Клинически болезнь проявляется укорочением и деформацией конеч- ностей (варусные или вальгусные установки суставов). При слабо развитых мышцах прощупываются вздутия в области проксимальных отделов костей. Болей нет.
Особенно характерно поражение фаланг пальцев. У таких больных образуются плотные бугристые хрящевые узлы, выступающие в мягкие ткани. Суставы деформированы, их функции нарушены.
На рентгенограммах трубчатых костей очаги дисхондроплазии выявляются непосредственно вблизи ростковых зон, они имеют овальную или веретенообразную форму (рис. 209). На фоне хрящевых про- светлений определяются обызве- ствлённые вкрапления. При вовлечении в процесс плоских костей могут оказаться поражёнными все
оответствующие зоны роста. Тогда вся кость, за исключением небольшого центрального участка, просветлена, пронизана, как лучами, изме- нённой костной тканью, вздута и деформирована.
Лечение дисхондроплазии оперативное. Если имеются деформации, то применяют корригирующие остеотомии.
Работоспособность больных при выраженной дисхондроплазии, как правило, страдает. Поэтому врач должен правильно определить степень выраженности патологического процесса и соответственно этому рекомендовать больному вид трудовой деятельности.
20.Классификация ран. Особенности морфологии огнестрельных ран и клинического течения раневого процесса при боевых ранениях. Существует несколько вариантов классификации ран. По виду поврежденных тканей выделяют ранения мягких тканей, мозговые раны (когда в зону раневого канала попадает вещество мозга), костные раны (при открытых повреждениях костей). В данной главе будут рассмотрены лишь раны мягких тканей, прочие — в соответствующих разделах учебника. По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов различают осложненные и неосложненные раны. По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения. По характеру ранящего предмета выделяют колотые, резаные, скальпированные, рубленые, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а также раны, образующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов (колото-резаные, рвано-скальпированные). Кроме того, в зависимости от количества ран выделяют одиночные и множественные ранения. Огнестрельные раны, составляют особую группу, отличающуюся тяжестью повреждений и сложностью лечения. К ним относят раны, образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взрывов мин и боеприпасов. Различают внутреннюю, внешнюю и терминальную баллистику. Внутренняя баллистика — это движение снаряда в канале оружия, в результате чего ему придается определенная скорость. Под внешней баллистикойпонимают траекторию движения ранящего снаряда, который может в полете вращаться вокруг своей оси и совершать колебательные движения за счет влияния сопротивления воздуха, земного притяжения и собственных аэродинамических свойств. На устойчивость пули при полете большое влияние оказывает также ее масса. При этом головная часть пули совершает дополнительные движения вокруг оси траектории полета наподобие ручки волчка, — так называемые прецессия и нутация. Баллистика осколков подчинена еще более сложным законам в связи с разницей их формы, скорости движения и массы. При полете пули впереди ее создается слой уплотненного воздуха — головная ударная волна. Остальной воздушный поток, сопровождающий пулю, как бы отстает от нее, создавая зоны хвостовой ударной волны, слабых волн возмущения и разрежения. Терминальная баллистика—определяет тяжесть повреждений. Основным моментом, определяющим тяжесть повреждений, является количество кинетической энергии, переданной ранящим предметом тканям. В огнестрельной ране различают 3 зоны повреждений: сам раневой канал, зону ушиба (первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения (вторичного некроза). Зона раневого каналапредставляет из себя дефект мягких тканей, образовавшийся в результате непосредственного воздействия травмирующего снаряда. По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные ранения. Сопровождающая пулю ударная волна уже в стадии внедрения может вызвать концентрические разрывы тканей, формируя раневой канал. От воздействия энергии бокового удара при прохождении ранящего снаряда в тканях появляются временные пульсирующие полости с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани, сливающиеся затем в одну большую полость раневого канала. В дальнейшем, за счет контракции тканей, эта полость несколько уменьшается. Клинические проявления и особенности течения раневого процесса Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зависит от характера ранящего предмета, обширности повреждений, области повреждения, а также эмоционального состояния пострадавшего. Чем больше травмированы окружающие раневой канал ткани, тем сильнее боль. Важное значение имеет также локализация повреждения: наиболее болезненными являются мягкие ткани в области расположения нервных стволов и сплетений, надкостницы. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременно оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным, явившись причиной развития шока. Кровотечение сопровождает любое ранение, но в разной степени. Интенсивность и продолжительность его зависит от величины пострадавшего сосуда и характера раны. При резаных ранах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных-незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, приводя к развитию острой кровопотери. Микробное загрязнение раны. Следует различать микробно загрязненную и инфицированную раны. В микробно загрязненной раненаходятся бактерии, которые попали туда или непосредственно при ранении вместе с ранящим предметом (первичное микробное загрязнение), или впоследствии: либо при отсутствии надлежащего изолирования раны от окружающей среды, либо эндогенным путем (вторичное микробное загрязнение). Если защитные силы организма не способны справиться с загрязнившими рану микроорганизмами, и последние, попав в благоприятные условия, начинают размножаться, рана считается инфицированной. Выделяемые микроорганизмами токсины, продукты распада повреждаемых ими клеток, способствуют расширению зоны некротических тканей. Течение раневого процесса. Раневой процесс — это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации. Непосредственно после ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их паралитическим расширением, что приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Развивается травматический отек: нарастает ишемия тканей, усиливается их гидратация, накапливаются продукты аутолиза. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживается, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения раны. На 3-й сутки отек, как правило, уменьшается и к 4-м суткам, если раневой процесс не осложняется развитием нагноения, исчезает. В то же время травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Первичное самоочищение раны характерно лишь для поверхностных ран, не проникающих под фасцию. Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии, отграничивающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркационный вал защищает организм от проникновения загрязняющих рану микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов распада собственных клеток. Фаза регенерации может привести к заживлению раны первичным (в результате самоочищения раны) и вторичным (после развития гнойного процесса) натяжением. Первичным натяжением заживают раны с незначительно расходящимися краями и небольшими разрушениями тканей (например, колотые и резаные раны). В основе этого процесса лежит пролиферация мезенхимальных элементов. К 6—7-му дню молодой соединительнотканный рубец. Заживление вторичным натяжением происходит, когда в стенках раневого канала сохраняются некротические ткани, продукты их распада, а также продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (токсины). В этих случаях на 3—6-е сутки развивается нагноение раны. После очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс она выполняется грануляциями с последующим переходом в стадию эпителизации и рубцевания.
|
3.. Транспортная иммобилизация при оказании различных видов мед. помощи при повреждении позвоночника, таза, проникающих ранениях живота. Оказание помощи пострадавшим с травмами позвоночника: необходимость профилактики вторичного смещения позвонков с повреждением содержимого спинномозгового канала. Следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание, даже при осложненных повреждениях, могут привести к дополнительному, еще большему поражению позвоночника и спинного мозга. Заподозрить спинальную травму можно по двум основным признакам — параличу и болям в области позвоночника. Такие пострадавшие Должны быть включены в особую категорию («обездвижен»). Оказание помощи пострадавшим е подозрением на повреждение любого отдела позвоночника, а также их транспортировка проводятся только в положении больного лежа. Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите, жестких или вакуумных носилках непосредственно на месте происшествия. Транспортировка осуществляется на жестких или вакуумных носилках. При использовании обычных мягких носилок пострадавшего укладывают на живот, подкладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят дополнительно. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и плечи подкладывают сверток одежды. Боковые движения головы ограничивают при помощи шины, сделанной в виде «баранки», а также укладывая с боков мешочки с песком. Можно осуществить иммобилизацию при помощи массивной ватно-марлевой повязки на шею (воротник типа Шанца). Применяют также иммобилизацию при помощи нескольких лестничных шин. Одну из шин формируют во фронтальной плоскости по контуру надплечий с боковых сторон шеи и вокруг головы. Вторую шину укладывают по линии позвоночника от середины спины и вокруг головы в сагиттальной плоскости до лобной области. Шины связывают между собой и фиксируют на больном турами бинта (повязка Башмакова). При подготовке комплекта транспортных шин к работе такие повязки заготавливаются заранее. Самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного отдела позвоночника является наложение специального головодержателя с жесткой фиксацией. Лучшим средством транспортировки пострадавших с тяжелыми повреждениями таза являются пневматические носилки. Если таковых нет, то транспортировку осуществляют на стандартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик. При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами, используя щиты, столешницы, сбитые между собой доски и т.д. Транспортная иммобилизациязаключается в наложении на живот иммобилизующей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна быть большой и плотно охватывать живот. Выпавшие внутренности особенно нуждаются в полноценной иммобилизации. Чтобы предохранить их от сдавления, на переднюю брюшную стенку накладывается ватно-марлевое кольцо, которое окружает и защищает выпавшие внутренности, а уже затем поверх этого кольца плотно накладывается циркулярная повязка
|
Нарушение энхондральной оссификации в области зон роста тел позвонков (апофизарных зон) при болезни Шойерманна-Мау и приводит к возникновению их клиновидной деформации и формированию кифоза. Чаще поражаются 3-4 средних или нижнегрудных по звонка. Наиболее типично вовлечение в патологический процесс VII, VIII, IX и X грудных позвонков.
Клиника заболевания отличается медленным развитием и в течение ряда лет проходит 3 стадии.
1 стадияпродолжается до появления оссификации апофизов тел позвон ков и характеризуется несколько увеличенным грудным кифозом.
Во время // стадии(с появлением окостенения апофизов) формируются все типичные признаки заболевания. Появляется боль в спине, особенно при длительной ходьбе и сидении, возникает быстрая утомляемость и слабость мышц спины. Происходит увеличение грудного кифоза. Его образование сопровождается усилением лордоза в шейном и поясничном отделах, одновременно может сформироваться и сколиоз. Деформация приобретает фиксированный характер. Присоединение корешкового синдрома дискогенного происхождения приводит к еще большему ограничению подвижности позвоночника.
В III стадии процесса, соответствующей полному слиянию апофизов с телами позвонков, кифоз и клиновидная деформация тел позвонков несколько уменьшаются. Однако фиксированный кифоз и увеличенный поясничный лор доз остаются в течение всей жизни. Со временем развиваются явления остео хондроза позвоночника с нарастающим болевым синдромом.
Рентгенологически изменения, характерные для остеохондропатии, оп ределяются во II стадии заболевания. Выявляются зазубренность апофизов, клиновидная деформация тел позвонков с увеличением их переднезаднего раз мера, сужение межпозвонковых дисков, нарушение целостности замыкательных костных пластинок позвонков с образованием грыж Шморля. Формируется патологический кифоз грудного отдела позвоночника.
Лечение. Рекомендуют обще укрепляющее лечение, витамино терапию, рациональный режим труда и отдыха (спать на жестком), выработку правильной осанки, раз грузку позвоночника. С целью укреп ления мышечного корсета назначают лечебную гимнастику, плавание в бассейне, массаж мышц спины. В тяжелых случаях возможно рекомендовать но шение корректора осанки. При рано начатом лечении удается приоста новить развитие процесса и обра зование значительной деформации. В единичных случаях при выраженном кифозе с неврологическими прояв лениями показано оперативное лечение.
3.Транспортная иммобилизация при оказании различных видов мед. помощи при повреждении нижней конечности. Лестничные шины (Крамера) хорошо моделируются, можно фиксировать конечность в любом положении. Вторым положительным свойством этих шин является универсальность конструкции. С их помощью можно провести иммобилизацию любого сегмента, любого повреждения. Недостатком лестничных шин является то, что перед наложением их необходимо обматывать мягким материалом с целью профилактики пролежней. Желательно поверх мягкого материала обшить шину клеенкой, что позволит производить санитарную обработку бывших в употреблении шин. Лубковые шины. Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они пригодны для иммобилизации мелких костей, например, стопы или кисти. Шина Дитерихса—единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение поврежденной ноги. Шина Дитерихса состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной и внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура. Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава, и повреждения бедренной кости. Перед наложением шины Дитерихса обувь не снимается. Наложение начинается с фиксации подошвы-подстопника к стопе. «Подошва» фиксируется к стопе мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того, «подошва» должна выступать за край каблука на 1,5—2 см. В противном случае, при длительной транспортировке пострадавшего, например в кузове грузовика, в области пятки может образоваться пролежень от давления. Затем регулируется длина наружной и внутренней планок. Их длина должна подбираться по здоровой конечности. Длина внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12—15 см для осуществления вытяжения, длина наружной планки — от подмышечной впадины до стопы плюс 12—15 см. Подобранная длина планок фиксируется при помощи деревянных штырей. Так как штыри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они заменены на металлические штыри с пружиной, фиксированные к планке. Первой устанавливается внутренняя раздвижная планка, имеющая упор с отверстием, через которое проводится шнур для вытяжения. Затем устанавливается наружная планка. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и к нижней конечности как минимум в 5 точках: в области грудной клетки; в области таза; области верхней трети бедра; в области коленного сустава; в области нижней трети голени. В то же время, при повреждениях различной локализации следует соблюдать определенную последовательность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки фиксируются в области грудной клетки, таза и в области верхней трети бедра. Затем осуществляется вытяжение до тех пор, пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой. И лишь после этого планки фиксируются в области коленного сустава и нижней трети голени. С целью профилактики пролежней, которые легко могут образоваться в области контакта костных выступов с шиной, при наложении шины Дитерихса перед фиксацией планок необходимо проложить ватные пли марлевые прокладки в области костных выступов. На основе шин Дитерихса созданы различные модификации, которые могут с успехом применяться при чрезвычайных ситуациях, несмотря на то, что в стандартный комплект они не входят. В последние годы широкое применение нашли пневматические и вакуумные шины. Они изготовлены из полимерного материала. Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные контурные повязки с застежкой-молнией. Комплект содержит шины для иммобилизации любого сегмента конечности. Для иммобилизации поврежденная конечность помещается на шину, затем молния застегивается, и шина накачивается воздухом или изо рта, или с использованием баллона со сжатым газом. Вакуумные шины наполнены гранулами. Для того чтобы такая шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо, наоборот, из нее выкачать воздух.
|
Скачать 1 Mb.