Билет 1 Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации в постановке диагноза
 Скачать 1 Mb.
|
|
Клиника. Отмечается припухлость и локальная боль в области бугристо сти большеберцовой кости, усиливающаяся при пальпации. Больные нередко говорят, что у них «…растет новая коленная чашечка». Зачастую опреде ляется выраженное увеличение апофиза большеберцовой кости (в 2 раза и бо лее). Движения в коленном суставе болезненны, особенно после физической нагрузки. Самая резкая боль возникает при «стоянии на коленках». Крайняя степень сгибания конечности в коленном суставе сопровож дается выраженными болевыми ощущениями, нередко сохраняющимися и в со стоянии покоя. | ||
| Билет 16 1.Диагностика и лечение неосложнённых переломов ребер. Профилактика осложнений. Способы обезболивания. По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1—2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших. Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной части грудной стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается. Тяжесть состояния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений частей грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существешгую роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего с этим видом нолитравмы. Местное или проводниковоеобезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют 1—2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или в межреберья по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта применяют смеси новокаина со спиртом (10 : 1), а также с препаратами пролонгаторами. Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин). 2.Остеохондропатии. Этиология и патогенез. Остеохондропатия позвонков (болезнь Шойермана-Мау)-диагностика, принципы лечения. Остеохондропатии— это группа заболеваний детей и подростков, характеризующиеся дегенератино-дистрофическим процессом в апофизах костей. Этиология остеохондропатий до конца не выяснена. Можно выделить не сколько факторов, которые играют определенную роль в развитии заболевания: Врожденный факторобусловлен особой врожденной или семейной предрасположенностью к остеохондропатиям. Эндокринные (гормональные) факторысвязаны с нередким возникнове нием патологии у лиц, страдающих дисфункциями эндокринных желез. Обменные факторыпроявляются в нарушении метаболизма при остео хондропатиях, в частности обмена витаминов и кальция. На сегодняшний день многие исследователи отдают предпочтение трав матическим факторам.Здесь имеет значение как частая травма, так и чрез мерные нагрузки, в том числе и усиленные мышечные сокращения. Они приво дят к прогрессирующему сдавлению, а затем и облитерации мелких сосудов губчатой кости, особенно в местах наибольшего давления. Наряду с острой и хронической травмой, огромное внимание уделяется и нейротрофическим факторам, приводящим к сосудистым расстройствам. Согласно мнению М.В. Волкова (1985), изменения в скелете при остеохондропатиях — это следствие остеодистрофии ангионеврогенного характера. Патологическая анатомия. В основе анатомических изменений в апофизах косей при остеохондропатиях лежит нарушение кровообращения, причина которых не ясна, тех участков губчатой костной ткани, которые находятся в условиях повышенной статической и функциональной нагрузки. В результате чего развивается деструкция участка кости с отделе нием секвестра и перестройкой внутренней костной структуры. При этом на ступает изменение формы не только зоны поражения кости, но и развивается нарастающая деформация всего сустава с нарушением конгруэнтности сустав ных поверхностей. Остеохонд ропатия апофизов тел позвонков (болезнь Шойермана-Мау) Основой остеохондропатии позвоночника считают врожденную неполно ценность дисков и недостаточную прочность замыкательных пластинок тел по звонков. Отмечают влияние гормональных факторов (заболевание нередко со четается с эндокринными расстройствами), а также наследственную предраспо ложенность (возможно наследование по аутосомно-доминантному типу). В прогрессировании деформации немаловажную роль играет фактор нагрузки (неправильный режим, долгое сидение в согнутом положении, тяжелая физиче ская работа, перенос грузов на спине, избыточные нагрузки на позвоночник при его росте при занятиях спортом). Как показывают рентгенологические исследования нормального позво ночника, в возрасте 10-12 лет в межпозвонковых хрящевых дис ках появляются добавочные апофизарные точки окостенения тела позвонка, имеющие тре угольную форму на рентгено грамме в боковой проекции. Процесс их костного слияния начинается в возрасте 14-15 лет, а в 18-20 лет заканчивается. В результате тело позвонка из двояковыпуклой формы, харак терной для детского возраста, превращается в двояковогнутую, которая присуща взрослому человеку. | Билет 17 1.Переломы грудины: диагностика, лечение, возможные осложнения. Переломы грудины чаще происходят в результате прямого удара (автотравма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху, образуя выступ. Больные жалуются на боль в области грудины, на затруднение дыхания. В месте перелома имеются припухлость и деформация. При пальпации отмечается боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины. Рентгенограмма, сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте перелома. При значительном смещении отломков могут быть повреждены плевра, легкое, органы средостения. Осложнения аналогичны таковым при переломах ребер. Лечение. При переломах без смещения отломков в область гематомы вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина, назначают анальгетики, ингаляцию увлажненного кислорода. Вдоль грудины на 2 нед накладывают широкую полосу липкого пластыря. При наличии значительного смещения отломков после обезболивания производят их репозицию. Больного укладывают на кровать со щитом, с реклинирующим валиком между лопатками на 2—3 нед. В результате переразгибания отломки грудины постепенно сопоставляются. При значительных смещениях отломков и безуспешном неоперативном лечении выполняют остеосинтез (перекрестными спицами, шурупами и пластинами). Трудоспособность у больных восстанавливается в течение 4—6 нед. 2.Врожденные системные заболевания скелета: хондродисплазия, спондилоэпифизарная дисплазия. Хондродисплазия Данный порок характеризуется торможением функций ростковой хрящевой ткани, преимущественно трубчатых костей, что приводит к карликовому росту с типичными нарушениями пропорций тела. Плоские кости при хондродисплазии развиваются нормально. Свод черепа, лицевой череп и ключица сохраняют обычные размеры. Хондродисплазия проявляется типичным внешним обликом человека (рис. 207). Как правило, это карлики с выраженной диспропорцией в строении тела. Конечности укорочены, особенно прокисмальные отделы, при относительно нормальной длине туловища и ширине плечевого пояса. Пальцы укорочены, одинаковой длины, что придаёт кисти вид трезубца. Усилен поясничный лордоз. Голова непропорционально велика. Лицо имеет своеобразное строение за счёт вдавленной переносицы и нависающего лба. Мышцы хорошо развиты, движения в суставах сохранены, хотя рентгенологически часто выявляют деформацию и инконгруэнтность суставных концов. Специфической терапии для усиления роста костей нет. В последние годы применяют удлиняющую коррекцию конечностей. Спондилоэпифизарная дисплазия Заболевание характеризуется торможением развития тех отделов ростковой хрящевой ткани, за счёт которых формируются спонгиозные участки скелета, преимущественно эпифизы и позвонки. Выделяют разновидности спондилоэпифизарной дисплазии: равномерное поражение поз- Типичная спондилоэпифизарная дисплазия проявляется отставанием в росте и нарушением пропорций тела за счёт укорочения туловища, что вызывает кажущееся удлинение конечностей. Появляется и постепенно нарастает кифоз. Выявляют вальгусную или варусную деформацию шейки бедренной кости, нередко с подвывихом в тазобедренном суставе, а также вальгусную деформацию коленных суставов. При рентгенологическом исследовании суставов выявляют значительное уплощение эпифизов и тел грудных и поясничных позвонков. Переходные грудопоясничные позвонки приобретают клиновидную форму, обусловливая кифотическую деформацию позвоночника. Характерный признак спондилоэпифизарной дисплазии - симметричное недоразвитие блока плечевой кости. Правильное и своевременное распознавание спондилоэпифизарной дисплазии имеет большое практическое значение, потому что крупные суставы у этих больных, особенно тазобедренные, неполноценны и неадекватная нагрузка на них (спортивная и трудовая) может привести к возникновению вторичного дегенеративно-дистрофического заболевания. Этот вторичный патологический процесс развивается уже в молодом возрасте и в дальнейшем сказывается на трудоспособности, вплоть до стойкой её утраты. | Билет №18. 19. Повреждения лопатки: классификация, диагностика, лечение. Переломы и вывихи ключицы: диагностика, лечение. Виды иммобилизирующих повязок при повреждениях ключицы. Перелому лопатки могут способствовать прямая травма в результате падения на спину, удар в область лопатки, падение с упором на прямую руку или локоть. При переломах лопатки нижний отломок под действием мышц смещается вниз. Переломы бывают поперечные и продольные, переломы углов лопатки, переломы отростков лопатки: клювовидного и акромиального. Симптомы перелома лопатки. Пациенты жалуются на боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками. В области перелома возникает припухлость и отек. Иногда изменяются очертания плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки. Диагностика перелома лопатки. Диагностику перелома лопатки производят при помощи рентгеновских снимков. При переломе лопатки в качестве первой помощи необходимо подвесить руку с пораженной стороны на косынке. Лечение перелома лопатки. Проводится обезболивание с помощью местных блокад с новокаином. Если произошел перелом без смещения костных отломков, руку со стороны перелома подвешивают на косынке на 2 недели. При переломах акромиального отростка лопатки или шейки лопатки накладывается специальная шина, которая удерживает руку в положении отведения. Это необходимо для сохранения функции плечевого сустава в дальнейшем. При множественных переломах лопатки все костные отломки фиксируют при помощи специальной пластины или винтов. Неосложненные переломы лопатки без смещения срастаются за 1-15 месяца, а при переломах со смещением отломков, при применении пластин или винтов срок лечения увеличивается до трех месяцев. Переломы ключицы встречаются часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Часто переломы ключицы происходят у детей и подростков. Перелом ключицы возникает вследствие удара по ключице, падения на плечо, прямую руку, локоть. Симптомы перелома ключицы. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние. При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. У детей ключица может ломаться без нарушения целостности надкостницы. В этом случае распознавание перелома затруднено, однако боли, кровоподтеки и нарушение функции конечности помогают установить правильный диагноз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит чрезвычайно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными. Диагностика переломов ключицы. Диагностика осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. В качестве первой помощи необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо. Лечение перелома ключицы. Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства. В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1,5 месяца. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин. Вывих ключицы возникает при падении на плечо, ударе в грудную клетку и т.д. При этом чаще всего встречается смещение ключицы вперед, которое называется передним вывихом. Пациента беспокоит боль в области грудино-ключичного сочленения. Возникает отек и изменение формы области сочленения. Диагноз уточняют при помощи рентгеновского исследования. Лечение вывиха грудинного конца ключицы. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирург-травматолог вправляет вывих. Обычно вправление вывиха трудностей не представляет, но удержать ключицу в правильной позиции сложно. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура. 21.Врожденные системные заболевания скелета: экзостозная хондродисплазия, дисхондроплазия (болезнь Олье). Экзостозная хондродисплазия Сущность данной аномалии развития ростковой хрящевой ткани в извращении направления процессов роста в области эпифизарных зон и зон роста апофизов. При нарушенном хондрогенезе хрящевые клетки эпифизарной ростковой зоны продуцируют костное вещество не только по оси трубчатой кости, но и дают боковые «выбросы» хрящевой ткани. Из них образуются костно-хрящевые экзостозы. Преимущественная локализация экзостозов - зоны наиболее активных эпифизарных ростковых хрящей длинных трубчатых костей - дистальные эпифизы бедра и предплечья и проксимальные эпифизы костей голени и плеча. Экзостоз состоит из спонгиозной костной тка- ни с мелкоили крупноячеистой структурой, между которой прослеживается и хрящевая ткань. Однако в дальнейшем последняя постепенно преобразуется в костную и остаётся только на поверхности экзостоза, главным образом в области верхушки. Количество экзостозов колеблется от одного (единичная форма) до нескольких десятков (множественная форма) на различные костях скелета (рис. 208). Множественная экзостозная хондродисплазия часто является наследственным заболеванием. Клинически экзостозная хондродисплазия не вызывает диагностических затруднений. Единичные или небольшие по размерам экзостозы чаще обнаруживают случайно. Множественные экзостозы прощупываются в виде плотных безболезненных образований. Располагаясь вблизи суставов, они не нарушают его двигательную функцию. Однако большие экзостозы могут оказывать давление на нервные стволы и вызывать боль. Например, сдавление мало- берцового нерва большим экзостозом в области головки малоберцовой кости или давление экзостоза плечевой кости на подмышечный нерв и т.д. Сдавление сосудов вызывает ишемию. Люди, страдающие экзостозной хондродисплазией, обычно небольшого роста, с неправильным телосложением за счёт укорочения конечностей и выраженных деформаций. Сухожильно-мышечный аппарат развит нормально. Отклонений в других функциональных системах обычно не бывает. Умственное развитие не страдает, хотя у некоторых больных психика подавлена от сознания своей физической неполноценности. На оперативное лечение больных экзостозной хондродисплазией направляют после окончания роста скелета. Показания к преждевременному удалению отдельных экзостозов - возникший автономный рост, указывающий на перерождение экзостоза в опухоль, боли от сдавления сосудисто-нервного пучка, давление экзостоза на соседнюю кость с её деформацией. |