хирургия. 3-4билеты. Билет 3 1 Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких

• Название: Билет 3 1 Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких
• Анкор: хирургия
• Дата: 07.12.2020
• Размер: 322.97 Kb.
• Имя файла: 3-4билеты.docx
• Тип: Документы; #157838
• страница: 2 из 3

Оп­рос боль­но­го, жа­ло­бы при стенозе устья аорты

Боль­ные со сте­но­зом устья аор­ты дли­тель­ное вре­мя не предъ­яв­ля­ют жа­лоб (ста­дия ком­пен­са­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы), позд­нее у них по­яв­ля­ют­ся бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии, обу­слов­лен­ные сни­же­ни­ем кро­во­снаб­же­ния ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка из-за не­дос­та­точ­но­го вы­бро­са кро­ви в ар­те­ри­аль­ную сис­те­му, го­ло­во­кру­же­ния, об­мо­ро­ки, свя­зан­ные с ухуд­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, одыш­ка при фи­зи­че­ской на­груз­ке.

Об­щий ос­мотр боль­но­го стенозом устья аорты

При ос­мот­ре об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов, ко­то­рая воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­го кро­ве­на­пол­не­ния ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы, а так­же из-за спаз­ма со­су­дов ко­жи, яв­ляю­ще­го­ся ре­ак­ци­ей на ма­лый сер­деч­ный вы­брос.

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца

При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца мо­жет вы­яв­лять­ся вы­ра­жен­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Вер­ху­шеч­ный тол­чок хо­ро­шо ви­ден на глаз, при вы­ра­жен­ном по­ро­ке серд­ца ло­ка­ли­зу­ет­ся в VI меж­ре­бе­рье кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии.

Паль­па­ция об­лас­ти серд­ца

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты паль­пи­ру­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок (ре­зи­стент­ный, силь­ный, раз­ли­той, вы­со­кий, сме­щен­ный кна­ру­жи, ло­ка­ли­зую­щий­ся в V, ре­же в VI меж­ре­бе­рье). Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» (сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние) во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны (2 точ­ка ау­скуль­та­ции). По­яв­ле­ние сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» при аор­таль­ном сте­но­зе обу­слов­ле­но за­вих­ре­ния­ми кро­ви при ее про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие. Ин­тен­сив­ность сис­то­ли­че­ско­го дро­жа­ния за­ви­сит от сте­пе­ни су­же­ния устья аор­ты и функ­цио­наль­но­го со­стоя­ния мио­кар­да.

Пер­кус­сия серд­ца

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты на­блю­да­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти кна­ру­жи, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы при ау­скуль­та­ции серд­ца в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­на аор­ты (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны).

Патологические изменения над аор­той

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• 
  ос­лаб­ле­ние II то­на или его от­сут­ст­вие, обу­слов­лен­ное ту­го­по­движ­но­стью скле­ро­зи­ро­ван­ных, обыз­ве­ст­в­лен­ных аор­таль­ных кла­па­нов, а так­же сни­же­ние дав­ле­ния в аор­те, что при­во­дит к ма­лой экс­кур­сии и не­дос­та­точ­но­му на­пря­же­нию кла­па­нов;
  
• 
  сис­то­ли­че­ский шум – гром­кий, про­дол­жи­тель­ный, гру­бый, низ­ко­го то­на, имею­щий ха­рак­тер­ный тембр, оп­ре­де­ляе­мый как скре­бу­щий, ре­жу­щий, пи­ля­щий, виб­ри­рую­щий; по­яв­ля­ет­ся вско­ре по­сле I то­на, уве­ли­чи­ва­ет­ся по ин­тен­сив­но­сти и дос­ти­га­ет пи­ка к се­ре­ди­не фа­зы из­гна­ния, по­сле че­го по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся и ис­че­за­ет пе­ред по­яв­ле­ни­ем II то­на; мак­си­мум шу­ма обыч­но оп­ре­де­ля­ет­ся во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны, он про­во­дит­ся по то­ку кро­ви в круп­ные ар­те­ри­аль­ные со­су­ды и хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся на сон­ных, под­клю­чич­ных ар­те­ри­ях, а так­же в меж­ло­па­точ­ном про­стран­ст­ве. Сис­то­ли­че­ский шум при аор­таль­ном сте­но­зе луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся на вы­до­хе при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред. Шум обу­слов­лен за­труд­нен­ным про­хо­ж­де­ни­ем кро­ви че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие в пе­ри­од сис­то­лы.
  

Патологические изменения над вер­хуш­кой

Над вер­хуш­кой (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• 
  ос­лаб­ле­ние I то­на вслед­ст­вие уд­ли­не­ния сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка, мед­лен­но­го его со­кра­ще­ния;
  
• 
  тон из­гна­ния (ран­ний сис­то­ли­че­ский щел­чок) – вы­слу­ши­ва­ет­ся у час­ти боль­ных в IV–V меж­ре­берь­ях по ле­во­му краю гру­ди­ны, свя­зан с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.
  

Оце­нка пульса, ар­те­ри­аль­ного дав­ле­ния

Пульс

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты пульс ма­лый и мед­лен­ный, что яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем ма­ло­го сер­деч­но­го вы­бро­са, уд­ли­нен­ной сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка и мед­лен­но­го по­сту­п­ле­ния кро­ви в аор­ту. Оп­ре­де­ляе­мая бра­ди­кар­дия яв­ля­ет­ся ком­пен­са­тор­ной ре­ак­ци­ей (уд­ли­не­ние диа­сто­лы пре­пят­ст­ву­ет ис­то­ще­нию мио­кар­да, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти сис­то­лы спо­соб­ст­ву­ет бо­лее пол­но­му опо­рож­не­нию ле­во­го же­лу­доч­ка и по­сту­п­ле­нию кро­ви в аор­ту). Та­ким об­ра­зом, при аор­таль­ном сте­но­зе от­ме­ча­ет­ся pulsus rarus, parvus, tardus.

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

Сис­то­ли­че­ское АД по­ни­же­но, диа­сто­ли­че­ское нор­маль­ное или по­вы­ше­но, пуль­со­вое дав­ле­ние по­ни­же­но.

4. Исследование артериального пульса, Правила и техника исследования перечислить всё свойства пульса и возможные их изменения в патологии.

Ис­сле­до­ва­ние пуль­са

Пульс ис­сле­ду­ют в дис­таль­ной час­ти лу­че­вой ар­те­рии, оп­ре­де­ляя:

свой­ст­ва стен­ки ар­те­рии (эла­стич­ность, од­но­род­ность);

соб­ст­вен­но свой­ст­ва пуль­са:

• 
  син­хрон­ность и оди­на­ко­вость на лу­че­вых ар­те­ри­ях;
  
• 
  ритм;
  
• 
  час­то­ту в ми­ну­ту;
  
• 
  на­пря­же­ние;
  
• 
  на­пол­не­ние;
  
• 
  ве­ли­чи­ну;
  
• 
  фор­му;
  
• 
  рав­но­мер­ность;
  
• 
  на­ли­чие де­фи­ци­та.
  

Оп­ре­де­ление свой­ст­ва стен­ки лу­че­вой ар­те­рии

Сомк­нув II–IV паль­цы и ус­та­но­вив их кон­чи­ки над про­ек­ци­ей ар­те­рии, врач силь­но на­жи­ма­ет ими на ар­те­рию и сколь­зит по ней по­пе­реч­но, а за­тем про­доль­но. При сколь­же­нии по ар­те­рии оп­ре­де­ля­ют­ся эла­стич­ность стен­ки и ее од­но­род­ность.

Оп­ре­де­ление свой­ст­в пуль­са

Оп­ре­де­ле­ние син­хрон­но­сти и оди­на­ко­во­сти пуль­са на лу­че­вых ар­те­ри­ях

Врач об­хва­ты­ва­ет пра­вой ру­кой ле­вую ру­ку боль­но­го вы­ше лу­че­за­пя­ст­но­го сус­та­ва, а ле­вой ру­кой – пра­вую ру­ку, так, что­бы кон­чи­ки II–IV паль­цев бы­ли рас­по­ло­же­ны на пе­ред­ней по­верх­но­сти лу­че­вой кос­ти об­сле­дуе­мо­го ме­ж­ду на­руж­ным ее кра­ем и су­хо­жи­лия­ми сги­ба­те­лей кис­ти, а боль­шой па­лец и ла­донь – на тыль­ной сто­ро­не пред­пле­чья. При этом на­до стре­мить­ся к то­му, что­бы по­ло­же­ние рук бы­ло удоб­ным как для вра­ча, так и для боль­но­го. Со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­ни­ях в кон­чи­ках паль­цев, врач ус­та­нав­ли­ва­ет их в по­ло­же­нии, в ко­то­ром об­на­ру­жи­ва­ет­ся пульс, и оп­ре­де­ля­ет син­хрон­ность воз­ник­но­ве­ния пуль­со­вых волн на ар­те­ри­ях (од­но­вре­мен­ность воз­ник­но­ве­ния пуль­со­вых волн на ле­вой и пра­вой ру­ках) и их оди­на­ко­вость.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый. У боль­ных с рез­ко вы­ра­жен­ным сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия из-за рас­ши­ре­ния ле­во­го пред­сер­дия и сдав­ле­ния ле­вой под­клю­чич­ной ар­те­рии пуль­со­вая вол­на на ле­вой лу­че­вой ар­те­рии бы­ва­ет мень­шей ве­ли­чи­ны, чем пер­вая, и за­паз­ды­ва­ет. При син­дро­ме Та­кая­су (об­ли­те­ри­рую­щий ар­те­ри­ит вет­вей ду­ги аор­ты) пульс на од­ной из ар­те­рий мо­жет во­об­ще от­сут­ст­во­вать. Не­оди­на­ко­вый и не­син­хрон­ный пульс на­зы­ва­ет­ся pulsus differens.

Ес­ли пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый, ос­таль­ные его свой­ст­ва оп­ре­де­ля­ют, паль­пи­руя од­ну ру­ку.

Ритм пуль­са

Оп­ре­де­ля­ют, воз­ни­ка­ют ли пуль­со­вые вол­ны че­рез рав­ные (рит­мич­ный пульс) или че­рез не­рав­ные (арит­мич­ный пульс) вре­мен­ные ин­тер­ва­лы. По­яв­ле­ние от­дель­ных пуль­со­вых волн, мень­ших по ве­ли­чи­не, воз­ни­каю­щих рань­ше обыч­но­го вре­ме­ни, по­сле ко­то­рых име­ет­ся бо­лее дли­тель­ная (ком­пен­са­тор­ная) пау­за, сви­де­тель­ст­ву­ет об экс­т­ра­сис­то­лии. При мер­ца­тель­ной арит­мии пуль­со­вые вол­ны воз­ни­ка­ют че­рез не­рав­ные про­ме­жут­ки вре­ме­ни.

Час­то­та пуль­са

Ес­ли пульс рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние 20–30 се­кунд. За­тем оп­ре­де­ля­ют час­то­ту пуль­са в 1 ми­ну­ту, ум­но­жая по­лу­чен­ную ве­ли­чи­ну со­от­вет­ст­вен­но на 3 или на 2. Ес­ли пульс не­рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние как ми­ни­мум од­ной ми­ну­ты.

На­пря­же­ние пуль­са

Ру­ка вра­ча ус­та­нав­ли­ва­ет­ся в ти­пич­ное по­ло­же­ние. Про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем по­сте­пен­но при­дав­ли­ва­ют ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти. Паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, улав­ли­ва­ют мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции ар­те­рии. О на­пря­же­нии пуль­са су­дят по то­му ми­ни­маль­но­му уси­лию, ко­то­рое при­шлось при­ло­жить, что­бы про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем пол­но­стью пе­ре­да­вить ар­те­рию. При этом паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, не­об­хо­ди­мо уло­вить мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит от сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния: чем оно вы­ше, тем пульс на­пря­жен­нее. При вы­со­ком сис­то­ли­че­ском ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии пульс твер­дый, при низ­ком – мяг­кий. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит так­же от эла­сти­че­ских свойств стен­ки ар­те­рии. При уп­лот­не­нии по­след­ней пульс бу­дет твер­дым.

На­пол­не­ние пуль­са

Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния пуль­са по­ло­же­ние. На пер­вом эта­пе паль­цем, рас­по­ло­жен­ным на ру­ке об­сле­дуе­мо­го про­кси­маль­но, пол­но­стью пе­ре­дав­ли­ва­ют ар­те­рию до пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. Мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции улав­ли­ва­ют паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но. На вто­ром эта­пе при­под­ни­ма­ют па­лец (по­ду­шеч­ка паль­пи­рую­ще­го паль­ца долж­на ед­ва ощу­щать пуль­са­цию). О на­пол­не­нии пуль­са су­дят по то­му рас­стоя­нию, на ко­то­рое нуж­но при­под­нять пе­ре­дав­ли­ваю­щий па­лец для вос­ста­нов­ле­ния ис­ход­ной ам­пли­ту­ды пуль­со­вой вол­ны. Это со­от­вет­ст­ву­ет пол­но­му рас­прав­ле­нию ар­те­рии. На­пол­не­ние пуль­са, та­ким об­ра­зом, оп­ре­де­ля­ет­ся диа­мет­ром ар­те­рии в мо­мент пуль­со­вой вол­ны. Оно за­ви­сит от удар­но­го объ­е­ма серд­ца. При вы­со­ком удар­ном объ­е­ме пульс пол­ный, при низ­ком – пус­той.

Ве­ли­чи­на пуль­са

Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния по­ло­же­ние. За­тем сред­ним (из трех паль­пи­рую­щих) паль­цем при­дав­ли­ва­ет ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти до ее пол­но­го пе­ре­жа­тия (что про­ве­ря­ет­ся дис­таль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем) и, со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ном паль­це, оп­ре­де­ля­ет си­лу пуль­со­вых толч­ков. Ве­ли­чи­на пуль­са тем боль­ше, чем боль­ше на­пря­же­ние и на­пол­не­ние пуль­са, и на­обо­рот. Пол­ный твер­дый пульс яв­ля­ет­ся боль­шим, пус­той и мяг­кий – ма­лым.

Фор­ма пуль­са

Ус­та­но­вив пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для паль­па­ции пуль­са по­ло­же­ние и со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­пи­рую­щих паль­цев, ис­сле­дую­щий дол­жен оп­ре­де­лить ско­рость подъ­е­ма и спа­да пуль­со­вой вол­ны. Фор­ма пуль­са за­ви­сит от то­ну­са ар­те­рий и ско­ро­сти их сис­то­ли­че­ско­го за­пол­не­ния: при сни­же­нии то­ну­са со­су­дов и при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты пульс ста­но­вит­ся бы­ст­рым, при по­вы­ше­нии то­ну­са со­су­дов или при их уп­лот­не­нии – мед­лен­ным.

Рав­но­мер­ность пуль­са

Со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­цев паль­пи­рую­щей ру­ки, врач дол­жен оп­ре­де­лить, оди­на­ко­вы ли пуль­со­вые вол­ны. В нор­ме они оди­на­ко­вы, т.е. пульс рав­но­мер­ный. Как пра­ви­ло, рит­мич­ный пульс яв­ля­ет­ся рав­но­мер­ным, арит­мич­ный – не­рав­но­мер­ным.

Вы­де­ля­ют сле­дую­щие раз­но­вид­но­сти не­рав­но­мер­но­го пуль­са:

1. 
   аль­тер­ни­рую­щий;
   
2. 
   па­ра­док­саль­ный;
   
3. 
   дик­ро­ти­че­ский;
   
4. 
   би­ге­ми­наль­ный.
   

Аль­тер­ни­рую­щий пульс ха­рак­те­ри­зу­ет­ся че­ре­до­ва­ни­ем силь­ной и сла­бой пуль­со­вых волн. Та­кой пульс яв­ля­ет­ся сим­пто­мом сла­бо­сти мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка, вслед­ст­вие ко­то­рой во вре­мя сис­тол вы­бра­сы­ва­ет­ся раз­лич­ный объ­ем кро­ви. Для то­го, что­бы уло­вить аль­тер­на­цию пуль­са, не­об­хо­ди­мо про­из­во­дить ис­клю­чи­тель­но неж­ную паль­па­цию, боль­ной дол­жен ды­шать не­глу­бо­ко, что­бы ис­клю­чить из­мен­чи­вость пуль­са в ре­зуль­та­те ды­ха­ния.

Па­ра­док­саль­ный пульс - пуль­со­вые вол­ны на вдо­хе умень­ша­ют­ся, на вы­до­хе – уве­ли­чи­ва­ют­ся. Объ­яс­ня­ет­ся это тем, что у боль­ных с не­ко­то­ры­ми за­бо­ле­ва­ния­ми во вре­мя вдо­ха про­ис­хо­дит умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма и сни­же­ние сис­то­ли­че­ско­го АД. Ес­ли АД сни­жа­ет­ся бо­лее чем на 20 мм рт. ст., та­кое из­ме­не­ние пуль­са мож­но уло­вить при паль­па­ции.

Дик­ро­ти­че­ский пульс - вы­яв­ля­ют­ся две пуль­со­вые вол­ны, при­чем вто­рая, мень­шая по ам­пли­ту­де, воз­ни­ка­ет по­сле за­кры­тия ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на, т.е. в диа­сто­лу. Дик­ро­ти­че­ский пульс ино­гда вы­яв­ля­ет­ся у здо­ро­вых лю­дей с вы­ра­жен­ной ги­по­то­ни­ей и сни­жен­ным об­щим пе­ри­фе­ри­че­ским со­про­тив­ле­ни­ем. Ча­ще эта раз­но­вид­ность пуль­са встре­ча­ет­ся при тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и при ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке.

Би­ге­ми­наль­ный пульс - На­блю­да­ет­ся при на­ру­ше­нии рит­ма серд­ца, при ко­то­ром за ка­ж­дым нор­маль­ным со­кра­ще­ни­ем серд­ца сле­ду­ет экс­т­ра­сис­то­ла с по­сле­дую­щей ком­пен­са­тор­ной пау­зой. В кон­це нор­маль­ной сис­то­лы воз­ни­ка­ет обыч­ная для боль­но­го пуль­со­вая вол­на, в кон­це по­сле­дую­щей экс­т­ра­сис­то­лы – пуль­со­вая вол­на мень­шей ве­ли­чи­ны.

Де­фи­цит пуль­са

Ис­сле­дую­щий оп­ре­де­ля­ет час­то­ту пуль­са, а его по­мощ­ник од­но­вре­мен­но ау­скуль­та­тив­но под­счи­ты­ва­ет чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний за од­ну ми­ну­ту. Ес­ли час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний боль­ше, чем час­то­та пуль­са, име­ет­ся де­фи­цит пуль­са. Ве­ли­чи­на де­фи­ци­та рав­на раз­ни­це этих двух ве­ли­чин. Де­фи­цит пуль­са вы­яв­ля­ет­ся при на­ру­ше­ни­ях его рит­ма (на­при­мер, при мер­ца­тель­ной арит­мии).
5. Назвать и дать характеристику различных положений больного. Указать их диагностическое значение.

1. 
   Положение больного
   

Положение больного может быть активным, пассивным или вынужденным.

При активном положении больной изменяет положение произвольно, без видимых ограничений в зависимости от собственного желания, самостоятельно передвигается по палате. Это положение наблюдается при хорошем самочувствии.

При пассивном положении больной обычно находится в бессознательном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи их переместить не может. Пассивное положение наблюдается при коматозном состоянии, тяжелых интоксикациях. (Рис. 2.2).

Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.

Положение orthopnoe (с приподнятым изголовьем и нередко со спущенными ногами) занимают обычно больные с недостаточностью кровообращения для уменьшения одышки. В этом положении смещается вниз диафрагма, что улучшает условия кровообращения легких и сердца, а при спущенных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается масса циркулирующей крови и облегчается работа сердца.

Положение на правом боку предпочитают занимать больные с заболеваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиомегалии), так как при повороте на левый бок резко увеличенное сердце, смещаясь, вызывает у больного чувство сдавления, усиливает одышку, сердцебиение.

Вынужденное положение стоя без движения принимают некоторые больные при приступе стенокардии. В этом положении у больного отмечается уменьшение болей за грудиной.

Вынужденное положение с наклоном вперед (обычно на подушку) принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда. В этом положении у таких больных облегчается работа сердца вследствие смещения жидкости в сердечной сорочке к основанию сердца. У больных сухим перикардитом в этом положении уменьшается трение листков перикарда, что приводит к ослаблению болезненных ощущений.

Вынужденное положение на больном боку принимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого.

Вынужденное положение на больном боку занимают также больные абсцессом легких и бронхоэктазами. В этом положении у них уменьшается кашель вследствие уменьшения раздражения рефлексогенных противокашлевых зон бронхиального дерева мокротой, задерживающейся в полостях.

Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер. В этом положении уменьшаются болевые ощущения в грудной клетке, связанные с соприкосновением отломков ребер, раздражением межреберных нервов и предотвращается возможность травмы плевры.

Вынужденное положение во время приступа бронхиальной астмы (больной сидит в постели, опираясь руками о край кровати) занимает больной с целью фиксации плечевого пояса. Это дает возможность участвовать вспомогательной мускулатуре в акте дыхания.

Вынужденное положение лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе. Такое положение наблюдается у больных во время приступа острого аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите.

Вынужденное положение лежа на животе занимают больные с наличием опухоли поджелудочной железы, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при локализации язвы на задней стенке желудка). В этом положении вследствие уменьшения давления железы на солнечное сплетение боли в животе становятся менее интенсивными.

Вынужденное коленно-локтевое положение (положение а la vache) ― больной стоит на коленях и локтях - могут занимать больные опухолью поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости. В этом положении у больных облегчаются боли в животе.

«Причудливое положение» занимают больные в момент возникновения колики (печеночной, почечной). Такое динамичное положение (когда больной то садится на корточки, то вскакивает, бегает по палате) связано с остротой болевого синдрома, изменением положения, продвижением камня.

Вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами (положение «легавой собаки») наблюдается у больных менингитом, столбняком.

Билет 4

1. Синдром наличия жидкости в плевральной полости. Причины, симптомы, выявляемые методами paccпpoca, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и их патогенез. Отличительные признаки гидроторакса и экссудативного плеврита.

Жидкость в плевральной полости — гидроторакс.В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры.

плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.

Появление в плевральной полости выпота воспалительного или не воспалительного характера носит название синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и не воспалительным (транссудат).

Экссудат - выпот воспалительного характера и состоит из плазмы и форменных элементов крови. Транссудат - выпот не воспалительного характера. Состоит из сыворотки крови, которая пропотевает через сосудистую стенку.

Механизм появления экссудата:

- гиперемия листков плевры;

- повышение внутрикапиллярного давления;

- увеличение числа функционирующих капилляров с последующим увеличением проницаемости стенки;

- само накопление жидкости приводит к блоку лимфатического дренажа.

Причинами появления экссудата являются:

1. воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях;

2. карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании.

Чаще поражение бывает односторонним

Причины гидроторакса:

1. застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности;

1. 
   при заболеваниях почек (нефротическом синдроме), печени (циррозе).
   

По характеру выпота различают:

- серозные;- серозно-фибринозные;- гнойные;- геморрагические;- хилезные (хилус-лимфа);- смешанные.

При быстром и значительном накоплении жидкости развивается ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности/

Клиническая картина синдрома скопления жидкости в плевральной полости нередко складывается из двух этапов или периодов.

1-й период- когда имеет место только поражение плевральных листов плевры (париетального и висцерального). Это носит название-сухой плеврит.

2-ой период-это и есть собственно период скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный выпотной плеврит). Имеет место как самостоятельное возникновение синдрома скопления жидкости в плевральной полости, так и через 1-й период, когда вначале имеет место только поражение плевральных листов.

Клиническая картина первого периода.

Жалобы:

- отмечаются боль в боку;

- ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки

экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;

Жалобы при поражении диафрагмальной плевры (диафрагмальном сухом плеврите).

Характерны такие жалобы как боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, напряжение брюшных мышц, боль при глотании.

Выясните историю развития заболевания:

1. Туберкулез в анамнезе;

2. Контакт с туберкулезным больным;

3. Травмы грудной клетки.

Общий осмотр больного.

Положение больного:

Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку.

Осмотр грудной клетки. Поверхностное дыхание. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки

Пальпация грудной клетки:

Топографическая перкуссия легких:

Уменьшение подвижности нижнего края на стороне поражения.

:Аускультация: основные дыхательные шумы.

Может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны,

Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Шум трения плевры. Напоминает скрип новой кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка.

Бронхофония: не изменена
Клиника 2 - го периода или «собственно» синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Жалобы.

В начале плевральной экссудации:

- отмечаются боль в боку;

- ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки

экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;

- по мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастает одышка, усиливающуюся в положении на здоровом боку.

- на инспираторную одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку;

- чувство тяжести в больной половине грудной клетки;

- - у больных с гнойным экссудатом или гнойным плевритом ( эмпиемой плевры) - гектическая лихорадка; проливные поты, интоксикация –так называемый гнойно-резорбтивный синдром;

- при плеврите ракового генеза - могут быть жалобы так называемых «малых» признаков раковой интоксикации: отсутствие аппетита, потеря веса, немотивированная общая слабость и др.;

- в случаях наличия транссудата - больные предъявляют жалобы характерные для поражения сердечно-сосудистой системы или жалобы со стороны почек или печени.

Общий осмотр.
Больные часто занимают вынужденное положение - на больном боку.

Осмотр грудной клетки.
1. Пораженная сторона - может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании.

Пальпация.
Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Сравнительная перкуссия

Перкуссия.

Скопление жидкости в плевральной полости диагностируется (рентгенологически), только лишь при наличии её не менее 400-500 мл.

При накоплении в полости 1000-1500 мл жидкости граница тупого звука будет проходить спереди по уровню 4-го ребра.

При увеличении жидкости на 500 мл имеет место смещение границы тупого звука на одно ребро вверх.

При левостроннем плеврите из-за зоны тупости (скопления жидкости) исчезает тимпанический звук над пространством Траубе (полулунном пространстве).
При перкуссии с экссудативным плевритом обнаруж. три зоны (рис.7) перкуторного звука:

1. Зона выпота с косой линиейЭллиса-Дамуазо- Соколова-тупой звук;

2. Трегольник Гарленда (поджатое экссудатом легкое)- притупленно-тимпанический звук;

1. 
   Треугольник Грокко-Раухфусса- тупой звук.
   

 

Эти зоны представленыследующим образом:

1. 
   Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова).
   

Над областью скопления жидкости определяется зона тупого перкуторного звука, которая имеет дугообразную (косую) верхнюю границу (линию Эллиса-Дамуазо-Соколова). Верхняя точка косой линии располагается по задней подмышечной линии.

2. Треугольник Гарленда.

Треугольник Гарленда обнаруживается на стороне поражения и располагается выше уровня жидкости между косой линией Эллиса - Дамуазо- Соколова и позвоночником.

Этот треугольник соответствует поджатому экссудатом легкому. Перкуторно над ним отмечается притупленно-тимпанический звук.

3. Треугольник Грокко-Раухфусса.

Он определяется при перкуссии когда на здоровой стороне выявляется тупой перкуторный звук в треугольнике сторонами которого будут:

А. Позвоночник;

Б. Продолжение линии Дамуазо;

В. Нижняя граница легких

Аускультация.

Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание.

Бронхофония - отрицательна или ослаблена.

Диагностика синдрома:

- Важнейшими признаками являются;

- 1.тупой перкуторный звук над нижними отделами легких

- 2. отсутствие дыхания

3. отрицательная бронхофония в зоне тупости.

2. Аускультация легких. Задачи, методика. Перечислить основные дыхательные шумы над легкими в норме, описать механизм их возникновения.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация - от латинского auscultatio - выслушивние. Это метод, основанный на выслушивании звуковых явлений, которые возникают при нормальной и патологической работе внутренних органов. По технике выделяют следующие виды аускультации:

Прямая (непосредственная) аускультация проводится путем прикладывания уха врача к поверхности тела человека. Преимущества: лучше выслушиваются низкие тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются. Недостатки: этот способ неприемлем для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах из-за неплотного прижатия ушной раковины к поверхности тела, и негигиеничен.

Непрямая (опосредованная) аускультация проводится с помощью инструментов – стетоскопа или фонендоскопа. Преимущества: этот способ более гигиеничен, звуки воспринимаются более четко. Недостатки: происходит искажение звуков из-за наличия в инструменте мембраны и трубок.



правила аускультации легких

1. 
   Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.
   
2. 
   Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают с правой стороны.
   
3. 
   Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа - у больных, находящихся в тяжелом состоянии.
   
4. 
   При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов - руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов - руки больного должны быть скрещены на груди.
   
5. 
   Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз.
   
6. 
   Аускультацию начинают с одной и той же стороны.
   

Порядок аускультации

Аускультация легких спереди:

Врач встает спереди и справа от больного и располагает фонендоскоп в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Следует предложить больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза и оценить дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Затем фонендоскоп переставляется на симметричный участок другой надключичной ямки, и выслушиваются шумы аналогичным образом. Постепенно фонендоскоп перемещается вниз на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий по срединно-ключичным линиям.

Аускультация легких в боковых отделах:

Фонендоскоп располагается на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп переставляется на симметричный участок подмышечной впадины. Исследование продолжается путем последовательного перемещения фонендоскопа по среднеподмышечной линии в III, IV, V, VI, VII межреберьях.

Аускультация легких сзади:

Врач встает сзади от больного и располагает фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп перемещается на симметричный участок другой надостной ямки и выслушиваются шумы аналогичным образом. Продолжается исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, путем постепенного перемещая фонендоскопа вниз, до угла лопаток. Затем фонендоскоп располагается последовательно в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIII и IX межреберий и оцениваются дыхательные шумы в этих точках.

Все дыхательные шумы можно разделить на две большие группы:

1. 
   Основные дыхательные шумы
   
2. 
   Побочные дыхательные шумы.
   

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относятся: везикулярное, бронхиальное дыхание и их разновидности, жесткое, саккадированное, стенотическое дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен:

Колебанием напряженных стенок альвеол;

Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.

Ослабленное везикулярное дыхание - при этом типе дыхания продолжительность и вдоха, и выдоха меньше, чем при везикулярном дыхании, но соотношение сохранено (продолжительность выдоха составляет 1/3 продолжительности вдоха); выслушивается мягкий, дующий, очень тихий шум, напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

У здоровых людей при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мышц, у гиперстеников.

Усиленное везикулярное дыхание - продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается:

Физиологическое усиленное везикулярное дыхание

при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя, так как при этом легкое расположено ближе к уху исследующего.

гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка). При этом экскурсия грудной клетки больше и происходит быстрее, чем в норме, отчего напряжение стенок альвеол на вдохе увеличивается.

.

Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного), выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок.

Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) - при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук "х". В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне CV_II-Th_IV. Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через голосовую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха).

Жесткое дыхание - при этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием. Жесткое дыхание наблюдается:

У здорового человека над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх - широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.

Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) - при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным. Саккадированное дыхание наблюдается:

У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи.
Бронхофония ― проведение голоса с гортани на поверхность грудной клетки по столбу воздуха в бронхах, которое определяется методом аускультации. В основе его лежат те же физические явления, что и при голосовом дрожании. Таким образом, бронхофония идентична голосовому дрожанию, только способы их воспроизведения различны: голосовое дрожание определяется методом пальпации, а бронхофония ― путем аускультации. В физиологических условиях при выслушивании грудной клетки здорового человека во время его разговора слышен неопределенный гул, слова трудно разобрать. При этом голос выслушивается одинаково с обеих сторон в симметричных точках.

3. Синдром недостаточности аортального клапана, причины, симптомы и патогенез.

Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты – это та­кое со­стоя­ние аор­таль­но­го кла­па­на, при ко­то­ром его створ­ки не­гер­ме­тич­но за­кры­ва­ют кла­пан­ное от­вер­стие в диа­сто­лу, вслед­ст­вие че­го часть кро­ви воз­вра­ща­ет­ся об­рат­но из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек. Вы­де­ля­ют ор­га­ни­че­скую не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на, при ко­то­рой про­ис­хо­дит смор­щи­ва­ние и уко­ро­че­ние его ство­рок, а так­же от­но­си­тель­ную, при ко­то­рой из­ме­не­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та от­сут­ст­ву­ют, но из-за зна­чи­тель­но­го рас­ши­ре­ния аор­таль­но­го от­вер­стия в пе­ри­од диа­сто­лы не про­ис­хо­дит пол­но­го смы­ка­ния ство­рок. Та­кая кар­ти­на на­блю­да­ет­ся при мно­гих за­бо­ле­ва­ни­ях (ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния, ате­ро­скле­роз аор­ты, аор­ти­ты раз­лич­но­го ге­не­за, рас­слаи­ваю­щая анев­риз­ма аор­ты и др.). \ При­чи­на­ми аор­таль­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ют­ся рев­ма­тизм (на его до­лю при­хо­дит­ся 60–80% всех слу­ча­ев по­ро­ка), сеп­ти­че­ский эн­до­кар­дит, ате­ро­скле­роз (при этом в па­то­ло­ги­че­ский про­цесс во­вле­ка­ет­ся и стен­ка аор­ты), си­фи­лис, ред­ко – ту­пая трав­ма груд­ной клет­ки с от­ры­вом створ­ки аор­таль­но­го кла­па­на, а так­же вро­ж­ден­ная не­дос­та­точ­ность аор­таль­но­го кла­па­на.

Осо­бен­но­сти ге­мо­ди­на­ми­ки при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты

• 
  об­рат­ный ток кро­ви (ре­гур­ги­та­ция) из аор­ты в по­лость ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя диа­сто­лы;
  
• 
  уве­ли­че­ние диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка, при­во­дя­щее к его ди­ла­та­ции (то­но­ген­ная ди­ла­та­ция);
  
• 
  уве­ли­че­ние удар­но­го объ­е­ма ле­во­го же­лу­доч­ка;
  
• 
  рез­кие ко­ле­ба­ния дав­ле­ния кро­ви в аор­те во вре­мя сис­то­лы и диа­сто­лы;
  
• 
  уве­ли­че­ние раз­ни­цы кро­ве­на­пол­не­ния ор­га­нов в фа­зы сис­то­лы и диа­сто­лы;
  
• 
  по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти ра­бо­ты ле­во­го же­лу­доч­ка с це­лью вы­бро­са в аор­ту уве­ли­чен­но­го объ­е­ма кро­ви, при­во­дя­щее к ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, а в даль­ней­шем и к мио­ген­ной ди­ла­та­ции;
  
• 
  раз­ви­тие от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (мит­ра­ли­за­ция аор­таль­но­го по­ро­ка);
  
• 
  за­мед­ле­ние то­ка кро­ви и по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (на позд­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния).