Травма. ОТВЕТЫ. Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза
 Скачать 1.26 Mb.
|
КлассификацияСуществуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные – группа А и В, и внутрисуставные – группа С. Переломы группы А – это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В – это бифокальные переломы. Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов: 11-А внесуставной унифокальный перелом. 11-А1 с повреждением большого бугорка. 11-А1.1 перелом бугристости без смещения. 11-А1.2 перелом бугристости со смещением. 11-А1.3 перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости. 11-А2 вколоченный метафизарный. 11-А3 метафизарный без вколачивания. 11-В внесуставной бифокальный перелом. 11-В1 с метафизарным вколачиванием. 11-В2 без метафизарного вколачивания. 11-В3 с вывихом плеча. 11-С внутрисуставной перелом. 11-С1 с небольшим смещением. 11-С2 вколоченный со значительным смещением. 11-С3 с вывихом. Классификация C.S. Neer (1970) основана на предложении E.A. Codman (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости). Neer заметил, что переломы происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка . В соответствии с этим, Neer выделил двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи. ДиагностикаДля выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента Комплексная оценка повреждениявключает в себя: - механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма); - характер травмы (исключение политравмы); - оценка мягких тканей вокруг перелома; - анализ повреждений сосудисто-нервных структур; - выделение доминатного перелома (повреждения); - рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов); - определение уровня перелома; - определение типа перелома - оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз); Диагностика повреждения подмышечного нерва: - паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку; - потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча; Диагностика повреждений подмышечной артерии: - снижение кожной температуры; - побледнение кожных покровов; - плотный отек плеча и предплечья; - ослабление пульса на артериях предплечья; - обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях. Рентгенологическое обследование Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х проекциях. При выполнении прямой проекции, для правильного отображения суставной части плечевой кости, необходимо повернуть пациента на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения луча рентгена (рис. 2.22). Для отображения проксимального отдела плеча в передненаружной проекции необходимо повернуть пациента под углом 60° к кассете и направить рентгеновский луч вдоль ости лопатки (рис. 2.23). Плоскости этих проекций взаимоперпендикулярны. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная проекция. Для этого нужно уложить пациента на стол, отвести плечо и расположить кассету над плечевым суставом, луч проходит через подмышечную впадину (рис. 2.24). Отведение в данном случае может быть болезненным для пациента, но обычно пациент позволяет выполнить эту процедуру. Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. МРТ-исследование. Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например). Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном. В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе. Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой. При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной. Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Слева - остеосинтез винтами, справа - остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна. Деформирующий артроз крупных суставов. Классификация, клиника, диагностика, современные консервативные и оперативные методы лечения. Артроз преимущественно развивается в суставах нижних конечностей (84,3%). На первом месте по частоте поражения находится тазобедренный сустав (42,7%), на втором — коленный (33,3%), на третьем — плечевой (10,8%). Клиническая картина и диагностика деформирующего артроза Клиническое проявление артроза характеризуется тремя основными постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности. В течении заболевания выделяют 3 стадии, отражающие степень дегенерации суставных тканей и связанные с этими изменениями клинические и рентгенологические проявления. Следует отметить, что первым признакам артроза всегда предшествует состояние пре-артроза. Преартроз (А-0) Преартроз характеризуется предвестниками артроза — непостоянными болями после перегрузки сустава или длительного неудобного положения ноги, ощущениями дискомфорта в суставе. Внешних изменений со стороны сустава нет, двигательная функция не страдает. При травмах преартрозное состояние может быть обусловлено хроническим синови-том, своевременно не удалённым разорванным мениском, разорванными связками и пр. I стадия артроза (А-1) — компенсация Эта стадия обусловлена началом дегенерации суставного хряща — его помутнением, реакцией синовиальной оболочки на дегенерацию хряща. Для этой стадии характерны утренние боли, затем больной «расходится», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне не изменён. При перегрузках боль усиливается, сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений. Общее состояние больных вполне удовлетворительное. Консервативное лечениие и соблюдение больными предписанного врачом режима дают длительные ремиссии. II стадия (А-И) — субкомпенсация II стадия соответствует более выраженным патологическим изменениям сустава. Кроме продолжающейся дегенерации суставного хряща начинает проявляться реактивный репаративный процесс по краям суставных поверхностей, обезображивающих сустав. Поэтому клинические проявления II стадии болезни более яркие. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован. Движения ограничены во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Ограничение движений вызвано, с одной стороны, мышечной рефлекторной контрактурой, с другой — хрящевыми разрастаниями, нередко определяющимися на ощупь. Как правило, выявляют атрофию мышц вышерасположенного сегмента. III стадия артроза (A-III) — декомпенсация Происходит полное стирание покровного хряша, что приводит к резкому сужению суставной щели, ещё большему увеличению костно-хря-щевых губ, образованию в суставе «суставных мышей». Клинически это определяется значительной деформацией сустава с отчётливым утолщением и расширением эпифизов, выраженной атрофией мышц всей конечности. Поражённый сустав находится в вынужденном положении. Так, в тазобедренном суставе развивается сгибательно-приводящая контрактура, в коленном — сгибательная. Все движения стойко ограничены, вплоть до качательных и болезненны. Однако анкилозов не образуется. Лечение деформирующего артроза может быть консервативным или оперативным. Следует помнить о профилактике артрозов — своевременном устранении врождённых или приобретённых деформаций опорно-двигательной системы, тщательной репозиции костных отломков при переломах, своевременном удалении разорванного мениска и пр. Необходимо также избавиться от лишней массы тела. Консервативное лечение Консервативное лечение деформирующего артроза комплексное и состоит из местных и общих мероприятий, которые проводят параллельно, дополняя друг друга. Цели консервативного лечения. Купирование болевых ощущений, устранение мышечной и артрогенной контрактуры, улучшение функции сустава. Коррекция внутрисуставных нарушений: улучшение метаболизма тканей больного сустава, предупреждение дальнейшего лизиса покровного суставного хряща, ингибирование воспалительного процесса. Стимуляция метаболических процессов в организме, нормализация или улучшение психологического и общего состояния больного. Лечение артроза следует начинать с обязательной разгрузки сустава. Для нижней конечности это манжетное вытяжение с помощью груза массой 2-3 кг, верхнюю конечность подвешивают на косынке. Продолжительность вытяжения — 6-8 ч в сутки, курс 2-3 нед. Разгрузка конечности снимает напряжение мышц, что уменьшает взаимодав Способы временной и окончательной остановки кровотечений. Правила наложения кровоостанавливающего жгута. Наложение жгута. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах Показания. Обычно метод применяется при кровотечении из ран на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Основными показаниями к наложению жгута являются: — артериальное кровотечение из ран конечностей; — любое массивное кровотечение из ран конечностей. Особенность этого способа — полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования. Общие правила наложения жгута: Перед наложением жгута следует приподнять конечность. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой. После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью). Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. Критериями правильно наложенного жгута являются: — остановка кровотечения; — прекращение периферической пульсации; — бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств. Пальцевое прижатие артерий. Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство — возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться только в течение 10-15 мин, то есть является кратковременным. Показания. Показанием к пальцевому прижатию артерий является массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложения жгута. Прижатие кровоточащего сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами. Кровотечение приостанавливается, рану осушают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения. Максимальное сгибание конечности. Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) Показания к выполнению максимального сгибания такие же, как и при наложении жгута. Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований). Возвышенное положение конечности. Метод крайне прост — необходимо просто поднять поврежденную конечность. Показания к применению — венозное или капиллярное кровотечение, особенно из ран на нижних конечностях. Давящая повязка. Показания. Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ — метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.). Для применения этого простого способа необходим только бинт и перевязочный материал. Техника. На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. Тампонада раны. Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод. Наложение зажима на кровоточащий сосуд. Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего — перевязку сосуда. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям. Временное шунтирование. Применяется при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда. Способы окончательной остановки кровотечения. Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические. Механические методы. Механические способы остановки кровотечения— самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу. Перевязка сосуда. Различают два вида перевязки сосудов: — перевязка сосуда в ране; — перевязка сосуда на протяжении. Перевязка сосуда в ране. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объема тканей. Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). Альтернативой лигирования является клипирование сосудов — наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии. Перевязка сосуда на протяжении Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералеи и обратного тока крови. Главный недостаток перевязки сосуда на протяжении заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больший объем тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера. Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении. Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы — перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.); Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса). Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения. Прошивание сосуда. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити — так называемое прошивание сосуда Закручивание, раздавливание сосудов. Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется. Тампонада раны, давящая повязка. Тампонада раны и наложение давящей повязки — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Эмболизация сосудов. Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники. Специальные методы борьбы с кровотечениями. К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д. Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода — довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода. Сосудистый шов и реконструкция сосудов. Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов. При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда). При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования: — высокая степень герметичности; — отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений); — как можно меньше шовного материала в просвете сосуда; — прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки. Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей. Физические методы. Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры. Воздействие низкой температуры. Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Местная гипотермия. Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства). Криохиругия. Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры. Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. Использование горячих растворов Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза. Диатермокоагуляция. Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны. |