Билет 46:
1) Диагностика и лечение переломов таза с нарушением непрерывности тазового кольца. Возможные осложнения их дифференциальная диагностика. Диагностика переломов костей таза в основном складывает ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча сов или даже дней после травмы.
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобко вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симп том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.
Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздраже ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препа раты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специа лизированную противошоковую бригаду скорой помощи. Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации. Вытяжение продолжается 5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей — через 1—2 мес, тру доспособность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2—2*/г мес, без костылей — через 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
2) .Хирургическое лечение вялых параличей. Лечение последствий полиомиелита. КЛассификация оперативных методов:
1.Восстановительные операции(сухожильно-мышечная пластика)-пересадка сухожилий и мышц(периферическая,центральная,полная,частичная),транспозиция,миотрансмиссия(удлинение или укорочение мышц)
2.Корригирующие операции остеотомии-корригирующие длину конечности,исправляющие различные деформации
3.Стабилизирующие операции-артродез,артрориз,тенодез,фасциодез,филодез
4.Косметические операции-моделизирующая остеотомия
5.Комбинированные операции.
Основные операции-операции первой группы. К ним предъявляют ряд требований-правильный выбор мышц,отсутствие контрактур в суставах,свободный и прямолинейный путь проведения пересаживаемой мышцы,надежная и прочная фиксация сухожилия на новом месте в состоянии оптимального физиологического напряжения,обучение пересаженной мышцы по новым функциям.
Методов фиксации сухожилий несколько:
1. Сухожильный-подшивание пересаживаемого сухожилия к парализованному
2.Надкостничный и поднадкостничный-к надкостнице
3.Чрескостный-через сформированный тоннель в кости проводят сухожилие,для этого не обходима достаточная длина сухожилия,метод довольно надежный.
4.Метод контрольных ниточек
При параличе ягодичных мышц-операции по Гей-Гровсу,Ланге,Вредену,Чаклину и др. При параличе четырехглавой мышцы бедра-операция по КРаснову. Для лечения паралитической пяточной стопы-операция по КРаснову-ЧЕрнову-Воробьеву. При параличе мышц голени-операция по способу Мовшовича или Чернова.
3) Мед. сортировка объем и характер квалифицированной мед. помощи пострадавшим при термических ожогах. Основной задачей квалифицированной медицинской помощи является лечение по неотложным показаниям, выведение обожженных из ожогового шока и организация быстрейшей доставки пострадавших в специализированные лечебные учреждения. Пострадавшие делятся на 4 группы: нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе по неотложным показаниям; подлежащие эвакуации в специализированные госпитали; легкообожженные; подлежащие амбулаторному лечению. В первую группу включаются пострадавшие с признаками асфиксии и обожженные в состоянии шока. Лечение ожогового шока проводится в течение 2—3 сут в зависимости от его продолжительности и включает следующие мероприятия: новокаиновые блокады; оксигенотерапию; инфузионную терапию; введение обезболивающих, сердечных и других патогенетических средств; гормоно-, витамино- и антибиотикотерапию; щелочное питье и щадящую диету. В комплекс оказания квалифицированной помощи входит также декомпрессионная некротомия. Противошоковая терапия должна начинаться с новокаиновых блокад,с помощью которых достигается не только обезболивание, но и нормализация проницаемости капилляров.
|
Билет 47: 1) Переломы вертлужной впадины: диагностика, лечение Переломы вертлужной впадины без смещения костных фрагментов сопровождаются нарушением активных движе ний в тазобедренном суставе. Больной щадит ногу и избе гает производить движения из-за усиления боли в суставе. При переломе дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедренной кости большой вертел сдвинут глубоко внутрь. Переломы заднего края вертлужной впадины со провождаются задним верхним вывихом. Переломы вертлужной впадины без смещения лечат постоянным вытяжением на шине с грузом 3—4 кг. С пер вых дней назначают активные движения в суставах. Вы тяжение продолжается до 8 недель. Через 10 недель после травмы больному разрешается ходить вначале без нагруз ки — на костылях. Затем к концу третьего месяца возмож на полная нагрузка. Восстановление трудоспособности наступает через 3—4 мес. Больные нуждаются в длитель ном функциональном лечении для предупреждения разви тия артроза в суставе. Переломы вертлужной впадины с центральным вывихом бедра, когда отломки с головкой смещаются в полость таза, нуждаются в репозиции отломков и вправлении вывиха. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за дистальный метафиз бедренной кости в положении отведения конечности на шине, груз до 10—12 кг. Если через 2—3 дня после наложения постоян ного вытяжения головка из полости таза не вправляется, то показано дополнительное вытяжение за большой вертел с грузом 8—10 кг. Вытяжение производится до 2,5—3 мес. Ходить больным разрешается на костылях, без нагрузки, через 3—3,5 месяца после травмы. Трудоспособность вос станавливается через 6—8 мес. Вправление центрального вывиха А. В. Каплан рекомендует производить форсиро ванно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим постоянным вытяжением. Переломы зад него края вертлужной впадины с задним верхним вывихом головки бедренной кости часто лечат консервативно. Вы вих вправляют по Джанелидзе или Кохеру с последующим скелетным вытяжением. В тех случаях, когда смещенный край вертлужной впа дины после вправления вывиха не устанавливается в свое ложе, показана открытая репозиция с фиксацией его ме таллическими шурупами, ксеноштифтами. Ксеноштифты прочно удерживают костный отломок, а в дальнейшем рассасываются. После операции — иммобилизация коксит-ной гипсовой повязкой до 6 недель. Активные движения разрешается производить через 1,5 мес.
2) Способы ампутации конечностей. Показания и противопоказания к протезированю. Болезни ампутационной культи..Ампутация - усечение конечности, сегмента, части тела.К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обе спечены современной медицинской практикой, при инфекционных осложнениях - анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д.Ампутации различают первичные, повторные, вторичные.Первичные ампутации - ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате трав- мы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечн ости. Т.о., первичная ампутация - это усечение конечности, сегмента, части тела по первичным показаниям, проводящееся впервые. Повторные ампутации - это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи с недостаточно радикальной первой амп утацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.Вторичные ампутации - ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям - это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инф екции и пр.Выбор уровня ампутации. Долгое время выбор рационального уровня ампутации связывали с так называемыми ампутационными схемами, позволявшими определять уровень ампутации с позиций дальнейшего рационального протезирования. Однако, последу ющие отделочные операции, которые нередко требуются больным с усечением конечности, нарушали эти цели. А реампутации требуются нередко: ведь первичные ампутации часто проводятся у больных, находящихся в критическом состоянии. Последние годы отношение к ампутационным схемам стало критическое. Многие вспомнили принцип Н.И.Пирогова: "ампутировать так низко, как только возможно". Повысилась техника и качество протезирования. Протез стало возможно изготовить на любую культю.В современной травматологии основополагающим принципом ампутации в экстренной ситуации следует считать производство операции в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы, одно временно благоприятное послеоперационное течение. Уровень ампутации, следовательно, в экстренной ситуации должен определяться не схемами, а местом и характером повреждения, опасностью развития последующей инфекции и условиями, в которых проводится ампутации.Таким образом, экстренную ампутацию необходимо проводить радикально, но с использованием принципа Н.И.Пирогова "ампутировать так низко, как это возможно". Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности, сочетающихся с явления ми шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома, либо на уровне границы неповрежденных тканей.Однако, сознательное пренебрежение проблемами будущего протезирования приемлемо лишь как исключение при ампутациях по экстренным показаниям. Однако, даже при экстренных операциях расчет на последующую реампутацию не должен служить опра вданием создания культи, заведомо не годной к предстоящему протезированию. Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реамптутацию, так как больные нередко отказываются от нее, иногда отказ от реампутации связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя останется проблемой жизни больного и протезиста.Таким образом, следует ли использовать в практике ампутационные схемы? Да. При плановых ампутациях. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные, не имеющие достаточного количества мышц для прикрытия опила кости. Кром е того, учитываются интересы хирургов, протезистов, специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей - проблемы дальнейшего роста конечностей.Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям конечностей. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, когда интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости.У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту.Выбор уровня ампутацииОчень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность. Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного су става не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей. Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верх них конечностей.Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть, достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберегательный принцип - чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование. Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальце в в плюсне-фаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава), Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи. Наш земляк, ныне зам. директора института протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рожков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети, так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за неудовлетворительных условий кровоснабжения. О днако, современный дистракционный метод выращивания культи по Г.А.Илизарову может по колебать этот взгляд.В верхней трети надо действовать максимально сберегательно, так как даже короткая культя голени лучше культи бедра. Длинная культя бедра обоснована лишь при операциях по Гритти-Шимановскому.В остальных случаях она преимуществ не имеет, а на уровне надмыщелков ампутировать не рекомендуется из-за последующей потери соосности коленных суставов.
Способы ампутаций.
Гильотинный.
Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций.
Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.
Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.
|
Билет 49: 1) Показания к ампутации при травматических повреждениях конечностей. Экспресс протезирование, виды протезов. Ампутация – усечение конечности на протяжении кости. Хирургическое вмешательство, когда конечность усечена на уровне сустава, без пересечения костей, называют экзартикуляцией. Показания к ампутации, как и к любому оперативному вмешательству, могут быть абсолютными и относительными.К абсолютным показаниям относят: травматические отрывы конечности (связь с проксимальным сегментом лишь с помощью кожного мостика или сухожилий);бесперспективность попыток восстановления функции поврежденной конечности (открытые повреждения с множественными переломами костей, размозжением мышц, повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, не подлежащие восстановлению); наличие угрожающего жизни прогрессирующего инфекционного процесса конечности (анаэробная инфекция, сепсис);нежизнеспособность конечности (гангрена разного происхождения: тромбоэмболия, диабет, облитерирующий эндартериит, ишемическая травма, тяжелые ожоги или отморожения, электротравма);злокачественные новообразования. К относительным показаниям относят: длительно текущий инфекционный процесс, не поддающийся лечению (трофические язвы, хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов); неисправимую функциональную неполноценность конечности (посттравматические костные обширные дефекты, врожденные или приобретенные деформации, недоразвитие конечностей). Показания к ампутациям у детей должны ставиться весьма осторожно, учитывая большие возможности детского организма к регенеративным и приспособительным перестройкам тканей. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразиться на развитии соответствующей половины тела ребенка (искривление, укорочение конечностей, деформация позвоночника, грудной клетки и т. д.).Различают первичные ампутации (в процессе проведения первичной хирургической обработки раны до развития инфекционных осложнений) и вторичные ампутации (при неэффективности проводимого лечения на фоне угрожающих жизни осложнений и, как правило, развившегося инфекционного процесса). Кроме того, выделяют повторные ампутации (реампутации) при неудовлетворительных результатах ранее проведенной операции (некрозы и нагноение культи, дальнейшее прогрессирование основного заболевания, а также необходимость формирования культи, удобной для протезирования). При выборе уровня ампутации следует руководствоваться положениями, высказанными Н.И. Пироговым в его книге «Начала общей военно-полевой хирургии». Он пишет: «Я ничего не сказал о выборе места ампутации. О нем толкуется во всех руководствах. Но я считаю при известных условиях всякое место удобным. Я ампутирую и вблизи суставов, и у лодыжек ноги, и у бугра большеберцовой кости, и у шиловидных отростков луча и локтя, и бугорка луча, и у границы анатомической шейки плеча и бедра. Излишнюю длину культи, например, после ампутации в нижней трети голени я также не считаю существенно неважным. Я ампутирую и вычленяю везде, где повреждение мягких тканей и кости не препятствует операции».При экстренных (первичных) ампутациях следует стремиться максимально сохранить жизнеспособные ткани, определяя уровень усечения конечности возможно дистальнее. В ряде случаев даже выполняется не типичная ампутация с формированием культи, а расширенная хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей. При выполнении вторичной ампутации выбор уровня усечения конечности должен определяться задачами последующего протезирования. Ранее существовали четко определенные уровни ампутации, при которых протезирование было эффективно. Сегодня протез можно изготовить при практически любом уровне ампутации, поэтому общим принципом является выполнение максимально сберегающей операции в пределах здоровых тканей. Реампутации показаны при: незаживающих или рецидивирующих язвах; обширных легко изъязвляющихся рубцах, препятствующих протезированию; резко конических культях бедра; массивных остеофитах; остеомиелите конца культи; болезненных гиперкератозах на опорной поверхности культи, затрудняющих ее функцию; избытке мягких тканей.Экспресс- протезирование –преимущества:
1. Более быстрое заживление раны и формирование культи.
2. Слабые местные боли в культе после операции и фантомные боли.
3. Ограниченный отек раны.
4. Активизация пациента с первого дня.
5. Способность ходить с возрастающей нагрузкой на протезе начиная со второго или третьего дня.
6. Смена повязки производится медицинским персоналом, а не самим пациентом или посторонними лицами.
7. Ускорение реабилитации, сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности.
Экспресс-протезирование возможно, но только при наличии хорошо проинструктированного персонала, который может работать круглосуточно. Протезы подразделяют в зависимости от уровня ампутации и врожденного недоразвития на следующие виды: протезы стопы; протезы голени; протезы бедра; протезы после вычленения бедра; протезы при врожденном недоразвитии нижних конечностей.
|
Скачать 1 Mb.