К подобным случаям относятся, например, перелом локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, внутрисуставные переломы со смещением, возникновение интерпозиции мягких тканей между отломками. Кроме того, показаниями для оперативного лечения перелома является состояние больного, при котором оперативный метод лечения он перенесет легче, чем консервативный. Оперативное лечение заключается в закрытой или открытой репозиции отломков и их остеосинтезе (фиксации различными, чаще металлическими, конструкциями. При некоторых переломах шейки бедра, требующих оперативного лечения, в связи с бесперспективностью выполнения остеосинтеза, производят замену тазобедренного сустава на искусственный — эндопротезирование тазобедренного сустава. При открытых переломах, с целью профилактики развития инфекционных осложнений, в частности остеомиелита, однми из основных этапов лечения является первичная хирургическая обработка раны. После ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Погружной остеосинтез используют реже, так как он требует строгих показаний для своего применения. У лиц пожилого и старческого возраста при лечении переломов необходимо учитывать их общее состояние, так как подавляющее большинство людей старших возрастных групп страдают серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Продолжительное по времени и травматическое вмешательство может легко привести к декомпенсации и развитию грозных осложнений. С другой стороны, в этом возрасте противопоказано лечение переломов, связанное с длительным постельным режимом. Для лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста следует выбирать простые, малотравматичные методы лечения, позволяющие избежать длительного постельного режима и иммоблизиации массивными гипсовыми повязками. На завершающем этапе лечения перелома, после прекращения иммобилизации или выполнения остеосинтеза необходимы реабилитационные мероприятия, заключающиеся в проведении курса лечебной физкультуры и физиотерапии.
3) Определение степени тяжести состояния, оказание помощи пострадавшим с переохлаждением на ЭМЭ. Легкая степень (адинамическая) проявляется чувством общей усталости, сонливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, ознобом. У пострадавших обнаруживается холодная на ощупь «гусиная кожа», бледность или синюшность открытых участков тела. Речь его затруднена: он растягивает слова, произносит их по слогам (скандированная речь). Урежение пульса (до 60 уд/мин). АД норм, дыхание не нарушено. Температура в прямой кишке снижена до 35—33 °С. Средняя степень тяжести общего охлаждения (ступорозная форма) характеризуется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда имеющих мраморную окраску. Резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения. АД норм или чуть понижено. Дыхание замедленное (8—12 в 1 мин) и поверхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33—30 °С. Тяжелая степень общего охлаждения (судорожная форма) характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Особенно примечательно длительное судорожное сокращение жевательных мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за наступившего окоченения. Нижние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (менее 34—32 уд/мин), слабого наполнения. Иногда он прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3—4 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 30 °С. Первая медицинская и доврачебная помощь: Быстрое согревание (источник не выше 40С) – грелки, растирания, улучшение кровообращения в пораженных областях тела. Наложение асептической повязки, утепление её ватой, транспортная иммобилизация.Поить горячим чаем, пищей. Первая врачебная помощь: Контроль за правильностью наложения повязок, исправление, продолжение согревания, попытки нормализации кровообращения, введение противостолбнячной сыворотки, инъекция антибиотиков, анальгетиков. При нарушении СС деятельности – 10% р-р кофеина, 5% р-р эфедрина.0,25% р-ра новокаина параартериально. Футлярная блокада 0,25% новокаина на бедре. При отморожении стоп и кистей – согревание в ванне, начальная температура на 2С больше т-ры участка. После этого извлекают из воды, осушить, обработать спиртом, асептическая повязка, возвышенное положение. Общее охлаждение – лучше в/в ввести 10% р-р кальция хлорида 5,0 мл для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации. Квалифицированная помощь: Коррекция угрожающих жизни состояний, предупреждение гибели тканей. В противошоковую – общее охлаждение средней и тяжелой степени, признаки СС, дыхательной нед-ти, отеком мозга, легких. Остальные – в перевязочную (для ревизии повязок, туалета пораженных участков выполнения новокаиновых блокад) или в госпитальную для продолжения согревания, проведения антибиотикотерапии, серопрофилактики столбняка, реотерапии, подготовки к эвакуации. Наружное согревание – в ванну, там массаж, растирание. Промавание желудка теплой водой через зонд. Если сам глотает – чай, кофе. В/в введение теплых р-ров: 40% р-р глюкозы 40 мл. Пострадавшим с глубокими отморожениями (III—IV степени) крупных сегментов конечностей проводят внутриартериальное введение 0,25% раствора новокаина (10,0 мл) с добавлением 2,4% раствора эуфиллина (10,0 мл) и 2% раствора никотиновой кислоты (2,0 мл). В/в проводят инфузионную терапию (реополиглюкин 800,0 мл; 5—10% раствор глюкозы 500,0 мл), а также вводят 2% раствор димедрола (2,0 мл), 2% раствор папаверина (2,0 мл), гепарин (10 000 ЕД). Производят туалет пораженных участков, н е удаляя при этом эпидермальных пузырей, и накладывают сухую асептическую, эмульсионную или спиртофурацилиновую повязку. Специфическая помощь: Повторение внутриартериального ведения новокаина, футлярные блокады. Антикоагулянтная терапия – инъекции гепарина по 5000 ЕД, спазмалитики. При отморожениях I—П степени - консервативное лечение, состоящее в регулярной, через каждые 2—3 дня, смене повязок. При этом осуществляют туалет ран и накладывают повязки с синтомициновой эмульсией или с масляно-бальзамической мазью Вишневского. Хорошо зарекомендовали себя повязки с облепиховой мазью, каротолином. Пузыри, возникшие при отморожении II степени, можно не трогать или, при значительных их размерах, можно надрезать у основания (при соблюдении правил асептики) с целью удаления содержимого. При нагноении содержимого пузыри должны быть обязательно удалены с последующим наложением повязок с растворами антисептиков (эктерицид, хлоргексидин, диоксидин, фурацилин, риванол). Лечение при отморожениях III степени- первичный туалет пораженных участков, вскрыть пузыри, полностью удалить отслоившийся эпидермис, обработать рану 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку. В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повязки с растворами антисептиков, которые как бы «подсушивают» рану. Поэтапные некрэктомии. После очищения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского, мафенидом, синтомициновой эмульсией. При большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышающим в диаметре 5 см, следует производить операцию свободной кожной аутопластики, что позволяет восстановить кожный покров, предотвратив образование посттравматических деформаций. Кожный трансплантат толщиной 0,25—0,3 мм берется дерматомом с передненаружной поверхности бедра. Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки, кроме внутреннего, который орошается аэрозолем полькортолона, оксикорта. Через 12—14 дней марлю удаляют. С основной раны также снимают все слои повязки, кроме внутреннего. Это делается для того, чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления. Однослойную повязку обрабатывают спиртом. При неосложненном течении послеоперационного периода заживление ран происходит за 14—16 дней. При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благоприятных условий для отграничения омертвевших тканей. Поэтому уже к концу первой недели после травмы следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения —некротомии, с последующим осуществлением второго этапа—некрэктомии. Совокупность этих оперативных вмешательств называется первичной хирургической обработкой отморожений. Это подготовка к последующему оперативному формированию культи.
|
Отношение к сосудисто-нервному пучку - сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.
Обработка нерва - пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола - обязательно провести обезболивание 1 процентным раствором новокаина.
Обработка костного опила - субпериостальный, апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиэлиты, а при субпериостальном провоцируются остофиты. Н а нижней конечности - обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 1, 5 - 2 см. выше уровня опила большеберцовой кости. Недопустима дефибуляция - ведет к нестабильности коленного сустава, а следовательно, про теза.
Опора на культю в современном протезе не предусматривается.
Большинство культей - "висячие".
Допустимы костно-пластические операции по Пирогову, Грит ти-Шимановскому-Альбрехту. Однако, больших преимуществ перед миопластическими операциями названные не имеют. Не имеют также преимуществ костно-пластические ампутации по Джанел идзе, Биру и пр. Ограниченные показания имеют также ампутации по Каллендеру (тендопластическая), которая может использоваться при сосудистых заболеваниях и у стариков.
Фасциопластический способ. Метод выбора, но уступает миопластическому.
Миопластический способ сегодня признан большинством. Предупреждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональность, предупреждает застойные явления и отеки.
Ампутация голени по Бюржесу (с выкраиванием кожно-фасциально-мышечного из задней поверхности голени) приемлем и дает неплохие результаты. В нашей клинике применяется в модификации - кожно-фасциальный лоскут передний длиннее.
Протезирование
Экспресс протезирование - протезирование на операционном столе. Метод оригинален, но широкого распространения не получил.
Проблемы ведения послеоперационной раны.
Лечебное протезирование - осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение.
Раннее протезирование. После заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.
Болезни ампутационных культей. Пороки культи
• Сосудистые и трофические расстройства.• Трещины, язвы култей.• Дерматиты, болезненные изъязвляющиеся рубцы.
• Фантомные боли.• Концевой остеомиэлит культи.• Коническая культя.• Избыточная кожа культи.
Классификация по В.Г.Санину:
Пороки культи:
• Порочный рубец• Избыток мягких тканей• Прикрепление мышц к рубцу кожи
• Высокое расположение усеченных мышц и выстояние костного опила
• Неправильный опил костей
• Отклонение малоберцовой кости кнаружи
• Контрактура и анкилоз суставов
• Чрезмерно короткая или длинная кулльтя
• Булавовидная или коническая культя
Болезни культи:
• послеампутационные• Длительно гранулирующая рана или язва
• Лигатурный свищ• Остеомиелит• Остеофит• Неврома, неврит
возникающие от недостатка ухода за культей
• Потливость• Опрелость и мацерация• Лихенизация• Фолликулит• Пиодермия
• Дерматит• Экзема
в результате нерационального протезирования
• Намин• Потертость• Гиперкератоз• Бурсит• Травмоид• Чрезмерная атрофия тканей культи• Мягкотканный валик над посадочным кольцом• Венозный застой• Трофическая язва
Виды протезов
• Лечебные• Косметические
Функциональные:
• Тяговые• Механические• Электромеханические• Биоэлектрические• Миотонические
• Пневматические и пр.
• Ортезы. Ортопедические аппараты, корсеты, стельки-супинаторы и пр.
Современная реабилитация инвалидов
3) Классификация холодовой травмы. Характеристика различных видов холодовых поражений. Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких температур: отморожение и общее охлаждение, или замерзание. Отморожение — патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды. Развитию холодовых поражений способствует понижение сопротивляемости организма вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери. В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов, следствие – ишемия тканей. При продолжающемся воздействии холода – некроз с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях. В клиническом течении отморожения различают два периода: скрытый и реактивный. В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением. Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей. Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела. В реактивном периоде,наступающем после согревания пораженных участков, начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы протяженности и степень отморожения. В зависимости от глубины поражения отморожения делят на 4 степени, каждая из которых характеризуется своей морфологической картиной. При поверхностных отморожениях признаков некроза нет (I степень), или определяется гибель рогового, иногда сосочково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку ростковый слой практически не страдает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются. В отличие от этого, при глубоких отморожениях граница омертвения может проходить в глубоких слоях дермы, на уровне подкожной жировой клетчатки (III степень), или некроз захватывает все ткани пораженного участка, включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи при отморожении III степени обусловливает развитие грануляций и образование рубцов. Окончательный уровень поражения при отморожении IV степени определяется в первые 2 нед в виде мумификации или влажной гангрены. Однако, если демаркационная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2—3 мес и более. При этом возможны патологические переломы. Под общим охлаждением понимают патологическое состояние организма, возникшее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды. Замерзание человека имеет место при снижении температуры тела ниже 34 °С. Роль кровообращения заключается прежде всего в систематической доставке тепла к охлажденной поверхности тела. При наступлении спазма сосудов доставка тепла прекращается, что приводит к развитию тяжелых холодовых поражений. Роль нервной системыпроявляется двояко: во-первых, при холодовой травме повышается общий тонус симпатической нервной системы вследствие гиперфункции надпочечников и, во-вторых, в результате длительного воздействия холода наступают патологические изменения сосудистой иннервации, появляется паралич сосудов, который приходит на смену спазма сосудов. При этом развиваются местные органические изменения сосудов (тромбоз, эндартериит), приводящие к глубокой ишемии тканей, и общие нарушения в виде отека головного мозга, венозной гиперемии в печени, почках, селезенке. В зависимости от интенсивности и продолжительности воздействия холода различают 3 степени тяжести общего охлаждения. Легкая степень (адинамическая) проявляется чувством общей усталости, сонливостью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, ознобом. У пострадавших обнаруживается холодная на ощупь «гусиная кожа», бледность или синюшность открытых участков тела. Речь его затруднена: он растягивает слова, произносит их по слогам. Часто отмечается некоторое урежение пульса (до 60 уд/мин). Артериальное давление нормальное, дыхание не нарушено. Температура в прямой кишке снижена до 35—33 °С. Средняя степень тяжести общего охлаждения (ступорозная форма) характеризуется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда имеющих мраморную окраску. Обращают на себя внимание резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения. АД нормальное или незначительно понижено. Дыхание замедленное (8—12 в 1 мин) и поверхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33—30 °С. Тяжелая степень общего охлаждения (судорожная форма) характеризуется отсутствием сознания, наличием судорог. Длительное судорожное сокращение жевательных мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за наступившего окоченения. Нижние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс редкий (менее 34—32 уд/мин), слабого наполнения. Иногда он прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3—4 в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Зрачки сужены, слабо реагируют (или не реагируют) на свет. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 30 °С.
|
Оксигенотерапия — обязательный элемент комплексного лечения при ожоговом шоке. Она особенно показана при ожоге дыхательных путей и поражении напалмом. Инфузионная терапия— один из ведущих компонентов противошоковой терапии у обожженных. Все препараты должны вводиться внутривенно или внутрикостно. Оптимальным вариантом является чрескожная пункция и катетеризация подключичной или бедренной вены. Для инфузионной терапии должны использоваться следующие растворы: 1) коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин); 2) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор Рингера); 3) бессолевые (10—40% растворы глюкозы, осмотические диуретики). Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема циркулирующей крови! В среднем на лечение ожогового шока затрачивается 6 л жидкости в сутки. Вводят анальгетики, в том числе и наркотические (промедол, анальгин, баралгин, димедрол, пипольфен). Хороший эффект достигается при использовании нейролептиков, сердечных гликозидов, кофеина, АТФ и кокарбоксилазы. Гормонотерапия при ожоговом шоке носит не стимулирующий, а заместительный характер. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин. Витамины С, В, и В6 можно вводить внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами. Щелочное питье и щадящая диета назначаются при отсутствии рвоты. В специализированные госпитали направляют обожженных без ожогового шока или вышедших из него, у которых возможно развитие II—III фаз ожоговой болезни. Туда же переводят пораженных с глубокими ожогами небольшой площади, однако требующими в дальнейшем оперативного лечения. Легкообожженных с поверхностным поражением переводят в общехирургический стационар или направляют на амбулаторное лечение в зависимости от обширности и локализации ожога.
|
Скачать 1 Mb.