хирургия. 3-4билеты. Билет 3 1 Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких

• Название: Билет 3 1 Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких
• Анкор: хирургия
• Дата: 07.12.2020
• Размер: 322.97 Kb.
• Имя файла: 3-4билеты.docx
• Тип: Документы; #157838
• страница: 3 из 3

Оп­рос боль­но­го, жа­ло­бы

Боль­ные с аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­стью предъ­яв­ля­ют жа­ло­бы на:

Бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии обу­слов­ле­ны не­со­от­вет­ст­ви­ем ме­ж­ду по­вы­шен­ной по­треб­но­стью в ки­сло­ро­де мио­кар­да ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­го ле­во­го же­лу­доч­ка и ко­ро­нар­ным кро­во­снаб­же­ни­ем, а так­же ухуд­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка вслед­ст­вие сни­же­ния диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния, ко­то­рое яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ме­ха­низ­мом на­пол­не­ния ко­ро­нар­но­го рус­ла. Серд­це­бие­ния свя­за­ны не толь­ко с уча­ще­ни­ем сер­деч­ных со­кра­ще­ний, но и с уси­лен­ны­ми уда­ра­ми ги­пер­тро­фи­ро­ван­но­го ле­во­го же­лу­доч­ка о пе­ред­нюю груд­ную стен­ку. Го­ло­во­кру­же­ния и об­мо­ро­ки, осо­бен­но при рез­кой пе­ре­ме­не по­ло­же­ния ту­ло­ви­ща, объ­яс­ня­ют­ся сни­же­ни­ем моз­го­во­го кро­во­снаб­же­ния, ко­гда во вре­мя диа­сто­лы дав­ле­ние в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме зна­чи­тель­но сни­жа­ет­ся. На позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния при де­ком­пен­са­ции по­ро­ка, ко­гда на­ру­ша­ет­ся со­кра­ти­тель­ная функ­ция ле­во­го же­лу­доч­ка, по­яв­ля­ют­ся одыш­ка, вна­ча­ле при фи­зи­че­ской на­груз­ке, а за­тем и в по­кое, и при­сту­пы уду­шья, что обу­слов­ле­но за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

Об­щий ос­мотр боль­но­го

При от­сут­ст­вии при­зна­ков не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния об­щее со­стоя­ние боль­ных с аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­стью дли­тель­ное вре­мя ос­та­ет­ся удов­ле­тво­ри­тель­ным. При на­ли­чии яв­ле­ний не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния боль­ные за­ни­ма­ют вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние в кро­ва­ти с при­под­ня­тым из­го­ловь­ем (ор­топ­ноэ). Об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов и ви­ди­мых сли­зи­стых обо­ло­чек, вы­зван­ная ма­лым кро­ве­на­пол­не­ни­ем ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы в пе­ри­од диа­сто­лы. Вы­со­ким пуль­со­вым дав­ле­ни­ем (раз­ни­цей ме­ж­ду сис­то­ли­че­ским и диа­сто­ли­че­ским ар­те­ри­аль­ным дав­ле­ни­ем) объ­яс­ня­ет­ся ряд ха­рак­тер­ных сим­пто­мов: рит­мич­ное, син­хрон­ное с пуль­сом сон­ных ар­те­рий по­ка­чи­ва­ние го­ло­вы, ко­гда с ка­ж­дой сис­то­лой го­ло­ва от­кло­ня­ет­ся кза­ди, а с ка­ж­дой диа­сто­лой – кпе­ре­ди (сим­птом Мюс­се), рез­кая пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий («пля­ска ка­ро­тид»), пуль­са­ция дру­гих пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий (под­клю­чич­ных, ду­ги аор­ты, пле­че­вых, ви­соч­ных и др.), рит­мич­ное из­ме­не­ние ок­ра­ски ног­те­во­го ло­жа (по­пе­ре­мен­ные по­крас­не­ние и по­блед­не­ние) при лег­ком на­дав­ли­ва­нии на ко­нец ног­тя, рит­мич­ное уве­ли­че­ние и умень­ше­ние зо­ны по­крас­не­ния ко­жи по­сле тре­ния (ка­пил­ляр­ный пульс – сим­птом Квин­ке), пуль­са­ция зрач­ка (сис­то­ли­че­ское его су­же­ние и диа­сто­ли­че­ское рас­ши­ре­ние – сим­птом Лан­доль­фи), пуль­са­ция языч­ка и мин­да­лин (сим­птом Мюл­ле­ра), а так­же язы­ка, об­на­ру­жи­вае­мая при на­дав­ли­ва­нии на его ко­рень.

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты на­блю­да­ет­ся силь­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка, ко­то­рый сме­щен в VI–VII меж­ре­бе­рья кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии, а ино­гда мо­жет оп­ре­де­лять­ся по пе­ред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии. На­ря­ду с подъ­е­мом вер­ху­шеч­но­го толч­ка за­мет­но лег­кое втя­же­ние в об­лас­ти со­сед­них меж­ре­бе­рий, что свя­за­но с при­са­сы­ваю­щим дей­ст­ви­ем ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя сис­то­лы.

Паль­па­ция об­лас­ти серд­ца

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты оп­ре­де­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок, сме­щен­ный вле­во (кна­ру­жи) и вниз (в VI–VII меж­ре­бе­рья), раз­ли­той, силь­ный, ре­зи­стент­ный, вы­со­кий (при­под­ни­маю­щий), ку­по­ло­об­раз­ный за счет вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и его ги­пер­тро­фии. При паль­па­ции в ярем­ной ям­ке мо­жет оп­ре­де­лять­ся пуль­са­ция. Сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья», как пра­ви­ло, не вы­яв­ля­ет­ся.

Пер­кус­сия серд­ца

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­яв­ля­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца кна­ру­жи из-за ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та, уве­ли­че­ние ши­ри­ны со­су­ди­сто­го пуч­ка из-за рас­ши­ре­ния вос­хо­дя­щей час­ти аор­ты.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, вы­яви­те до­ба­воч­ные то­ны, оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на. У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты (во II меж­ре­бе­рье спра­ва), а так­же в до­пол­ни­тель­ной точ­ке (точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба).

Патологические изменения над аор­той

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• 
  ос­лаб­ле­ние II то­на (сте­пень ос­лаб­ле­ния про­пор­цио­наль­на вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та);
  
• 
  диа­сто­ли­че­ский шум, обу­слов­лен­ный об­рат­ным то­ком кро­ви из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек во вре­мя диа­сто­лы (яв­ля­ет­ся ос­нов­ным ау­скуль­та­тив­ным при­зна­ком не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на); воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле II то­на (про­то­диа­сто­ли­че­ский или пан­диа­сто­ли­че­ский), яв­ля­ет­ся убы­ваю­щим, вы­со­ко­час­тот­ным, дую­щим, лью­щим­ся; про­дол­жи­тель­ность и ин­тен­сив­ность за­ви­сят от вы­ра­жен­но­сти кла­пан­но­го де­фек­та, од­на­ко шум мо­жет ос­ла­бе­вать при та­хи­кар­дии, мер­ца­тель­ной арит­мии, сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти; луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба и про­во­дит­ся на вер­хуш­ку (по то­ку кро­ви из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек); дан­ный шум сле­ду­ет вы­слу­ши­вать в по­ло­же­нии боль­но­го си­дя с на­кло­ном впе­ред при за­держ­ке ды­ха­ния в фа­зе вы­до­ха;
  
• 
  функ­цио­наль­ный сис­то­ли­че­ский шум, обу­слов­лен­ный от­но­си­тель­ным сте­но­зом устья аор­ты (кла­пан­ное от­вер­стие, рас­по­ло­жен­ное ме­ж­ду рас­ши­рен­ным ле­вым же­лу­доч­ком и рас­ши­рен­ной аор­той, яв­ля­ет­ся уз­ким ме­стом на пу­ти то­ка кро­ви в сис­то­лу из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту); этот шум вы­со­ко­час­тот­ный, дую­щий, ино­гда гром­че диа­сто­ли­че­ско­го.
  

Патологические изменения в точ­ке Бот­ки­на-Эр­ба

• 
  диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­щий шум (бо­лее от­чет­ли­вый, чем над аор­той).
  
• 
  Патологические изменения над вер­хуш­кой серд­ца
  
• 
  Над вер­хуш­кой серд­ца (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):
  
• 
  ос­лаб­ле­ние I то­на (стра­да­ет мы­шеч­ный ком­по­нент I то­на из-за от­сут­ст­вия пе­рио­да замк­ну­тых кла­па­нов в фа­зу сис­то­лы);
  
• 
  па­то­ло­ги­че­ский III тон, свя­зан­ный с бы­ст­рым рас­тя­же­ни­ем мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка в пе­ри­од диа­сто­лы (фа­за бы­ст­ро­го на­пол­не­ния) при па­де­нии то­ну­са мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка; луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся не­по­сред­ст­вен­но ухом;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум, вы­слу­ши­вае­мый при мит­ра­ли­за­ции по­ро­ка (объ­яс­ня­ет­ся от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью мит­раль­но­го кла­па­на, раз­ви­ваю­щей­ся вслед­ст­вие рас­тя­же­ния фиб­роз­но­го коль­ца мит­раль­но­го кла­па­на из-за вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка);
  
• 
  диа­сто­ли­че­ский функ­цио­наль­ный шум Флин­та, воз­ни­каю­щий в свя­зи с тем, что при боль­шом об­рат­ном кро­во­то­ке из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек струя кро­ви от­тес­ня­ет пе­ред­нюю створ­ку мит­раль­но­го кла­па­на, соз­да­вая от­но­си­тель­ный сте­ноз мит­раль­но­го от­вер­стия; шум мяг­кий, низ­ко­час­тот­ный, ур­ча­щий, ме­зо­диа­сто­ли­че­ский или пре­сис­то­ли­че­ский.
  

Ис­сле­до­ва­ние пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов, оце­нка пульса, ар­те­ри­аль­ного дав­ле­ния

Патологические изменения при ау­скуль­та­ции бед­рен­ной ар­те­рии

У боль­ных с не­дос­та­точ­но­стью кла­па­нов аор­ты вы­слу­ши­ва­ет­ся двой­ной тон Трау­бе за счет рез­ко­го ко­ле­ба­ния со­су­ди­стой стен­ки как во вре­мя сис­то­лы, так и во вре­мя диа­сто­лы..

Пульс

Пульс на обе­их ру­ках час­тый, бы­ст­рый, вы­со­кий, пол­ный, на­пря­жен­ный, боль­шой. Ха­рак­тер­ный вы­со­кий и бы­ст­рый пульс (pulsus altus et celer) обу­слов­лен бы­ст­рым подъ­е­мом дав­ле­ния в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме в сис­то­лу и та­ким же бы­ст­рым его сни­же­ни­ем в диа­сто­лу.

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

Сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние по­вы­ше­но, диа­сто­ли­че­ское – по­ни­же­но, пуль­со­вое дав­ле­ние вы­со­кое. При не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние на но­гах на 80–100 мм рт. ст. вы­ше, чем на ру­ках (в нор­ме – на 10–20 мм рт. ст.).

4. . Границы относительной тупости сердца. Определение понятия, указать их расположение у здоровых, какими отделами сердца образованы.

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Па­лец-плес­си­метр рас­по­ло­жи­те во II меж­ре­бе­рье по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии. Вна­ча­ле оп­ре­де­ля­ет­ся вы­со­та стоя­ния диа­фраг­мы (ниж­няя гра­ни­ца лег­ко­го). Для это­го про­во­дит­ся пер­кус­сия сла­бым пер­ку­тор­ным уда­ром по меж­ре­берь­ям вниз до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния ту­по­го. Гра­ни­ца от­ме­ча­ет­ся по сто­ро­не паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­го к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку. По­ставь­те па­лец на реб­ро вы­ше. При нор­маль­ной вы­со­те стоя­ния диа­фраг­мы па­лец-плес­си­метр ока­жет­ся в IV меж­ре­бе­рье. Рас­по­ло­жи­те па­лец-плес­си­метр на сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии па­рал­лель­но пра­во­му краю гру­ди­ны. Про­ве­ди­те пер­кус­сию, на­но­ся уда­ры сред­ней си­лы по на­прав­ле­нию к краю гру­ди­ны до из­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния при­ту­п­лен­но­го. Бу­дет оп­ре­де­ле­на пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Она об­ра­зо­ва­на пра­вым пред­сер­ди­ем. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ло­же­на в IV меж­ре­бе­рье и от­сто­ит на 1,5—2 см от пра­во­го края гру­ди­ны (Рис. 4.4.).

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. На­чи­на­ет­ся с паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка, по­сле че­го па­лец-плес­си­метр рас­по­ла­га­ют вер­ти­каль­но в V меж­ре­бе­рье на 1—2 см кна­ру­жи от на­руж­но­го края вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Ес­ли вер­ху­шеч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся, пер­кус­сию про­во­дят в V меж­ре­бе­рье от ле­вой сред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии, на­но­ся уда­ры сред­ней си­лы до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го пер­ку­тор­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния при­ту­п­лен­но­го. Ус­та­нов­лен­ную гра­ни­цу от­ме­ча­ют по краю паль­ца-плес­си­мет­ра со сто­ро­ны яс­но­го ле­гоч­но­го зву­ка. Ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца об­ра­зо­ва­на ле­вым же­лу­доч­ком и сов­па­да­ет с на­руж­ным кра­ем вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца на­хо­дит­ся в V меж­ре­бе­рье на 1—1,5 см кнут­ри от сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии (Рис 4.5.).

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Рас­по­ло­жи­те па­лец-плес­си­метр под ле­вой клю­чи­цей па­рал­лель­но реб­рам так, что­бы сред­няя фа­лан­га бы­ла не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны. На­но­си­те пер­ку­тор­ные уда­ры сред­ней си­лы. При ис­чез­но­ве­нии ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­нии пер­ку­тор­но­го от­ме­чай­те гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца-плес­си­мет­ра (т.е. по краю паль­ца, об­ра­щен­но­му к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку). Верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти об­ра­зо­ва­на ко­ну­сом ле­гоч­ной ар­те­рии и уш­ком ле­во­го пред­сер­дия. В нор­ме верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти про­хо­дит по верх­не­му краю III реб­ра (Рис 4.6.).

Из­ме­не­ние пер­ку­тор­ных гра­ниц серд­ца мо­жет быть обу­слов­ле­но:

1. 
   из­ме­не­ни­ем ве­ли­чи­ны серд­ца или его ка­мер;
   
2. 
   из­ме­не­ни­ем по­ло­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке.
   

Сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца впра­во. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия или пра­во­го же­лу­доч­ка. Гра­ни­ца мо­жет сме­стить­ся впра­во при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и гид­ро­пе­ри­кар­де.

Сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. Ди­ла­ти­ро­ван­ный пра­вый же­лу­до­чек в не­ко­то­рых слу­ча­ях мо­жет «от­тес­нять» ле­вый же­лу­до­чек кна­ру­жи, что яв­ля­ет­ся при­чи­ной сме­ще­ния ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во.

Сме­ще­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вверх. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и/или ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии.



5. Конституциональные типы телосложения (по Черноруцкому). Их характеристика, методы распознавания.

Телосложение и конституция

Телосложение человека оценивается на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры.

Оно может быть правильным или неправильным.

При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника и других областей.

При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асимметрия участков тела, их диспропорция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета.

Принято выделять следующие конституциональные типы телосложения.

1. 
   Гиперстенический тип телосложения.
   
2. 
   Астенический тип телосложения.
   
3. 
   Нормостенический тип телосложения.
   

Ориентирами, позволяющими дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональному типу, служат выраженность над- и подключичных ямок, направление ребер и величина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, прилежание лопаток к грудной клетке. \

У лиц гиперстенического типа телосложения имеются короткая шея и конечности, широкая грудная клетка, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Гиперстеники имеют развитую мускулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокаменной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями.

У лиц астенического типа телосложения имеется обычно длинная шея и конечности, узкая грудная клетка, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями.

Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная.