хирургия. 3-4билеты. Билет 3 1 Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких
![]()
|
Опрос больного, жалобыБольные с аортальной недостаточностью предъявляют жалобы на: Боли в области сердца по типу стенокардии обусловлены несоответствием между повышенной потребностью в кислороде миокарда гипертрофированного левого желудочка и коронарным кровоснабжением, а также ухудшением коронарного кровотока вследствие снижения диастолического давления, которое является основным механизмом наполнения коронарного русла. Сердцебиения связаны не только с учащением сердечных сокращений, но и с усиленными ударами гипертрофированного левого желудочка о переднюю грудную стенку. Головокружения и обмороки, особенно при резкой перемене положения туловища, объясняются снижением мозгового кровоснабжения, когда во время диастолы давление в артериальной системе значительно снижается. На поздних стадиях заболевания при декомпенсации порока, когда нарушается сократительная функция левого желудочка, появляются одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, и приступы удушья, что обусловлено застойными явлениями в малом круге кровообращения. Общий осмотр больногоПри отсутствии признаков недостаточности кровообращения общее состояние больных с аортальной недостаточностью длительное время остается удовлетворительным. При наличии явлений недостаточности кровообращения больные занимают вынужденное положение в кровати с приподнятым изголовьем (ортопноэ). Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Высоким пульсовым давлением (разницей между систолическим и диастолическим артериальным давлением) объясняется ряд характерных симптомов: ритмичное, синхронное с пульсом сонных артерий покачивание головы, когда с каждой систолой голова отклоняется кзади, а с каждой диастолой – кпереди (симптом Мюссе), резкая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация других периферических артерий (подключичных, дуги аорты, плечевых, височных и др.), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа (попеременные покраснение и побледнение) при легком надавливании на конец ногтя, ритмичное увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения (капиллярный пульс – симптом Квинке), пульсация зрачка (систолическое его сужение и диастолическое расширение – симптом Ландольфи), пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера), а также языка, обнаруживаемая при надавливании на его корень. Осмотр области сердцаУ больных с недостаточностью клапанов аорты наблюдается сильная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка, который смещен в VI–VII межреберья кнаружи от левой среднеключичной линии, а иногда может определяться по передней подмышечной линии. Наряду с подъемом верхушечного толчка заметно легкое втяжение в области соседних межреберий, что связано с присасывающим действием левого желудочка во время систолы. Пальпация области сердцаУ больных с недостаточностью клапанов аорты определяется патологический верхушечный толчок, смещенный влево (кнаружи) и вниз (в VI–VII межреберья), разлитой, сильный, резистентный, высокий (приподнимающий), куполообразный за счет выраженной дилатации левого желудочка и его гипертрофии. При пальпации в яремной ямке может определяться пульсация. Симптом «кошачьего мурлыканья», как правило, не выявляется. Перкуссия сердцаУ больных с недостаточностью клапанов аорты выявляются смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи из-за дилатации левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента, увеличение ширины сосудистого пучка из-за расширения восходящей части аорты. Аускультация сердцаВ точках выслушивания определите количество тонов сердца, выявите добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных с недостаточностью клапанов аорты обнаруживаются патологические симптомы в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапанов аорты (во II межреберье справа), а также в дополнительной точке (точке Боткина-Эрба). Патологические изменения над аортой Над аортой (2 точка аускультации): ослабление II тона (степень ослабления пропорциональна выраженности клапанного дефекта); диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы (является основным аускультативным признаком недостаточности аортального клапана); возникает сразу после II тона (протодиастолический или пандиастолический), является убывающим, высокочастотным, дующим, льющимся; продолжительность и интенсивность зависят от выраженности клапанного дефекта, однако шум может ослабевать при тахикардии, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности; лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба и проводится на верхушку (по току крови из аорты в левый желудочек); данный шум следует выслушивать в положении больного сидя с наклоном вперед при задержке дыхания в фазе выдоха; функциональный систолический шум, обусловленный относительным стенозом устья аорты (клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является узким местом на пути тока крови в систолу из левого желудочка в аорту); этот шум высокочастотный, дующий, иногда громче диастолического. Патологические изменения в точке Боткина-Эрба диастолический убывающий шум (более отчетливый, чем над аортой). Патологические изменения над верхушкой сердца Над верхушкой сердца (1 точка аускультации): ослабление I тона (страдает мышечный компонент I тона из-за отсутствия периода замкнутых клапанов в фазу систолы); патологический III тон, связанный с быстрым растяжением мышцы левого желудочка в период диастолы (фаза быстрого наполнения) при падении тонуса миокарда левого желудочка; лучше выслушивается непосредственно ухом; систолический функциональный шум, выслушиваемый при митрализации порока (объясняется относительной недостаточностью митрального клапана, развивающейся вследствие растяжения фиброзного кольца митрального клапана из-за выраженной дилатации левого желудочка); диастолический функциональный шум Флинта, возникающий в связи с тем, что при большом обратном кровотоке из аорты в левый желудочек струя крови оттесняет переднюю створку митрального клапана, создавая относительный стеноз митрального отверстия; шум мягкий, низкочастотный, урчащий, мезодиастолический или пресистолический. Исследование периферических сосудов, оценка пульса, артериального давленияПатологические изменения при аускультации бедренной артерии У больных с недостаточностью клапанов аорты выслушивается двойной тон Траубе за счет резкого колебания сосудистой стенки как во время систолы, так и во время диастолы.. Пульс Пульс на обеих руках частый, быстрый, высокий, полный, напряженный, большой. Характерный высокий и быстрый пульс (pulsus altus et celer) обусловлен быстрым подъемом давления в артериальной системе в систолу и таким же быстрым его снижением в диастолу. Артериальное давление Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое – понижено, пульсовое давление высокое. При недостаточности клапанов аорты систолическое артериальное давление на ногах на 80–100 мм рт. ст. выше, чем на руках (в норме – на 10–20 мм рт. ст.). 4. . Границы относительной тупости сердца. Определение понятия, указать их расположение у здоровых, какими отделами сердца образованы. Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см. Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединно-ключичной линии. Вначале определяется высота стояния диафрагмы (нижняя граница легкого). Для этого проводится перкуссия слабым перкуторным ударом по межреберьям вниз до исчезновения легочного звука и появления тупого. Граница отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку. Поставьте палец на ребро выше. При нормальной высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр окажется в IV межреберье. Расположите палец-плессиметр на срединно-ключичной линии параллельно правому краю грудины. Проведите перкуссию, нанося удары средней силы по направлению к краю грудины до изчезновения легочного звука и появления притупленного. Будет определена правая граница относительной тупости сердца. Она образована правым предсердием. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье и отстоит на 1,5—2 см от правого края грудины (Рис. 4.4.). Определение левой границы относительной тупости сердца. Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1—2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней подмышечной линии, нанося удары средней силы до исчезновения легочного перкуторного звука и появления притупленного. Установленную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1—1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии (Рис 4.5.). Определение верхней границы относительной тупости сердца. Расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При исчезновении легочного звука и появлении перкуторного отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку). Верхняя граница относительной тупости образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. В норме верхняя граница относительной тупости проходит по верхнему краю III ребра (Рис 4.6.). Изменение перкуторных границ сердца может быть обусловлено: изменением величины сердца или его камер; изменением положения сердца в грудной клетке. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка. Граница может сместиться вправо при экссудативном перикардите и гидроперикарде. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого желудочка. Дилатированный правый желудочек в некоторых случаях может «оттеснять» левый желудочек кнаружи, что является причиной смещения левой границы относительной тупости сердца влево. Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх. Такое смещение происходит при дилатации левого предсердия и/или конуса легочной артерии. ![]() 5. Конституциональные типы телосложения (по Черноруцкому). Их характеристика, методы распознавания. Телосложение и конституция Телосложение человека оценивается на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры. Оно может быть правильным или неправильным. При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника и других областей. При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асимметрия участков тела, их диспропорция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета. Принято выделять следующие конституциональные типы телосложения. Гиперстенический тип телосложения. Астенический тип телосложения. Нормостенический тип телосложения. Ориентирами, позволяющими дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональному типу, служат выраженность над- и подключичных ямок, направление ребер и величина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, прилежание лопаток к грудной клетке. \ У лиц гиперстенического типа телосложения имеются короткая шея и конечности, широкая грудная клетка, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Гиперстеники имеют развитую мускулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокаменной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями. У лиц астенического типа телосложения имеется обычно длинная шея и конечности, узкая грудная клетка, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями. Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная. |