Билет 1 Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации в постановке диагноза
 Скачать 1 Mb.
|
| Билет №28. 29.Переломы проксимального отдела бедренной кости: классификация ,анатомические особенности, клиническая диагностика. Функциональное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости: показания, лечебные мероприятия, исходы. Переломы проксимального отдела — переломы головки, шейки, вертелов (межвертельные, черезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов. Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что у пожилых снижен тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен. Все эти изменения более характерны для женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин. В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра. Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты, автодорожных происшествиях и т.п. У лиц пожилого и старческого возраста для возникновения алогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте или достаточно неудачного поворота в постели или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным. Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. 2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать. 3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). 4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её. 5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным. 6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана. При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование. Функциональное лечение показано у истощенных и ослабленных больных, при старческом маразме, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. При этом методе лечения поврежденную ногу фиксируют гипсовым сапожком со стабилизатором в положении внутренней ротации. Ногу обкладывают мешками с песком. Больному разрешают ранние движения: сидеть, спускать ногу с кровати. Через 2—3 недели разрешают ходьбу с костылями.При этом методе лечения сращения костных отломков не наступает. № 31 Сколиотическая болезнь. Классификация, патогенез, диагностика, прогнозирование. Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Консервативное лечение. Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соеди нительной ткани. По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретен ные. К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластические на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела. К приобретенным отно сятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические. Врожденный сколиозобусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д. Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела Lv или Si, односторонняя сакрализация или люмбализация). Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полио миелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота. Рахитический сколиозобусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологи ческий грудной кифоз и поясничный лордоз. Статические сколиозыразвиваются вследствие заболеваний нижних конечно стей (чаще при врожденном вывихе бедра). Идиопатический сколиоз— наиболее распространенная форма деформации позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Одна из причин - нервно-мышечная недостаточ ность. Другая причина - нарушение роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Также есть мнение о нейротрофических изменениях костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, их остеопорозу к, как следствие, к деформации позвоночника. В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический про цесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связочном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвон ков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза. | Билет №29. 30.Медиальные переломы шейки бедренной кости: классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики, исходы. Латеральные переломы шейки бедренной кости: классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики. І Медиальные переломы: переломы головки, субкапитальные, трансцервикальные, базальные. Медиальные переломы шейки бедренной кости Эти поражения относятся к внутрисуставным и делятся на 2 основных вида: а) абдукционные или вальгусные—шеечно - диафизарный угол при этих переломах увеличивается; б) аддукционные или варусные — шеечно - диафизарный угол при этих переломах в результате смещения бедра доверху уменьшается и приближается к прямому. Следует помнить, что вальгусные переломы шейки бедренной кости чаще всего бывают вколоченными, и встречаются с меньшей частотой чем варусные. Варусные медиальные переломы не бывают вколоченными. Данный вид переломов характерный для лиц пожилого и старческого возраста, анатомические особенности проксимального отдела бедра в данной возрастной группе характеризуются недостаточным кровообращением головки в результате склероза сосудов. Срастание отломков происходит только за счет ендостальной костной мозоли. Классификация переломов шейки бедра за Pawles предусматривает деление всех переломов на стабильные (угол 300), относительно стабильные (угол 500) и нестабильные переломы (угол 700), что имеет значение для тактики оперативного лечения. Механизм травмы. Падение на вертлюжный участок или форсированная ротация конечности.Клиника, диагностика. Для медиальных переломов шейки бедра характерная боль в участке тазобедрннного сустава при пальпации области шейки (под пупартовой связкой) и нагрузке по оси бедра, внешняя ротация всей нижней конечности, позитивна симптомы прилипшей пятки, укорачивание конечности в результате смещения фрагментов, большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона. При вколоченных переломах перечислены симптомы обнаруженные слабо или отсутствующие, иногда больные сначала самостоятельной ходят. Диагноз подтверждается рентгенографией в двух проекциях.Лечение. При вколоченных вальгусних медиальных переломах шейки бедренной кости проводится иммобилизация конечностей в положении отведения и внутренней ротации на протяжении 4-х месяцев при помощи кокситной повязки. При лечении невколоченных переломов шейки бедренной кости эффективно только оперативное вмешательство. Проводят:а) остеосинтез закрытым способом без артротомии сустава (на ортопедическом столе после обезболивания осуществляют закрытую репозицию отломков после этого из внешнего доступа в подвнртельной зоне проводят фиксатор - направитель или щипцы - направители) б) остеосинтез открытым способом (открыта репозиция и металоостеосинтез отломков); в) эндопротезирование проксимального конца бедра, которое в последнее времяиспользуется все чаще.Через 1-2 недели после операции разрешается ходьба на костылях, дозированная нагрузка после 6-8 недель, полная нагрузка после 6-8 месяцев. Трудоспособность возобновляется через 7-10 месяцев. ІІ Латеральные или вертельные переломы: межвертельные, черезвертельные, изолированные переломы большого и малого вертелов. Межвертельные и подвертельные переломы бедренной кости.Вертельный участок является метафизарной зоной бедренной кости, имеет хорошее кровоснабжение, которое обусловливает, с одной стороны, объемную кровопотерю при повреждениях этой локализации, с другой стороны — есть хорошие условия для консолидации отломков. Различают черезвертельные, межвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов. Механизм травмы. По большей части прямой — падение на большой вертел реже —вследствии форсированных ротационных движений. Клиника, диагностика. Клиническая картина аналогична медиальным переломам шейки бедренной кости, с той разницей, что локальная болезненность при них определяется над большим вертлюгом и отражается гематомой по передне -латеральной поверхности тазобедренного сустава. Обязательная рентгенография сустава в 2-х проекциях уточняет характер перелома и смещения обломков. Лечение. Иммобилизационный метод как самостоятельный в силу громоздкости кокситной повязки и повторного смещения отломков в это время практически не применяется.Основным способом лечения переломов данной локализации является екстензионный, который заключается в скелетном вытяжении за мыщелки бедра грузом 4-6 кг ее положении отведения конечности на протяжении 6 недель со следующим клеевым вытяжением 2 недели. Дозированная нагрузка позволяется через 2,5-3 месяца, полное — через 4-5 месяцев. В последние годы преимущество предоставляется оперативному лечению, которое заключается в проведении открытой репозиции и стабильно-функциональному остеосинтезу углообразной пластиной, или стержневым аппаратом внешней фиксации.Данное средство позволяет начать ходьбу с помощью костылей на 2-3 сутки после операции, дозированная нагрузка— через 1-1,5 месяца и полная— через 2,5-3 месяца. У больных с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией показана временная фиксация конечности деротационным сапожком на протяжении 3-4 недель, что облегчает уход за больным, со следующей иммобилизацией больного и ходьбой с помощью костылей на протяжении 3-4 месяцев. Работоспособность возобновляется через 1,5-5 месяцев.Изолированные переломы малого вертела Механизм травмы. Переломы носят отрывной характер и в изолированном виде встречаются редко. Клиника, диагностика. Характерные жалобы на боль в пахе, что усиливаются при сгибании конечности, наличие отечности, гематомы, локальной болезненности. Рентгенография уточняет диагноз.Лечение. Показано консервативное лечение экстензионным методом на протяжении 4-5 недель. Конечности надобится положение сгибания к прямому углу, некоторое приведение и незначительная внешняя ротация. После снятия вытяжения назначается физио - функциональное лечение, позволяется ходить. Работоспособность возобновляется через 5-7 недель.Изолированные переломы большого вертелаМеханизм травмы, как правило, прямой в результате падения на большой вертел, редко — от избыточного напряжения ягодичных мышц.Клиника, диагностика.Характерная локальная боль, кровоизлияние в участке большого вертела, ограничение отведения и внешней ротации, опорная функция сохранена.Лечение. По большей части экстензионным методом в положении максимального отведения конечности. В следующем разрешается ходьба с нагрузкой на ногу, физио - функциональное лечение. Работоспособность возобновляется через 5-7 недель. 32.Принципы клинической и рентгенологической диагностики сколиоза. Прогнозирование. Диагностика сколиоза. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа. В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треу гольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конеч ностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отро сткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвиж ность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, измене ния контуров туловища и рельефа остистых отростков. В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить сте пень растяжения позвоночника при потягивании за голову. | Билет №30. 31.Вывихи бедра: классификация, диагностика, методы вправления, последующее лечение Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: задневерхний или подвздошный; задненижний или седалищный; передневерхний или надлонный; передненижний или запирательный. Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой. Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу. |