хирургия. 3-4билеты. Билет 3 1 Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких
 Скачать 322.97 Kb.
|
|
Билет 3 1)Cиндром наличия воздушной полости в легком. Симптомы, их патогенез. Воздушная полость в легких представляет собой сообщающийся с бронхом локализованный полостной патологический процесс, возникающий в результате деструктивных, дегенеративно-дистрофических или кистозных изменений в легочной ткани. Ее образование чаще всего наблюдается при инфекционной деструкции легких (абсцесс, гангрена), туберкулезе легких (туберкулезная каверна), распаде раковых опухоли, бронхоэктатической болезни (бронхоэктатическая каверна), кистозном поражении легких. Деструкция легочной ткани характеризуется ее омертвением и распадом с последующим образованием воздушной полости. Она может быть обусловлена воздействием патогенных микроорганизмов, нарушением кровообращения и трофики в ограниченном участке легкого. Патогенная микрофлора весьма часто сопутствует воздушной полости в легком, вызывая гнойные осложнения. К инфицированию воздушной полости приводят нарушение дренажа, застой и инфицирование секретов бронхов, дренирующих воздушную полость. Определенную роль играет нарушение системы местной бронхопульмональной защиты и иммунитета. Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 5 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки не глубже 7 см от оверхности; 3)окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; 4)стенки полости должны быть тонкими; 5)полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух. К основным жалобам больных с воздушной полостью в легких относятся продуктивный кашель, кровохарканье и боли на стороне поражения, усиливающиеся при кашле. При развитии дыхательной недостаточности возникает одышка и цианоз. Мокрота может отделяться в большом количестве, иметь неприятный зловонный запах. Особенно обильное отделение мокроты наблюдается при определенном («дренажном») положении тела: лежа на правом или левом боку, на груди и т. п. Подобный кашель свойственен бронхоэктазам, хроническим абсцессам легкого.. В других случаях (острый абсцесс легкого) больного мучает сухой кашель, на высоте которого отходит гнойная с неприятным гнилостным запахом мокрота, иногда сразу в чрезвычайно большом количестве («полным ртом»). Отхождение мокроты может нарастать постепенно, а ее суточное количество достигает 500 мл и более, лучше всего она отделяется по утрам. В далеко зашедших стадиях туберкулеза легких при наличии каверны кашель бывает с гнойной монетообразной мокротой. Дополнительные жалобы, характеризующие интоксикацию организма, зависят от полноты дренирования воздушной полости в легком. К ним относятся слабость, потливость, анорексия (потеря аппетита), повышение температуры тела с большими ее колебаниями в утренние и вечерние часы, ознобы. ОБЩИЙ ОСМОТРУ больных абсцессом легких определяется febris remittens, затем febris hectica; наблюдается лицо лихорадящего больного; цианоз. Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты "полным ртом", одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают "барабанные палочки", ногти в виде "часовых стекол". При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Нередко отмечается отставаниепораженной половины грудной клетки при дыханиию. Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере - с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить "шум треснувшего горшка". Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного. 2. Сравнительная перкуссия легких. Задачи, правила перкуссии. Назвать перкуторные звуки, определяемые над грудной клеткой в норме, дать их характеристику. Задачи сравнительной перкуссии - определение характера перкуторного звука (ясный легочной, тупой, коробочный, тимпанический) для выявления патологии в легких и плевре. Сравнительная перкуссия легких проводится с целью выявления патологии в них, путем сравнения измененного перкуторного звука над патологическим очагом со звуками над симметричным участком здорового легкого. Общие правила сравнительной перкуссии легких перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям; при сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения перкуторного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. При тихой перкуссии перкуторный удар проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а при громкой - на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр); сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое); сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны; положение больного и врача при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя; сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. Перкуторные звуки: Ясный легочный звук - громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Однако имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук может быть тише и короче: Над верхушкой правого легкого, т.к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса. Во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца. В правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени. Над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. толщина воздухосодержащей части легкого больше над нижними долями. Перкуторный звук становится более громким и высоким с тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, над которым при перкуссии определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). 3. Синдром стеноза устья аорты. Причины развития. Симптомы, их патогенез Аортальный стеноз – это порок сердца, при котором происходит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенеративная кальцификация створок аортального клапана неизвестной этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцовое сужение аортального отверстия. При аортальном стенозе наблюдаются: затруднение тока крови из левого желудочка в аорту; систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание систолического давления и градиента давления между левым желудочком и аортой, который может составлять 50–100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколько миллиметров рт.ст.); увеличение диастолического наполнения левого желудочка и повышение в нем давления с последующей значительной изолированной гипертрофией, которая является основным компенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана; уменьшение ударного объема левого желудочка; на поздних стадиях болезни – замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения. |