|
|
Билет 1 Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации в постановке диагноза
Билет №25.
26.Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья. Классификация, диагностика, лечение.
Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка. Диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед.Реабилитация — 1—2 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1— 2 мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности. После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции.Реабилитация — 2—4 нед.Сроки нетрудоспособности — 1—2 мес. В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня. Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения.Срок иммобилизации — 6—8 нед.Реабилитация — 2—4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК). При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации или внутренний остеосинтез.
28.Комплексное лечение остеохондроза различной локализации.
Остеохондроз шейного отдела.
Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Па тогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от забо левания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необ ходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).
При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостель ным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глис-сона небольшими грузами на специальном стуле или установке. Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полу жесткого стеганого воротника.
Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения.
Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давле ние, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек.
Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Прово дят блокаду передней лестничной мышцы по Я.Ю.Попелянскому 2% раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б.М.Рач-кову и В.М.Кустову—введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.
Проводят курс лечения витаминами B1(по 1 мл 6% раствора через день) и В12 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по 1 мл, ежедневно, на курс 25 инъекций. Физиолечение в виде ультразвука, электрофореза 2% раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.
Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.
Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-угле-кислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ре миссии.
Хирургическое лечение показано при грыже диска для уменьшения ком прессии спинного мозга и при невправимом переломовывихе позвонка. Суть операции — передний окончатый спондилодез.
Остеохондроз грудного отдела.Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с невро логическими расстройствами.
Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная тракция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоско сти петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне Th._ivи за подмышечные лямки на уровне Thiv-хн.
Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаи новых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седа-тивных средств типа элениума, триоксазина.
|
Билет №26.
27.Переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти: диагностика, лечение.
Вывихи пястных костей. Причины: падение на сжатые в кулак пальцы. Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже, в ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалуется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диагноз уточняют рентгенологически. Лечение. Вправляют вывих пястных костей под внутрикостным или общим обезболиванием. Вывихи II—V пястных костей вправляют вытяжением по оси соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные концы пястных костей. Для удержания в правильном положении их целесообразно фиксировать спицами, проведенными чрескожно на срок 2—3 нед. При вправлении вывиха I пястной кости вытяжение по оси I пальца нужно проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спицами, проведенными чрескожно. Переломы пястных костей. Причины: непосредственный удар или сдав-ление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы. Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвижность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются вследствие кровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование. Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марле-вый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными переломами нуждаются в оперативном лечении. Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонгетой, наложенной но ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед. При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию посредством вытяжения по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам придают обязательно среднее физиологическое положение, т. е. положение сгибания в каждом суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накладывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют . Результат репозиции проверяют рентгенологически. Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 3—4 нед. При околосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней). Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—мес. Вывихи пальцев. Причины: падение на разогнутый палец или удар по прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец. Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыльную сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, открытый в лучевую сторону, в области тенара пальпируется головка I пястной кости. Активные движения отсутствуют. Лечение. Вывих вправляют иод внутрикостным или местным обезболиванием. Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет вытяжение но оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхушке головки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фаланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации — 2—3 нед. В случаях интериозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувшегося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха возможно только оперативным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2—3 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес. Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лечение их не отличается от лечения вывихов I пальца. Переломы фаланг. Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1—11/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины. Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья. При внутрисуставных переломах требуются меньшие сроки (до 2 нед), при околосуставных — до 3 нед, при диафизарных переломах — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней. Реабилитация — 1—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес. Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг с тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой по ладонной поверхности на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.
29.Спондилолистез. Клинико-рентгенологическая картина, лечение.
Спондилолистез — длительный патологический процесс в позвоночнике, проявляющийся в соскальзывании чаще всего тела Lv относительно тела SI.
Причины. Предрасполагающими факторами к спондилолистезу явля ются спондилолиз, горизонтальное положение крестца и травма позвоночника. Спондилолистез как следствие спондилолиза наблюдается в 67% случаев, пре имущественно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Чаще страдает поясничный отдел, очень редко — шейный.
В этиологии спондилолистеза играет роль в основном двусторонний спондилолиз, однако причиной могут служить недоразвитие суставных отрост ков, их отсутствие, дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростча-тых суставах, а также дегенерация суставного диска.
Признаки. В клинической картине на первом месте стоит болевой син дром в поясничной или пояснично-крестцовой области, чаще усиливающийся при длительном сидении, стоянии или ходьбе.
При осмотре и пальпации определяются углубление под выступающим ости стым отростком чаще Lv, рефлекторное напряжение длинных мышц спины (m. erectorspinae), горизонтальное положение крестца, компенсаторное образова ние кифоза выше места увеличенного гиперлордоза (симптом Турнера), укороче ние поясничного отдела позвоночника в результате соскальзывания поясничного позвонка кпереди и книзу; некоторое выпячивание грудной клетки и живота, образование кожных складок по обеим сторонам позвоночника в поясничной области в результате «оседания» туловища, ограничение наклона туловища кпере ди. В результате раздражения корешков спинного мозга выявляется положитель ный симптом Бабинского или перекрестный симптом Ласега.
Походка у таких больных своеобразная — по типу походки канатоходца, когда при ходьбе нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах, а стопы устанавливаются на одной линии с небольшим скрещива нием.
Ведущим исследованием в постановке диагноза является рентгенологиче ское (в двух стандартных и косой проекциях с добавлением функциональных рентгенограмм при наклонах туловища и экспозиции в боковой проекции). На рентгенограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка уменьша ется и он проецируется на верхний отдел крестца в виде дуги («шапка жандар ма»), выявляется также сужение межпозвоночной щели. На рентгенограмме в боковой проекции в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, про веденной через суставные щели дугоотростчатых суставов в результате смеще ния позвонка с суставными отростками кпереди.
В боковой проекции определяется положительный синдром «воробьиного хвоста» (Турнера), когда выявляются черепицеобразное сползание остистого отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше позвонка и положительный синдром Мерсера — увеличение про дольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с выше расположенным позвонком.
|
Билет №27.
28.Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: диагностика, лечение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев. Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осторожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия. Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес. Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию. Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некоторых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально. Лечение. При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.
30.Патологическая осанка. Ее виды и факторы, способствующие возникновению.
Различают следующие виды патологической осанки (Lovete): сутулость, круглая спина, кругло-вогнутая спина, плоская спина.
«Сутулость» наблюдается у детей и подростков без выраженных анатомических изменений в позвоночнике. При этом со стороны мышц спины и верхнего плечевого пояса и надплечий отмечается несостоятельность, дряблость. Может западать грудина. Такие дети часто болеют острыми респираторными инфекциями. Обращает на себя неспортивный тип ребенка или подростка.
«Круглая спина» формируется несколько позднее, когда не принимаются лечебные меры при сутулости. Это уже более установившаяся патология. Поза для такой спины весьма характерна — плечи свисают кпереди и книзу, угол наклона таза уменьшается, грудная клетка сужена, живот выпячен. Центр тяжести смещается кзади и человек вынужден наклоняться вперед, дабы сохранить равновесие. У худых людей это выражено более ярко.
«Кругло-вогнутая спина» характеризуется равномерным двухсторонним кифозом (искривление позвоночника в переднезаднем направлении (сагиттальной плоскости)). В расслабленном положении плечи и надплечья выдаются вперед, грудная клетка находится в положении выдоха. Мышцы живота тоже расслаблены, живот выдается вперед, туловище назад. Организм пытается восстановить симметрию телосложения.
«Плоская спина» — удел астеников, хрупкого и нежного телосложения. Все тело наклонено назад, поясничный отдел создается изгиб кпереди, таз смещается вперед и вниз. При прощупывании живота, можно пересчитать поясничные позвонки.
Все эти виды относятся к конституции человека, все мы разные по своему так называемому телосложению. Одни худые высокие, другие низкие и с широкой грудной клеткой и плечами, третьи — что-то среднее между худыми и толстыми или плотными. Это я говорю об астениках, гиперстениках и нормостениках. Замечено, что патологическая осанка чаще всего развивается у астеников, реже у гиперстеников.
Если активно создать активную симметрическую осанку, патологическая исчезает, и может исчезнуть совсем. Во всех трех плоскостях искривления исчезают, и позвоночник принимает нормальную физиологическую позу. Рентгенологическое исследование позвоночника патологии со стороны костной структуры не выявляет. От истинного искривления позвоночника — сколиоза патологическая осанка отличается отсутствием его разворота, торсии и других уже анатомических изменений.
| |
|
|
Скачать 1 Mb.