|
|
Билет 1 Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации в постановке диагноза
Во время осмотра такого больного укорачивания конечности не определяют, активные и пассивные, сгибательные и разгибательные движения остаются в полном объеме, контуры сустава не нарушены, изменений со стороны мышц не отмечается. Но во время тщательного осмотра четко определяется ограничение ротационных движений и отведение и отсутствует переразгибание в суставе.
При рентгенологическом исследовании в головке или в одном из выростков бедренной кости, головке плечевой кости оказывается четкое полулунное или похожее на треугольник уплотнение костной ткани с размытой балочной структурой. Суставная щель не изменена, контуры суставных поверхностей конгруэнтны (рис. 6).
Вторая стадия — стадия демаркации. В суставе появляется боль во время активных и пассивных движений, хождения. Больной хромает. Возникает гипотрофия мышц, ограничение активных и пассивных движений, сгибательная контрактура.
На рентгенограмме: суставная щель несколько сужена. Конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена. Треугольное или полулунное уплотнение отделено зоной просветления, которую окружает зона склероза костной структуры эпифиза. Определяется умеренный локальный остеопороз.
Третья стадия — продавливание некротического фрагмента, деформирующего артроза.
В суставе резкая боль при незначительных движениях, которые значительно ограничены, сгибательная или сгибательно-приведенная контрактура, выраженная гипотрофия мышц. Больной ходит, пользуясь дополнительной опорой (палка, костыль).
На рентгенограмме сустав деформирован, конгруэнция отсутствует за счет продавливания некротического фрагмента, суставная щель сужена, не равномерна. Некротический фрагмент с неравными краями. Зона склероза вокруг асептического некроза расширена неравномерно.
Асептический некроз у взрослых не аналогичен такому при болезни Пертеса у детей. При асептическом некрозе отсутствует цикличность хода патологического процесса, нет стадии фрагментации и возобновления структуры. Это самостоятельная форма дегенеративно-дистрофического поражения суставов.
Третьей формой дегенеративно-дистрофического поражения суставов является кистовидная перестройка. В течении заболевания выделяют три стадии.
Первая стадия — появление одиночных субхондральных кист. Клинически первая стадия почти не обнаруживается. Больные жалуются на кратковременные, неприятные ощущения, дискомфорт в суставе после работы, при изменении погоды. Больных эти ощущения не тревожат, и к врачам они не обращаются, потому целенаправленное рентгенологическое исследование проводят со значительным опозданием. Но во время рентгенологического исследования по другим причинам (травма, воспалительные процессы, остеохондроз и тому подобное) в суставе случайно обнаруживают одиночные субхондральные кисты. Суставная щель нормальной ширины, симметричная, суставные концы конгруэнтны. Может быть пятнистый остеопороз (рис. 7).
Вторая стадия — генерализации, или слияния одиночных кист.
Больные отмечают ночную тянущую боль в суставе, особенно после физического труда, длительного пребывания на ногах, при изменении погоды. Движения в суставе в полном объеме. Изменений контуров сустава не отмечается. Пальпаторное обследование локальной боли, повышения тонуса определенной группы мышц не обнаруживает. На рентгенограмме контуры суставных концов конгруэнтны, суставная щель несколько суженная, разлитый остеопороз, слияние кист в одну большую субхондральную кисту. Субхондральная пластина неравномерна, над кистами она утончена. В других случаях кисты генерализированы по всему эпифизу (рис. 8).
Третья стадия — стадия перфорации. Во время статических нагрузок внезапно возникает острая боль и ограничение движений в суставе.
Больной не может нагружать ногу. Активные и пассивные движения вызывают заострение боли, очень ограниченные. Возникает сгибательное или сгибательно-приведенное положение в суставе, которое быстро переходит в контрактуру. Развивается гипотрофия мышц. На рентгенограмме суставная щель неравномерно сужена. Верхняя стенка кисты разрушена и киста соединяется с суставной полостью. Запирательная пластинка прервана в местах прорыва кист. Суставная поверхность неравная, бухтообразна, и неконгруэнтна. Разлитый остеопороз.
При дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов всегда возникает вопрос: что поражается первично — хрящ или костная структураэпифиза? Исходя из форм заболевания, можно сделать вывод, что при асептическом некрозе, кистовидной перестройке первично поражается костная ткань эпифиза, вторично начинается поражение хряща. При деформирующем остеоартрозе первично происходит поражение хряща, а позже— костной структуры эпифиза.
36. Закрытые повреждения грудной клетки с нарушением ее каркасности: множественные, окончатые (флотирующие) переломы ребер. Оказание неотложной медицинской помощи, способы восстановления механизма дыхания.
Переломы ребер - возникают как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При этом чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII).
Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
— локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);
— локальная болезненность при пальпации;
— усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
— костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания.
Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые)переломы ребер.
К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов:
— передние билатеральные переломы (при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником);
— переднебоковые (антеролатеральные) переломы (при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
— заднебоковые (дорсолатеральные) флотирующие переломы, характеризующиеся двойными односторонними переломами задних отделов ребер;
— задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника.
Принципиальным отличием флотирующих переломов является то, что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от изменяющегося давления грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «окно» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот, выбухает.
Таким образом, реберное «окно» флотирует, совершая парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того, при парадоксальном смещении реберного «окна» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на «здоровой» стороне. Это приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в «здоровое» во время вдоха и наоборот — во время выдоха. Возникает «парадоксальное дыхание». Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняющееся во время дыхания, при водит к маятникообразному смещению органов средостения и, в первую очередь — сердца. К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно-сосудистой системы. Часто развивается синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60 %. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости. Наиболее тяжело протекают передние билатеральные и левосторонние переднелатеральные флотирующие переломы. Задние (латеральные и билатеральные) флотирующие переломы протекают наиболее благоприятно.
Одна из основных задач при лечении флотирующих переломов — устранение парадоксального смещения реберного «окна», восстановление каркасности грудной клетки.
Оказание помощи: по показаниям искусственное дыхание, ингялацию кислорода, полусидячее положение.
Защитную или герметизирующую окклюзионную повязку.
Первая врачебная помощь: явления острой дыхательной недостаточности (асфиксия, одышка, цианоз) – в перевязочную для снижения степени дыхательной недостаточности.
Новокаиновые блокады – в области перелома, межреберных нервов или паравертебральная = при двойных переломах.
При множественных – шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: открытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (т.е. формируется регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости).
Если наложенная ранее окклюзионная повязкапри открытом пневмотораксе не герметизирует плевральную полость, т.е. не переводит открытый пневмоторакс во временно закрытый, ее исправляют или перекладывают.
Для удаления воздуха пункцию плевральной полостипроизводят во втором межреберье по среднеключичной линии или (если пострадавший не может приподняться) в пятом — шестом межреберье по средней подмышечной линии в положении лежа на «здоровом» боку. При пункции в пятом — шестом межреберье руку заводят за голову.
|
Основные рентгенологические симптомы: при отсутствии ядер окостенения вертикальная линия, проходящая через верхненаружный выступ вертлужной впадины, пересекает внутренний край так называемого клюва бедра, который отстоит от седалищной кости больше, чем на здоровой стороне; показатель вертлужной впадины (ацетабулярный индекс) доходит до 35—40°; характерны уступообразная линия Менар — Шентона и прерывистая линия Кальве; расстояние от наиболее выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильгенрейнера (ацетабулярная линия, соединяющая оба У-образных хряща) меньше 1 см. При наличии ядер окостенения, кроме этих симптомов, выявляются следующие: линия Хильгенрейнера пересекает головку или расположена ниже ее; окостенение на стороне вывиха задерживается, точка окостенения головки меньше, седалищно-лонный синхондроз открыт более широко, на стороне вывиха атрофия костей, деформация головки, укорочение и утолщение шейки бедра, антеторсия шейки. Горизонталь, проведенная по нижнему краю шейки бедра, проходит выше так называемой слезинки, или запятой Келера, характерен симптом Майковой-Строгановой — «фигура полумесяца» накладывается на медиальный контур шейки бедра и др.
35. Объем и характер оказания мед. мероприятий пострадавшим с осложненными повреждениями грудной клетки на этапе 1 врачебной помощи.
Пострадавших с явлениями острой дыхательной недостаточности (асфиксия, выраженная одышка, цианоз) направляют в перевязочную для устранения (по показаниям) асфиксии, снижения степени дыхательной недостаточности, проведения противошоковых мероприятий и подготовки к дальнейшей эвакуации.
Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком, продолжающимся наружным кровотечением из ран грудной стенки также направляют в перевязочную для перевода шока в компенсированную стадию и остановки наружного кровотечения.
Пострадавших в необратимой стадии шока, с развившейся тампонадой сердца направляют на площадку для агонирующих.
Прочим пострадавшим проводятся новокаиновые блокады, исправляются повязки, при ранениях проводится серопрофилактика столбняка, и они эвакуируются: в первую очередь пострадавшие с компенсированным шоком и подозрением на травму средостения.
Большое значение при травме груди придают выполнению новокаиновых блокад. При множественных переломах ребер, а также переломах, осложненных повреждением плевры и легкого, травматической асфиксии показана шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При переломах тела грудины выполняется загрудинная блокада.
При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: открытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (т.е. формируется регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости).
Если наложенная ранее окклюзионная повязкапри открытом пневмотораксе не герметизирует плевральную полость, т.е. не переводит открытый пневмоторакс во временно закрытый, ее исправляют или перекладывают.
Для удаления воздуха пункцию плевральной полостипроизводят во втором межреберье по среднеключичной линии или (если пострадавший не может приподняться) в пятом — шестом межреберье по средней подмышечной линии в положении лежа на «здоровом» боку. При пункции в пятом — шестом межреберье руку заводят за голову.
Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полостипроизводят в шестом — седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).
В случае выполнения плевральной пункции основной задачей при оказании первой врачебной помощи является не полное расправление легкого, а снижение степени дыхательной недостаточности, вызванной коллабированием легкого.
В случаях клапанного или напряженного пневмоторакса иглу оставляют в плевральной полости или заменяют ее на дренажную трубку, к свободному концу которой фиксируют клапан, обеспечивающий выход воздуха из плевральной полости в фазу выдоха.
При нарастающей сердечно-легочной недостаточности в результате медиастинальной эмфиземы производят надгрудинную медиастинотомиюс целью декомпрессии. Для этого под местной анестезией делают короткий поперечный разрез (до 1 см) непосредственно над рукояткой грудины. Формируют загрудинный канал, в который вводят дренажную трубку, затем фиксируют ее к коже. Дренаж сохраняют до следующего этапа эвакуации.
|
34. Признаки продолжающегося кровотечения в плевральную полость-гемоторакс Особенности мед. сортировки, оказания мед. помощи и эвакуации пострадавших с продолжающимся внутриплевральным кровотечением.
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости — является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца. Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой. «Развертыванию» излившейся крови способствует и механическое дефибринирование —«взбалтывание» за счет экскурсии легких.
В ряде случаев «развертывания» излившейся крови не наступает. Тогда говорят о свернувшемся гемотораксе. Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным. При наличии сращений листков плевры может возникнуть осумкованный гемоторакс. По его локализации различают пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой осумкованный гемоторакс.
По количеству излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс.
При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и незначительный кашель. Рентгенологически небольшое количество крови в плевральной полости легче выявить при рентгенографии в положении лежа. Отмечается снижение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса.
Средним гемоторакс называют при скоплении в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе — горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Рентгенологически выявляется уровень жидкости, который может достигать нижнего угла лопатки.
Большой, или тотальный, гемоторакс характеризуется истечением более 1 л крови в плевральную полость, поэтому тяжесть состояния этих пострадавших определяется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым синдромом, но и острой кровопотерей. Состояние пострадавших тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются бледность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, которое иногда распространяется до верхушки легкого; средостение смещено в «здоровую» сторону. Для определения лечебной тактики при гемотораксе важно выяснить, продолжается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плевральной полости, каков истинный объем кровопотери. Для решения этих вопросов, помимо оценки состояния пострадавшего, проводится исследование пунктата плевральной полости.
Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа — Грегуара).
При решении вопроса об объеме кровопотери необходимо ответить на вопрос о степени разведения излившейся крови экссудатом. Для этого достаточно сравнить содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемоглобина в кровяном русле (в крови, взятой из пальца). После этого, зная общее количество жидкости в плевральной полости (объем эвакуированного содержимого), легко определить объем истинной кровопотери.
Для определения нагноения в плевральной полости самой простой является проба Петрова. В пробирку наливают пунктат, разводят его в 4—5 раз дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования, помутнение ее указывает на нагноение.
Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа — Грегуара).
При решении вопроса об объеме кровопотери необходимо ответить на вопрос о степени разведения излившейся крови экссудатом. Для этого достаточно сравнить содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемоглобина в кровяном русле (в крови, взятой из пальца). После этого, зная общее количество жидкости в плевральной полости (объем эвакуированного содержимого), легко определить объем истинной кровопотери.
Первая помощь:
Защитная или окклюзионная герметичная повязка, при подозрении на наличие открытого или клапанного пневмоторакса.
Первая врачебная помощь: В перевязочную – для остановки наружного кровотечения. Новокаиновые блокады в области повреждения. При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: от-
крытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый, а клапанный и напряженный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (т.е. формируется регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости).
Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полостипроизводят в шестом — седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).
Квалифицированная помощь:
В операционную в первую очередь с подозрением на открытый гемопневмоторакс в бессознательном состоянии. Остальным – в перевязочной.
Основными задачами хирурга при открытом гемопневмотораксе являются надежное закрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения. Как правило, производят операцию — первичную хирургическую обработку раны под эндотрахеальным наркозом.
Основные этапы операции. Экономно иссекают края кожной раны и размозженных мышц. Разводят края раны, удаляют видимые в ране инородные тела, костные осколки. Скусывают острые края поврежденных ребер. На поврежденные межреберные сосуды накладывают лигатуры. Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности. Рану легкого не рассекают, а иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и инородные тела. В рану засыпают сухие антибиотики и ушивают узловыми или непрерывными швами. Производят ушивание тканей грудной стенки. Накладывают двух- и трехрядные узловатые плевромышечные швы. Затем в плевральную полость вводят дренажные трубки, соединяют их с дренажной системой.
Основным метолом лечения при оказании квалифицированной помощи пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом является дренирование плевральной полости.
При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно.
Оперативное лечение (торакотомия) предпринимается только по жизненным показаниям, к которым относится продолжающееся внутриплевральное кровотечение, угрожающее жизни пострадавшего.
При гемотораксе - ранняя и полная аспирация крови из плевральной полости. Если нет сопутствующих повреждений пищевода, торакоабдоминальной травмы с повреждением кишечника, то в сроки до 2 сут с момента повреждения производят реинфузию полученной крови.
Дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого в седьмом — восьмом межреберье, вводя дренажную трубку с широким просветом.
Показанием к оперативному лечению — торакотомии при гемотораксе является выделение более 590 мл свежей крови за 2 ч наблюдения, что свидетельствует о продолжающемся активном внутриплевральном кровотечении.
| |
|
|
Скачать 1 Mb.