Травма. ОТВЕТЫ. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Диафизарные переломы голени. Особенности лечения. Диафизарные переломы костей голени Перелом диафиза большеберцовой кости является результатом прямой или непрямой травмы. Различают переломы верхней, средней и нижней третей большеберцовой кости. Смещение отломков зависит от механизма травмы и тяги четырёхглавой мышцы бедра, которая отклоняет центральный отломок кпереди и кнаружи. Периферический отломок расположен кзади и под действием собственной массы конечности ротируется кнаружи. Возможно угловое смещение и смещение по ширине. Пациента беспокоит боль и отек в области повреждения. Голень деформирована. Опора на ногу невозможна. Для подтверждения делают рентгенографию в двух проекциях. Выполняют обезболивание места перелома. Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от концов пальцев до паховой складки в функционально выгодном положении. При смещении отломков проводят репозицию с последующим наложением гипсовой лонгеты сроком на 2 месяца. При интерпозиции мягких тканей (вклинивании тканей между отломками) необходима операция. Перелом диафиза малоберцовой кости развивается вследствие прямого удара по голени снаружи. Травма сопровождается болью в месте перелома и незначительным отеком. Пациент сохраняет возможность опираться на ногу. В отличие от ушиба голени, при переломе малоберцовой кости появляется болезненность при боковом сжатии голени вдали от места повреждения. Для подтверждения выполняют рентгенографию. После прокаиновой блокады места перелома накладывают корытообразную гипсовую лонгету от средней трети бедра до концов пальцев при согнутом коленном суставе до угла 10°, голеностопном — до угла 90°. Срок иммобилизации 3 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 4—5 нед. Диафизарный перелом обеих костей голени возникает при ударе по голени («бамперный перелом» при дорожном происшествии) или непрямой травме (скручивание, сгибание). Пациент жалуется на резкую боль в области повреждения. Голень отечна, синюшна, деформирована. Наблюдается отклонение стопы кнаружи. Определяется крепитация и патологическая подвижность отломков. Опора на поврежденную ногу невозможна. Для подтверждения выполняют рентгенографию в двух проекциях. При невозможности сопоставить и удержать отломки, интерпозиции мягких тканей, а также для сокращения сроков лечения и ранней активизации больного применяют оперативное лечение. Используются винты, блокируемые стержни, винты и аппараты наружной фиксации. Переломы лодыжек. В дистальном отделе костей голени расположено два образования, именуемых лодыжками. Это утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости (наружная лодыжка) и отросток нижнего эпифиза больше-берцовой кости с внутренней стороны (медиальная лодыжка). Обе они, сочленяясь с большеберцовой и таранной костями, образуют голеностопный сустав. Опухоли костей. Классификация, диагностика, современные методы лечения. Опухоль, как болезнь, возникает вследствие реакции организма на вредные внешние или внутренние воздействия и имеет свои индивидуальные биологические свойства
Рентгенологический метод, как наиболее доступный в поликлинических условиях, занимает основное место в диагностике злокачественных опухолей костей. Так же, как и доброкачественные опухоли, злокачественные новообразования костей имеют характерную только для данного вида опухоли рентгенологическую картину. Вместе с тем, у них есть и основные сходные черты Нечёткость и неоднородность структуры опухоли из-за происходящей деструкции кости. Рано разрушается кортикальный слой с образованием типичного для саркомы «козырька». Характерно возникновение спикул за счёт растущей опухоли и отслойки надкостницы. Томографию (ультразвуковую, КТ) назначают в дополнение к обычным рентгеновским снимкам для уточнения диагноза или в сомнительных случаях. При томографии удаётся получить более чёткое представление о размерах, форме и контурах очага, истинных границах внутри и вне кости, а также выявить разрыв коркового слоя и выход опухоли в окружающие мягкие ткани. Ангиографию выполняют в стационарных условиях, и она может оказать помощь в решении вопроса о наличии доброкачественного или злокачественного роста. При доброкачественных опухолях сосуды новообразования не изменены. При злокачественных же как в самой опухоли, так и вокруг неё возникает беспорядочная артериальная сеть. Калибр сосудов неравномерен, их многочисленные разветвления образуют неправильные сплетения. В настоящее время чаще используют более новый и безопасный метод исследования — ультразвуковую допплерографию, которая позволяет видеть исследуемые сосуды и выслушивать их шумы. Радиоизотопная диагностика основана на активной способности костей избирательно поглощать кальций, фосфор, стронций, серу и другие микроэлементы. Задержка этих веществ и их радиоактивных изотопов увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся усиленным обменом веществ, в частности при злокачественных опухолях. Лабораторные методы исследования при злокачественных новообразованиях более ценны, чем при доброкачественных опухолях. Общий анализ крови показывает увеличение числа лейкоцитов, иногда повышение числа лимфоцитов и моноцитов при таких опухолях, как саркома Юинга, ретикулосаркома, остеогенная саркома. Для злокачественных опухолей характерно увеличение СОЭ. Но значительные изменения можно выявить при биохимических исследованиях крови. Основные биохимические тесты — снижение общего белка крови, снижение концентрации негемоглобинного железа, увеличение содержания сиаловых кислот, повышение активности щелочной фосфотазы, появление в крови гексокиназы, а в моче — оксипролина. Лечение опухолей костей Лечить опухоли костей сложно, необходим индивидуальный подход в зависимости от характера опухоли, распространённости процесса, возраста больного, общего состояния и пр. Применяют хирургические, лу чевые, лекарственные и комбинированные методы. Хирургические методы являются основными как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях костей. Кровотечение и кровопотеря. Способы определения величины кровопотери. Переливание крови и кровезамещающих жидкостей на войне. Двухэтапная заготовка крови. Кровотечением называют вытекание крови из сосуда во внешнюю среду, ткани или какую-нибудь полость тела. Наличие крови в полости носит своё название. Так, скопление крови в грудной полости называют гемоторакс, в брюшной полости — гемоперитонеум, в перикарде — гемоперикардиум, всуставе — гемартроз и т.д. Наиболее частая причина кровотечения — травма. Кровоизлиянием называют диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань). Гематомой называют скопление крови, ограниченное тканями. Классификация • По анатомо-физиологическому принципу кровотечения делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, они имеют особенности в клинической картине и методах остановки. При артериальном кровотечении кровьалого цвета, вытекает пульсирующей струёй, самостоятельно не останавливается и быстро приводит к тяжёлой острой анемии. При венозном кровотечении кровь тёмного цвета, вытекает тем медленней, чем мельче калибр сосуда. Паренхиматозные и капиллярные кровотечения внешне протека ют одинаково, их отличие от предыдущих — отсутствие видимого на глаз источника кровотечения, продолжительность и сложность гемостаза. • По клиническим проявлениям кровотечения делят на наружные, внутренние и скрытые. При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду, при внутреннем — в какую-либо полость тела или полый орган. Скрытого кровотечения при травмах практически не бывает. Его причиной часто становятся язвы желудка и кишечника. • По времени появления кровотечения выделяют первичные, вторичные ранние и вторичные поздние кровотечения. Первичные начинаются сразу после травмы. Вторичные ранние возникают в первые часы и сутки после травмы в результате выталкивания тромба из раненого сосуда. Причины этих кровотечений — нарушение принципов иммобилизации, ранняя активизация больного, повышение артериального давления (АД). Вторичные поздние кровотечения могут развиться в любой момент после нагноения раны. Причина их развития — гнойное расплавление тромба или стенки сосуда воспалительным процессом. Клиническая картина Клиническая картина кровотечения зависит от того, какой орган повреждён, от калибра травмированного сосуда и от того, куда вытекает кровь. Все признаки кровотечения делят на общие и местные симптомы. Общие симптомы для наружного и внутреннего кровотечений одинаковы. Это слабость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покровов и особенно слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное АД, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Местные симптомы при наружном кровотечении уже были перечислены основные из них — кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости, в которую вытекает кровь. Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга. При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом фи-зикальных признаков (одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования (рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости). При скоплении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждает ультразвуковое исследование, пункция или лапароцентез. В связи с малым объёмом полости кровотечения в сустав не бывает массивным, поэтому никогда не возникает острой анемии, которая угрожала бы жизни больного, как при других внутриполостных кровотечениях. Остановка кровотечения Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения. Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосудов мелкого калибра за счёт их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения делят на временную и окончательную. • Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает своё наименование, поскольку нередко принятые для неё меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, дают окончательную остановку. К мерам временной остановки кровотечения относят: возвышенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сгибание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране. Давящую повязку накладывают следующим образом: повреждённую конечность поднимают. На рану накладывают стерильный ватномарлевый валик и туго перебинтовывают. Приподнятое положение конечности сохраняют. Сочетание этих двух приёмов позволяет успешно остановить венозное кровотечение. При повреждении сосудов в области локтевого сгиба или подколенной ямки кровотечение можно временно остановить максимальным сгибанием сустава, зафиксировав это положение повязкой из мягкой ткани. При повреждении магистральных артерий кровотечение кратко временно можно остановить пальцевым прижатием сосуда к подлежащим костям. Точки прижатия артериальных стволов показаны на рис. 40. Такую остановку кровотечения из-за быстрого возникновения усталости рук, оказывающего помощь, можно продолжать всего несколь ко минут, поэтому нужно как можно скорее наложить жгут. Билет 4 Открытые переломы. Классификация, первичная хирургическая обработка, особенности лечения. Открытыми переломами называют переломы костей, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. По механизму возникновения их делят на первично-открытые и вторично-открытые. В первом случае нарушение целостности кожных покровов и перелом кости происходят под действием ранящего снаряда, а во втором — острый костный отломок повреждает мягкие ткани изнутри за счёт большого смещения. Диагностика Диагностика открытых переломов костей, как правило, не представляет трудности, поскольку, кроме всех классических признаков перелома, обнаруживают рану, через которую видна кость. Лечение Проводят общее обезболивание или спинномозговую анестезию. Больного укладывают на операционный стол, конечность помещают на подставку. Кожу вокруг раны обрабатывают мыльным раствором. Волосы сбривают. Повторно конечность моют мыльным раствором, сушат и обрабатывают раствором Л юголя или другим антисептическим раствором. Открывают рану, пинцетом убирают поверхностно лежащие инородные тела и мелкие костные отломки. Затем рану обильно промывают растворами перекиси водорода и фурациллина, по 250—300 мл каждого. Кожу вокруг раны ещё раз обрабатывают раствором Люголя и приступают к первичной хирургической обработке. Экономно иссекают края кожной раны. Затем переходят на фасции, мышцы и кость. Иссекают нежизнеспособные участки тканей, их свободно лежащие обрывки и мелкие нефиксированные осколки. Проверяют рану на наличие карманов, в которых в последующем могут сформироваться затёки. Вновь обильно промывают рану растворами перекиси водорода и нит-рофурана. После осушения раны её орошают раствором антибиотика или их комбинации. Решают вопрос о способе фиксации костных отломков. При интрамедуллярном остеосинтезе внедрённый штифт будет разносить по костномозговому каналу инфекцию в центральный и периферический отломки и максимально увеличит угрозу развития остеомиелита. Относительно приемлем накостный остеосинтез пластиной. Оптимальной фиксацией отломков в данном случае будет аппарат Илизарова или другой аппарат, конструктивно подобный ему. Обрабатывают кожу и приступают к ушиванию раны. Накладывают редкие швы на мышцы и кожу. Если у хирурга остаются сомнения в качестве первичной хирургической обработки, кожные швы могут быть провизорными. В ране оставляют дренаж и микроирригатор для введения антибиотиков. Накладывают асептическую повязку. Обрабатывают кожу и проводят перпендикулярно сломанной кости четыре пары взаимно перекрещивающихся спиц: по две пары выше и ниже места перелома. Монтируют аппарат Илизарова. Больному назначают антибиотики и обезболивающие средства. При открытых переломах резко возрастает опасность развития инфекции в ране. Наиболее частые причины: обширные разрушения мягких тканей в зоне травмы, наличие гематом, первичное микробное загрязнение раны ранящим снарядом и предметами, соприкасавшимися с ней. Дальнейшее её развитие зависит от общего состояния пострадавшего, вирулентности микрофлоры, качества первичной хирургической обработки, выбора способа остеосинтеза и многого другого. Некротические массы отторгаются, расплавляются ферментами микробов, изливаются наружу, очищая рану. Одновременно идёт процесс регенерации, образуется фануляционный вал, отгораживающий полость раны от здоровых тканей и служащий барьером, не пропускающим инфекцию за пределы раны. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||