Травма. ОТВЕТЫ. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Термо-ингаляционные поражения. Особенности поражения огнесмесями. Помощь на этапах медицинской эвакуации. Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горячего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженным отек слизистой оболочки полости рта и подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии. Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани и термо-химические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия. Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пораженного. Термо-ингаляционные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения), пораженные могут быть в бессознательном состоянии. При осмотре выявляются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна при использовании фибробронхоскопии. Примеры формулировки диагноза термо-ингатционных поражений. - Ожог пламенем 8%(2%) / II-III ст. лица. Легкий ожоговый шок. Ожог верхних дыхательный путей. Стадия бронхоспазма. - Ожог пламенем 16%(4%) / II-III ст. лица, шеи, груди. Легкий ожоговый шок. Термо-химическое поражение дыхательных путей продуктами горения. Стадия бронхоспазма. В клиническом течении термо-ингаляционных поражений следует различать три стадии. В I стадии (6–24 часа) ведущим механизмом первоначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии. II стадия (24–36 часов с момента травмы) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2-3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхнты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70–90% больных отмечаются пневмонии, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20% таких пораженных. Билет 6 Переломы луча в типичном месте. Перелом лучевой кости в типичном месте(перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Эпидемиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый метаэпифиз с тонкими кортикальными перекладинами. Механизм травмы. Ведущий фактором является падение на вытянутую руку.Направление смещения отломков определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом лучевой кости в типичном месте двух типов. Перелом Коллеса(разгибательный). Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант. Перелом Смита (сгибательный). Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону. Данные переломы являются, чаще, внутрисуставными. Сопровождающими повреждениями являются: Отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Повреждение дистального лучелоктевого сустава. Переломы головки локтевой кости. Переломы костей запястья. Данный вид перелома характеризуется большим разнообразием нарушений костной ткани. В связи с этим необходим внимательный индивидуальный подход к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений! Клиническая картина. Обязательным является выяснение механизма травмы. Как правило, пациенты жалуются на боль, появление кровоизлияния и припухлости. Может наблюдаться штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья. Пальпаторно возникает резкая болезненность. Не обходится без нарушения функции сустава. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения(вколоченный или неполный перелом) часто имеет скудные клинические проявления. В связи возможностью нарушения нервов и сухожилий необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Диагностика.Проведение рентгенографического исследования - обязательно. При интерпретации данных учитывают соотношение шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная через шиловидные отростки, образует угол 15 - 20° с продольной осью предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до нуля или стать отрицательным. На профильном снимке суставная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под углом 15°, при смещении она наклонена к тылу. Лечение. Ведущим методом лечения является консервативный. Анестезию области перелома выполняют 15—20 мл 2% раствора новокаина. В случае сопутствующего перелома шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации 2 - 3 недели. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через небольшой промежуток времени назначают лечебную гимнастику в свободных от иммобилизации суставах конечности сакцентом на пальцы кисти. Кисти придают возвышенное положение. Через 2 - 3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3—4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 4 - 5 нед. При переломах без смещения у детей фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 недель. При переломах со смещением проводят репозицию. Основной принцип вправления - тяга и противотяга. Репозиция отломков у пациента с диагнозом "перелом лучевой кости в типичном месте" должна быть: Ранней. Полной Одномоментной Безболезненной Атравматичной. Конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (при переломе Коллеса) или вверх (при переломе Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола. Локтевой сустав сгибают под прямым углом. Помощник травматолога производит противовытяжение за плечо, а травматолог удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса травматолог сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кости, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону. Правильная репозиция может осуществлятся только при полноценном обезболивании и постепенном расслаблении (в результате утомления мышц от медленно нарастающего усилия). При наложении гипсовой повязки необходимо ещё раз проконтролировать сохранение сопоставления костных фрагментов. При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. При спадении посттравматического отека предплечья необходимо постоянно подбинтовывать лонгету. Срок иммобилизации составляет от 4-х до 6-и недель, в зависимости от характера перелома (сроки для детей 2 - 3 недели). Трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 недель. Лечение перелома лучевой кости в типичном месте может сопровождаться такими ошибками, как: Неполная репозиция. Отсутствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (риск вторичных смещений). Недостаточная по времени и объему иммобилизация. Пренебрежение реабилитационными мероприятиями. Вялые и спастические параличи. Консервативное и оперативное лечение, протезирование. Профилактика деформаций позвоночника и конечностей. Полиомиелит, или детский спинномозговой паралич, — нейровирус-ное заболевание, поражающее преимущественно центральную нервную систему. Страдают чаще дети младшего возраста, но заболевание может встречаться у молодых и даже пожилых людей. Лечение полиомиелита Лечение больных полиомиелитом длительное. При диагностике заболевания в острой стадии детей госпитализируют в инфекционные больницы. Восстановительная стадия длится 3—5 лет. На протяжении всего этого периода лечение проводят попеременно в специализированных санаториях, школах-интернатах и в домашних условиях. Консервативное лечение В острой стадии полиомиелита назначают строгий постельный режим до начала восстановительных явлений. Так как специфического лечения нет, то назначают симптоматические средства, противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, салицилаты), иммунотерапию (бактериофаги, гамма-глобулин, интерферон). В зависимости от стадии болезни лечение больных полиомиелитом А.Ф. Красновым классифицируется следующим образом. Паралитическая и восстановительная стадии Консервативное лечение Лечение правильным положением в постели. Гипсовые кроватки, лонгеты, гипсовые повязки. Медикаментозное лечение — противовоспалительная, антигиста- минная, общеукрепляющая, симптоматическая, стимулирующая нерв но-мышечную систему терапия. ЛФК. Физиобальнеотерапия. Массаж. Гидротерапия — плавательный бассейн с разработкой суставов и гимнастикой. Нескелетное вытяжение (манжетное, лейкопластырное, гипсовые лонгеты). Пассивное растяжение контрагированных мышц. Наложение этапных гипсовых повязок. Разработка движений в суставах аппаратами. Оксигенобаротерапия. Использование протезно-ортопедических изделий (шин, аппа ратов, корсетов, обуви). Социальная и трудовая реабилитация. Спустя 5 лет от начала заболевания, как правило, состояние больного стабилизируется, дальнейшего восстановления мышц и увеличения их силы практически не происходит. Начинается стадия остаточных явлений полиомиелита, когда лечение может быть только оперативным. Оперативное лечение последствий полиомиелита Оперативное лечение больных следует проводить по индивидуальному плану с учётом распространения параличей и парезов мышц, наличия деформаций и контрактур суставов, а также возраста больного. На оперативное лечение направляют детей в возрасте 6—8 лет, т.е. через 5 лет после возникновения острой стадии заболевания. Ампутации конечностей в военно-полевых условиях. Техника выполнения. Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения. При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии. При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегментаконечности при МВР осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела. Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО». Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии — с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и большей протяженности повреждения тканей культи. При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности. Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава. При благоприятном течении — культя закрывается отсроченным первичным швом. Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям, имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков. Билет 7 Кровотечения. Методы остановки кровотечений. Осложнения повреждений сосудов. Диагностика, тактика лечения. Кровотечением называют вытекание крови из сосуда во внешнюю среду, ткани или какую-нибудь полость тела. Наличие крови в полости носит своё название. Так, скопление крови в грудной полости называют гемоторакс, в брюшной полости — гемоперитонеум, в перикарде — гемоперикардиум, всуставе — гемартроз и т.д. Наиболее частая причина кровотечения — травма. Кровоизлиянием называют диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань). Гематомой называют скопление крови, ограниченное тканями. Остановка кровотечения Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения. Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосудов мелкого калибра за счёт их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения делят на временную и окончательную. • Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает своё наименование, поскольку нередко принятые для неё меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, дают окончательную остановку. К мерам временной остановки кровотечения относят: возвышенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сгибание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране. Давящую повязку накладывают следующим образом: повреждённую конечность поднимают. На рану накладывают стерильный ватномарлевый валик и туго перебинтовывают. Приподнятое положение конечности сохраняют. Сочетание этих двух приёмов позволяет успешно остановить венозное кровотечение. При повреждении сосудов в области локтевого сгиба или подколенной ямки кровотечение можно временно остановить максимальным сгибанием сустава, зафиксировав это положение повязкой из мягкой ткани. При повреждении магистральных артерий кровотечение кратко временно можно остановить пальцевым прижатием сосуда к подлежащим костям. Такую остановку кровотечения из-за быстрого возникновения усталости рук, оказывающего помощь, можно продолжать всего несколько минут, поэтому нужно как можно скорее наложить жгут. — Правила наложения жгута следующие: раненую конечность поднимают и выше раны оборачивают полотенцем, на которое и накладывают жгут. Последний может быть стандартным (резиновый жгут Эсмарха) или же импровизированным (кусок тонкого резинового шланга, ремень, верёвка и т.д.). Если жгут резиновый, то перед наложением его нужно сильно растянуть. При правильно наложеном жгуте наблюдают исчезновение пульса на дистальном отделе конечности. Учитывая, что длительность нахождения жгута на конечности не более 2 ч, необходимо засечь время его наложения, записать на бумаге, и прикрепить её кжгуту. Больного необходимо транспортировать влечебное учреждение в сопровождении медицинского работника. • Окончательная остановка кровотечения может быть выполнена различными способами: механическим, термическим, химическим и биологическим. К механическим способам окончательной остановки кровотечения следует отнести тампонаду, перевязку сосуда в ране или на протяжении, сосудистый шов. Гемостаз марлевым тампоном применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, когда нет возможности при менить другие способы. После тромбирования сосудов (через 48 ч), во избежание развития инфекции, тампон желательно удалить. Перевязку сосуда в ране производят обязательно под контролем зрения. Кровоточащий сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, перевязывают у основания одним узлом, зажим снимают и завязывают второй узел. Иногда источник кровотечения скрыт мощным мышечным массивом, например в ягодичной области, поиски его чреваты дополнительной, значительной травмой. В таких случаях производят перевязку сосуда на протяжении (внутренняя подвздошная артерия). Аналогичные вмешательства выполняют при поздних вторичных кровотечениях из гнойной раны. Сосудистый шов накладывают при сшивании концов пересечённого сосуда ил и же когда размозжённый его участок замешают трансплантатом или эндопротезом. Применяют ручной шов шёлковыми нитями или же выполняют его с помощью специальных аппаратов, которые скрепляют концы разорванного сосуда танталовыми скрепками. К термическим способам следует отнести воздействие на кровоточащие сосуды низких и высоких температур. Наиболее часто для предупреждения формирования межмышечных гематом, гемартрозов используют накожное воздействие холода в виде пузырей со льдом, орошения хлорэтилом, холодных примочек и т.д. Капиллярное и паренхиматозное кровотечения хорошо останавливают примочки с горячим 0,9% раствором натрия хлорида. Хороший гемостаз при кровотечении из мелких и средних по калибру сосудов даёт электрокоагуляция с помощью диатермии. Химические способы остановки кровотечения включают применение сосудосуживающих и повышающих свёртываемость крови препаратов, используемых как местно, так и внутривенно. Наиболее часто используют примочки и орошения раны растворами перекиси водорода, 0,1 % раствором эпинефрина, хлоридов кальция и натрия. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 4% раствор аминокапроновой кислоты и т.д. Биологические способы остановки применяют в основном при капиллярном и паренхиматозном кровотечениях. Причина таких кровотечений — хирургические вмешательства, связанные с разделением обширных спаечных конгломератов, и повреждение паренхиматозных органов (печени, почек). Все способы биологической остановки кровотечения можно разделить на следующие группы: тампонада кровоточа щей раны аутотканями, богатыми тромбокиназой (сальником, мышцей, жировой клетчаткой, фасцией). Выполняют тампонаду свободным куском сальника, мышцы или же трансплантатом на ножке с подшивани ем к краям ран; переливание небольших доз (100—200 мл) эритроцитарной массы, плазмы; введение витамина К (викасола) и 5% раствора аскорбиновой кислоты; местное применение производных крови (фибринная плёнка, гемостатическая губка и т.д.), которые вводят в рану и оставляют там после её ушивания. Артриты. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Заболеваемость артритом составляет 9,5 случаев на 1 000 населения; распространенность высока среди лиц разного возраста, включая детей и подростков, но чаще артрит развивается у женщин 40-50 лет. Артрит является серьезной медико-социальной проблемой, поскольку его затяжное и рецидивирующее течение может вызывать инвалидизацию и утрату трудоспособности. Классификация артритов По характеру поражения артриты подразделяются на 2 группы – воспалительные и дегенеративные. К группе воспалительных артритов относятся следующие виды – ревматоидный, инфекционный, реактивный артрит, подагра. Их развитие связано с воспалением синовиальной мембраны, служащей внутренней выстилкой поверхности сустава. В группу дегенеративных артритов входят травматический артрит и остеоартроз, вызванные повреждением суставной поверхности хряща. В клинике артрита различают острое, подострое и хроническое развитие. Воспаление при остром артрите может носить серозный, серозно-фибринозный либо гнойный характер. Образование серозного выпота характерно для синовита. При выпадении фибринозного осадка течение артрита принимает более тяжелую форму. Наиболее серьезные опасения вызывает течение гнойного артрита, характеризующееся распространением воспаления на всю суставную сумку и прилегающие ткани с развитием капсульной флегмоны. Подострая и хроническая форма артрита приводит к гипертрофии ворсинок синовиальных оболочек, патологической пролиферации (разрастанию) поверхностного слоя синовиальных клеток, плазмоцитарной и лимфоидной инфильтрации тканей с исходом в фиброз. При длительном артрите отмечается развитие грануляций на суставных поверхностях хряща, их постепенное распространение на хрящевую ткань, деструкция и эрозирование костно-хрящевого лоскута. По мере замещения грануляционной ткани фиброзной происходит процесс оссификации, т. е. формирование фиброзных или костных анкилозов. При заинтересованности суставной капсулы, сухожилий и околосуставных мышц развиваются деформации суставов, подвывихи, контрактуры. По локализации воспаления различают изолированное поражение единичного сустава (моноартрит), процессы с распространением на 2-3 сустава (олигоартрит) и более 3-х суставов (полиартрит). С учетом этиологических и патогенетических механизмов выделяют первичные артриты, развивающиеся вследствие травмы, инфекции, иммунных и метаболических нарушений, а также вторичные артриты, как результат патологических изменений костных элементов сустава и околосуставных тканей. К самостоятельным (первичным) формам заболевания относятся специфические инфекционные артриты туберкулезной, гонорейной, дизентерийной, вирусной и др. этиологии; артрит ревматоидный, полиартрит ревматический, спондилоартрит анкилозирующий, полиартрит псориатический и др. Вторичные артриты могут являться следствием остеомиелита, заболеваний легких, ЖКТ, крови, саркоидоза, злокачественных опухолей и пр. В зависимости от нозологической формы при артрите поражаются различные группы суставов. Для ревматоидного артрита характерна симметричная заинтересованность суставов стоп и кистей - пястно-фаланговых, межфаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, предплюсневых, голеностопных. Псориатический артрит характеризуется поражением дистальных суставов пальцевых фаланг стоп и кистей; анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – суставов крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. Симптомы артрита Клиника артрита развивается исподволь с общего недомогания, которое поначалу расценивается как усталость и переутомление. Однако данные ощущения постепенно нарастают и вскоре сказываются на повседневной активности и функционировании. Ведущим симптомом артрита является артралгия, которая носит устойчивый волнообразный характер, усиливаясь во второй половине ночи и под утро. Выраженность артралгии варьирует от незначительных болевых ощущений до сильных и непреходящих, резко ограничивающих подвижность пациента. Типичная клиника артрита дополняется локальной гипертермией и гиперемией, припухлостью, ощущениями скованности и ограничения подвижности. Пальпаторно определяется болезненность над всей поверхностью сустава и по ходу суставной щели. Постепенно к этим симптомам присоединяются деформации и нарушения функционирования суставов, видоизменение кожных покровов над ними, экзостозы. Ограничение функциональности суставов при артрите может проявляться как в легкой степени, так и в тяжелой – вплоть до полной обездвиженности конечности. При инфекционных артритах отмечается лихорадка и ознобы. Диагностика артрита Диагностика артрита основывается на совокупности клинической симптоматики, физикальных признаков, рентгенологических данных, результатов цитологического и микробиологического анализа синовиальной жидкости. Пациенты с выявленным артритом направляются на консультацию ревматолога для исключения ревматической природы заболевания. Основным диагностическим исследованием при артрите служит рентгенография суставов в стандартных (прямой и боковой) проекциях. При необходимости инструментальная диагностика дополняется томографией, артрографией, элекрорентгенографией, увеличительной рентгенографией (для мелких суставов). Рентгенологические признаки артрита многообразны; наиболее характерным и ранним является развитие околосуставного остеопороза, сужения суставной щели, краевых костных дефектов, деструктивных кистозных очагов околосуставной костной ткани. Для инфекционных, в том числе туберкулезных артритов, типично формирование секвестров. При сифилитическом артрите, а также вторичном артрите, развившемся на фоне остеомиелита, рентгенологически отмечается присутствие периостальных наложений в проекции метафизарной зоны трубчатых костей. В крестцово-поздвздошных суставах при артрите на рентгенограммах определяется остеосклероз. Рентгенологическими признаками хронического артрита относятся подвывихи и вывихи суставов, костные разрастания по краям эпифизов. С помощью диагностической термографии подтверждаются характерные для артрита локальные изменения теплообмена. УЗИ суставов помогают определить наличие выпота в его полости, а также параартикулярных изменений. Данные радионуклидной сцинтиграфии позволяют судить о реакции костной ткани и активности воспаления. По показаниям проводится диагностическая артроскопия. Для определения степени функциональных нарушений в суставах при артрите используются методики измерения амплитуды пассивных и активных движений, подография (регистрация продолжительности отдельных фаз шага). Характер воспаления при артрите уточняется с помощью лабораторного исследования суставной жидкости по ее вязкости, клеточному составу, содержанию ферментов и белка, наличию микроорганизмов. При необходимости проводится морфологическая оценка биоптата синовиальных оболочек. Лечение артрита Этиологическое лечение артрита проводится только при некоторых его формах – инфекционной, подагрической, аллергической. Артриты с подострым и хроническим течением подлежат общей фармакотерапии с помощью противовоспалительных нестероидных (ибупрофен, диклофенак, напроксен) и стероидных (преднизолон, метипред) препаратов. Синтетические стероиды также используются для введения в полость сустава (лечебные пункции суставов). По мере стихания острого воспаления к медикаментозной терапии добавляется физиотерапия (УФО в эритемных дозах, электрофорез с анальгетиками, фонофорез с гидрокортизоном, амплипульстерапия), оказывающая противоболевой и противовоспалительный эффект, предупреждающая фиброзные изменения и дисфункции суставов. Проведение занятий лечебной физкультуры и массажа при артрите направлено на предупреждение развития контрактуры и функциональных нарушений в суставах. В комплекс восстановительной терапии рекомендуется включать грязелечение, бальнеотерапию, санаторное и курортное лечение. Использование методик эфферентной терапии (плазмафереза, криоафереза, каскадной фильтрации плазмы крови) направлено на экстракорпоральную абсорбцию антител и ЦИК при аутоиммунных артритах, уратов – при подагрической форме артрита. Экстракорпоральная фармакотерапия позволяет использовать собственные кровяные клетки пациента (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты) для эффективной доставки лекарственных веществ к очагу воспаления. Для лечения тяжелых форм артрита используется введение стволовых клеток. Стволовая клеточная терапия способствует восстановлению обмена веществ и улучшению питания тканей сустава, стиханию воспаления, повышению невосприимчивости к инфекциям, являющихся частой причиной артрита. Особенная ценность использования стволовых клеток состоит в стимуляции регенерации хряща и восстановления его структуры. В некоторых случаях при ревматоидном и других формах артрита требуется проведение оперативного вмешательства – синовэктомии, артротомии, резекции сустава, артродеза, хейлэктомии, артроскопических операций и др. При деструктивных изменениях в суставе, вызванных артритом, показано эндопротезирование, реконструктивно-восстановительные артропластические операции. Огнестрельные ранения живота. Диагностика, этапное лечение. Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %. |