Травма. ОТВЕТЫ. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза

• Название: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
• Анкор: Травма
• Дата: 06.04.2023
• Размер: 1.26 Mb.
• Имя файла: ОТВЕТЫ.doc
• Тип: Документы; #1042275
• страница: 11 из 23

Повреждения стопы. Клиника, диагностика, лечение.

Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Анатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава.

По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости.

Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой.

Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок (обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка).

Классификация повреждений связок голеностопного сустава :

Разрыв отдельных волокон. Надрыв связок голеностопного сустава.Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок голеностопного сустава

Все три вида повреждений связок голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения.

Пациент с повреждением связок голеностопного сустава жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз. При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика».

Лечение повреждения связок голеностопного сустава

Лечение первой и второй степени повреждения связок голеностопного сустава проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения.

При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Больных с полным разрывом при выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

3. 
   Торакоабдоминальные ранения. Клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации.
   

Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наибо­лее тяжелых повреждений как мирного, так и военного вре­мени и до настоящего времени составляют одну из трудных проблем неотложной хирургии. Ряд важнейших положений, от диагностики и применения комплекса интенсивной терапии до особенностей хирургической тактики и профи­лактики осложнений, продолжают вызывать споры, а не­редко решаются лишь умозрительно, без достаточного соб­ственного опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной хирургии. Как добиться точной диаг­ностики, в короткий срок определить степень повреждения обеих полостей и диафрагмы, наметить верную последова­тельность лечебных мер, обратив особое внимание на веду­щие признаки,—эти и другие вопросы, требующие неотлож­ного решения, все еще вызывают серьезные затруднения в деятельности практического врача.

К торакоабдоминальным ранениям относятся поврежде­ния, сопровождающиеся одновременным нарушением цело­сти грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Частота их во время Великой Отечественной войны 1941-1945гг. со­ставила 10%по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич А.Ю., 1945].По опыту войн в Корее, Вьетнаме и на Ближнем Востоке, обобщенному Е.Rockey(1952),A.Velle(1954),Z.Pattersonetal (1968),R.Virgilio (1970),A.Zakharia (1985),подобный вид ранений встречался значительно чаще - в 25-30%случаев.

Под нашим наблюдением находились 217пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пуле­вые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответ­ственно 58%и 42%).Слепые ранения (63,7%)почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%).

К настоящему времени в отечественной литературе на­считывается более десяти различных классификаций торако-абдоминальных ранений [Вицин Б. А. и др., 1967;Мамедов 3.М. и др., 1969;Арапов Д. А. и др., 1970;Покров­ский Г. А. и др., 1972;Постолов М. П. и др., 1977;Вагнер Е. А., 1980;Абакумов М. М. и др., 1985;Шапот Ю. Б. и др., 1990].В большинстве своем эти схемы рассчитано на пострадавших с проникающими ножевыми ранениями или закрытыми повреждениями и в меньшей степени применимы для огнестрельной травмы. Многолетний клинический опыт свидетельствует, что в случаях огнестрельных торакоабдо-минальных ранений наиболее целесообразно использовать удачную классификацию А. Ю. Созон-Ярошевича (1949), разработанную на основе опыта Великой Отечественной войны 1941—1945гг. В ней различают:

— по характеру ранения: слепые, сквозные, касательные;

— по стороне повреждения: правосторонние, левосторон­ние, двусторонние;

— по расположению раневого канала: фронтальные, па-расагиттальные, косые, продольные;

— по числу вскрытий полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные, абдоминоторакальные;

— по характеру повреждения органов каждой полости: А. Грудная полость

— без повреждения костей грудной стенки,

— с повреждением скелета грудной стенки,

— с повреждением легкого,

— с повреждением перикарда и сердечной мышцы. Б. Брюшная полость

— без повреждения органов,

— с повреждением только паренхиматозных органов,

— с повреждением только полых органов,

— с повреждением полых и паренхиматозных органов. В. Ретроперитонеальное пространство—с повреждением почки,—с повреждением надпочечников. Г. Позвоночник—без повреждения позвонков,—с повреждением позвонков,

— с повреждением спинного мозга.

Эту достаточно подробную схему с некоторыми допол­нениями мы и положили в основу анализа нашего клиниче­ского материала.

Патологическая анатомия. О преимущественной локали­зации торакоабдоминальных ранений существуют разноречи­вые мнения. В большинстве считают, что правосторонние по­вреждения несколько преобладают над левосторонними [Круковский Б.В., 1949;Созон-Ярошевич А.Ю., 1949;Его­рова Е.С., 1952].По данным Апетова С.А. (1952)частота правосторонних ранений достигает только 38,5%.Нередки и фронтальные огнестрельные повреждения с поражением обеих плевральных и брюшной полостей (11-12%).Леталь­ность в таких случаях достигает 80-90%[Шапошни­ков Ю.Г., 1984;Михопулос Т.А., 1986].

В наших наблюдениях правосторонняя (48%)и левосто­ронняя (52%)локализации повреждений выявлены пример­но с одинаковой частотой.

Входные раневые отверстия при огнестрельных торакоабдоминальных повреждениях чаще располагались у наших пациентов на передней или боковой поверхности грудной стенки между VIи Х ребрами (66,5%),хотя у меньшего числа из них (13,5%)находились и во II—IIIмежреберьях. Примерно у 20%пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или рас­полагались в верхнем отделе передней брюшной стенки. В большинстве случаев (73%)они имели диаметр 1,5-3,5см, реже большие размеры.

Повреждения органов груди. По данным Созон-Ярошевича А.Ю. (1949),основанном на опыте Великой Отечественной войны, чаще всего (65-70%пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждалось легкое. У наших пострадавших ранения легкого выявлены в 87% случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гемато­мой или без нее. Однако возможны и более серьезные по­вреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. По­вреждения сердца, крупных сосудов, пищевода и других об­разований встречались значительно реже. Нередко постра­давшие с такими повреждениями в силу тяжести ранения погибали сразу на месте происшествия или вскоре после травмы до поступления в лечебное учреждение.

Следует иметь в виду, что приблизительно у 20-25%па­циентов с торакоабдоминальньдми ранениями легкое не по­вреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит че­рез плевральный синус, не задевая легкое. Точное распо­знавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено.

Проникающие торакоабдоминальные ранения в 46,1% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 28,5%раненых, в том числе множественные—у 12%.Нарушения целостно­сти лопатки зафиксированы у 4,5%пациентов, грудины— у 3,6%и ключицы —у 3,6%.

Повреждения ребер, лопатки или грудины, особенно оскольчатые и находящиеся в области входного отверстия, за­метно утяжеляют ранение. Костные отломки, становясь вто­ричными снарядами, проникают в плевральную полость и приводят к образованию рваных ран легкого. Выходное от­верстие при этом иногда оказывается меньше входного. Вглубь раны, особенно при осколочных ранениях в зимнее время, могут внедряться обрывки одежды и другие ино­родные тела.

Повреждения диафрагмы и смещения ор­ганов живота. Характерной особенностью торакоабдо­минальных ранений является повреждение диафрагмы. Во время операции встречаются единичные или реже множе­ственные раневые отверстия в ней, то небольшие (1-3см) щелевидной или овальной формы, то значительные с разо­рванными краями (до 13-15см и более). В большинстве травматические дефекты в грудно-брюшной преграде распо­лагаются в ее мышечной части (в боковых и передних от­делах), реже -в сухожильной.

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы, обычно значительную, встречается почти исключительно при левосторонних ранениях и лишь изредка при правосторонних. Подобные состояния при торакоабдо­минальных повреждениях отмечались в годы Великой Оте­чественной войны у 13,4%раненых [Созон-Ярошевич А.Ю.,1949].В наших наблюдениях выпадение внутренних органов живота выявлено у 8,7%пострадавших.

Чаще всего в плевральную полость перемещаются саль­ник и поперечно-ободочная кишка, реже здесь можно обна­ружить желудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых по­страдавших с открытым пневмотораксом подвижные внутри-брюшные органы пролабируют через рану груди наружу, Уже в момент осмотра такого пациента очевидно наличие торакоабдоминального ранения.

В ряде случаев органы живота проникают в плевральную полость через сравнительно небольшое отверстие в диафраг­ме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки.

Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреж­дений внутренних органов (по опыту Великой Отечественной войны 0,3%пострадавших). У подавляющего числа паци­ентов оказываются поврежденными полые и паренхиматоз­ные органы с массивным кровотечением и развитием пери­тонита. При этом следует учитывать и некоторые особенно­сти, связанные с локализацией входного и выходного от­верстий.

Левосторонние ранения чаще других сопровождаются по­вреждением селезенки, толстой кишки, желудка и почки. Реже отмечаются раны тонкой кишки, левой доли печени и поджелудочной железы. В связи с одновременным повреж­дением 3—5органов брюшной полости левосторонние ране­ния оказываются более опасными, чем правосторонние, и не­редко заканчиваются смертельным исходом.

В случаях правосторонних ранений у 90-95%пострадав­ших оказывается поврежденной печень, в том числе у 50-55%из них отмечается изолированная травма наименее до­ступной для хирурга из брюшной полости диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом, проходящим на разную глубину. Несколько реже можно видеть сквозные раны печени или отрыв ее переднего края, которые, как правило, сопровождаются травмой толстой или тонкой киш­ки, желудка и нередко почки.

Общие патофизиологические сдвиги. Врезультате огне­стрельных торакоабдоминальных повреждений в организме развивается ряд функциональных сдвигов, степень которых зависит, главным образом, от объема и характера ранений органов груди и живота. Преобладание тех или иных по­вреждений нередко и определяет пусковые механизмы воз­никающих патологических расстройств.

У значительной части пострадавших вскоре после ране­ния развивается шок. Как показывает практика, основными этиологическими факторами травматического шока при то­ракоабдоминальных травмах являются кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токси­ческими продуктами разрушенных тканей и токсинами мик­робного происхождения (токсемия), нервно-болевая импуль-сация из зоны повреждений и нарушение функций жизнен­но важных органов [Беркутов А. Н. и др., 1985].Значи­мость каждого из перечисленных факторов у различных групп раненых зависит как от характера повреждений, так и от сроков, прошедших после ранения.

Среди вышеперечисленных факторов в первые часы пос­ле ранения доминирующее значение в развитии шока сохра­няет кровопотеря. Объем ее у 18,9%наших пострадавших составлял 500-1000мл, у 52,6% — 1000-1500мл, у 23,0% — 1500-2000мл и у 5,5%превышал 2500мл.

Характер функциональных расстройств всегда зависит как от степени и длительности периода гиповолемии, так и от исходного состояния и особенностей организма.

Быстрое уменьшение объема и ухудшение агрегатного со­стояния циркулирующей крови с изменением ее кислородной емкости создают условия для выраженных нарушений циркуляторного гомеостаза и гемодинамики. Возникает стойкий артериолоспазм с шунтированием крови через артериовенозные анастомозы. Нарастает метаболический ацидоз, тем бо­лее выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. Острая прогрессирующая гиповолемия приводит к несоответ­ствию объема циркулирующей крови емкости сосудистого ло­жа. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу со снижением его ударного и минутного объемов, выделительной функции почек, возникают нарушения цен­тральной регуляции.

Острая дыхательная недостаточность обычно вызывается комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции, перфузии и диффузии в легких. Основными причинами ее развития являются: ухудшение условий проходимости дыха­тельных путей из-за скопления в них фибрина, крови, избы­точного секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхи­альной мускулатуры (бронхиолоспазм); нарушение биоме­ханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких и сдавления их кровью и воздухом при гемопневмотораксе; изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения; снижение образования сурфактанта с уси­лением наклонности к ателектазированию; острые наруше­ния микроциркуляции и реологических свойств крови, веду­щие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницае­мости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких и изменению соотношения между вентиляцией и кровотоком; шунтирование венозной крови; иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани; уменьшение кислородной емкости крови вследствие кровопотери.

Выраженность этих факторов у разных групп пострадав­ших зависит от характера внутригрудных повреждений и ис­ходного состояния раненого. При сочетании нескольких при­чин может развиться тяжелая острая дыхательная недоста­точность, которую нередко именуют как «шоковое легкое» или синдром острых дыхательных расстройств у взрослых.

Важное место в механизме дыхательных расстройств за­нимает травма диафрагмы. Специально проведенные иссле­дования Н. В. Антелава (1952)показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными движениями она прини­мает участие в координированной деятельности дыхательно­го аппарата, способствуя расправлению легких, поддержа­нию достаточной легочной вентиляции и легочного кровооб­ращения. Немаловажное значение имеет диафрагма в регу­ляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и лим­фообращения, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.

Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением ее активности, приводит к значительному снижению газооб­мена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу; изменяется и нормальное фи­зиологическое равновесие в состоянии органов груди и жи­вота.

Токсемия также играет немаловажную роль в развитии шока при торакоабдоминальных ранениях. Она обусловлена прежде всего быстро нарастающим эффектом эндогенной интоксикации при раневом перитоните вследствие поврежде­ний внутренних органов. Степень токсемии зависит от ин­тенсивности поступления в кровоток бактериальных эндо­токсинов; выброса биологически активных веществ в кон­центрациях, значительно превышающих физиологические нормы; образования среднемолекулярных токсинов; энтерогенной токсемии на фоне пареза кишечника.

Боль и избыточная нервно-болевая импульсация из зоны повреждения способствует дополнительным расстройствам в работе регуляторных механизмов, повышая, в частности, потребность организма в кислороде, и усугубляет тяжесть те­чения шока.

Характер возникающих расстройств также нередко опре­деляется и травмой органов, выполняющих жизненно важ­ные функции организма, например, ушибами сердца и лег­кого и др.

Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях про­исходит не простое суммирование патологических изменений, -а возникает качественно новое состояние организма со слож­ной перестройкой функций многих органов и систем. Вместе с тем превалируют нарушения, связанные с повреждениями то живота, то груди —в зависимости от характера и тяжести повреждения внутренних органов, а также от размера ра­невого дефекта в диафрагме. Этим и объясняются индиви­дуальные особенности течения торакоабдоминальных ране­ний. Вместе с тем не следует забывать, что основные труд­ности в диагностике и лечении связаны во многих случаях с повреждением органов брюшной полости.

Клиника и диагностика.Клиническая картина торакоаб­доминальных ранений сложна и многообразна. Она опреде­ляется .механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диаг­ностика данного вида повреждений. Большинство пострадав­ших (около 70%)поступают в лечебные учреждения в тя­желом или крайне тяжелом состоянии с признаками про­должающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подоб­ными пациентами затруднен, а детальное обследование, как правило, невыполнимо. Не случайно, как указывают Ара­пов Д.А. и Хорошко Н.В. (1970),Вагнер Е.А. и др.(1981)и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе в специализирован­ных отделениях, колеблется от 27до 70%.

На основании внимательного изучения симптоматики уда­ется выделить три основные группы пациентов, нуждающих­ся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия:

-пострадавшие с преобладанием симптомов поврежде­ний органов брюшной полости;

- пострадавшие с преобладанием симптомов поврежде­ний органов груди;

- пострадавшие с выраженными симптомами поврежде­ний органов обеих полостей.

Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приоб­ретает первостепенное значение, поскольку определяет хи­рургическую лечебную тактику.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов животасоставляют около 40%.В клинической кар­тине на первый план выступают признаки ранений парен­химатозных и полых внутрибрюшных органов, кровопотери и шока.

Раненые обычно заторможены, испытывают боль в жи­воте, жажду, общую слабость. Артериальное давление ока­зывается сниженным. Пульс малый и частый (110-120уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положитель­ный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и при­тупление в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком, сви­детельствующим о сочетанном повреждении органов брюш­ной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т. д.) всег­да указывает на продолжающееся внутрибрюшное крово­течение.

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти ни­когда не сопровождается расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Неудивитель­но, что пострадавшие этой группы до операции часто трак­туются как получившие чисто абдоминальное повреждение, и 'только локализация входного отверстия между VIи Х ребрами дает основание подозревать возможность проник­новения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет этого обстоятельства, а также данных обязательного в та­ких случаях рентгенологического исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В не­которых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь, тогда как ни физикально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются.

Находки во время операции подтверждают, что харак­терным для этой группы пострадавших является поврежде­ние груди в области реберно-диафрагмального синуса плев­ры, нередко с небольшими краевыми ранами базальных сег­ментов легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутрибрюшных органов в брюшную полость, что связано с наличием небольших дефектов в диафрагме(2-3см).

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудисоставляют 10—12%от всех поступивших с торакоабдоминальной травмой. В этих случаях всегда пре­валируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых рас­стройств, что связано в основном со значительным повреж­дением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратко­временное или длительное кровохаркание.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют ды­хательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмото­ракса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы ране­ных стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпа­ции отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стен­ки и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить не­резко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота. Большинство ранений этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается про­должающимся внутриплевральным кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы постра­давших в целом, необходимо отметить, что простота диаг­ностики в силу преобладания дыхательных расстройств яв­ляется кажущейся. Отсутствие или стертость признаков по­вреждения органов живота нередко приводит к неоправдан­ным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно вы­полняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагно­стических ошибок. Весьма полезными в подобных ситуациях могут быть лапароцентез и лапароскопия, позволяющие сво­евременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В.Е., 1972;Шапот Ю.Б. и др., 1990].Торакальные расстройства между тем можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хоро­шим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого может быть достаточно для полной ликвида­ции дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешатель­ством на органах живота может оказаться непоправимой из-за развития раневого перитонита.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостейсоставляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48%).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тя­желом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосу­дистые расстройства на фоне отчетливых признаков пери­тонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при переме­щении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызы­вает особых трудностей. Однако следует учитывать, что ха­рактер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Предоперационная подготовка.Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотече­ния, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диа­фрагмы. Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступать к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Ус­пех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состоя­ния пострадавшего и обязательной кратковременной интен­сивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возмож­но раньше —желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия в целом должна включать:

— обезболивание и герметизацию ран груди; —дренирование плевральной полости;—ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердеч­но-сосудистой недостаточности;—возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение этой принципиальной схемы ин­тенсивной терапии, которая может продолжаться 1-1,5ча­са, лечебная тактика в каждом конкретном случае опреде­ляется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадав­ших. Общими являются обязательное эффективное обезбо­ливание и непременное предварительное дренирование поло­сти плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжаю­щимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов поврежде­ния органов брюшной полости превалируют признаки вну­треннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстрой­ства почти всегда бывают минимальными. Поэтому предопе­рационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучше­ние показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза и расстройств водно-электролитного баланса, которые прогрессируют по мере увеличения време­ни, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение доста­точного количества плазмозамещающих жидкостей (2— 2,5л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10%раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1ед на 3—4г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно оче­видна необходимость гемотрансфузии, объем которой зави­сит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения ис­пользуют стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизой). В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого пери­тонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен для коррекции нарастающего метаболического ацидоза це­лесообразно введение 150—200мл 5%раствора гидрокар­боната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирова­ния полости плевры, у этой категории раненых, как правило не возникает необходимости в специальной торакальной реа­нимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов по­вреждения органов груди на фоне выраженной дыхатель­ной и сердечно-сосудистой недостаточности комплекс интен­сивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной про­ходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удале­ние из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек ды­хательных путей способствует стабилизации общего состоя­ния. Положительное действие оказывают и ингаляции ув­лажненного кислорода, заметно улучшающие насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления раненого в стационар.

Особое значение в ходе предоперационной подготовки сле­дует уделять эффективному обезболиванию переломов ре­бер, грудины, лопатки и ключицы. Включение в лечебный комплекс помимо традиционных медикаментозных средств (анальгин, баралгин, промедол, омнопон) тримекаиновых блокад способствует быстрому снижению интенсивности бо­лей.

По показаниям назначают сердечные гликозиды, стеро­идные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является инфузионно-трансфу-зионная терапия, включающая реинфузию аутокрови из по­лости плевры.

У пострадавших с выраженными симптомами поврежде­ния органов груди и живота лечебные мероприятия должны основываться на принципах, используемых в обеих преды­дущих группах.

Билет 14

1. 
   Переломы костей таза. Классификация, диагностика, лечение, осложне­ния.
   

Переломы костей таза составляют 5–6% переломов костей опорно-двигательного аппарата, самой частой причиной которых являются автодорожные аварии. Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям и возникают при сдавлении таза в сагиттальном или фронтальном направлении во время автоаварий или при падении с высоты.

Чаще ломаются наиболее тонкие кости таза – лобковые и седалищные.

При более значительных травмах разрываются лонное или крестцово-подвздошные сочленения. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи.

Клиника. При переломах со значительным смещением отмечается изменение конфигурации таза.

При двойных переломах тазового кольца можно обнаружить типичное положение «лягушки». На месте перелома возникает распространенное кровоизлияние. При пальпации определяется линия перелома в местах, где можно пальпировать кость. Выявляются крепитация и патологическая подвижность свободных фрагментов.

Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами, такими как:

1) выявление болезненности при поперечном сдавлении таза;

2) симптом эксцентрического сдавления таза (производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей). Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела;

3) вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дает дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза;

4) исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.

Для определения величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабильных переломах) осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

Для уточнения локализации и характера травмы в области таза применяются рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.

Классификация, клиника и лечение переломов таза

Все переломы костей таза делятся на четыре группы.

Iгруппа. Изолированныепереломыкостейтаза, неучаствующихвобразованиитазовогокольца.

1. Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении m. sartorius m. tensor fascia lata. Отломки смещаются вниз.

Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «заднего хода».

Лечение: постельный режим в течение 2–3 недель.

2. Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают при падении с высоты или при автокатастрофах.

Клиника: переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.

Лечение: манжетное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4 недель.

3. Перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей.

Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим в течение 4–6 недель.

4. Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника: локальная болезненность и подкожная гематома.

Лечение: постельный режим до 6 недель.

5. Перелом копчика.

Клиника: локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения. На рентгенограммах – смещение копчика.

Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые лечатся пресакральными новокаино-спиртовыми блокадами или оперативно.

IIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцабезнарушениянепрерывностиего.

1. Односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной кости.

Клиника. Этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок, положительным симптомом «прилипшей пятки».

Лечение: постельный режим в положении «лягушки» в течение 3–4 недель.

2. Переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца не нарушается, клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома.

IIIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцаснарушениемнепрерывностиегоиразрывысочленений

1) Переднего отдела:

а) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;

б) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу «бабочки»);

в) разрыв симфиза.

Клиника. Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности, вынужденным положением – положением «лягушки» (симптом Волковича) и положительным симптомом «прилипшей пятки». Сдавление таза усиливает болезненность в местах перелома.

Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положение «лягушки» на 5–6 недель. Проводятся ЛФК, физиотерапия.

При переломах по типу «бабочки» со смещением отломков описанное лечение дополняют скелетным или клеевым вытяжением за ноги.

Срок постельного режима составляет 8-12 недель. При разрыве симфиза лечение проводят на гамаке в течение 2–3 месяцев.

2) Заднего отдела:

а) продольный перелом подвздошной кости;

б) разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника. Такие переломы встречаются редко. Отмечается локальная болезненность при пальпации.

Лечение – в гамаке на щите в течение 2–3 месяцев.

3) Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:

а) односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня);

б) диагональный перелом;

в) множественные переломы.

Клиника. Как правило, при таких переломах у больных развиваются травматический шок, локальная болезненность при пальпации, ограничение активных движений нижних конечностей. При одностороннем вертикальном переломе половина таза смещается вверх.

При двустороннем вертикальном переломе возникает обширная забрюшинная гематома и нередко – повреждение полых органов.

Лечение: проводятся противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову 0,25 %-ным раствором новокаина в количестве 300 мл с каждой стороны, скелетное вытяжение за нижние конечности в положении сгибания и отведения в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через 3 месяца.

IVгруппа. Переломывертлужнойвпадины.

1. Отрывы заднего края вертлужной впадины.

2. Переломы дна вертлужной впадины.

Клиника. При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренных суставах ограничены из-за болей.

Лечение: постоянное скелетное вытяжение за мыщелки бедра на шине с небольшим грузом (3–4 кг).

При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением возникает задний верхний вывих бедра. Лечение: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2%-ного раствора новокаина, вправление на скелетном вытяжении или во время операции, направленной на открытую репозицию и фиксацию фрагмента вертлужной впадины.

При центральном вывихе бедра производятся репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за мыщелки бедра и за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 месяца на костылях.

2. 
   Костная пластика. Показания. Виды костной пластики.
   

Костная пластика (греч. plastike ваяние, пластика; син. остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости человека, а также с целью стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов.