, активные метаболиты витамина D. )
3.Проведение внутрипунктовой и эвакотранспортной сортировки пораженных, в зависимости от степени тяжести шока. Возможность и правила транспортировки пораженных с шоком. 1. Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньшеи произведены в максимально возможном объеме. 2. Транспортировка пострадавшего, равно как и его перекладывание, способствует углублению шока, поэтому должна проводиться лишь в случае крайней необходимости и максимально щадящим способом. 3. Любые операции и манипуляции, направленные не на ликвидацию осложнений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, должны быть исключеныдо стабилизации его состояния. Если пострадавшие находятся в стадии компенсированного шока без признаков выраженной дыхательной недостаточности, они могут быть эвакуированы санитарным транспортом с проведением противошоковых мероприятий по пути. Незамедлительная эвакуация – коматозное или прекоматозное состояние без сопутствующих признаков декомпенсации шока. Транспортировка пострадавших с обратимым декомпенсированным шоком – в искл случаях (внутреннее кровотечение). В остальных случаях – перевод шока в компенсированную фазу в перевязочной, затем эвакуация. Если при массовых поступлениях пораженных активная противошоковая терапия при обратимом декомпенсированном шоке в течение 2—4 ч не дает клинического эффекта, она должна быть прекращена, и пациент оставлен на этапе для проведения симптоматической терапии и облегчения страданий
|
3.Принципы противошоковой терапии. Объем противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи. Шок — синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций. При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока. При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня). Остановка кровотечения.Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной. Обезболивание.Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения — для его профилактики. Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших. Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности.Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора.К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина. В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока. Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий. Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма: Инфузионно-трансфузионная терапия. Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов. В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз, особенно через 6—8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК. Коррекция тонуса сосудов. Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей. При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жидкости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу. Гормонотерапия. Введение больших доз (гидрокортизон — 500—1000 мг) глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.
|
Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.
Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).
Механизм развития контрактур
В основе патогенетических механизмов последствий травм лежат главным образом нарушения афферентации от иммобилизованной конечности. Эти нарушения связаны не только с уменьшением миорецепции, но и с изменением ее. В результате в центрах возникает патологический очаг, состоящий из пунктов возбуждения и торможения, особенно последнего. Это приводит к тому, что высоколабильные мотонейроны спинного мозга приходят в состояние повышенной возбудимости и как следствие этого возникают контрактуры иммобилизованных мышц.
Анкилоз
Стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава — анкилоз.
В свою очередь, анкилоз различают на:
1. Костный — при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует.
2. Фиброзный — возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна.
3. Внесуставной — когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели.
Для лечения контрактур применяют ЛФК, физиотерапевтические процедуры, мануальную терапию, массаж, прикладные упражнения и ряд других методов.
3. Синдромный подход при сортировке и диагностике на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ). Медицинская сортировка — это распределение пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе. Целью медицинской сортировки является обеспечение пораженным своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональной эвакуации.
Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа).
Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп: 1-я группа — опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока. 2-я группа— нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения. 3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе). 4-я группа— легкопораженные, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. 5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия направленная на облегчение страданий. Сначала проводится выборочная сортировка, при которой отделяются от общего потока пострадавшие 1-й группы (опасные для окружающих). Остальные разделяются на «носилочных» (тяжелораненых) и «ходячих» (легкораненых) с выделением пораженных 2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в проведении неотложных мероприятий по спасению жизни. Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому пациенту. Сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру: одного пораженного осматривает врач, другого — медицинская сестра. Приняв решение относительно первого пораженного врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медицинской сестры, которая в это время осматривает третьего. Сортировка при оказании первой врачебной помощи. Пострадавшие 1-й группы, зараженные радиоактивными или ядовитыми веществами, направляются на площадку для частичной санитарной обработки, после чего будет проведена дальнейшая сортировка. В перевязочнуюнаправляют пострадавших 2-й группы: в декомпенсированной фазе шока; с асфиксией; с острой дыхательной недостаточностью; с наложенными жгутами; с острой задержкой мочи; с повязками, загрязненными РВ или ОВ (для смены повязки) Пострадавших, имеющих повреждения, несовместимые с жизнью (5-я группа), направляют на площадку для агонирующих. Пострадавших 3-й и 4-й групп направляют в эвакуационнуюгде им может быть по показаниям произведено подбинтовывание повязок, исправление транспортной иммобилизации, обезболивание, начата антибиотикотерапия, произведена противостолбнячная иммунизация и откуда в соответствии с проведенной эвакотранспортной сортировкой они будут эвакуированы. Сортировка при оказании квалифицированной хирургической помощи Выделяются пострадавшие 1-й группы. Пораженных РВ или ОВ направляют в отделение специальной обработки. К их одежде прикрепляется сортировочная марка «СО» (спецобработка). Отделяют от общего потока также пострадавших с подозрением на анаэробную инфекцию. Их направляют в анаэробное отделение. Сортировочная марка «А» (анаэробная). В операционную направляются пораженные, нуждающиеся в полостной операции или трепанации черепа по жизненным показаниям (продолжающееся внутреннее кровотечение, нарастающая внутричерепная гематома). В противошоковую направляют пораженных в состоянии травматического или ожогового шока без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения для проведения противошоковой терапии. Сортировочная марка «Ш» (противошоковая). Здесь же параллельно с проведением противошоковых мероприятий проводится дополнительное обследование, додиагностика характера повреждений. При наличии показаний в противошоковой производятся и такие лечебные манипуляции, как, например, пункция или катетеризация плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, новокаиновые блокады. По мере компенсации шока нуждающиеся в оперативном пособии направляются в операционную для выполнения полостных операций, в перевязочную или госпитальную. В перевязочную направляют следующих пораженных: в первую очередь: с продолжающимся наружным кровотечением или наложенным жгутом; с обратимой ишемией конечностей для восстановления кровотока по магистральному сосуду; гемопневмотораксом, не требующим торакотомии; ранениями лица и шеи, осложненными частичной асфиксией; во вторую очередь: с ранениями мягких тканей для их хирургической обработки; с циркулярным ожоговым струпом для некротомии; с необратимой ишемией конечности для ампутации; с синдромом длительного сдавления и другими видами травматического токсикоза для проведения новокаиновых блокад и фасциотомии. В госпитальное отделение направляют пострадавших с травмами, несовместимыми с жизнью для проведения симптоматической терапии и динамического наблюдения, а также пострадавших из операционной, перевязочной и противошоковой для последующего лечения и подготовки к эвакуации. Сортировка при оказании специализированной хирургической помощи: с учетом характера доминирующих поражений. Выделяют следующие группы: 1) с повреждениями головы, шеи и позвоночника (нейрохирургическая, челюстно-лицевая, офтальмологическая, оторино-ларингологическая помощь); 2) с торакоабдоминальными поражениями (грудь, живот, таз); 3) с повреждениями костей и суставов (ортопедо-травматологическая помощь); 4) с термическими травмами (ожоги, отморожения); 5) с комбинированными повреждениями (многопрофильная помощь); 6) с легкими повреждениями.
|
Скачать 1 Mb.