|
|
Билет 1 Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации в постановке диагноза
Билет №32.
33.Гемартроз коленного сустава: причины, клинические признаки, дифференциальная диагностика, лечение.
Гемартроз может быть при ушибе, разрыве связок, мениска, переломе надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости, вывихе голени. Клиника: Боль в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе; Припухлость прежде всего определяется в углублении с внутренней стороны надколенника, а затем распространяется на супрапателлярный заворот, формируя типичный вид типа «седла лошади» над и по обеим сторонам от надколенника; Симптом выпячивания при умеренном количестве, симптом баллона (флюктуации) при значительном количестве крови в полости сустава. Коленный сустав обследуется клинически и рентгенологически (при необходимости артроскопия) для диагностики повреждений. Тактика лечения определяется характером внутрисуставного повреждения. В острый период производится пункция коленного сустава.Пункцию сустава осуществляют обычно на уровне середины надколенника, отступя 1-1,5 см от наружного или внутреннего края его. После прокола кожу сдвигают и лишь затем продвигают иглу через остальные слои тканей. Это делают с той целью, чтобы канал после удаления иглы оказался изломанным (для лучшей изоляции сустава от поверхности кожи). Давлением на верхний заворот жидкость перемещают в полость сустава, чем облегчается отсасывание его содержимого.Пункцию верхнего заворота производят у латерального края надколенника на уровне верхнего края его, причем давлением на надколенник жидкость перемещают в верхний заворот сустава. Затем при необходимости накладывают давящую повязку.«Золотым стандартом» определения тактики лечения при гемартрозах коленного сустава является ранняя лечебно-диагностическая артроскопия.
35.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Этиопатогенез, классификация, диагностика, принципы лечения.
Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преиму щественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позвоночных связок. Cуть болезни составляет хронический анкилозирующий процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее была описана ризомелическая форму болезни.
Патологический процесс при болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синови альной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей. При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на сустав ной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза,
В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная пред расположенность.
Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение только позвоночника, 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корне вых» суставов — тазобедренных и плечевых, 3) периферическая — поражение позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы), 4) скандинав ская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.
При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. Диагноз ста вят через несколько лет. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднима ются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях, в местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной связки надколен ника. Уменьшается расстояние подбородок — грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки. В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, груд ной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повы шается артериальное давление.
При ризомелической форме поражаются чаще тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больно го беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область, бедро, коленный сустав.
При периферической форме болезни Бехтерева поражению перифериче ских суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышеч ными контрактурами.
Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и течет, как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.
Рентгенологическая картина. Ранним и постоянным признаком болез ни является двусторонний сакроилеит. Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза. Позвонки при нимают квадратную форму, по являются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок. Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвон ков с переходом в анкилоз. По ражение тазобедренных суста вов характеризуется двусторон ним кокситом с прогрессирую щим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.
Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации.
Противовоспалительное лечение включает препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке 3—4 раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни рекомендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно ка-пельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с лихорадкой и висцеритами осторожно применяют иммунодепрессивные сред ства (азатиоприн по 50—100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и т. д.).
ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индукто-термия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают противовоспалительное действие.
ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, необходима кине-зотерапия. При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне. ЛФК хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа, на специальных подвесах, в бассейне). Для предупреждения деформации позво ночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой.
Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородны ми ваннами, грязевыми аппликациями.
Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания, когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, колен ных). В этом случае показано двухполюсное эндопротезирование суставов.
Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.
|
Билет №33.
34.Повреждение менисков коленного сустава: клинические признаки, лечебная тактика. Определение понятия «блок коленного сустава». Значение артроскопии в диагностике и лечении данных повреждений.
Клиника. Диагностические мероприятия при повреждениях мениска складываются из изучения механизма травмы, клинической диагностики (применение тестов и симптомов), рентгенологической и лучевой диагностики, и обычно, завершающим методом, служит диагностическая артроскопия. В хроническом периоде: болезненность при надавливании на суставную щель. Тест MacMurray: большой палец одной руки устанавливают на область внутренней суставной щели коленного сустава. Коленный сустав в среднем положении между сгибанием и разгибанием. Противоположной рукой обхватывается стопа, производится разгибание и наружная ротация с одновременным давлением по оси голени. Больной отмечает усиление боли. Тест Apley: пациент на животе. Колено сгибается под прямым углом. Осуществляется давление по оси голени и ротация. Возникновение боли снаружи предполагает повреждение внутреннего мениска, кнутри – внутреннего. Положительный симптом «разгибания» Н.И. Байкова: надавливание пальцем на суставную щель при одновременном разгибании голени усиливает боль. Портняжный симптом В.Д. Чаклина: атрофия медиальной широкой мышцы бедра и компенсаторное утолщение портняжной мышцы. Симптом Г.И. Турнера: повышение болей и температурной чувствительности в области медиальной щели коленного сустава. Симптом «лестницы» В.П. Перельмана: усиление болей при спускании с лестницы. Конечная блокада Génétyопределяется дефицитом разгибания в коленном суставе в 5-10 градусов. Симптом «ладони» А.М. Ланда: между коленным суставом и плоскостью стола можно провести ладонь. Усиление болей при ротации голени кнаружи (симптом Штейнмана) и кнутри (симптом Бурхарда). Симптом мышечного тормоза: при быстром пассивном разгибании голени больной тормозит движения резким сокращением мышц. Приведение и отведение выпрямленной голени усиливает боль (положительный симптом «щелчка» В.Д. Чаклина). Известно, что ни один из клинических тестов и симптомов не патогномоничен разрыву мениска и их диагностическая ценность колеблется в широких пределах. Клиническая диагностика повреждений менисков остается актуальной и на сегодняшний день, но в большинстве случаев для решения диагностической задачи требуются дополнительные методы исследования. «Блокирование» сустава - это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки). Функциональные методы исследования: 1. Пневмоартрография.2. Магнитно-резонансная томография. 3. Артроскопия. Недостаточная распространенность методов лучевой диагностики в клинической практике, сложная интерпретация данных исследования, имеющийся существенный процент неправильной диагностики, оставляют решающим видом диагностики патологии менисков коленного сустава артроскопический метод. Артроскопия - это метод визуального обследования структур и содержимого суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств. Малоинвазивные операции, использующиеся в артроскопической хирургии, намного превосходят технику традиционной открытой артротомии. Возможность исследовать все отделы сустава без нарушения взаимоотношений его структур, максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций, основанных на точном знании анатомии повреждения, планирование объема операций, минимальные доступы в полость сустава и прецизионные методики артроскопических реконструктивных операций - вот далеко неполный перечень преимуществ артроскопии перед традиционной хирургией коленного сустава.
36.Варусная деформация шейки бедренной костей. Этиология, клиника, лечения.
Варусная деформация шейки бедренной кости — в основе лежит укорочение шейки и уменьшение шеечно-диафизарного угла. Проявляется ограничением отведения и ротации бедра в тазобедренном суставе, поясничным лордозом и утиной походкой. Рентгенологически различают следующие деформации: врожденную изолированную, детскую, юношескую и симптоматическую. Врожденная варусная деформация встречается редко. У новорожденного определяется укорочение конечности, большой вертел бедра располагается высоко. При отсутствии ядер окостенения поставить диагноз трудно. Когда наступает окостенение, тогда обнаруживаются согнутая шейка и укорочение диафиза бедра. Дистальный конец бедра приведен. Эпифизарная ростковая зона располагается вертикально, головка бедра смещается книзу и кзади, вертлужная впадипа уплощается, большой вертел клювовидно перестроен и стоит высоко. При детской варусной деформации, которая развивается в возрасте до 3—5 лет, в нижнемедиальном отделе шейки бедренной кости латерально от зоны росткового хряща формируется трехгранный костный фрагмент, образуя с верхней вертикальной зоной просветления в области головки и шейки картину, подобную перевернутой букве «У». Ход щели обычно извилист, костные края зазубренные, неровные, немного склерозированные. В дальнейшем щель расширяется до 10—12 мм, шейка укорачивается, головка отстает в развитии, смещается каудально и приближается к диафизу бедра, большой вертел располагается на 4—5 см выше верхнего края вертлужной впадины.Юношеская варусная деформация характеризуется изменениями в ростковой зоне, а не в костной части шейки, как при детской форме. В ранней стадии энхондральная зона роста расширяется, разрыхляется за счет рассасывания костной ткани. В дальнейшем головка бедра начинает медленно и постепенно сползать вниз, кнутри и кзади, т. е. развивается эпифизиолиз головки бедренной кости. Симптоматическая варусная деформация вызывается патологическим процессом шейки бедра или верхнего его метадиафиза. Вальгусная деформация проксимального конца бедра — деформация, противоположная варусной. Бывает врожденной и приобретенной. Если в норме шеечно-диафизарный угол колеблется в пределах 115—140°, то при вальгусной деформации он может приблизиться к 180°, тогда ось диафиза бедра служит прямым продолжением оси шейки.
|
Билет №34.
35.Вывихи в коленном суставе: вывих голени и надколенника. Диагностика, лечение.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Причины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырех главой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи; внутрен ний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или тягой разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сус тава. Вывиху надколенника способствуют вальгусная установка голени врож денного характера, вследствие перенесенного рахита, а также недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычны- ми, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи медработников.
Признаки. Выявляется типичное смещение надколенника на наружную поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе не возможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра, сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу полностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают на свое место. Конечность после этого на 2—3 нед фиксируют лонгетной гип совой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после трав матического вывиха восстанавливается через 4—5 нед.
При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение.
ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразги бание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением коллатеральных и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей.
Признаки. Выявляются выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует про верять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.
Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем вытяжения по длине и давления на смещенные кости.
После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3 дня необхо димо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппа рата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркуляр ной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе до угла 150—160°) в течение 2 мес. В последую щем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производят его пластическое восстановление.
37.Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез.
Выделяют первичные и вторичные дегенеративно-дистрофические поражения суставов. Если причиной вторичных дегенеративно-дистрофических поражений суставов считают травмы, дисплазию суставов, заболевания нервной, эндокринной систем, болезни крови, обмена веществ, перенесенные воспалительные процессы, статические хронические перегрузки, биомеханические отклонения в суставах и костях и тому подобное, то причина первичных заболеваний остается неизвестной.
В основе первичной причины возникновения дегенеративно-дистрофического процесса в суставе лежат биохимические имикроциркуляторные нарушения в хряще и костной ткани эпифиза. Механические и статические нагрузки дополнительно разрушают неполноценныехондроциты, костную ткань эпифиза с развитием клинической и рентгенологической картины заболевания.
На основании клинико-морфологических данных три формы дегенеративно-дистрофических поражений суставов:деформирующий остеоартроз, кистовидную перестройку и асептический некроз.
Первая форма — деформирующий остеоартроз, в котором выделяют пять стадий:I — предартроз;II — артроз;III — остеоартроз;IV — деформирующий остеоартроз;V — артрозо-артрит.
Вторая форма дегенеративно-дистрофического поражения — асептический некроз — имеет три стадии:I — рентгенологического просветления (секвестрации);II — демаркации;III — продавливания некротического участка, деформирующий остеоартроз.
Третья форма — кистовидная перестройка, в которой выделяют три стадии:I — появление одиночных субхондральных кист;II — генерализация, или слияние одиночных кист;III — прорыв кист в суставную полость, деформирующий остеоартроз.
Первая стадия — предартроз. Больные жалуются на дискомфорт в суставе или нечеткую боль во время тяжелой работы, длительного пребывания на ногах. Клинические и рентгенологические признаки отсутствуют. Лишь во время внимательного обследования можно констатировать, что при проверке пассивных движений в суставе исчезает или ограничивается переразгибание (симптом Скляренко).
Таких больных необходимо брать на диспансерный учет и проводить профилактическое лечение, которое заключается в ограничении статических и физических нагрузок, назначении бальнеотерапии, массажа, иглоукалывания, курса мумиё, поливитаминов с микроэлементами.
Вторая стадия — артроз. Больные жалуются на появление боли в суставе во время тяжелого физического труда, длительного пребывания на ногах, который после отдыха, разгрузки конечности проходит, но со временем опять появляется. Прекращается боль, и после ночного отдыха оказывается ограничение максимальной амплитуды движений, а обычная амплитуда движения (рабочая) в суставе не ограничена. Контуры сустава не болезнены, мышцы не гипотрофичны.
На рентгенограмме сустава обнаруживается умеренный пятнистый остеопороз и умеренное сужение суставной щели. Последнее указывает на утончение хрящевого покрова, в котором происходят дегенеративно-дистрофические процессы, а пятнистый остеопороз — на трофические нарушения в костной структуре эпифиза
Третья стадия — остеоартроз. Боль в суставе возникает во время движений, но после отдыха не проходит. Контуры сустава выступают более рельефно в результате гипотрофии мышц, активные и пассивные движения ограничены, оказывается сгибательная или приведенная контрактура, разлитая болезненность во время пальпации параартикулярных тканей.
На рентгенограмме определяется разлитый остеопороз эпифиза, значительное сужение суставной щели, субхондральный склероз, чередование зон уплотнения и просветления костной структуры эпифизов, одиночные субхондральные кисты (рис. 4).
Нарастание сужения суставной щели указывает на прогрессирующую деструкцию суставного хряща, а рентгенологические изменения в эпифизах— на наличие органических процессов в костной структуре. Следовательно, во время третьей стадии продолжается деструкция хряща и происходит органическое поражение костной структуры, что и отображает название стадии — остеоартроз. Деформации суставных концов в этой стадии нет.
Четвертая стадия — деформирующий остеоартроз.
Интенсивность боли нарастает во время вставания, ходьбы, длительного стояния на ногах, физических нагрузок. Выражена сгибательная и разгибательная контрактура в суставах. В тазобедренном суставе определяется сгибательно-приведенная контрактура, значительная гипотрофия мышц конечности, функциональное укорачивание конечности, перекос таза. Контуры сустава в результате гипотрофии мышц рельефны, кажутся деформированными. Разлитая болезненность параартикулярных тканей во время пальпации, хруст при движениях в суставе. В коленном суставе позитивный симптом Гаглунда (при пассивных движениях расслабленым надколенником чувствуется хруст под ним в суставе). Выражено ограничение активных и пассивных движений в суставе.
На рентгенограммах наблюдают значительное сужение суставной щели, которая в некоторых местах может даже перерываться, деформация суставных поверхностей за счет костно-хрящевых разрастаний. Субхондральний склероз, мозаичное чередование зон склероза и просветлений вэпифизах, гиперпластические наслоения
Второй формой дегенеративно-дистрофического поражения суставов является асептический некроз. В динамике развития патологического процесса выделяют три стадии.
Первая стадия — рентгенологического просветления.
Без видимых причин больные начинают нахрамывать на ногу. Иногда обнаруживают умеренную боль в суставе.
| |
|
|
Скачать 1 Mb.