|
|
Билет 2. Билет 2 Артриты внчс. Инфекционные артропатии
Клиника
Неприятные ощущения постепенно перерастают в значительную) боль от малейшего движения суставной головки во время разговора или жевания. Если же к травматическому фактору присоединится инфекция, развивается картина гнойного воспаления, приводящего к расплавлению суставного диска и хрящевых покровов, а иногда — к секвестрации суставной головки В результате происходит замещение погибших тканей рубцами и анкилозирование сустава (фиброзное или костное). Особенно тяжелые деформации наступают у детей после гибели суставной головки.
По данным Ю. А. Петросова (1981), в патогенезе дисфункций суставов играют роль 3 фактора: а) нарушение координации мышечных сокращений; б) вторичные изменения в зубных рядах (потеря зубов, стертость их коронок и следующие за этим снижение прикуса); в) патологические изменения в суставе. Ю. А. Петросов первый фактор называет основным. Думается, что каждый из них весьма важен. Следует с ним согласиться в том, что лечение лишь аномалий прикуса не устраняет нарушений функции сустава; вместе с тем добавим, что в лечебные мероприятия следует обязательно включать не только меры иа улучшение координации мышечных сокращений, но и устранение или хотя бы смягчение степени патологических изменений в суставе. Иногда у больных с травматическим хроническим артритом отмечается синдром Костена, который характеризуется следующим: головная боль, головокружение, шум в ушах, понижение слуха, иногда сухость во рту либо жжение в языке.
Хронические инфекционные неспецифические артриты
Этиология и патогенез
Причину заболевания обычно связывают с перенесенной в прошлом травмой, а также с полиартритом, ревматизмом н т. д.
Клиника
Заболевание протекает вяло на фойе общего удовлетворительного состояния Больные жалуются на сравнительно небольшую самопроизвольную боль, которая значительно усиливается при попытке раскрыть рот. Раскрывание рта невозможно илн ограничено до 2
см, а жевание почти невозможно из-за резкой болезненности Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. В околосуставных тканях обычно значительных изменений не заметно Ограничение движений нижней челюсти и смещение ее в сторону объясняется слипчивым воспалением синовиальной оболочки с последующим рубцеванием ее (через 3 и более месяцев от начала заболевания).
На рентгенограмме: сужение суставной щели, деструктивные н реактивные изменения субхои- лральной пластинки суставной головки и суставной ямки. Характерным симптомом хронических артритов является хруст — один из первых признаков нарушения функции височно- нижнечелюстного сустава. Хруст может быть умеренным и обнаруживаться только при паль- паторном обследовании суставной головки через наружный слуховой проход, может быть грубым, резким, свободно устанавливающимся посторонними лицами на слух. Могут еше наблюдаться субъективные нарушения чувствительности кожи лица в зоне сустава, виска, околоушной области (покалывание, «ползание мурашек», боль при надавливании на ушную раковину). Обследованием кожно-болевой чувствительности выявляется повышением ее в пред- ушной и височной областях (В. А. Хватаева, 1982).
Обострение хронического неспецифического артрита сопровождается припухлостью тканей, окружающих больной сустав, ограничением движений нижней челюсти со смещением средней линии в сторону больного либо здорового сустава, в зависимости от того, какой процесс происходит в суставе — слипчивый с рубцеванием либо экссудативный с растяжением суставной капсулы из-за большого скопления жидкости. Обострение хронического артрита височно- нижнечелюстного сустава не всегда сопровождается повышением температуры, изменением состава крови (за исключением увеличения СОЭ). У больных ревматическим артритом при обострении заболевания выявляются положительные или слабоположительные ревматические пробы
Боль при обострении имеет различный характер: ноющая, колющая, стреляющая: боль может ограничиваться областью больного сустава, иррадиировать в позадиушную, височную и подчелюстную области.
При давлении на подбородок или угол нижней челюсти боль в суставе резко усиливается (этим способом хорошо выявляется как наличие боли, так и ее характер).
Хронический ревматический артрит
Обычио локализуется в обоих височно- нижнечелюстных суставах, протекая с периодическими обострениями, которые сопровождаются субфебрильной температурой тела, болью в обоих височно-челюстных, а порой и в других суставах. Реакция со стороны околосуставных тканей при этом выражена слабо. Функция сустава, как правило, нарушается. Под влиянием комплексного лечения воспалительные явления очень быстро идут на убыль.
Ревматоидный артрит
У больных ревматоидным артритом патологический процесс чаще локализуется в одном суставе, но одновременно бывают поражены несколько других суставов (колейный, голеностопный и т. д.). Во всех этих суставах при переохлаждении возобновляется боль, а скованность остается постоянно Если у больных ревматическим артритом височно-нижнечелюстного сустава выявляются патологические изменения со стороны сердца (ревмокардит и др ), то у этой группы больных они почти не выявляются. Наряду с перечисленными отличительными признаками следует отметить, что у больных хроническим ревматоидным артритом лечение не дает столь заметного улучшения (даже после повторных курсов комплексного лечения), как у больных ревматическим артритом
На рентгенограммах при всех формах хронического артрита височно-нижнечелюстного сустава отмечаются изменения со стороны суставной щели — расширение ее при экссудативной форме и сужение прн рубцовых изменениях. Иногда можно заметить и реактивные изменения субхондральной пластинки суставной головки и впадины, склеротические изменения, кистовидные просветления, увеличение экскурсии суставной
головки. Склеротические изменения наступают в случае, если процесс приобретает затяжной, хронический характер и появляются грубые дистрофические изменения тканей.
Патологическая анатомия. Вначале острого воспаления процесс локализуется в капсуле сустава или прилежащих участках кости (суставная головка, височная кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей. В результате наступает разволокнение, резорбция и некроз хряща, развитие грубоволокнистой соединительной ткани внутри сустава (фиброзный анкилоз) или костное сращение суставных поверхностей (костный анкилоз).
Диагноз
Диагноз хронических артритов должен основываться на тщательно собранном анамнезе, данных объективного обследования, в том числе обычного рентгенографического и томографического.
Хронический артрит следует дифференцировать с хроническим паротитом, для которого характерно нарушение секреции околоушной железы.
Основные положения лечения:
Комплексность. Комплексность оказания медицинской помощи и обеспечения полной реабилитации пациентов с артритами височно-нижнечелюстного сустава возможна через скоординированную работу команды специалистов: челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, ЛОР-врача, ревматолога, иммунолога.
Своевременность. Проведение максимально раннего консервативного лечения позволяет купировать болевой синдром, устранение причины, если она известна, при необходимости лечение основного заболевания, ускорение реабилитации.
Последовательность. Соблюдение этапности лечения сокращает сроки выздоровления пациентов, снижает риск развития осложнений.
Инновационность. Применение современных консервативных и хирургических методик, обоснованных результатами морфо-функциональных исследований, внедрение современных компьютерных технологий, использование новейших методов диагностики и оценки эффективности лечебных мероприятий, способствует повышению качества лечения.
Общая терапия
1.Антибактериальная терапия (по показаниям)
Цефазолин 250 мг, 500 мг, 1000 мг через каждые 12 часов
Цефамандол – «Цефамабол» взрослым, при инфекции средней тяжести, Цефамабол® обычно назначают по 1,0 г 3–4 раза в сутки (детям в суточной дозе 50– 100 мг/кг в 3-4 введения). При тяжелых инфекциях взрослым вводят 1,0–2,0 г 6 раз в сутки (детям в суточной дозе 150 мг/кг),
Цефокситин – «Мефоксин» В/в, струйно, медленно (3–5 мин) или капельно и в/м глубоко в мышцу. Суточная доза для взрослых — 3–12 г в 3–4 приема.
Цефотаксим – «Цефотаксим» Разовая доза Цефотаксима для взрослых — 1 г, через через 12 часов, в тяжелых случаях дозу увеличивают до 2,0 г, через через 12 часов или увеличивают количество инъекций до 3-4 раз в день, доводя общую суточную дозу до максимальной — 12 г. При почечной недостаточности дозу уменьшают в 2 раза,
«Лифоран» взрослым и детям старше 12 лет продукт назначают в дозе 1 г через через 12 ч. При тяжелых инфекциях дозу увеличивают до 3-4 г/сут (по 1 г 3-4 раза/сут). Максимальная суточная доза составляет 12 г.,
«Цефабол» взрослым и детям старше 12 лет - 1 г, через каждые 12 часов. Максимальная суточная доза, в зависимости от тяжести заболевания, может быть увеличена до 12 г,
«Цефосин» взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 г каждые 12 часов;
Цефтриаксон – «Цефтриаксон» взрослым и детям старше 12 лет по 1-2 г в сутки,
«Цефсон» взрослым и детям старше 12 лет по 1-2 г каждые 24 часа, «Цефтриабол» взрослым и детям старше 12 лет по 1-2 г каждые 24 часа,
«Цефаксон» взрослым и детям старше 12 лет по 1-2 г каждые 24 часа,
«Цефатрин» взрослым и детям старше 12 лет по 1-2 г каждые 24 часа,
Линкомицин - «Линкомицин» взрослым по 500мг 3-4, раза в стуки,
Клиндамицин – «Клиндамицин» внутрь, взрослым и детям старше 15 лет (средний вес ребенка 50 кг и выше) при заболеваниях средней тяжести назначают по 1 капсуле (150 мг) 4 раза в сутки (каждые 6 ч).,
2.НПВС
«Индометацин» Для взрослых при приеме внутрь начальная доза - по 25 мг 2-3 раза в сутки. При недостаточной выраженности клинического эффекта дозу увеличивают до 50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза: 200 мг.,
«Диклофенак» внутрь для взрослых разовая доза составляет 25-50 мг 2-3 раза в сутки,
Ибупрофен внутрь взрослым 200-800 мг 3-4 разав сутки, детям 20-40 мг/ кг/ сут
Кеторол взрослым при приеме внутрь - по 10 мг каждые 4-6 ч, в случае необходимости - по 20 мг 3-4 раза в сутки,
Пироксикам внутрь доза составляет 10-30 мг 1 раз в сутки, мелоксикам – «амелотекс» по 15 мг 1 раз в сутки в таб. или в/мышечно
Нимесулид внутрь взрослым по 100-200 мг 2 раза в сутки, детям - 1.5 мг/кг 2-3 раза в сутки,
Кетопрофен в/м по 100 мг 1-2 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 200 мг.
3.Физиотерапевтические методы
УФО околоушно-жевательной области, в эритемной дозе (по показаниям).
ЭП УВЧ (по показаниям).
Электрофорез новокаина, димексидана пораженную сторону (по показаниям).
Диадинамические токи : сила тока 1-3 мА, время – 1-2 мин. Курс лечения из 2-3 циклов по 8 процедур с интервалом 5-6- дней.
Ультрафонофорез гидрокортизона в постоянном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата) интенсивность 0,05-0,2 вт/см2 по 2-3 мин на поле, на курс 10-15 процедур.
4. Устранение очагов хронической инфекции
Ортопедические методы
Ортопедическое лечение имеет цель создания диастаза между суставными поверхностями путем оттягивания суставных головок вниз с помощью: пластмассовых капп, изготовленных на жевательные зубы с обеих сторон; пластмассовой или цельнолитой каппы на весь зубной ряд; съемных пластин с окклюзионными накладками в области жевательных зубов при интактных зубных рядах. Достигается разобщение прикуса в области 1х моляров на 2,5 мм. При дефектах зубных рядов после разгрузочной терапии лечение необходимо завершить полным восстановлением зубных рядов и высоты прикуса. Аппараты, ограничивающие движения нижней челюсти, при остром воспалении ВНЧС противопоказаны вследствие опасности возникновения анкилозирования в суставе.
Хирургические методы.
Артропункция, вскрытие и дренирование гнойного очага (по показаниям)
Алгоритм (схема) диагностики и лечения
Цель: устранение причины заболевания, купирование воспалительных явлений, коррекция иммунологических нарушений, восстановление функций
Консервативное лечение:
а) антибиотики (по показаниям);
б) НПВС
в) ортопедическое лечение
г) Физиотерапия
д) санация очагов хронической инфекции
Хирургическое лечение:
• Тотальная внутривенная анестезия (по показаниям)
• Комбинированный эндотрахеальный наркоз (по показаниям)
• Сочетанная анестезия (по показаниям)
• Интубация трахеи (п(по показаниям)о показаниям)
• Трахеотомия (по показаниям)
• Постановка временной трахеостомы (по показаниям)
Местная анестезия (по показаниям)
Артропункция (по показаниям)
Вскрытие гнойника
2. Неогнестрельные ранения
Классификация неогнестрельной травмы лица, ее причина, частота.
В мирное время чаще встречаются неогнестрельные повреждения лица и челюстей в виде ушибов, ран, ожогов, отморожений, перелома и вывиха зубов, перелома костей лицевого черепа. В зависимости от обстоятельства, при которых больной получил повреждение, различают производственную (промышленную, сельскохозяйственную) и непроизводственную (бытовую, транспортную, уличную, спортивную) травмы. Точный учет обстоятельств травмы необходим для разработки мероприятий по профилактике повреждений лица и челюстей, а также для решения вопросов трудовой экспертизы.
Различают:
По причине возникновения:
бытовая травма;
транспортная;
уличная;
производственная;
спортивная.
Переломы челюстно-лицевой области
Открытые — имеется сообщение костной раны с окружающей средой, все переломы в пределах зубного ряда принято считать открытыми. Закрытые — такое сообщение не имеется, к ним относятся: перелом ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростка, внутрисуставные переломы.
По числу и расположению переломы делятся:
односторонние;
двусторонние, когда имеется 2 перелома по обе стороны от средней линии;
тройные и т. д.;
двойные, 2 перелома по одну сторону от средней линии.
По характеру линии перелома:
линейные;
оскольчатые.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ ВНЧС
1. Контузия ВНЧС
2. Вывихи нижней челюсти (свежие, несвежие, застарелые)
По характеру повреждения выделяют:
|
|
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Ушибы челюстно-лицевой области. Этиология: травмирующий агент.
Раны — повреждение мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки рта.
Различают раны:
поверхностные;
глубокие.
По отношению к естественным полостям (полости рта, носа, верхнечелюстным пазухам):
проникающие;
непроникающие.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА Ушибы челюстно-лицевой области. Этиология: травмирующий агент. Раны — повреждение мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки рта. Различают раны:
поверхностные;
глубокие.
По отношению к естественным полостям (полости рта, носа, верхнечелюстным пазухам):
проникающие;
непроникающие.
По характеру травмирующего агента:
резаные;
ушибленно-рваные;
рваные;
колотые;
укушенные
скльпированные
разможженные
рубленные.
Клиническая картина определяются характером раны, локализацией и сопутствующими повреждениями костей лица. Резаная рана: рана зияет, имеет ровные края. Рубленые: обширные повреждения, часто повреждается костный скелет лица, часто проникающие. Влияние микробной загрязненности значительно. Ушибленно-рваная и колотая рана: редко наблюдаются сильные кровотечения, чаще происходят загрязнение и обильное инфицирование ран. При укушенных ранах часто возникает дефект тканей. Типичные локализации: кончик носа, верхняя и нижняя губа, ушная раковина. Возможно заражение бешенством при укусе животных. Для проникающих в верхнечелюстную пазуху, полость носа, рта, характерно кровотечение изо рта и носа.
КЛИНИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются в 70% от всей челюстно-лицевой травмы. Механические повреждения челюстно-лицевой области подразделяют в зависимости от локализации на (травмы мягких тканей лица , повреждение языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей: нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более), от характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, проникающие в полость верхнечелюстной пазухи или полость носа); от механизма повреждения (огнестрельные, неогнестрельные, открытые и закрытые), сочетанные и комбинированные.
Все повреждающие факторы, приводящие к травме тягких тканей лица, подразделяют на тупые, твердые предметы, острые предметы, движущийся транспорт, высокая температура (пламя) и прижигающие жидкости, огнестрельное оружие и комбинированные повреждения.
Характер повреждений, их клиническое течение и исход зависят не только от вида травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей.
Повреждения мягких тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения.
Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма.
Сочетанная травма – повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами.
Комбинированная – повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов с участием радиационного фактора.
В практической челюстно-лицевой хирургии выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей:
1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта)- ушибы, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта – ссадины, раны.
2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа.
ПОВРЕЖДЕНИЯ, НАНЕСЕННЫЕ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ.
Наиболее часто повреждение мягких тканей лица происходит от воздействия тупых предметов (кулак, палка, кирпич и пр.).При этом возникающие повреждения могут проявляться ссадиной, гематомой и ушибленной раной, разможжением тканей. Нередко имеет место множественная локализация травмы на лице. При изолированном повреждении чаще всего страдают мягкие ткани в области губ, носа, щек.
Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.
Вследствие несильного удара по лицу тупым предметом возникают ушибы, которые характеризуются повреждением подкожной жировой клетчатки и мимических мышц без разрыва кожи. Это сопровождается кровоизлиянием и выраженным посттравматическим отеком тканей. Гематома может быть поверхностной и глубокой. Возможно два варианта кровоподтеков – гематома, которая характеризуется выходом крови с образованием полости гематомы и имбибиция тканей, встречаемая чаще и характеризуемая пропитыванием ткани
кровью без образования полости.
Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, расположенных в подкожножировой клетчатке, глубокие – в толще мышечной ткани, глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета. Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово -синий или синий цвет (“синяк”). В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуется гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения цвета гематомы в зеленый, а затем в желтый.
Характер гематомы, цвет и время рассасывания зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.. Гематома в области век сопровождается выраженным отеком окологлазничной области, первоначальный сине-багровый цвет на 3-4-день приобретает по периферии полоски зеленого цвета, которые распространяются к центру. На 4-5 день после травмы появляется желтый цвет, за исключением центра гематомы. Полное рассасывание заканчивается к 14-16 дню после травмы.
Гематомы в области мягких тканей лобной области, носа и щек имеют темно- синюю или сине-багровую окраску. Такие повреждения небольшого размера на 2-3 день приобретают желтоватый цвет и на 6-8 день исчезают. Большие гематомы (больше 3см в диаметре) становятся зеленоватыми на 3-4- день, а на 5-6 сутки желтеют. Полностью рассасываются на 12-14 день.
В области кожи губ гематома имеет сине-багровый цвет, на 3-4 сутки частично становится зеленоватой, а на 5-6 сутки желтеет. На слизистой оболочке губ гематомы бывают темно красного цвета и рассасываются на 8-10 день не изменяя цвета, становясь менее интенсивной окраски.
Гематома в области ушной раковины имеет синеватую или сине-багровую окраску, которая на 3-4- сутки почти полностью сменяется на желтую и исчезает на 8-9 день. Иногда гематомы могут локализоваться поднадхрящнично.
Глубокие гематомы чаще выявляются через 2-3 суток после травмы. За это время пигмент крови диффундирует к поверхности кожи. Сроки рассасывания таких гематом значительно дольше и находятся в прямой зависимости от глубины расположения и локализации.
Исход гематом, как правило, благоприятный, происходит полное рассасывание, не оставляя кагого-либо следа. Иногда глубокая гематома длительное время не рассасывается, инкапсулируется и определяется в тканях в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани (чаще это наблюдается при локализации гематомы поднадхрящницей). Возможно нагноение гематомы.
В первые 2-е суток после ушиба показан холод, а при наличии полости гематомы – эвакуация ее. В последующем хороший эффект дают тепловые процедуры ( УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низкоинтенсивного лазера.
Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта .
Ссадины возникают от воздействия тупого, негладкой поверхности ранящего предмета и величина ссадины соответствует величине трущей поверхности ранящего предмета и длине пройденного им пути. При действии тупого предмета на мягкие ткани лица с относительно небольшой силой происходит разможжение мелких сосудов
подкожножировой клетчатки, с последующим развитием фибринозного воспаления и через некоторое время ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожножировой клетчатки, в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ). Ссадины характеризуются нарушением целостности поверхностных слоев кожи. Однако в таких ситуациях наложение швов не показано. Достаточно обработать кожу антисептическим средством (3% раствором перекиси водорода, 0,5% раствором иодопирона, 0,1% раствором иодинола, 0,5-1% раствором повидон-йода, 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденную поверхность смазать раствором 1% бриллиантового зеленого или 5% настойкой йода, Хороший эффект дает неоднократная обработка ссадины раствором калия перманганата 1:10 с перерывом в 5-7 мин. Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом).
Необходимо следить за тем, чтобы пациент не снимал эту корочку, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться в следствие выделения плазмы и лимфы с раневой поверхности.
Ушибленные раны чаще возникают от действия тупых предметов с небольшой травмирующей поверхностью, сдавления, растягивания и сильного трения участков кожи, близко прилегающих к кости. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка. Глубокие раны характеризуются повреждением мышц, сосудов, нервов, протоков слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху; сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).
Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма таких ран может быть вариабельной. При повреждении сосудов чаще на дне раны могут возникнуть гематомы. При повреждении тупым предметом мягких тканей в выступающих областях лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) вид ушибленной раны становится похож на резанную.
Ушибленная рана может быть лоскутной, когда отрывается часть кожи или пласт мягких тканей, а также рваной, когда ткань рвется от чрезмерного растяжения. При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушибленно-рваная рана. Ушибленные раны часто бывают загрязнены и имеют инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и др.) (Эти факты имеют существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.
1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ, НАНЕСЕННЫЕ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ.
Ранения мягких тканей острыми предметами подразделяются на: резаные, колотые, колото-резаные, рубленные.
Резаные раны в области лица встречаются значительно чаще. Они могут быь получены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла и другими режущими предметами.
Для резаной раны характерны острые, гладкие края. Края раны хорошо сближаются, указывая на форму разреза. За счет сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана значительно зияет, края ее подворачиваются. Такое состояние называют «ложным дефектом». Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожно-жировую клетчатку.
Колотые раны имеют входное отверстие, при сквозных – входное и выходное. Колотые раны образуются от действия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. При этом происходит расщепление, раздвигание и сдавление тканей. При повреждении мышц и сокращении их могут образовываться карманы, превышающие размеры наружной раны.
Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение. характерное как для колотой, так и для резаной раны в следствие воздействия предметов, которые имеют острый конец и режущий край – нож, ножницы и пр. В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже соответствует ширине клинка
на уровне погружения его в ткани, дополнительный - связан с извлечением из раны. Концы раны при двусторонней заточке лезвия острые, при односторонней – один конец раны может быть закруглен или иметь П-образную форму (в зависимости от формы обушка ранящего предмета).
Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, их особенности зависят от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с котрой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если лезвие острое, то рананапоминает по своему характеру резаную. Затупленнные края оружия приводят к разрывам тканей и кровоподтекам (разможжениям) краев. Рубленые раны нередко сопровождаются повреждениями костей лицевого скелета.
При повреждении мягких тканей лица нанесенными острыми предметами могут возникать различные осложнения. Одним из наиболее частых является кровотечение. В поверхностных ранах оно незначительное и останавливается быстро и самостоятельно. При глубоких ранах могут повреждаться крупные артерии и вены лица, вызывая массивные наружные кровотечения. Опасны раненияпоперечной артерии лица, поверхностной височной артерии, челюстной, лицевой артерии и вены.
При повреждении верхней и нижней губ характерно зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за повреждения круговой мышцы,истечение слюны изо рта. Рана дополниетельно загрязняется содержимым полости рта. При ранении околоушно-жевательной области возможно повреждение околоушной слюнной железы и ее выводного протока, а также возможно нарушение целостности ветвей лицевого нерва, что приводит к парезу и параличу мимической мускулатуры.
При ранении поднижнечелюстной области, дна полости рта возможно провреждение лицевой и язычной артерий, вен, поднижнечелюстной слюнной железы, гортани, трахеи, подъязычного нерва, языка.
При присоединении инфекции в ранах, нанесенных острыми предметами могут развиться воспалительные процессы с возникновением абсцессов или флегмон.
УКУШЕННЫЕ РАНЫ
Укушенные раны возникают от повреждения, наносимыми зубами человека или животных. Повреждения. причиненные зубами человека чаще имеют место при бытовой травме. Характер укушенных ран зубами человека зависит от зубочелюстного аппарата, укусившего: прикуса, группы зубов. Зубы оказывают на повреждаемые ткани давление, вызывая натяжение и растяжение кожи, что придает вид ране лоскутной или рвано-ушибленной. При острых краях и преобладающей длины зубов над их шириной, возникают раны типа колотых. Наличие режущих поверхностей при сильном сжатии челюстей во время укуса может привести к полному откусыванию части лица (нос, губа, ухо, щека, подбородок). Повреждение ткани при укусах может усиливаться присасывающим действием полости рта кусающего, когда губы плотно фиксируются к кожным покровам жертвы. Глубина возникающего при этом вакуума составляет 0,25кгс/см, что соответствует воздействию на кожу медицинской банки. Присасывающее действие полости рта, кусающего приводит к образованию множества мелких поверхностных кровоизлияний, которые рассасываясь, дают “пеструю” окраску, напоминающую мраморный оттенок.
По механизму возникновения различают три вида укусов: рваный укус, сосательный (вакуумно-герметизационный) укус и сочетанный.
Рваный укус происходит в следствие нажима фронтальными зубами обеих челюстей, при этом происходит разрыв эпидермиса. Это наиболее распространенный вид укушеной раны, наблюдаемый в драке, при попыткезащитить себя.
“Сосательный укус” возникает, как правило, при сексуальных преступлениях. В данном случае происходит осаднение эпидермиса с оседанием свободных его частиц на внешнем крае раны.
Третий вид укуса возникает при непосредственном действии зубов с одномоментным всасывающим действием. В данном случае имеют место ссадины, кровоподтеки, рваные раны.
Характерными признаками для укушенных ран являются повреждения в виде двух дуг. При повреждении зубами одной челюсти наблюдаются множественные ссадины,
кровоподтеки, раны, имеющие форму дуги, треугольную, линейную.
Следы lдействия резцов имеют продолговатую форму, клыков- округлую. При укусе всеми фронтальными зубами по краям следа-отпечатка имеются воронкообразные углубления (след клыков).
Немаловажное значение на вид раны имеет топографо-анатомическое строение укушенной области. Если под кожей близко расположена кость, то возникают раны и ссадины. Если под кожей располагается толстый слой мягких тканей- ссадины и кровоподтеки. Раны в этих ситуациях наблюдаются редко и возникают лишь при сильном сжатии зубами, когда возможно полное откусывание части органа.
Течение и исход повреждений, причиненных зубами челювека чаще благоприятный. Ссадины, гематомы могут рассасываться бесследно. Поверхностные раны чаще заживают первичным натяжением, оставляя поверхностные неправильной овальной или полуовальной формы недеформирующие рубцы.
Укушенные раны, а также раны с откусами часто нагнаиваются, осложняясь абсцессами и флегмонами. Осложненные раны заживают вторичным натяжением с формированием деформирующих глубоких и грубых рубцов. Возможны передачи через укус возбудителей сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и пр.
Укусы зубами животных чаще причиняются собаками. Могут быть укусы зубами кошек, лошадей. медведей, диких кабанов и пр. Повреждения, получаемые от зубов собаки имеют вид множественных точечных, линейных, дугообразных ссадин, круглых и веретеноообразных ран. Ушибленные и рваные раны часто имеют истинный дефект тканей, так как не размыкая челюстей, собака после укуса отскакивает от своей жертвы. По сравнению с человеком, отпечатки зубных рядов представлены более узкими зубными дугами. Различают боковой и прямой укус собаки. При боковом укусе вследствии смыкания челюстей нижний клык внедряется между верхними и крайним большими резцами. Раны, наносимые этими тремя зубами могут быть обширными. При прямом укусе наблюдаются отпечаткивсех передних зубов.
Повреждения зубами лошади возникает только от действия резцов. Принепродолжительном и слабом укусе возникают ссадины – отпечатки в виде дуг, при сильном укусе отпечатки зубов имеют некротизированные участки кожи и подлежащих тканей, повторяющие форму зубных рядов с неповрежденными участками между дугами. Погружение рецов в глубь тканей, крепкая фиксация челюстей, а также движения животного и жертвы вследствие растяжения соседних участков приводят к глубоким гематомам, разрывам, отрывам. На лице могут возникать обширные и глубокие раны с переломами костей. Таким образом зона повреждения тканей выходит за пределы укуса. Укус лошади нередко сочетается с черепно-мозговой травмой.
При укусах кошки наблюдается маленькая закругленная дуга и мелкие отпечатки зубов. Края образующихся колото-рваных ран на коже имеют вид, сходный с уколами ножницами.
При укусах хищными животными, имеющими мощный зубо-челюстной аппарат и острые зубы, возникают рвано-лоскутные обширные раны с истинным дефектом тканей, раздроблением костей и отрывом частей лица. Типичные колотые раны оставляют клыки животного.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Принципы лечения при повреждениях мягких тканей: 1. При проведении лечения пациентов с травмой челюстно-лицевой области, особое внимание должно быть уделено восстановлению взаимоотношения костных и мягкотканных элементов.
2. Лечение пациентов с острой травмой мягких тканей челюстно-лицевой области должно включать первичную хирургическую обработку раны. Удаление тканей при этом должно быть щадящим, и производиться только в случае их явной нежизнеспособности.
3. При проведении хирургической обработки раны, должна быть восстановлена анатомическая целостность всех поврежденных и пересеченных анатомические структуры (мышц, фасции, нервов).
4. При повреждении слюнных желез, паренхима и капсула последних должны быть тщательно послойно ушиты, между швами на 48 часов для оттока экссудата и слюны вводится резиновый дренаж.
5. При повреждении протока слюнной железы следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляют через 2-3 недели, по ходу дренажа формируется слюнной свищ, являющийся новым выводным протоком слюнной железы.
6. При наличии ран лица проникающих в полость рта с большим дефектом, не позволяющим провести первичную пластику, для предотвращения выраженной деформации лица показано «обшивание» краев раны (наложение кожно-слизистых швов) с целью сохранения формы лица, предотвращения грубых рубцов и создания оптимальных условий для последующего пластического закрытия дефекта.
7. Сообщение раны с полостью рта должно быть тщательно ушито.
8. Все повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области должны изначально расцениваться как инфицированные раны с соответствующим последующим лечением.
9. При ранениях мягких тканей передне-боковой поверхности шеи, обязательной является консультация сосудистого хирурга и оториноларинголога.
СРОКИ И ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ
Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от временного фактора первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю (в первые 24 часа), отсроченную (спустя 24-48 часов) и позднюю (после 48 часов). Ранняя хирургическая обработка осуществляется в ране, в которой отсутствуют признаки явного воспаления. В это время создаются условия для соблюдения основных принципов ее выполнения. Прежде всего это создает возможность проведения окончательной хирургической обработки, которая
исключает повторные вмешательства. В настоящее время считается порочной поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказания специализированной помощи. В данном случае следует ограничиться оказанием объема первой врачебной помощи и как можно быстрее доставить пострадавшего в специализированный стационар. При нетранспортабельности больного, последнего должен осмотреть стоматолог совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения и решить вопрос о вызове челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию республики из специализированного стационара областного или республиканского значения.
При крайне тяжелых состояниях, обусловленных сочетанной травмой ,
первичная хирургическая обработка может быть отсрочена и выполнена через 24-48
часов. В данном случае объем хирургической помощи определяется в индивидуальном порядке и зависит от состояния пациента и раны. При проведении ее на фоне антибактериальной терапии, начатой в первые часы после травмы, объем отсроченной первичной хирургической обработки приближается или соответствует объему ранней.
Поздняя хирургическая обработка (спустя 48 часов) представлет собой оперативное вмешательство, которое предпринимается по поводу травмы, уже осложнившейся развитием раневой инфекции. Такая хирургическая обработка обеспечивает раскрытие раневого канала, удаление некротизированных тканей, раневого дедрита, создает условия для адекватного дренирования. В данном случае наложение глухого шва противопоказано за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и слизистой оболочки полости рта. После очищения раны, уменьшения отека на 4-7 день после травмы (до появления грануляций), накладывают первичный отсроченный шов с введением в рану дренажа. Возможно наложение провизорных швов, оставляя их незавязанными. Сведение краев раны и завязывание узлов производят при благоприятных условиях в ране (3-7 сутки после травмы). Также применимы пластиночные швы.
При появлении в ране грануляционной ткани (8-15 день) накладывают ранний вторичный шов. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают. Между швами оставляют резиновй дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры)
вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.
Вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. Избыточные грануляции иссекают, края раны мобилизуют, накладывают швы. Обычный срок наложения позднего вторичного шва –20-30 сутки после травмы.
Хирургическая обработка раны должна проводиться в условиях, обеспечивающих асептику и минимальную добавочную травматизацию тканей. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием пострадавшего и характером повреждения. При поверхностных ранах мягких тканей лица может быть применено местное обезболивание 0,25-1% раствором новокаина или лидокаина. При обширных ранениях бокового отдела лица и шеи предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу.
Вне зависимости от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработки обязательно. Кожу обтирают полотенцем (простыней), смоченными теплой мыльной водой. Волосы в области операционного поля сбривают перед операцией (но не накануне) или пользуются депиляторным кремом. Брови не сбривают. Кожу операционного поля тщательно очищают от грязи, пота, кожного сала, слущенного эпителия, крови бензином, медицинским эфиром, 70% этанолом (при чистой коже этот этап опускают). Водные растворы моющих средств для этой цели непригодны, так как они долго высыхают; нанесение антисептика на невысохшие поверхности приводит к его разбавлению. После этого кожу операционного поля последовательно протирают двумя или тремя тампонами, смоченными 5мл антисептика (2х5 мл, 3х5 мл) в течение 5 мин. Обращаем внимание на
необходимость тщательного втирания препарата в кожу. Особенности: экономное иссечение тканей в области краев раны;
широкое применение первичной пластики при наличии дефекта мягких тканей;
применение обшивания раны (соединения швами краев кожи с краями слизистой оболочки полости рта);
сроки первичной хирургической обработки с наложением швов увеличены до 48 ч, а иногда и до 72 ч с момента травмы.
Хирургическая обработка ран производится под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Рану промывают теплыми растворами антисептиков, прикрывают стерильным тампоном. Кожу вокруг раны протирают спиртовым раствором йода, йодинолом, спиртом; проводят ревизию раны, удаляют кровяные сгустки, инородные тела, свободно лежащие осколки кости. Экономно иссекают размозженные нежизнеспособные ткани, производят остановку кровотечения перевязкой сосудов в ране. Послойно ушивают края раны, начиная со слизистой оболочки полости рта. Вводят дренаж. Назначают антибиотикотерапию
| |
|
|
Скачать 62.29 Kb.