хирургия. 3-4билеты. Билет 3 1 Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких
![]()
|
Опрос больного, жалобы при стенозе устья аортыБольные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериальную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке. Общий осмотр больного стенозом устья аортыПри осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровенаполнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов кожи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс. Осмотр области сердцаПри осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выраженном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии. Пальпация области сердцаУ больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высокий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межреберье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка аускультации). Появление симптома «кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от степени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда. Перкуссия сердцаУ больных со стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента. Аускультация сердцаУ больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты (во II межреберье у правого края грудины). Патологические изменения над аортой Над аортой (2 точка аускультации): ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугоподвижностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов; систолический шум – громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона; максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных, подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы. Патологические изменения над верхушкой Над верхушкой (1 точка аускультации): ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения; тон изгнания (ранний систолический щелчок) – выслушивается у части больных в IV–V межреберьях по левому краю грудины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты. Оценка пульса, артериального давленияПульс У больных со стенозом устья аорты пульс малый и медленный, что является следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакцией (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увеличение продолжительности систолы способствует более полному опорожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus rarus, parvus, tardus. Артериальное давление Систолическое АД понижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено. 4. Исследование артериального пульса, Правила и техника исследования перечислить всё свойства пульса и возможные их изменения в патологии. Исследование пульса Пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии, определяя: свойства стенки артерии (эластичность, однородность); собственно свойства пульса: синхронность и одинаковость на лучевых артериях; ритм; частоту в минуту; напряжение; наполнение; величину; форму; равномерность; наличие дефицита. Определение свойства стенки лучевой артерии Сомкнув II–IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимает ими на артерию и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однородность. Определение свойств пульса Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях Врач обхватывает правой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой – правую руку, так, чтобы кончики II–IV пальцев были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь – на тыльной стороне предплечья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положении, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на артериях (одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руках) и их одинаковость. У здорового человека пульс на лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии бывает меньшей величины, чем первая, и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsus differens. Если пульс на лучевых артериях синхронный и одинаковый, остальные его свойства определяют, пальпируя одну руку. Ритм пульса Определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные (аритмичный пульс) временные интервалы. Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, после которых имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени. Частота пульса Если пульс ритмичный, его считают в течение 20–30 секунд. Затем определяют частоту пульса в 1 минуту, умножая полученную величину соответственно на 3 или на 2. Если пульс неритмичный, его считают в течение как минимум одной минуты. Напряжение пульса Рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливают момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления: чем оно выше, тем пульс напряженнее. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком – мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении последней пульс будет твердым. Наполнение пульса Исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливают артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливают пальцем, расположенным дистально. На втором этапе приподнимают палец (подушечка пальпирующего пальца должна едва ощущать пульсацию). О наполнении пульса судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком – пустой. Величина пульса Исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатия (что проверяется дистально расположенным пальцем) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий – малым. Форма пульса Установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен определить скорость подъема и спада пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их систолического заполнения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапанов аорты пульс становится быстрым, при повышении тонуса сосудов или при их уплотнении – медленным. Равномерность пульса Сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме они одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный – неравномерным. Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса: альтернирующий; парадоксальный; дикротический; бигеминальный. Альтернирующий пульс характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка, вследствие которой во время систол выбрасывается различный объем крови. Для того, чтобы уловить альтернацию пульса, необходимо производить исключительно нежную пальпацию, больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания. Парадоксальный пульс - пульсовые волны на вдохе уменьшаются, на выдохе – увеличиваются. Объясняется это тем, что у больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если АД снижается более чем на 20 мм рт. ст., такое изменение пульса можно уловить при пальпации. Дикротический пульс - выявляются две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по амплитуде, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса встречается при тяжелой сердечной недостаточности и при гиповолемическом шоке. Бигеминальный пульс - Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В конце нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в конце последующей экстрасистолы – пульсовая волна меньшей величины. Дефицит пульса Исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при нарушениях его ритма (например, при мерцательной аритмии). 5. Назвать и дать характеристику различных положений больного. Указать их диагностическое значение. Положение больного Положение больного может быть активным, пассивным или вынужденным. При активном положении больной изменяет положение произвольно, без видимых ограничений в зависимости от собственного желания, самостоятельно передвигается по палате. Это положение наблюдается при хорошем самочувствии. При пассивном положении больной обычно находится в бессознательном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи их переместить не может. Пассивное положение наблюдается при коматозном состоянии, тяжелых интоксикациях. (Рис. 2.2). Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки. Положение orthopnoe (с приподнятым изголовьем и нередко со спущенными ногами) занимают обычно больные с недостаточностью кровообращения для уменьшения одышки. В этом положении смещается вниз диафрагма, что улучшает условия кровообращения легких и сердца, а при спущенных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается масса циркулирующей крови и облегчается работа сердца. Положение на правом боку предпочитают занимать больные с заболеваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиомегалии), так как при повороте на левый бок резко увеличенное сердце, смещаясь, вызывает у больного чувство сдавления, усиливает одышку, сердцебиение. Вынужденное положение стоя без движения принимают некоторые больные при приступе стенокардии. В этом положении у больного отмечается уменьшение болей за грудиной. Вынужденное положение с наклоном вперед (обычно на подушку) принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда. В этом положении у таких больных облегчается работа сердца вследствие смещения жидкости в сердечной сорочке к основанию сердца. У больных сухим перикардитом в этом положении уменьшается трение листков перикарда, что приводит к ослаблению болезненных ощущений. Вынужденное положение на больном боку принимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого. Вынужденное положение на больном боку занимают также больные абсцессом легких и бронхоэктазами. В этом положении у них уменьшается кашель вследствие уменьшения раздражения рефлексогенных противокашлевых зон бронхиального дерева мокротой, задерживающейся в полостях. Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер. В этом положении уменьшаются болевые ощущения в грудной клетке, связанные с соприкосновением отломков ребер, раздражением межреберных нервов и предотвращается возможность травмы плевры. Вынужденное положение во время приступа бронхиальной астмы (больной сидит в постели, опираясь руками о край кровати) занимает больной с целью фиксации плечевого пояса. Это дает возможность участвовать вспомогательной мускулатуре в акте дыхания. Вынужденное положение лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе. Такое положение наблюдается у больных во время приступа острого аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите. Вынужденное положение лежа на животе занимают больные с наличием опухоли поджелудочной железы, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при локализации язвы на задней стенке желудка). В этом положении вследствие уменьшения давления железы на солнечное сплетение боли в животе становятся менее интенсивными. Вынужденное коленно-локтевое положение (положение а la vache) ― больной стоит на коленях и локтях - могут занимать больные опухолью поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости. В этом положении у больных облегчаются боли в животе. «Причудливое положение» занимают больные в момент возникновения колики (печеночной, почечной). Такое динамичное положение (когда больной то садится на корточки, то вскакивает, бегает по палате) связано с остротой болевого синдрома, изменением положения, продвижением камня. Вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами (положение «легавой собаки») наблюдается у больных менингитом, столбняком. Билет 4 1. Синдром наличия жидкости в плевральной полости. Причины, симптомы, выявляемые методами paccпpoca, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и их патогенез. Отличительные признаки гидроторакса и экссудативного плеврита. Жидкость в плевральной полости — гидроторакс.В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости. Появление в плевральной полости выпота воспалительного или не воспалительного характера носит название синдрома скопления жидкости в плевральной полости. Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и не воспалительным (транссудат). Экссудат - выпот воспалительного характера и состоит из плазмы и форменных элементов крови. Транссудат - выпот не воспалительного характера. Состоит из сыворотки крови, которая пропотевает через сосудистую стенку. Механизм появления экссудата: - гиперемия листков плевры; - повышение внутрикапиллярного давления; - увеличение числа функционирующих капилляров с последующим увеличением проницаемости стенки; - само накопление жидкости приводит к блоку лимфатического дренажа. Причинами появления экссудата являются: 1. воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях; 2. карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании. Чаще поражение бывает односторонним Причины гидроторакса: 1. застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности; при заболеваниях почек (нефротическом синдроме), печени (циррозе). По характеру выпота различают: - серозные;- серозно-фибринозные;- гнойные;- геморрагические;- хилезные (хилус-лимфа);- смешанные. При быстром и значительном накоплении жидкости развивается ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности/ Клиническая картина синдрома скопления жидкости в плевральной полости нередко складывается из двух этапов или периодов. 1-й период- когда имеет место только поражение плевральных листов плевры (париетального и висцерального). Это носит название-сухой плеврит. 2-ой период-это и есть собственно период скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный выпотной плеврит). Имеет место как самостоятельное возникновение синдрома скопления жидкости в плевральной полости, так и через 1-й период, когда вначале имеет место только поражение плевральных листов. Клиническая картина первого периода. Жалобы: - отмечаются боль в боку; - ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы; Жалобы при поражении диафрагмальной плевры (диафрагмальном сухом плеврите). Характерны такие жалобы как боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, напряжение брюшных мышц, боль при глотании. Выясните историю развития заболевания: 1. Туберкулез в анамнезе; 2. Контакт с туберкулезным больным; 3. Травмы грудной клетки. Общий осмотр больного. Положение больного: Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку. Осмотр грудной клетки. Поверхностное дыхание. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки Пальпация грудной клетки: Топографическая перкуссия легких: Уменьшение подвижности нижнего края на стороне поражения. :Аускультация: основные дыхательные шумы. Может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны, Аускультация: побочные дыхательные шумы. Шум трения плевры. Напоминает скрип новой кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка. Бронхофония: не изменена Клиника 2 - го периода или «собственно» синдрома скопления жидкости в плевральной полости. Жалобы. В начале плевральной экссудации: - отмечаются боль в боку; - ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы; - по мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастает одышка, усиливающуюся в положении на здоровом боку. - на инспираторную одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку; - чувство тяжести в больной половине грудной клетки; - - у больных с гнойным экссудатом или гнойным плевритом ( эмпиемой плевры) - гектическая лихорадка; проливные поты, интоксикация –так называемый гнойно-резорбтивный синдром; - при плеврите ракового генеза - могут быть жалобы так называемых «малых» признаков раковой интоксикации: отсутствие аппетита, потеря веса, немотивированная общая слабость и др.; - в случаях наличия транссудата - больные предъявляют жалобы характерные для поражения сердечно-сосудистой системы или жалобы со стороны почек или печени. Общий осмотр. Больные часто занимают вынужденное положение - на больном боку. Осмотр грудной клетки. 1. Пораженная сторона - может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании. Пальпация. Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Сравнительная перкуссия Перкуссия. Скопление жидкости в плевральной полости диагностируется (рентгенологически), только лишь при наличии её не менее 400-500 мл. При накоплении в полости 1000-1500 мл жидкости граница тупого звука будет проходить спереди по уровню 4-го ребра. При увеличении жидкости на 500 мл имеет место смещение границы тупого звука на одно ребро вверх. При левостроннем плеврите из-за зоны тупости (скопления жидкости) исчезает тимпанический звук над пространством Траубе (полулунном пространстве). При перкуссии с экссудативным плевритом обнаруж. три зоны (рис.7) перкуторного звука: 1. Зона выпота с косой линиейЭллиса-Дамуазо- Соколова-тупой звук; 2. Трегольник Гарленда (поджатое экссудатом легкое)- притупленно-тимпанический звук; Треугольник Грокко-Раухфусса- тупой звук. Эти зоны представленыследующим образом: Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Над областью скопления жидкости определяется зона тупого перкуторного звука, которая имеет дугообразную (косую) верхнюю границу (линию Эллиса-Дамуазо-Соколова). Верхняя точка косой линии располагается по задней подмышечной линии. 2. Треугольник Гарленда. Треугольник Гарленда обнаруживается на стороне поражения и располагается выше уровня жидкости между косой линией Эллиса - Дамуазо- Соколова и позвоночником. Этот треугольник соответствует поджатому экссудатом легкому. Перкуторно над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. 3. Треугольник Грокко-Раухфусса. Он определяется при перкуссии когда на здоровой стороне выявляется тупой перкуторный звук в треугольнике сторонами которого будут: А. Позвоночник; Б. Продолжение линии Дамуазо; В. Нижняя граница легких Аускультация. Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание. Бронхофония - отрицательна или ослаблена. Диагностика синдрома: - Важнейшими признаками являются; - 1.тупой перкуторный звук над нижними отделами легких - 2. отсутствие дыхания 3. отрицательная бронхофония в зоне тупости. 2. Аускультация легких. Задачи, методика. Перечислить основные дыхательные шумы над легкими в норме, описать механизм их возникновения. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Аускультация - от латинского auscultatio - выслушивние. Это метод, основанный на выслушивании звуковых явлений, которые возникают при нормальной и патологической работе внутренних органов. По технике выделяют следующие виды аускультации: Прямая (непосредственная) аускультация проводится путем прикладывания уха врача к поверхности тела человека. Преимущества: лучше выслушиваются низкие тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются. Недостатки: этот способ неприемлем для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах из-за неплотного прижатия ушной раковины к поверхности тела, и негигиеничен. Непрямая (опосредованная) аускультация проводится с помощью инструментов – стетоскопа или фонендоскопа. Преимущества: этот способ более гигиеничен, звуки воспринимаются более четко. Недостатки: происходит искажение звуков из-за наличия в инструменте мембраны и трубок. ![]() правила аускультации легких Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают с правой стороны. Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа - у больных, находящихся в тяжелом состоянии. При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов - руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов - руки больного должны быть скрещены на груди. Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз. Аускультацию начинают с одной и той же стороны. Порядок аускультации Аускультация легких спереди: Врач встает спереди и справа от больного и располагает фонендоскоп в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Следует предложить больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза и оценить дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Затем фонендоскоп переставляется на симметричный участок другой надключичной ямки, и выслушиваются шумы аналогичным образом. Постепенно фонендоскоп перемещается вниз на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий по срединно-ключичным линиям. Аускультация легких в боковых отделах: Фонендоскоп располагается на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп переставляется на симметричный участок подмышечной впадины. Исследование продолжается путем последовательного перемещения фонендоскопа по среднеподмышечной линии в III, IV, V, VI, VII межреберьях. Аускультация легких сзади: Врач встает сзади от больного и располагает фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп перемещается на симметричный участок другой надостной ямки и выслушиваются шумы аналогичным образом. Продолжается исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, путем постепенного перемещая фонендоскопа вниз, до угла лопаток. Затем фонендоскоп располагается последовательно в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIII и IX межреберий и оцениваются дыхательные шумы в этих точках. Все дыхательные шумы можно разделить на две большие группы: Основные дыхательные шумы Побочные дыхательные шумы. Основные дыхательные шумы К основным дыхательным шумам относятся: везикулярное, бронхиальное дыхание и их разновидности, жесткое, саккадированное, стенотическое дыхание. Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен: Колебанием напряженных стенок альвеол; Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы. Ослабленное везикулярное дыхание - при этом типе дыхания продолжительность и вдоха, и выдоха меньше, чем при везикулярном дыхании, но соотношение сохранено (продолжительность выдоха составляет 1/3 продолжительности вдоха); выслушивается мягкий, дующий, очень тихий шум, напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание наблюдается: У здоровых людей при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мышц, у гиперстеников. Усиленное везикулярное дыхание - продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается: Физиологическое усиленное везикулярное дыхание при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя, так как при этом легкое расположено ближе к уху исследующего. гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка). При этом экскурсия грудной клетки больше и происходит быстрее, чем в норме, отчего напряжение стенок альвеол на вдохе увеличивается. . Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного), выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок. Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) - при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук "х". В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне CVII-ThIV. Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через голосовую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха). Жесткое дыхание - при этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием. Жесткое дыхание наблюдается: У здорового человека над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх - широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки. Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) - при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным. Саккадированное дыхание наблюдается: У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи. Бронхофония ― проведение голоса с гортани на поверхность грудной клетки по столбу воздуха в бронхах, которое определяется методом аускультации. В основе его лежат те же физические явления, что и при голосовом дрожании. Таким образом, бронхофония идентична голосовому дрожанию, только способы их воспроизведения различны: голосовое дрожание определяется методом пальпации, а бронхофония ― путем аускультации. В физиологических условиях при выслушивании грудной клетки здорового человека во время его разговора слышен неопределенный гул, слова трудно разобрать. При этом голос выслушивается одинаково с обеих сторон в симметричных точках. 3. Синдром недостаточности аортального клапана, причины, симптомы и патогенез. Недостаточность клапанов аорты – это такое состояние аортального клапана, при котором его створки негерметично закрывают клапанное отверстие в диастолу, вследствие чего часть крови возвращается обратно из аорты в левый желудочек. Выделяют органическую недостаточность аортального клапана, при которой происходит сморщивание и укорочение его створок, а также относительную, при которой изменения клапанного аппарата отсутствуют, но из-за значительного расширения аортального отверстия в период диастолы не происходит полного смыкания створок. Такая картина наблюдается при многих заболеваниях (артериальная гипертония, атеросклероз аорты, аортиты различного генеза, расслаивающая аневризма аорты и др.). \ Причинами аортальной недостаточности являются ревматизм (на его долю приходится 60–80% всех случаев порока), септический эндокардит, атеросклероз (при этом в патологический процесс вовлекается и стенка аорты), сифилис, редко – тупая травма грудной клетки с отрывом створки аортального клапана, а также врожденная недостаточность аортального клапана. Особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты обратный ток крови (регургитация) из аорты в полость левого желудочка во время диастолы; увеличение диастолического наполнения левого желудочка, приводящее к его дилатации (тоногенная дилатация); увеличение ударного объема левого желудочка; резкие колебания давления крови в аорте во время систолы и диастолы; увеличение разницы кровенаполнения органов в фазы систолы и диастолы; повышение активности работы левого желудочка с целью выброса в аорту увеличенного объема крови, приводящее к гипертрофии левого желудочка, а в дальнейшем и к миогенной дилатации; развитие относительной недостаточности митрального клапана (митрализация аортального порока); замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения (на поздних стадиях заболевания). |