Билет 43: 1) Способы лечения стабильных и нестабильных переломов позвоночника. Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом. В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Не всегда требуется обезболивание наркотическими анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика. В зависимости от показаний лечение производят либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения. Фиксационный метод показан: при стабильных повреждениях, обусловленных повреждением связочного аппарата; при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения; при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции; в дополнение к экстензионному и оперативному методам. При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель. В случаях переломов дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или специальным ортезом на 2-3 месяца. Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель. При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев. Показаниями для экстензионного метода являются: стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии); переломо-вывихи и вывихи тел позвонков. В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона. В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений. При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Показаниями для оперативного метода лечения являются: нарастание неврологической симптоматики; блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга; отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами; нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям. В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции. Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам. Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется различают передний и задний спондилодезы. 2) Центральные спастические параличи. Классификация, этиология, патогенез Спастические(или центральные) параличи возникают в тех случаях ,когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто бывают следствием церебральных параличей,которые,как известно, могут носить пирамидальный,экстрапирамидальный или можжечковый характер. Спастические параличи могут быть разделены на дородовые,родовые и послеродовые. Этиология спастических параличей - гипоксия головного моза,родовая травма,дисплазия головного мозга и др. Различают легкую,среднюю и выраженную формы спастического паралича(пареза). Дородовые причины-нарушение эмбриогенеза,формирования органов плода вследствие болезней матери,экологических факторов,радиации,применения матерью лекарственных средств,вредных привычек и др. Родовые причины-родовые травмы вследствие прохождения по родовым путям,неправильно оказаное пособие по родам,неправильное наложение акушерских щипцов и др. Послеродовые причины-травмы ребенка,инфекционные заболевания(корь,скарлатина,краснуха),кровоизлияния в оболочки и вещество мозга. Все эти причины ведут к дисфункции центральных отделов пирамидного пути с развитием специфической симптоматики.
3) Лечение ожогового шока и критерии адекватности этого лечения на ЭМЭ. Первая медицинская помощь:Иммобилизация. При ожогах верхней конечности аутоиммобилизация. В/м или подкожное введение анальгетиков. Согревание, коррекция гиповолемии. В первую очередь эвакуируются пострадавшие с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным кровотечением.Затем пострадавшие в тяжелом состоянии с обширными ожогами.Первая врачебная помощь: Тяжелообожженные (прогностический индекс по правилу сотни у таких больным больше 60, но менее 100) в противошоковую для подготовки к эвакуации к месту оказания квалифицированной помощи.
|
Билет 44:
1) Диагностика принципы лечения осложненных повреждений позвоночника. Клинические проявления осложненной травмы позвоночника в различные периоды травматической болезни спинного мозга. В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные. Показаниями для экстензионного метода являются: стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии); переломо-вывихи и вывихи тел позвонков. В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона. В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений. При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Показаниями для оперативного метода лечения являются: нарастание неврологической симптоматики; блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга; отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами; нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям. В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам. Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется различают передний и задний спондилодезы.
2) .Клиническая картина, принципы лечения центрального спастического паралича. Основными чертами центрального паралича являются гипер тония мышц, повышение сухожильных рефлексов, так называемые сопутствующие движения, или синкинезии, и патологические рефлексы.Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движе ниях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. При центральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повер нута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике—Манна,Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) яв ляется также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении.В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры.Существует целый ряд синкинезии, характерных для цент рального паралича. Приведем здесь некоторые из них:1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой со противление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание;2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;3) при упомянутых условиях в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край кушетки или стола го ленями) наблюдается непроизвольное разгибание;4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному пред лагают приводить и отводить здоровую ногу, в чем ему оказы вают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соответствующее приведение или отведение;5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральномпараличе является симптом сочетанного сгибания бедра и туловища.При попытке больного перейти из горизонтального положения в сидячее (больной лежит на спине со скрещенными на груди руками и разведенными выпрямленными ногами), парализованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится). Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Такие симптомы, как повышение сухожильных рефлексов конечностей, ослабление брюшных рефлексов и симптом Бабинского, являются весьма тонкими и ранними признаками нарушения целости пирамидной системы и могут наблюдаться тогда, когда поражение еще недостаточно для возникновения самого паралича или даже пареза. Лечение больного со спастическим параличем должно быть комплексным.Главным ме тодом лечения следует считать лечебную гимнастику;медикаментозное лечение,ортопедическое,массаж призваны создать условия для проведения функциональной терапии. Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные препараты:глютаминовую кислоту,дибазол,тропацин,витамины группы В,Е.
|
Билет 45:
1) Переломы таза: механизм повреждений классификация, диагностика. Диагностика и лечение краевых переломов таза и переломов тазового кольца без нарушения его непрерывности. Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов. Классификация. С практической точки зрения удобно пользоваться классификаци ей А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова: 1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отры вы остей таза. 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищ ных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости разрывы симфиза; заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения; переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв ности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся: перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикаль ный перелом подвздошной кости с этой же стороны; перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего по лукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны; перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с дру гой; перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины. 4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впади ны, центральный вывих бедра. 5. Переломы таза и повреждения тазовых органов. 6. Комбинированные повреждения. Механизм травмы. Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия созда ются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущим ся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др. Наиболее часты переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобко вой и седалищной костей. В большинстве случаев наблюдаются односто ронние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади. Если травма значи тельна и сила приложена не только к области симфиза, но и крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового коль ца возникает перелом подвздошной кости. Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадрат ной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху. Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный передом подвздош ной кости. Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров. Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возни кают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара. Отрывные переломы передневерхней ости под вздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц Диагностика переломов костей таза в основном складывает ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча сов или даже дней после травмы. Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки"). При пальпации на доступных отделов таза (лобко вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли. Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей. При некоторых переломах выявляется положительный симп том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра. Лечение. У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препа раты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специа лизированную противошоковую бригаду скорой помощи. Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову. При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Бёлера без вытяжения. С первых же днейповреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.МВолковичу) на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика. 2) Вялые параличи. Клиническая картина. Ортопедическое лечение на ранних сроках. периферический (вялый)паралич на примере известного заболевания - полиомиэлита. Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции - желудочно-кишечный тракт.В течение полиомиэлита различают 4 стадии:начальную или препаралитическую (2-5 дней),паралитическую,восстановительную,резиду альную или стадию остаточных явлений, Формы заболевания: абортивная,невротическая, спинальная. Заболевание начинается остро, с повышенной температурой и общей интоксикацией. Иногда бывают небольшие катаральные явления, разжиженный стул. Дети вялы, капризны, теряют аппетит, плохо спят.На 2-3 день, а иногда уже к концу первых суток болезни, появляются головные боли, иногда рвота, боли в конечностях, шее, спине. При осмотре обнаруживаются менингиальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нери, Лассега, Вассермана). Важным диагностическим симптомом является подёргивание или вздрагивание отдельных мышечных групп - впоследствии, по окончании препаралитического периода, в этих мышцах в первую очередь появляются парезы и параличи. Парезы и параличи бывают всегда вялыми без признаков спастичности. Чаще страдают нижние конечности. Двигательные нарушения проявляются в невозможности произвести активные движения или в ограничении объёма этих движений и снижении мышечной силы. Мышечный тонус и тургор тканей в пораженных конечностях снижены. Сухожильные рефлексы на поражённой конечности снижены или отсутствуют. При одностороннем поражении мышц живота одна его половина выбухает, при двухстороннем - живот напоминает «живот лягушки». Брюшные рефлексы угасают. Вялые парезы и параличи при остром полиомиелите отличаются рядом особенностей: 1. Период нарастания двигательных нарушений очень короткий: от нескольких часов до 1-2 дней. Нарастание парезов в течение 3-4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнений в диагнозе. 2. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей. 3. Парезы и параличи имеют ассиметричное «мозаичное» расположение, что связано с разбросанным беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга. 4. Чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют. В восстановительном периоде, который приходится на 2-3 неделю болезни, а иногда наступает и раньше, в поражённых мышцах появляются активные движения. В случае сохранности отдельных мышечных групп или частичного восстановления поражённых мышц больные получают возможность ходить. При этом выявляются типичные признаки паретической походки, формирующиеся в зависимости от поражения той или иной группы мышц: движения в больной ноге по темпу отстают от движений в здоровой или менее поражённой конечности, нога в коленном суставе прогибается назад (рекурвация колена), отмечается ротация ноги кнаружи, свисание стопы, варусная или вальгусная установка стопы. Рано начинается атрофия мышц, в последующем нарастающая. Появляется отставание поражённой конечности в росте, остеопароз, костные деформации, Последние особенно выражены при поражении скелетных мышц (сколиозы, кифозы, деформация грудной клетки). Значительные изменения происходят в суставах.
|
Скачать 1 Mb.