Травма. ОТВЕТЫ. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Билет 23 Переломы дистального отдела бедра. Возможные осложнения, лечение. У молодых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости обычно возникают при травмах вследствие падения с большой высоты или при дорожно-транспортных происшествиях. У пожилых пациентов переломы дистального отдела бедренной кости, как правило, обусловлены снижением качества костной ткани. Симптомы перелома дистального отдела бедренной кости Боль при попытке опереться на ногу или встать, отек, кровоизлияние, Деформация Диагностика Рентгенологическое обследование,Компьютерная томография (КТ) Лечение переломов дистального отдела бедренной кости Нехирургическое лечение Скелетное вытяжение(Скелетное вытяжение подразумевает использование системы весов и противовесов, которая удерживает костные отломки на месте). Гипсовая иммобилизация (используется только при стабильных переломах (без смещения) с хорошим расположением костных отломков. ) Хирургическое лечение Неотложные операции показаны, в первую очередь, при открытых переломах с нарушением целостности кожных покровов. Наружная (чрескожная) фиксация перелома( При этом в бедренную и большеберцовую кость вводятся металлические винты или штифты, которые прикрепляются к несущей трубке или планке, расположенной над поверхностью кожи). Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез(В ходе операции в костномозговой канал бедренной кости вводится специально изготовленный металлический стержень (штифт). Стержень проводится через зону перелома, что позволяет удерживать отломки на месте). Остеосинтез с помощью пластинок и винтов(В ходе операции проводится восстановление нормального положения костных отломков . Фрагменты удерживаются на месте с помощью специальных винтов или шурупов и металлических пластинок, укрепленных по наружной поверхности кости). Ранняя диагностика дисплазии и врожденного вывиха бедра. Врождённый вывих бедра — тяжёлая патология, характеризующаяся недоразвитием всех элементов, образующих тазобедренный сустав: его костной основы и окружающих мягкотканных образований (связок, капсулы, мышц, сосудов, нервов). Симптомы патологии тазобедренного сустава связаны с характером изменений в тканях — страдает пациент предвывихом или же вывихом бедра. В настоящее время перед врачом стоит задача диагностики диспла-зии тазобедренного сустава и вывиха бедра в условиях родильного дома или детской консультации в первые дни или месяцы жизни ребёнка. Это вызвано тем, что с ростом ребёнка нарастают патологические изменения в суставе и окружающих его тканях. Облегчается диагностика, но усложняется лечение и удлиняются его сроки, в то время как исход лечения прямо пропорционален времени установления диагноза и начала лечения. Проявление дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра у грудных детей и у детей, начавших ходить, различные. Поэтому и симптоматику целесообразно разделить на раннюю (до года) и позднюю (после года). Ранние симптомы вывиха бедра: наружная ротация конечности, увеличение количества и асимметрия складок на бёдрах и ягодицах, относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения, ограничение отведения в тазобедренных суставах, симптом щелчка (симптом Пути—Маркса—Ортолани). Для проведения обследования пациента укладывают на спину. Сначала обращают внимание на нижние конечности, выявляя наружную ротацию, особенно хорошо она заметна при односторонней патологии. Отмечают также асимметрию складок по внутренней поверхности бёдер. При одностороннем поражении отмечают увеличение их количества и более высокое расположение на стороне вывиха (рис. 147). Удлиняется и становится более глубокой паховая складка. Продолжая обследование, врач сгибает ножки ребёнка в тазобедренных и коленных суставах, сохраняя опору на стопы (пальцы стоп и пятки должны быть на одном уровне). Определяют уровень коленных суставов. При одностороннем вывихе колено на стороне поражения расположено ниже (рис. 148). Не разгибая коленных суставов и захватив их руками, следует развести ножки ребёнка. При патологии в тазобедренных суставах отведение будет ограничено (рис. 149). И, наконец, симптом щелчка (симптом Пути-Маркса-Ортолани) проверяют следующим образом. Согнутое бедро ребёнка врач охватывает ладонью снизу так, чтобы его большой палец находился на внутренней поверхности бедра, а остальные пальцы — на большом вертеле. Отводя бедро кнаружи большим пальцем, врач остальными подталкивает вертел кпереди. При этом происходит вправление головки бедренной кости, которое не столько слышно в виде щелчка, сколько определяется визуально и ощутимо пальпаторно. После вправления нога свободно отводится до горизонтальной плоскости. Следует иметь в виду, что не всегда выявляют все перечисленные симптомы врождённого вывиха бедра. Поэтому при наличии одного или нескольких признаков патологии тазобедренного сустава ребёнок должен находиться под наблюдением врача. Ему назначают профилактическое лечение: широкое пеленание и лечебную гимнастику. Минно-взрывные ранения. Патогенез и морфогенез действия ударной волны. Минно-взрывные ранения — результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей, либо отрывом сегментов конечностей. Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений. Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относятся к категории взрывных травм. При взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют следующие факторы: ударная волна; ранящие снаряды; высокая температура и пламя; токсические продукты взрыва и горения. Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу. Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является взрывное разрушение наружных частей тела, либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством. Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами: 1) зона разрушения или отрыва; 2) зона первичного некроза; 3) зона вторичного некроза. Раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей, которые обусловлены: — острой массивной кровопотерей; — ушибами сердца; — ушибами легких; — сочетанным характером ранения; — травматическим эндотоксикозом; — комбинированным характером воздействия поражающих факторов. Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений — своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов. Билет 24 Переломы проксимального отдела бедра. Классификация, методы лечения. Проксимальный отдел бедренной кости составляет половину тазобедренного сустава (рис. 102). Среди переломов этого сегмента различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) пе реломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым — межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов (рис. 103). Медиальные переломы Переломы головки бедренной кости наблюдают редко. Нарушения целостности его шейки составляют 25% всех переломов бедренной кости. В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные) бедренной кости. По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедренной кости делят на абдукционные и аддукционные. Абдукционные переломы возникают при падении на отведённуюв тазобедренном суставе нижнюю конечность. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125—127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными. При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы наблюдают в 4—5 раз чаше. Клиническая картина и диагностика Переломы шейки бедра чаше возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы возникают боли в тазобедренном суставе и происходит утрата опороспособности конечности. Последняя ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают болезненность и усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава). Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу-Конечность укорочена за счёт функциональной длины. По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла. Лечение Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативным методом, за исключением вколоченных вальгусных переломов и в случае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству. Консервативное лечение у молодых людей включает в себя наложение большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка возможна не ранее 6 мес с момента травмы. Восстановление трудоспособности наступает через 7-8 мес. У людей старшего возраста наложение большой тазобедренной повязки приводит к различным осложнениям, поэтому целесообразнее применять скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости на 8-10 нед с грузом 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Если по какой-то причине скелетное вытяжение наложить невозможно, накладывают гипсовый деротационный сапожок (рис. 104), за который тоже возможно проводить вытяжение грузами 2—3 кг. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С первого дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса. Термические ожоги. Определение глубины и степени поражения. Обработка ожоговой поверхности. Термические ожоги По глубине поражения термические ожоги делят на 4 степени. При I степени возникают лёгкий отёк кожи и гиперемия. При II степени страдают более глубокие слои эпидермиса, поэтому, кроме отёка и гиперемии, возникают пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью. При ШАстепени развивается тотальное поражение эпидермиса, но сохранены волосяные луковицы, сальные и потовые железы, из ко торых на ожоговой ране появляются островки эпителизации, и рана может зажить самостоятельно. III Б степень — поражение всех слоев кожи. IV степень — тотальное поражение кожи и подлежащих тканей. Очевидно, что самостоятельной регенерации при ожогах IIIБ и IV степеней быть не может, поэтому эти ожоги называют глубокими, а ожоги I, II, IIIА степеней — поверхностными. На глубокие ожоги указывает отсутствие боли в ране при смачивании спиртом или выдёргивании волос (волосяная проба). Поставитьдиагнозожога дыхательных путей помогают анамнез и объективные данные: пожар в закрытом помещении, гиперемия слизистых оболочек губ и рта, опалённость волос и эпителия носовых ходов, осиплость голоса и нарастающая дыхательная недостаточность. Площадь поражения определяют различными методами. Один из наиболее приемлемых — метод «девяток», когда голова и шея составляют 9% поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, передняя поверхность туловища— 18%, задняя поверхность туловища— 18%, промежность — 1 %. Площадь поражения можно определить, пользуясь «правилом ладони», которая составляет 1 % площади тела (ладонь пострадавшего!). При термических ожогах оказание первой помощи начинают с устранения поражающего фактора. Горящую одежду можно погасить, лишив пламя доступа кислорода: накрыть одеялом, облить пострадавшего водой, а если есть возможность, то поместить его в ёмкость с водой. Если нет в этом необходимости, охлаждают обожжёный участок тела: проводят орошение раневой поверхности холодной проточной водой, снегом, крошкой льда. Не снимая обгоревшей одежды, рану накрывают чистой хлопчатобумажной тканью, а сверху накладывают охлаждающее вещество. Снимать обгоревшую одежду с раны, применять масленые и мазевые по вязки запрещено. Продолжительность гипотермии составляет 30—40 мин. Это время должно быть использовано для противошоковой терапии и транспортировки пострадавшего в стационар. Противошоковые препараты вводят внутривенно (2% раствортримепередина 1 мл, 50% раствор метамизола натрия 3 мл, 1% дифен гидрам и н 1 мл, капельное вливание декстрана [ср. мол. масса 50000—70000] 400—800 мл) на месте оказания первой помощи и продолжают при транспортировке в автомобиле. Фиксация огнестрельных переломов. Показания к внешнему и погружному остеосинтезу. При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений. Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях. Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий: 1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока; 2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии; 3) шов магистральных сосудов и нервов; 4) профилактика и лечение инфекционных осложнений; 5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента. Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи. Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при: 1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны; 2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей; 3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом; 4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей. Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье. При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков. С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений. Билет 25 Особенности обследования ортопедо-травматологических больных, современные методы. Виды деформаций скелета. Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные. В схему обследования входят следующие диагностические исследования: 1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания; 2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия; 3) измерение длины и окружности конечностей; 4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные); 5) определение мышечной силы; 6) рентгенологическое исследование; 7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава). Жалобы Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли Анамнез К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания. При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости. При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний. Особенности объективного обследования Осмотр Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки. При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах. При осмотре конечностей определяется аномалия направления искривление При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз). Пальпация Пальпация позволяет определить следующие моменты: 1) местное повышение температуры; 2) точки максимальной болезненности; 3) наличие или отсутствие припухлости; 4) консистенцию патологических образований; 5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах; 6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости; 7) положение суставных концов или костных отломков; 8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье; 9) пружинящую фиксацию при вывихе; 10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты; 11) атрофию или напряжения мышц; 12) баллотирование и флюктуацию. Аускультация При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация. Перкуссия К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки. Измерение длины и окружности конечности Для более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности. Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д. Определение функции опорно-двигательного аппарата Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются: 1) амплитудой движений в суставах; 2) компенсаторными возможностями соседних отделов; 3) мышечной силой. Исследование походки. Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды: 1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах; 2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями. Рентгенологическое исследование Рентгенографические данные позволяют: 1) подтвердить клинический диагноз перелома; 2) распознать локализацию перелома и его разновидность; 3) уточнить количество отломков и вид их смещения; 4) установить наличие вывиха или подвывиха; 5) следить за процессом консолидации перелома; 6) выяснить характер и распространенность патологического процесса. К хирургическим методам исследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия. Лабораторныеметодыисследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз. Травматические и подкожные разрывы ахиллова сухожилия. Диагностика, лечение. Разрыв ахиллова сухожилия Механизм травмы сходный с повреждениями других сухожилий. Чаше наблюдают у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих прыжки. Клиническая картина и диагностика Характерны резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой. Область ахиллова сухожилия отёчная, бывают кровоподтёки. При активном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия невозможно, подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной встать не может. При пальпации выявляют боль и отсутствие тонуса сухожилия. Лечение только оперативное — соединение разорванных концов одним из видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т.д.). Накладывают циркулярную гипсовую повязку от средней трети бедра до конца пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 30°, в голеностопном — 10°. Сроки иммобилизации 6—8 нед. Восстановление трудоспособности наступает через 3—4 мес. При запоздалой диагностике разрывов ахиллова сухожилия из-за ретракции мышц сшить сухожилие конец в конец невозможно, необходимо прибегнуть к пластике (рис. 26). ЛЕЧЕНИЕ ПОДКОЖНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ С ПОМОЩЬЮ ЧРЕСКОЖНОГО ПОГРУЖНОГО ШВА Подкожный разрыв ахиллова сухожилия относится к тяжелой травме опорно-двигательного аппарата человека. Он приводит к выпадению функции основного сгибателя стопы - трехглавой мышцы голени. Разрывы ахиллова сухожилия нередко встречаются у спортсменов и людей ведущих активны образжизни, хотя около 1/3 случаев этого вида повреждений имеет место в повседневной жизни и наблюдается, как правило, у лиц молодого, трудоспособного возраста. Причиной разрыва ахиллова сухожилия бывает как прямая травма (удар по сухожилию твердым предметом), так и непрямое воздействие резкого сокращения трехглавой мышцы голени. Ахиллово или пяточное сухожилие - это сухожилие трехглавой мышцы голени. Оно прикрепляется к пяточному бугру. Ахиллово сухожилие достаточно толстое, но нагрузка на него может быть большой. Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы – падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия. В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует – пациент не может встать «на носочки». При оказании первой помощи, пострадавшему надо дать обезболивающее и доставить в больницу. Основным методом лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия является оперативный, т.к. при консервативном лечении в подавляющем большинстве случаев не удается добиться точной адаптации сухожильных концов, а это приводит к регенерации ахиллова сухожилия с удлинением и к функциональной недостаточности икроножной мышцы. В настоящее время применяется способ восстановления ахиллова сухожилия с помощью чрескожного погружного шва. Основное достоинство метода - в отсутствии кожного разреза. Вместе с тем создается возможность для точной адаптации и прочной фиксации сухожильных концов с помощью шовного материала и гипсовой повязки. Отсутствие кожного разреза не только исключает осложнения, связанные с послеоперационным швом, но и значительно уменьшает травматичность вмешательства и сроки пребывания больных в стационаре. Послеоперационное ведение заключается в фиксации конечности гипсовой повязкой, наложенной до верхней 1/3 бедра в положении сгибания голени и стопы, в течение трех недель после операции. Затем производится смена гипсовой повязки: накладывается до коленного сустава, а стопа при этом выводится из эквинусного положения. Короткая гипсовая повязка применяется в течение еще трех недель, а общий срок гипсовой фиксации составляет 6 недель после операции. После снятия гипса проводится комплексное восстановительное лечение, включающее воздействие магнитным полем на область ахиллова сухожилия, электромиостимуляцию икроножной мышцы, массаж, парафиновые или озокеритные аппликации, ЛФК по специальной методике. Огнестрельные ранения. Классификация. Раневая баллистика. Механизм местного и общего действия ранящего снаряда. Огнестрельной раной называется специфическое повреждение, возникающее в результате воздействия на ткани огнестрельного ранящего снаряда. Огнестрельное ранение — более широкое понятие, включающее в себя процесс огнестрельного повреждения и характеризующее состояние организма раненого. Огнестрельный ранящий снаряд (наиболее часто — пуля, осколок) приводится в движение давлением газов, образующихся при сгорании пороха или иного взрывчатого вещества в специальном устройстве, которое называется огнестрельным оружием. Классификация огнестрельных ран: I. По характеру ранящих зарядов: шаровые, осколочные (осколками неправильной формы; стандартными осколочными элементами стреловидными, шариковыми и др.). II. По характеру ранения: слепые, сквозные, касательные, рикошетные. Рис. 4. Виды ранений: а – касательное; б – сквозное; в – слепое; г – рикошетное. II. Относительно полостей тела: проникающие, непроникающие. IV. По количественной характеристике: одиночные, множественные. V. По локализации: изолированные (головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, конечностей); сочетанные (2 анатомические участки или более). VI. По отягчающими последствиями, сопровождающиеся: - Массивным кровотечением (в том числе с повреждением крупных сосудов); - Острой регионарной ишемией тканей; - Повреждением жизненноважных органов, анатомических структур; - Повреждением костей и суставов; - Травматическим шоком. VII. По клиническому течению раневого процесса: усложненные, неосложненные. Кроме этого, существуют сочетанные и комбинированные ранения. Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним видом оружия, но с повреждением двух и более различных анатомических областей тела. Комбинированное поражение вызывается воздействием нескольких поражающих факторов: огнестрельным ранением, термическим, механическим, радиационным, химическим. Необычный ход ран, нанесенных огнестрельным оружием, частое развитие гнойно-септических осложнений и высокая летальность заставили врачей заняться изучением раневой баллистики и морфофункциональные изменения в тканях. Указанный вариант классификации современных огнестрельных ранений позволяет реализовать дифференцированный подход к их диагностики и лечения на этапах медицинской эвакуации. При тяжелых огнестрельных ранениях различных участков тела эта классификация должна включать дополнительные классификационные признаки, исходя из потребностей специализированного лечения. Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним видом оружия, но с повреждением двух и более разных анатомических областей тела. Комбинированное поражение вызывается воздействием нескольких поражающих факторов: огнестрельным ранением, термическим, механическим, радиационным, химическим. Необычное течение ран, нанесенных огнестрельным оружием, частое развитие гнойно-септических осложнений и высокая летальность заставили врачей заняться изучением раневой баллистики и морфофункциональными изменениями в тканях. Билет 26 Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и голени. Особенности лечения, осложнения. Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают чаще от непрямой травмы — при падении с высоты на разогнутые ноги или падении при боковом отклонении ноги. Поскольку переломы мыщелков являются результатом массивной травмы, то они могут комбинироваться с повреждением менисков и связок, как боковых, так и крестообразных. Различают переломы мыщелков без смещения и со смещением. Симптомы и диагностика. Локализованная болезненность в месте перелома, припухлость, нарастающий гемартроз коленного сустава, деформация типа genu valgum при повреждении наружного мыщелка и genu varum при повреждении внутреннего. Увеличение в объеме проксимального отдела голени за счет смещения при переломах обоих мыщелков, боковая подвижность в области коленного сустава, полное нарушение функции конечности. Рентгенография обязательна, так как дает представление о характере и степени смещения отломков. Лечение. При переломах одного или обоих мыщелков без смещения фиксируется конечность задней гипсовой шиной или гипсовой повязкой от паха до кончиков пальцев стопы. Предварительно производится пункция коленного сустава с последующим введением в сустав 20—25 мл 2% раствора новокаина. Срок фиксации до 4 нед. Затем назначают разработку движений, массаж мышц бедра и голени, физиотерапию. При переломах одного из мыщелков со смещением отломков необходимо произвести вправление. Вправление можно произвести одномоментно ручным способом или постепенно методом вытяжения. После контрольной рентгенографии при удовлетворительном состоянии отломков конечность фиксируется гипсовой повязкой в течение 4—6 нед с последующей разработкой движений в коленном суставе, массажем и физиотерапией. Вправление методом постоянного вытяжения производится путем наложения клеевых тяг на бедро и голень для равномерного расслабления мышц и использовании двух вправляющих петель. При значительном смещении мыщелка накладывают скелетное вытяжение. При переломе обоих мыщелков со смещением лечение в большинстве случаев осуществляется методом скелетного вытяжения. Результаты консервативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, особенно со значительным смещением, не всегда хорошие. Поэтому в последнее время все чаще прибегают к открытому сопоставлению отломков с фиксацией их консервированной гомо- и гетерокостью, а также винтами, болтами и специальными пластинками из нержавеющей стали. Повреждения сухожилий пальцев кисти. Сухожильные швы. Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти Происходит на двух уровнях: на уровне проксимального межфалан-гового сустава (первый тип) или же на уровне концевой фаланги (второй тип). Первый тип возникает при непосредственном ударе по тылу пальца или опосредованно — при резкой нагрузке по продольной оси пальца с чрезмерным натяжением сухожилия. Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отёк пальца и типичная деформация—двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в проксимальном и разгибание в дисталь-ном межфаланговых сочленениях. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь. Лечение только оперативное: накладывают первичный сухожильный шов, а в поздние сроки выполняют один из видов пластики Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 нед. Приступить к работе разрешают через 6—8 нед. Второй тип. Механизм травмы такой же, как и при повреждении первого типа. Клиническая картина и диагностика. Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгибания, активное разгибание отсутствует, пассивное — в полном объёме. На рентгенограммах нередко выявляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ногтевой фаланги. Лечение на ранних этапах консервативное. Палец фиксируют гипсовой лонгетой в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогнута, а средняя фаланга согнута. Срок иммобилизации 6 нед. Физическая нагрузка возможна через 6—8 нед. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Первые возникают при подъёме тяжёлых плоских предметов (листов металла, стекла), вторые — при различных ранениях ладонной поверхности кисти. Клинические проявления Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибатель-ной функции пальцев кисти, сохраненолишьсгибание в пястно-фаланго-вых сочленениях. Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться в целостности сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной. Такие движения возможны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые повреждения сухожилий подтверждает нарушение функций пальцев, а также видимые в ране дистальные концы сухожилий. Проксимальные концы сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц. Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов сухожилия одним из способов (рис. 24), при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных трансплантатов. Травматический шок. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Объективная оценка тяжести травм. Травматический шок – опасное для жизни осложнение тяжелых повреждений, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов, в связи с чем развиваются тяжелые расстройства кровообращения, циркуляторная гипоксия тканей, страдает обмен веществ. Причина (этиология) травматического шока – чрезмерная механическая или физическая травма. Теории патогенеза травматического шока. 1. Теория гипокапнии. 2. Теория плазмопотери. 3. Теория токсемии. 4. Теория сосудистого спазма. 5. Нейрорефлекторная теория. Причины и механизм развития травматического шока Травматический шок развивается при всех видах тяжелых травм, вне зависимости от их причины, локализации и механизма повреждения. Его причиной могут стать ножевые и огнестрельные ранения, падения с высоты, автомобильные аварии, техногенные и природные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т.д. Кроме обширных ран с повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, а также открытых и закрытых переломов крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок могут вызывать обширные ожоги иотморожения, которые сопровождаются значительной потерей плазмы. В основе развития травматического шока лежит массивная кровопотеря, выраженный болевой синдром, нарушение функции жизненно важных органов и психический стресс, обусловленный острой травмой. При этом потеря крови играет ведущую роль, а влияние остальных факторов может существенно различаться. Так, при повреждении чувствительных зон (промежности и шеи) возрастает влияние болевого фактора, а при травме грудной клетки состояние больного усугубляется нарушением функции дыхания и обеспечения организма кислородом. Пусковой механизм травматического шока в значительной степени связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.), отводя ее от менее важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки). Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники выбрасывать адреналин и норадреналин. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, заставляя их сужаться. В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов. Спустя некоторое время механизм начинает давать сбои. Из-за отсутствия кислорода периферические сосуды расширяются, поэтому кровь оттекает от жизненно важных органов. При этом из-за нарушений тканевого обмена стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в депо крови. Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Падает артериальное давление. При значительном снижении АД нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки. Из стенки кишок в кровь выбрасываются токсины. Ситуация усугубляется из-за возникновения многочисленных очагов омертвевших без кислорода тканей и грубого нарушения обмена веществ. Из-за спазма и повышения свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это становится причиной развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором свертывание крови сначала замедляется, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме может возобновиться кровотечение в месте травмы, возникает патологическая кровоточивость, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА. 1. Лечение жизнеопасных повреждений. На месте происшествия: остановка наружного кровотечения (наложение жгута), окклюзионной повязки, транспортная иммобилизация. В стационаре: различные виды повреждений внутренних органов и внутренние кровотечения, требующие оперативных вмешательств. 2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием трех методов: иммобилизацией, местной блокадой (обезболиванием) травмированных очагов, применением аналгетиков и нейролептических средств. 3. Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови достигается инфузией кристаллоидных растворов, реополиглюкина, полиглюкина, различных кристаллоидных растворов и гепарина и т.п. Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с выраженным геморрагическим синдромом. 4. Коррекция метаболизма начинается с устранения гипоксии и респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжелых случаях искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Медикаментозная антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов, улучшающих биологическое окисление. Для коррекции метаболического ацидоза и гиперкалиемии внутривенно вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и магния. 5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов: острой дыхательной недостаточности (шоковое легкое), острой почечной недостаточности (шоковая почка), изменения со стороны печени и миокарда. Билет 27 Травматические вывихи бедра. Клиника, лечение. Травматические вывихи бедра составляют 3—7% общего числа вывихов. Чаще происходят у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда физическое воздействие, приложенное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава. В зависимости от направления силы головка бедренной кости может вывихиваться кзади или кпереди от вертлуж-ной впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра, задне-верхний — подвздошный вывих бедра, задненижний — седалищный вывих бедра, передневерхний — надлонный вывих бедра, переднениж-ний — запирательный вывих бедра. Чаще наблюдают подвздошный вывих бедра (85%), затем седалищный, запирательный и на последнем месте — надлонный вывих бедра. Клиническая картина и диагностика Характерный механизм травмы в анамнезе, вслед за которой возникают сильная боль и потеря функций тазобедренного сустава. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, при попытке выполнения пассивных возникаетсимптом «пружинящего сопротивления». Нижняя конечностьдеформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вывиха. При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и отировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяют выше линии Розера—Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха можно прощупать головку бедренной кости. При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, приведено и несколько ротировано внутрь. Головку бедренной кости прощупывают книзу и кзади от вертлужной впадины. При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедра под паховой связкой. При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резкосогнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел невозможно прощупать, а в области запирательного отверстия определяют выпячивание. При передних вывихах бедра отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом. кончательный диагноз устанавливают после рентгенографического исследования. Лечение Вывих бедра — травма, при которой необходимо её незамедлительное устранение. Применяют общее обезболивание и лишь при невозможности его выполнения прибегают к местной анестезии. В сустав вводят 30—40 мл 1 % раствора прокаина, дополняя обезболивающий эффект инъекцией 1-2млтримепередина. Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе. Способ Ю.Ю.Джанелидзе: больного укладывают на стол лицом вниз так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15—20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают и тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени (рис. 54 а, б) и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько главных ротационных движений. Вправление бедра происходите характерным щелчком. Подтверждением достигнутой цели считают отсутствие симптома «пружинящего сопротивления» и контрольное рентгенографическое исследование. Способ Кохера часто используют для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида. Больного укладывают на пол, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 5—10 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, который описал Н.И. Кефер: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит вподколенную ямку больного. Захватив голень рукой в нижней трети, Второй и третий периоды ожоговой болезни. Общее и местное лечение. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади и глубины поражения, наличия ожога верхних дыхательных путей, возраста и исходного состояния пострадавшего. Классификация Ожоги делят на термические, химические, лучевые и от поражения электрическим током. Термические ожоги По глубине поражения термические ожоги делят на 4 степени. При I степени возникают лёгкий отёк кожи и гиперемия. При II степени страдают более глубокие слои эпидермиса, поэтому, кроме отёка и гиперемии, возникают пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью. При Ш А степени развивается тотальное поражение эпидермиса, но сохранены волосяные луковицы, сальные и потовые железы, из ко торых на ожоговой ране появляются островки эпителизации, и рана может зажить самостоятельно. III Б степень — поражение всех слоев кожи. IV степень — тотальное поражение кожи и подлежащих тканей. Очевидно, что самостоятельной регенерации при ожогах IIIБ и IV степеней быть не может, поэтому эти ожоги называют глубокими, а ожоги I, II, IIIА степеней — поверхностными. На глубокие ожоги указывает отсутствие боли в ране при смачивании спиртом или выдёргивании волос (волосяная проба). Поставитьдиагнозожога дыхательных путей помогают анамнез и объективные данные: пожар в закрытом помещении, гиперемия слизистых оболочек губ и рта, опалённость волос и эпителия носовых ходов, осиплость голоса и нарастающая дыхательная недостаточность. Площадь поражения определяют различными методами. Один из наиболее приемлемых — метод «девяток», когда голова и шея составляют 9% поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, передняя поверхность туловища— 18%, задняя поверхность туловища— 18%, промежность — 1 %. Площадь поражения можно определить, пользуясь «правилом ладони», которая составляет 1 % площади тела (ладонь пострадавшего!). Фазы течения ожоговой болезни В течении ожоговой болезни выделяют четыре стадии: шок, токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция. |