При рентгенологической диагностике болезни Осгуда-Шлаттера необ ходимо иметь в виду множество вариантов нормальной оссификации апофиза большеберцовой кости. Чаще всего апофиз окостеневает в виде хоботообразного отростка в возрасте 10-13 лет, но встречаются варианты с добавочными мелкими ядрами окостенения. Слияние апофиза с метафизом происхо дит к 16-18 годам.
При диагностике всегда следует учитывать несоответствие между значи тельным выбуханием бугристости при клиническом исследовании и почти нормальными размерами апофиза на рентгенограмме. Предпочтение необходи мо отдавать клиническим данным.
Заболевание продолжается около года, а иногда и несколько лет, и заканчивается восстановлением структуры апофиза. Функция коленного сустава, как правило, не страдает.
Лечение, прежде всего, требует исключения всяких перегрузок и созда ния относительного покоя, вплоть до кратковременной иммобилизации, и осно вано на физиотерапевтических методах (магнитотерапия, электрофорез с каль цием и новокаином, бальнеотерапия и грязелечение). Оперативное лечение, как правило, не применяется, за исключением единичных случаев отрыва бугристо сти при повышенной физической нагрузке.
Рассекающий остеохондрит - (болезнь Кёнига)
Рассекающие остеохондриты суставных поверхностей — это остеохондропатии с единым этиопатогенезом и различной анатомической локализацией. В основе заболевания лежит нарушение кровообращения в ограниченном уча стке эпифиза. В результате формируется краевой асептический некроз неболь шого участка субхондрально расположенной губчатой кости, форма которого напоминает чечевицу, двояковыпуклую или плосковыпуклую линзу. В даль нейшем происходит полное отделение этого костного фрагмента, покрытого гиалиновым хрящом, в полость сустава и превращение его в «суставную мышь», блокирующую движения в суставе.
Этиология заболевания окончательно не выяснена. Наибольшее призна ние получила сосудистая теория, согласно которой аваскулярный некроз возни кает вследствие рефлекторного спазма или эмболии конечных сосудов, питаю щих ограниченный участок эпифиза.
Клиника. В развитии патологического процесса выделяют 3 стадии.
/ стадия заболевания бедна симптомами: боль в коленном суставе разной интенсивности, носит неопределенный характер, возможны явления умеренного синовита.
// стадия. Б боль принимает более по стоянный характер, усиливается при ходьбе. Больные испытывают чувство ограничения движений в суставе, снижается опорная функция конечности, может появиться 0щадящая хромота.
III стадия наступае после отделения в полость сустава некротизировавшегося костно-хрящевого фрагмента. Иногда удается прощупать свободно пере мещающееся внутрисуставное тело. Величина его может быть от крупной чече вицы до фасоли средних размеров. При ущемлении «суставной мыши» между суставными поверхностями возникает резкая боль и внезапное ограничение движений — блокада сустава. Со временем развивается гипотрофия четырех главой мышцы бедра и возникают явления артроза.
Рентгенологически в / стадии в субхондральной зоне выпуклой сустав ной поверхности мыщелка бедра выявляется ограниченный участок уплотнения кости. Обычно он двояковыпуклый, достигает размеров 1,0x1,5 см и ограничен узким ободком просветления. Затем (во II стадии) происходит отграничение уплотненного костно-хрящевого фрагмента от материнского ложа: расширяется зона просветления вокруг него, фрагмент начинает выступать в полость сустава. В /// стадии определяется ниша в области суставной поверхности мыщелка бедренной кости, а внутрисуставное тело обнаруживается в любой части коленного сустава (обычно, в одном из заворотов, а при блокаде сустава — между суставными поверхностями).
Лечение рассекающего остеохондрита зависит от стадии заболевания.
При I и II стадии показано консервативное лечение, включающее ограни чение нагрузки с полным исключением прыжков и бега, иммобилизацию больной конечности гипсовой шиной, физиотерапевтические процедуры (фонофорез хондроксида или гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция, парафино-озокеритовые аппликации), применение хондропротекторов (мукосата, структума).
Оперативное лечениепоказано в Ш стадии заболевания (при наличии свободного костно-хрящевого фрагмента, блокирующего сустав и поддержи вающего явления хронического синовита), а также является методом выбора при II стадии патологических изменений.
3.Транспортная иммобилизация при оказании различных видов мед. помощи при повреждении плечевого пояса и верхней конечности. Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо или косы ночной повязки. В обоих случаях для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик. При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобилизация достигается лестничной шиной Крамера. Перед наложением шины в подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, предплечье и сегмент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекрутом; в области локтевого сустава применяется черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка; шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или двумя тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки. Необходимо все время помнить, что нельзя моделировать шины на пострадавшем. Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова. При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше использовать тоже лестничную шину Крамера. Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.
|
На сегодняшний день многие исследователи отдают предпочтение трав матическим факторам.Здесь имеет значение как частая травма, так и чрез мерные нагрузки, в том числе и усиленные мышечные сокращения. Они приво дят к прогрессирующему сдавлению, а затем и облитерации мелких сосудов губчатой кости, особенно в местах наибольшего давления.
Наряду с острой и хронической травмой, огромное внимание уделяется и нейротрофическим факторам, приводящим к сосудистым расстройствам. Согласно мнению М.В. Волкова (1985), изменения в скелете при остеохондропатиях — это следствие остеодистрофии ангионеврогенного характера.
Патологическая анатомия. В основе анатомических изменений в апофизах косей при остеохондропатиях лежит нарушение кровообращения, причина которых не ясна, тех участков губчатой костной ткани, которые находятся в условиях повышенной статической и функциональной нагрузки. В результате чего развивается деструкция участка кости с отделе нием секвестра и перестройкой внутренней костной структуры. При этом на ступает изменение формы не только зоны поражения кости, но и развивается нарастающая деформация всего сустава с нарушением конгруэнтности сустав ных поверхностей.
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Петерса)
В современной литературе выска зывается мнение о диспластической природе патологии, согласно которому причиной сосудистых нарушений головки бедра является патологическая ориентация компонентов тазобедренного сустава. При этом выявляются нарушения артериального и венозного кровообращения во всей нижней конечности, а не только в области тазобедренного сустава.
Клиника. Остеохондропатия головки бедренной кости развивается медлен но, вначале бессимптомно, что затрудняет диагностику заболевания на ранних ста диях развития процесса. Появляется утомляемость при ходьбе, щадящая хромота. Со временем нарастает гипотрофия мышц бедра и ягодичной области, наступает ограничение движений, особенно отведения и внутренней ротации. На эти «мелкие» симптомы дети, как правило, не обращают внимание родителей на пояляющийся симптомокомплекс.
Первые признаки болезни— боль и щадящая хромо та, которые заставляют больного обратиться к врачу. Боль локализуется в паху и часто носит приступообразный характер, сменяясь светлыми проме жутками. При этом в начальной стадии у 75% детей болевые ощущения локали зуются не только в тазобедренном суставе, но иррадиируют в область коленного сустава (так называемые «отраженные» боли). Возникает укорочение конечности, которое вначале явля ется кажущимся (вследствие сгибательно-приводящей контрактуры в тазобед ренном суставе). С прогрессированием процесса и уплощением головки бедрен ной кости, а также в связи с развивающимся ее подвывихом появляется истинное укорочение бедра на 2-3 см. Большой вертел на больной стороне смещается выше линии Розера-Нелатона. Иногда выявляется положительный симптом Тренделенбурга, слабостью ягодичной группы мышц. При неправильном лечении патологический процесс заканчивается деформацией головки и развитием артроза с упорным болевым синдромом и нарушением функции тазобедренного сустава.
Рентгенологическое обследование помогает в постановке диагноза. Для сравнительного анализа производят рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов. Наиболее полную информацию о локализации и распространенности патологических изменений в головке бедра дает компьютерная томография тазобедренных суставов. Изменения на рентгенограммах зависят от стадии процесса.
В 1 стадии - изменения отсутствуют либо выявляется остеопороз головки бедра, неоднородности и пятнистости шейки бедра, некоторо го расширения щели сустава.
Во II стадии (импрессионного перелома)головка бедренной кости утрачива ет характерную трабекулярную структуру, шейка бедра становится более остеопоротичной. Суставная щель отчетливо расширяется по сравнению со здоровым тазобедренным суставом. Головка бедра де формируется, теряет свою обычную шаровидную форму, уплотняется, выявляется ее «ложный остеосклероз» (из-за импрессии на единицу площади головки становится больше уплотненного костного вещества).
В IIIстадии (фрагментации эпифиза)суставная щель по-прежнему расши рена, головка сплющена и как бы разделена на отдельные глыбки или непра вильной формы мелкоочаговые фрагменты.
В IV стадии (репарации)эпифиз полностью замещается новообразованной костью. Завершается структурная перестройка и восстанов ление формы головки и шейки бедра. Суставная щель суживается и приближа ется по своей величине к нормальной. Если лечение было правильным, форма восстановленной головки незначительно отличается от сферической. В противном случае формируется грибовидная головка с укороченной расширен ной шейкой.Выявляются признаки коксартроза.
Лечение при болезни Пертеса должно начинаться как можно раньше, что бы предотвратить развитие морфологических изменений и нарушение функции сустава.
В основе консервативного лечения лежит ранняя и длительная разгрузка конечности,что позволяет сохранить форму головки бедренной кости. Назнача ют постельный режим с накожным или скелетным вытяжением за больную ногу, ходьбу на костылях без нагрузки на больную конечность.
С целью улучшения репаративных процессов назначают медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры.
Если болезнь Пертеса развивается в диспластическом суставе, то основным методом лечения у этих больных должен быть оперативный, направленный на создание оптимальных условий в тазобедренном суставе (внесуставная реконструкция сустава с ликвидацией дефицита покрытия головки бедра в результате дисплазии).
Хирургические вмешательства при остеохондропатии головки бедра по зволяют сократить сроки лечения заболевания в 1,5 раза и способствуют сни жению инвалидизации данной категории больных.
3.Виды иммобилизации повреждений. Оснащение, возможности и задачи ЭМЭ по иммобилизации. Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего. В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на период эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение. Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения полноценного обследования и установки окончательного диагноза. Транспортную иммобилизацию желательно осуществлять с использованием табельных средств: стандартных транспортных шин, специально сконструированных и приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного сегмента. При отсутствии табельных средств иммобилизация может быть осуществлена подручными средствами с использованием любых предметов (ветки деревьев, палки, доски). При отсутствии и подручных средств следует использовать аутоиммобилизацию. Лестничные шины (Крамера). Шина Дитерихса, сетчатые шины, пневматические шины, вакуумные шины. Лечебная иммобилизация: лонгетные, циркулярные, окончатые, мостовидная, шарнирная гипсовые повязки. При оказании первой медицинской помощи транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Для фиксации используются марлевые бинты, а при их отсутствии—куски материи (разорванная одежда). Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные. Первая врачебная помощь: выполнение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств. При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново. Эти манипуляции могут быть произведены как на сортировочной, так и на эвакуационной площадках. Квалифицированная помощь: транспортная иммобилизация, для осуществления которой впервые наряду с транспортными шинами могут быть применены гипсовые повязки. Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечебной, а транспортной иммобилизации. Специализированная помощь: лечебная иммобилизация. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки (как после закрытых репозиций и устранения вывихов, так и после оперативных вмешательств на мягких тканях и костях конечностей), вытяжение (преимущественно — скелетное), отводящие шины, ортезы, шинно-гильзовые аппараты.
|
2.Врожденные деформации верхних конечностей: косорукость, синдактилия, полидактилия, эктродактилия. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Эктродактилия (расщелина кисти)
Эктродактилия может быть типичной и атипичной. Типичная деформация кисти заключается в глубокой расщелине, которая может достигать костей запястья, при этом кисть напоминает клешню рака.
При атипичной форме данной деформации расщелины кисти нет, но отсутствует третья пястная кость и третий палец, либо другие пальцы кисти.
Консервативное лечение проводится обычно детям до пятилетнего возраста. Проводится редрессация пальцев с помощью гипсовых повязок, систематически назначаются массаж, комплекс лечебной физкультуры.
Хирургическое лечение показано только у тех больных, у которых сохранен большой палец и его функция. Обычно расщелину устраняют путем сближения пястных костей с последующей их фиксацией синтетическими нитями.
Синдактилия
Синдактилия – это полное или частичное сращение нескольких пальцев кисти. Зачастую эта аномалия сочетается с другими пороками развития кисти. Различают несколько форм синдактилии:
Кожная
Перепончатая
Костная
Концевая.
Чаще всего встречается кожная форма синдактилии. При этой форме два соседних пальца сращены между собою на всем протяжении. При перепончатой форме синдактилии пальцы сращены между собой с помощью кожного мостика, напоминая плавательную перепонку. Костные сращения встречаются в области одной или всех фаланг. Концевая синдактилия характеризуется сращением ногтевых фаланг пальцев.
Лечение синдактилии обычно хирургическое. Заключается оно в различных модификациях пластических операций.
Полидактилия
Полидактилия – это многопалость. Характеризуется она наличием дополнительных пальцев, чаще всего наличием шестого, но иногда может быть и до десяти.
Лечение полидактилии хирургическое и заключается в удалении пальца. Оно проводится в первые месяцы жизни ребенка.
Врожденная косорукость
Эта аномалия является результатом врожденного укорочения сухожилий мышц, связок предплечья, а также недоразвития одной из костей предплечья.
Лечение косорукости оперативно обычно для этого применяются аппараты Илизарова и т.д.
Чем раньше осуществляется обезболивание, тем оно эффективнее для профилактики травматического шока.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Анестезию можно разделить (табл. 7.1) на:
местную;
регионарную (выключение рецепции и проведения возбуждения по аксонам ноцисенсорной системы волокон);
центральную;
общую (подавление деятельности центральных образований нервной системы, участвующих в проведении, модуляции и интеграции боли).
|
Скачать 1 Mb.