Билет 2. Билет 2 Артриты внчс. Инфекционные артропатии
 Скачать 62.29 Kb.
|
|
Билет 2 1. Артриты внчс. Инфекционные артропатии По Международной классификации болезней ВОЗ (1978) (Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. JCD—DA, I Ed. WHO, Geneva, 1978), заболевания суставов относятся к группе болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии и другие нарушения суставов. Среди них рассматривают: 1. Артропатии, связанные с инфекцией Гнойный аргрит височно-нижнечелюстного сустава Артропатия, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические) 2. Ревматоидный артрит и другие полиартропатии воспалительного характера Ревматоидный аргрит височно-нижнечелюстного сустава Синдром Felty Юношеский хронический полиартрит — синоним: болезнь Still 3. Остеоартроз и другие нарушения, включая остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава 4. Другие и неуточненные артропатии Травматическая артропатия височно-нижнечелюстного сустава 5. Другие расстройства сустава Нарушения суставного хряща Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении Привычный (повторяющийся) вывих височно-нижнечелюстного сустава Контрактура височно-нижнечелюстного сустава Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава 6. Другие и неуточненные расстройства сустава Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава Гемартроз височно-нижнечелюстного сустава (искл.) а) свежие повреждения б) при гемофилии Боли в суставе (искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава) Другие симптомы, включая щелкание, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, определение характера анатомических и функциональных отклонений основываются на общеклинических данных — жалобах больного, анамнезе, объективном исследовании — осмотре, пальпации, оценке зубочелюстной системы в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д. ). При обследовании больного с жалобами на нарушения или боль в нижнечелюстном суставе следует изучить состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. При открывании рта определяются траектория, синхронность, амплитуда и равномерность движения суставных головок, а также характер смещения нижней челюсти. Проводят специальные исследования (рентгенография, мастикоциография, аудиометрия и т.д.). Рентгенологически исследуют два сустава (для сравнения), желательно открытом и закрытом рте. Этот метод включает обзорную рентгенографию, томографию на губине 2—2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11- 13 см, контрастную рентгенографию, рентгенотелекинематографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Обычный рентгенологический метод позволяет определить лишь грубые деструктивные изменения в суставе. Томография обладает большей разрешающей способностью, так как она дает изолированное изображение сочленения без теневых наслоений. При инфекционных заболеваниях (специфических и неспецифических) требуются лабораторные исследования периферической крови, белковых фракций, консультации ревматолога, дерматовенеролога и др. Артриты Артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями. Гематогенно-метастатические артриты височно-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале воспалительный процесс распространяется на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитического процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей. Клиническая картина. В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюстного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления. При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря аппетита, плохой сон, температура тела может повышаться до 38 °С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распирания и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движении нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выявляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений. Для контактных артритов характерно одностороннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые артриты могут переходить в хроническую стадию, а иногда сразу принимают затяжное течение. Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой, обычно сопровождается незначительными болями, усиливающимися в период обострения. Интенсивность боли различная. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто иррадиирует в ухо, висок, затылок. При исследовании височно-нижнечелюстного сустава выявляются вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее движении. Лечение. При лечении артритов любой этиологии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. С этой целью для разобщения суставных поверхностей применяют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подбородочный отдел. Назначают внутримышечно антибиотики, внутрь салицилаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сустава 0,5 % раствором новокаина, лидокаина 2 раза в неделю (4—5 раз). При контактных и гематогенно-метастатических гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе. Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазеротерапия и т.д.). Специфические артриты височно-нижнечелюстного сустава. К этой группе относятся туберкулезный, гонорейный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются весьма редко и могут развиваться на фоне специфического поражения других органов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путями. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливают на основании обследования специфических заболеваний. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного специфического процесса. Применяют специфические средства, проводят местное лечение. Ревматоидный артрит — инфекционно-аллергическое заболевание, относящееся к группе коллагеновых процессов, при которых поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциально-диагностических признаков заболевания. В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат иммунопатологические, аутоиммунные реакции. При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются смещение суставной головки и деформация сустава. Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение. При вовлечении в процесс височно-нижнечелюстного сустава больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования и выявления заболевания требуется консультация ревматолога. Клиническая картина. При поражении височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сустава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с височно-нижнечелюстным суставом противоположной стороны. Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки. При рентгенологическом исследовании изменения суставов устанавливаются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели. Лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельченной пищи. В период обострения процесса лечебная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электрофорез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суставе — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не показаны, так как нередко при этом наблюдаются рассасывание суставной головки. К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля. Травматические артриты развиваются при острой или хронической микротравме, в результате чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов/ АРТРИТЫ ВИСОЧНО- НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Артриты (греч. arthron — сустав) - большая группа воспалительных и воспалительнодистрофических заболеваний суставов. Классификация В соответствии с классификацией, принятой в 1951 г. пленумом Всесоюзного антиревматического комитета, все артриты подразделяются на инфекционные, неинфекционные (или дистрофические) и травматические. Первые делятся на неспецифические (ревматические, ревматоидные) и специфические (гонорейные, гриппозные, скарлатинозные, туберкулезные, бруцеллезные и т. д.) Неинфекционные артриты (дистрофические, или артрозы) делятся на обменно-дистрофические, нейродистрофические, эидокринопатические и др. Травматические артриты возникают на почве хронической микротравмы (при нарушении функции зубных рядов) или острой травмы (ушибы, удары, огнестрельные и неогнестрельные ранения — открытые и закрытые). П. Г. Сысолятин и соавт. (1997) на основании анализа болезни ВНЧС у 2040 пациентов все заболевания ВНЧС делят на артикулярные (связанные с поражением суставных тканей) и неартикулярные (связанные с болезнями жевательных мышц). К первым отнесены артриты воспалительные и невоспалительные (из-за внутренних нарушений, остеоартрозов, анкилозов, врожденных аномалий, опухолей), а к числу неартикулярных — бруксизм, болевой синдром дисфункции ВНЧС, контрактуры жевательных мышц. Исходя из наблюдений сотрудников нашей клиники, мы считаем целесообразным классифицировать неспецифические воспалительные и дистрофические заболевания височно-нижнечелюстного сустава в три группы (В. И. Бургонская, 1968): I — артриты: острые и хронические II - артрозы: склерозирующие и деформирующие; III — артрито-артрозы. В свою очередь все артриты удобно делить на травматические, ревматоидные и ревматические. Перечисленные клинические формы характеризуются следующим. Острые артриты Этиология Одномоментная травма (удар, ушиб), чрезмерно широкий зевок, удаление зуба, разгрызание орехов, косточек или корок; крик во время родов, тонзилэктомия и др. А. А. Лимберг (1959) отмечает, что у !/з больных с повреждениями височно-нижнечелюстных суставов причиной заболевания было наложение щипцов во время родов; Bitter (1958) отмечает ночное скрежетание зубами, сильное сжатие челюстей при выполнении тяжелых работ, ненормальное положение головы во время сна, наличие высокой коронки или пломбы, чрезмерное действие ортодонтической аппаратуры. Singlair (1959) наблюдал острые артриты у летчиков и водолазов из-за сильного прижатия зубами мундштука кислородного баллона. Многие авторы придают особое значение профессиональным и спортивным травмам. Клиника Острые артриты начинаются, как правило, с острой боли в одном или двух суставах, усиливающейся при движениях нижней челюсти Боль нередко иррадиирует в ухо, висок, голову У ряда больных наблюдается припухлость (воспалительный инфильтрат) околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха. Открывание рта ограничено до 0.3-0.5 см между резцами-антагонистами. Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общее недомогание, теряют трудоспособность. Температура при этом может и не повышаться, если процессу не сопутствуют грипп или ангина. Почти не изменяется состав крови, за исключением СОЭ, которая иногда бывает увеличенной. Если острый артрит возник в результате травмы, он может сопровождаться разрывом связочного аппарата, кровоизлиянием в сустав. Травматические острые воспаления височно- нижнечелюстных суставов встречаются довольно часто Так, среди наблюдавшихся в нашей клинике (В. И. Бургонская) 230 больных с артритами у 96 имел место острый травматический артрит. Больные жалуются на острую боль в одном или двух височно-нижнечелюстных суставах, наступившую после одномоментной значительной травмы или чрезмерного раскрывания рта. Раскрывание рта, жевание, прием пищи и даже речь становятся затрудненными. Объективно: ограничение подвижности нижней челюсти, припухлость тканей вокруг сустава вследствие отека, инфильтрации или кровоизлияния в полость сустава. При надавливании рукой на подбородок боль резко усиливается. При рентгенографии суставов обычно не выявляется никаких существенных изменений, за исключением случаев кровоизлияния или серозного выпота в сустав: тогда суставная щель оказывается расширенной. Патологическая анатомия острого травматического артрита: сначала — кровоизлияние и серозная экссудация в полость сустава, затем в ней организуются серозно-кровянистые сгустки; в фазе подострого и острого воспаления они постепенно превращаются в фиброзные спайки. На фоне покоя и щажения сустава это ведет к образованию фиброзного анкилоза. У детей травма может привести к разрушению внутрисуставного диска и мягкого покрова суставных поверхностей, то есть обнажению костного вещества суставной головки и суставной ямки. В итоге у ребенка может развиться костный анкилоз. Острым артритам инфекционного происхождения предшествуют грипп или ангина, отит, периостит челюстей (чаще верхней), гайморит или другой инфекционный процесс (холецистит и т. д.). У больных с ревматическим артритом патологический процесс локализуется чаще всего в обоих височно-нижнечелюстных суставах; ревматические пробы положительные (опаловая, дифениламинсвая и др.), а со стороны сердца у больных почти всегда можно выявить пороки, ревмокардит и другие поражения. У больных ревматоидным артритом процесс локализуется чаще в одном височио-нижнечелюстном, ио одновременно вовлечены в воспаление и другие суставы (коленный, плечевой и др.). Со стороны сердца, кроме возрастных (миокардио- дистрофия и др.), изменений не выявляется Ревматические и ревматоидные острые артриты, как, впрочем, и хронические, развиваются обычно вследствие распространения инфекции либо гематогенным путем, либо, что бывает чаще, по продолжению (отит, остеомиелит челюсти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит) . У детей чаще всего артрит развивается на почве гнойного воспаления среднего уха. Артрит может возникать и на почве хронической инфекции в организме, в том числе одонтогенного хрониосепсиса, ревматического полиартрита (острого или хронического) Дифференциальный диагноз Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава нужно дифференцировать с острым отитом, невралгией ветвей тройничного нерва. Иррадиация боли в ухо, висок нередко вынуждает больных обращаться к оториноларингологу, невропатологу, которые иногда ошибочно устанавливают у больных отит, невралгию ветвей тройничного нерва. Ограниченное открывание рта и боль по ходу ветви нижней челюсти и зубов исключают диагноз острого перикоронита при затрудненном прорезывании нижиего зуба мудрости. Прогноз Спустя 3-4 дия после начала лечения у всех больных исчезает боль в суставе, суставная щель постепенно уменьшается, а через 5-10 дней появляется возможность разжевывать пищу; лишь у некоторых больных (около 6%) в течение еще 2-3 недель сохраняется некоторая тугоподвижность в суставе. Хронические артриты височно-нижнечелюстного сустава тоже можно разделить на травматические, ревматоидные и ревматические. Хронические травматические артриты Патогенез Если при потере больших и малых коренных зубов восстановление зубов (протезированием) произведено неправильно, суставные головки нижней челюсти занимают порочное положение в нижнечелюстных ямках. В результате этого происходит постоянное травмирование внутрисуставного диска, хрящевого покрова суставной головки и суставной поверхности нижнечелюстной ямки. Это приводит к асептическому травматическому артриту, сопровождающемуся более или менее выраженными дистрофическими изменениями в суставе. |