Травма. ОТВЕТЫ. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.26 Mb.
|
Доврачебная помощьДоврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках. Первая врачебная помощьПервая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы: I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой. II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть. III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения. Билет 8 Переломы лодыжек. Классификация. Методы лечения. В дистальном отделе костей голени расположено два образования, именуемых лодыжками. Это утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости (наружная лодыжка) и отросток нижнего эпифиза больше-берцовой кости с внутренней стороны (медиальная лодыжка). Обе они, сочленяясь с большеберцовой и таранной костями, образуют голеностопный сустав. Переломы одной лодыжки Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возникают преимущественно при прямом физическом воздействии — удар по лодыжке или лодыжкой о твёрдый предмет. Более половины этих переломов бывает без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции. Непрямой механизм — избыточная супинация или пронация стопы, приводящая к переломам лодыжек от давления таранной костью или отрывным переломам вследствие натяжения связки. Клиническая картина и диагностика Больные жалуются на боль и ограничение функций голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Нередко обнаруживают довольно обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы прошло более 1 сут. При пальпации лодыжки определяют локальную болезненность, а при наличии смещения — деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломанную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение связок, раздражающее места перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. При помощи рентгенографии голеностопного сустава в двух проекциях подтверждают диагноз. Лечение Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбулаторно. В место повреждения вводят 20—30 мл 1% раствора прокаина и через 10 мин приступают к репозиции. Больной лежит на спине, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят движением стопы, обратным механизму травмы, под контролем и с помощью пальцев хирурга. Конечность иммобилизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до концов пальцев. Объём иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, — исключение из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав. Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки 4 нед, при переломе внутренней — 6 нед. Восстановление трудоспособности при переломе наружной лодыжки происходит через 5—6 нед, внутренней — через 8 нед. Переломы двух лодыжек, сочетание этих переломов с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости (каждый край расценивают как дополнительную лодыжку, отсюда старые наименования «трёхлодыжечный», «четырёхлодыжечный» перелом и т.д., рис. 118), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки костей голени (дистального меберцового синдесмоза) необходимо рассматривать как тяжёлую травму голеностопного сустава. Больных в срочном порядке следует направить в стационар. После выписки из стационара пациентов лечат в амбулаторных условиях, и здесь врачи нередко допускают ошибку — сокращают срок иммобилизации. Следует помнить, что независимо от способа лечения продолжительность гипсовой иммобилизации расчитывают так: не менее 1 мес на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки. Переломы обеих лодыжек По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные (рис. 118). • Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом воздействии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5—7 см выше уровня сочленения, устанавливаясь в положение подвывиха или вывиха. • Супинационно-аддукционные переломы — результат отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава называют переломом Мальгеня. Лечение Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализации, за исключением лиц с переломами одной лодыжки без смещения отломков. Консервативное лечение состоит из пункции голеностопного сустава и анестезии его 20—30 мл 1% раствора прокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При переломах обеих лодыжек накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до концов пальцев. При «трёхлодыжечных переломах» циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Трёхлодыжечные переломы При этих переломах обнаруживают нарушение целостности переднего или заднего краёв большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) сто пы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы в сторону, противоположную механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости — стопу отклоняют к тылу на 10% если сломан передний край — подошвенное сгибание на 15—20° от исходного. Накладывают гипсовую иммобилизацию до средней трети бедра. Через 4 нед стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной — 12 нед, съёмной — 4-6 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 16-18 нед. Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Если репозицию или устранение вывиха не удалось выполнить бескровным путём, следует перейти к оперативным методам лечения. Часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез малоберцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. Возможные способы фиксации переломов лодыжек Остеохондроз позвоночника, спондилоретролистез. Диагностика, лечение. Остеохондроз позвоночника — это хроническое заболевание, при котором происходят дегенеративные изменения позвонков и находящихся между ними межпозвонковых дисков. В зависимости от места поражения позвоночника различают: остеохондроз шейного отдела, остеохондроз грудного отдела и остеохондроз поясничного отдела. Для диагностики остеохондроза позвоночника необходимо проведение рентгенографии, а в случае его осложнений (например, грыжи межпозвонкового диска) - МРТ позвоночника. В лечении остеохондроза позвоночника наряду с медикаментозными методами широко применяют, рефлексотерапию, массаж, мануальную терапию, физиопроцедуры и лечебную физкультуру. Главным симптомом остеохондроза позвоночника является боль. Боль может быть острой с высокой интенсивностью, она усиливается при малейшем движении в пораженном сегменте и поэтому заставляет пациента принимать вынужденное положение. Так при остеохондрозе шейного отдела позвоночника пациент держит голову в наименее болезненной позе и не может ее повернуть, при остеохондрозе грудного отдела боль усиливается даже при глубоком дыхании, а при остеохондрозе поясничного отдела пациенту сложно садиться, вставать и ходить. Такой болевой синдром характерен для сдавления корешка спинномозгового нерва. Примерно в 80% случаев наблюдается тупая боль постоянного характера и умеренной интенсивности. Она обусловлена избыточным компенсаторным напряжением мышц, удерживающих пораженный позвоночно-двигательный сегмент, воспалительными изменениями или значительным растяжением межпозвонкового диска. У пациентов с таким болевым синдромом вынужденное положение отсутствует, но выявляется ограничение движений и физической активности. Пациенты с остеохондрозом шейного отдела позвоночника избегают резких поворотов и наклонов головой, с остеохондрозом поясничного отдела - медленно садятся и встают, избегают наклонов туловища. Все симптомы остеохондроза, проявляющиеся только в районе позвоночного столба, относятся к вертебральному синдрому. Все изменения, локализующиеся вне позвоночника, формируют экстравертебральный синдром. Это могут быть боли по ходу периферических нервов при сдавлении их корешков на выходе из спинного мозга. Например, люмбоишиалгия — боли по ходу седалищного нерва при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника это сосудистые нарушения в вертебро-базилярном бассейне головного мозга, вызванные сдавлением позвоночной артерии. Гнойные осложнения огнестрельных ранений. Раневой сепсис. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Причина: 1. Аллергическая настройка. 2. Основным представителем инфекции стал стафилококк (чума 20 века) В 1 мировую войну частота инфекционных осложнений составила 45-60%. Во время конфликта у озера Хасан - 45-50%, в Великой отечественной войне - 18 - 30%. В 42% летальные исходы связаны с инфекционными осложнениями. Структура инфекционных осложнений при локальных конфликтах выглядит так: нагноение ран - 19 - 22% сепсис - 0,6% анаэробная инфекция - 0,4% столбняк - весьма редко Инфекционные осложнения являются причиной гибели раненых в 35,5%. Чаще это происходит при ранениях нижних конечностей. Современная хирургическая инфекция не та, что была 30-40, даже 20 лет назад: 1. Появились такие больные, которые 20-30 лет назад считались инкурабельными, теперь их лечат и у них особенно часты инфекционные осложнения. 2. Резко изменилось состояние иммунологического статуса пациентов, и их взаимодействие с микроорганизмами. 3. Средства борьбы с инфекцией вообще, с хирургической в частности, которые были 30-40 лет назад эффективны, сейчас уже стали неэффективными. Особое значение имеет так называемая госпитальная инфекция, возникающая в стационарах, там, где скапливается много больных, раненых и пораженных, т. е. в том числе, и на этапах медицинской эвакуации. Основные виды инфекционных осложнений ран: 1. Гнойная инфекция (гнилостная реже) 2. Анаэробная инфекция 3. Столбняк Гнойная инфекция ран чаще всего вызывается стафилококком, кроме которого могут играть роль стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, протей. Классификация гнойной инфекции: 1. Гнойная инфекция раны (раневого канала) 2. Околораневая флегмона 3. Гнойные затеки 4. Общая гнойная инфекция (сепсис). В настоящее время принята интернациональная схема инфекционных осложнений, которая включает в себя: 1. По микробной этиологии - аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиеллы, псевдомонас серратус), участие нескольких возбудителей и анаэробные - клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные, участие нескольких возбудителей). 2. По характеру микрофлоры - моноинфекции, полиинфекция, смешанные (аэробно-анаэробные). 3. По анатомической локализации - инфекция мягких тканей, костей, внутренних органов, полостей, кровеносного русла. 4. По распространенности процесса - ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению) и системная (общая и генерализованная). 5. По источнику - экзогенная и эндогенная. 6. По происхождению - внегоспитальная, внутригоспитальная. Гнойная инфекция самой раны - это инфекционный процесс, развивающийся в некротических тканях или в тканях с пониженной жизнеспособностью. Можно сказать, что это инфекционный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала. Интересное определение этого процесса дал И. В. Давыдовский, который гнойный процесс, развивающийся в стенках раневого канала, называет демаркационным воспалением. Это нужно понимать так, что в неизбежном процессе распада и отторжения мертвых тканей принимают участие микробы, а демаркационное воспаление, по мнению И. В. Давыдовского, следует расценивать как вторичное очищение раны. Существует и другая точка зрения, согласно которой причиной развития нагноения раны являются попавшие в рану микробы, а травматический некроз тканей является лишь одним из условий, благоприятствующих их жизнедеятельности. Развитию инфекционных осложнений вообще и при огнестрельных ранениях в частности способствуют: 1. Изменение реактивности макроорганизма под влиянием факторов окружающей среды. 2. Повышение роли антибиотикоустойчивых микробных ассоциаций с активным участием условно-патогенной флоры. О первом факторе много говорилось, что касается второго, то имеется необходимость отметить следующее: а) в настоящее время преобладают именно микробные ассоциации. В частности, стафилококк в 60-65% присутствует в ране в виде микробных ассоциаций и только в 35-40% в виде монокультуры. б) имеет значение характер, доза и вирулентность микрофлоры. Практически важно знание общих и местных факторов, способствующих развитию раневой инфекции. Общие: кровопотеря, шок, комбинированный характер повреждений. Местные: локализация раны, уровень ее загрязнения, инородные тела, степень разрушения тканей, состояние местного кровообращения, наличие плохо дренируемых пространств (полостей). Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов. К числу общих симптомов относится повышение температуры, учащение пульса, ухудшение общего состояния, причем общие клинические симптомы находятся в полной зависимости от размера инфекционного очага и степени развития там воспаления, а также и тех возбудителей, которые участвуют в этом процессе. Местные симптомы при развитии гнойной инфекции самой раны заключаются в появлении болезненности, местного повышения температуры, отека, располагающегося вокруг раны; если раны расположены поверхностно, то можно увидеть красноту на коже вокруг раны и обнаружить болезненность при пальпации. Можно определить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, а иногда и полосы лимфангоита. При осмотре самой раны, для чего рану нужно раздвинуть крючками, можно убедиться в том, что стенки ее покрыты гнойно-фибринозными налетами. Цвет тканей, ограничивающих полость раны, может быть серым, безжизненным. Обычно по их цвету можно судить о жизнеспособности и о том, нуждается ли раненый в повторной хирургической обработке. Если раны покрыты фибринозно-гнойными налетами, если стенки ее состоят из некротических тканей, ставятся показания к повторной хирургической обработке, во время которой должны быть иссечены некротические ткани. Конечно, повторная хирургическая обработка должна применяться лишь тогда, когда имеется довольно значительный субстрат подлежащий иссечению, нужно вскрыть или рассечь слепой карман в раневой полости, или сделать дополнительный разрез, с помощью которого улучшится отток раневого отделяемого, или произвести резекцию нежизнеспособных концов кости в области перелома и т. д. Словом, можно сказать, что повторная хирургическая обработка производится по тем же принципам, что и первичная, т. е. путем рассечения - иссечения. После обработки гноящейся раны ее всегда оставляют открытой и рыхло тампонируют. Следует подчеркнуть, что повторная хирургическая обработка раны технически нередко становится более сложной, чем первичная, а поэтому к ней требуется хорошая подготовка. Говоря о гнойной инфекции, замедляющей заживление огнестрельных ран, следует особо отметить гнойный процесс, протекающий в виде околораневой флегмоны. Принципиальная разница между флегмоной и демаркационным воспалением заключается в том, что флегмона возникает тогда, когда микробы вышли за пределы раневого канала. Поэтому под раневой флегмоной следует понимать гнойный процесс, развивающийся в живых тканях. Этот процесс часто возникает в подкожной клетчатке, в слабо васкуляризованных тканях, не обладающих выраженными антимикробными и иммунными свойствами. Поэтому очень часто встречаются флегмоны при лучевой болезни. Развитие флегмонозного процесса можно диагностировать на основании общих и местных симптомов. Общие симптомы выражаются в повышении температуры, сопровождающейся проливными потами. При исследовании крови находят повышенный лейкоцитоз, увеличиваются регионарные лимфоузлы, появляется болезненность в окружности раны и краснота. Если этот процесс диагностирован или заподозрен в самом начале его развития, то он может быть остановлен применением различного рода антисептических средств, в частности антибиотиков. При этом используются обкалывания раны антибиотиками, назначение внутрь антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (сульфамилон). При наличии гнойного расплавления тканей производятся разрезы, гной эвакуируют и рыхло тампонируют рану. При гнойной инфекции огнестрельной раны может возникнуть и другое своеобразное осложнение, называемое гнойным затеком. Что это за осложнение и чем оно отличается от флегмоны? Выше упоминалось, что околораневая флегмона - это активный инфекционный процесс, возникший в результате выхода микробов за пределы раны. Механизм образования гнойного затека отличается от механизма образования флегмоны. Гнойный затек - это пассивный процесс, так как возникает он в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления, такие, как рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Распространению гноя способствует иногда расположение раны и положение конечности. Если, например, при огнестрельном переломе бедра, когда рана располагается на передней поверхности бедра, а конечность при этом уложена в так называемое среднее физиологическое положение, гной будет скапливаться в ране, а затем по законам гидродинамики (в силу своей тяжести) будет стекать сверху вниз (спереди назад). При поднятой конечности иногда обширные затеки гноя образуются в полости малого таза, за брюшиной. Образование гнойного затека можно называть процессом пассивным, тем не менее продвижение гноя нельзя считать безразличным для тех тканей, которые он омывает. Ткани, омываемые гноем, изменяются, особенно если гной распространяется по ходу крупных кровеносных сосудов. Под воздействием протеолитических свойств гноя, сосуд может расплавиться, произойдет аррозия и возникнет очень опасное, так называемое аррозивное кровотечение. На основании чего можно заподозрить существование гнойного затека? Во-первых, на основании несоответствия между общим тяжелым состоянием раненого и сравнительно удовлетворительным видом раны. В этом случае нужно подумать о существовании гнойного затека. Иногда, осторожно производя нежную пальпацию в окружности раны, можно увидеть, как в ране появится струйка гноя. Заподозрив существование гнойного затека, нужно учесть расположение раны, положение больного в кровати, положение конечностей, топографо-анатомические особенности области и на основании этих данных подумать о том, в каком направлении может продвигаться гной, где он может располагаться. Иногда, пальпируя конечность у ее корня, можно найти глубоко расположенный инфильтрат. Пунктируя этот инфильтрат толстой иглой, можно обнаружить скопление гноя. Обнаружив место нахождения гноя, нужно очаг вскрыть и дренировать, сообразуясь с анатомическими особенностями области. Для предупреждения образования нового затека желательно сделать дополнительный разрез (контрапертуру), обеспечивающий беспрепятственный отток гноя. Разумеется, при гнойной инфекции должно проводиться общее лечение (переливание крови, хорошее питание, витамины и прочее общеукрепляющее лечение). В рамках настоящей лекции следует хотя бы кратко рассмотреть то новое, что применяется сегодня в порядке улучшения хирургической обработки раны. Первое- обработка раны пульсирующей струей жидкости, что на 1-2 порядка повышает эффективность удаления из раны детрита и микроорганизмов. Второе - такой же эффект дает вакуумная обработка раны. В настоящее время разрабатывается возможность использования для этих целей СО2 -лазера и ультразвука, энергии плазмы и криотерапии. Что касается местного лечения, то следует отметить использование полимерных аппликационных сорбентов, пленочных повязок на основе пенополиуретана, различных полимерных покрытий, озонотерапии и фототерапии. Перспективно использование различных мазей на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, диоксиколь, мафинид, а также мазей, стимулирующих регенераторный процесс: оксизон, гиоксизон, лококартен, левометоксид и др. Совершенно очевидно, что для достижения нужного эффекта требуется массивная антибактериальная и детоксикационная терапия. Профилактика раневой инфекции предусматривает: 1. Как можно более раннее применение защитной повязки. 2. Своевременную и исчерпывающую хирургическую обработку. 3. Раннее, систематическое и в достаточных дозах применение антимикробных препаратов, а также средств, способствующих нормализации иммунитета. 4. Создание покоя поврежденной конечности. С точки зрения профилактики раневой инфекции большое значение приобретает прогнозирование течения раневого процесса у раненых. Исходя из положения о том, что общефизиологическая защитная реакция организма носит двойственный характер: с одной стороны, приобретенная в период жизни общая реактивность, а с другой - устойчивая, передающаяся по наследству генетическая ее составляющая,- была установлена коррелятивная связь между уровнем иммунологической реактивности, степенью нарушения процессов заживления раны и принадлежностью раненого к той или иной группе людей. При этом было установлено, что развитие раневой инфекции и нарушение процессов заживления являются следствием извращения иммунологических механизмов. Прогностическими и ранними диагностическими тестами являются пробы с трепановым синим, красной краской Тильманса, которые позволяют выделить группу риска из общего потока раненых. ЛЕЧЕНИЕ 1. Использование лазера. 2. Ультразвук. 3. Криохирургия. 4. СВЧ- терапия. 5. Применение оксидантов - ингибиторов. 6. Использование пульсирующей струи. 7. Длительный промывной дренаж. 8. Лечение раны в управляемой антибактериальной среде. Использование иммобилизированных ферментов - новое направление в гнойной хирургии, иммунотерапия. Местное лечение: 1. Сульфамилон. 2. Растворы поверхностно активных детергентов (Арина, Лотос). 3. Хлоргексидин 20%. Для борьбы с синегнойной инфекцией - сульфат меди с бурой 1:1; - тиосульфат натрия -30% раствор; Хорошо зарекомендовал себя новый отечественный препарат бализ. Применение адсорбентов на рану, гемосорбции, эндолимфатическое введение. |