шпаргалка. Билет 8 Осмотр живота
 Скачать 29.17 Kb.
|
|
Билет № 8 Осмотр живота Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. При этом оценивают: А) Состояние кожных покровов: желтушность, бледность, цианоз. Наличие кровоизлияний, сосудистых звездочек (определяются на верхней половине туловища), «печеночные ладони и стопы» (покраснения в области thenar и hypothenar), выпадение волос в подмышечных впадинах, оволосение по женскому типу у мужчин, гинекомастию. Б) Форма живота. (плоский, округлый, втянутый, запавший, распластанный (лягушачий), асимметричный – например: доскообразная – при перитоните; лягушачья – при наличии асцита) В) Участие живота в акте дыхания. Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего разлитого перитонита, местное локальное ограничение связано с возникновением местного перитонита. Г) Наличие равномерных и неравномерных выпячиваний или втяжений. Равномерное выпячивание (увеличение живота в объеме) наблюдается у гиперстеников, при ожирении, при метеоризме и при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка при положении больного в вертикальном положении, а в горизонтальном положении уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий» живот). Неравномерное выпячивание встречается: а) при значительном увеличении органов (печени, селезенки, мочевого пузыря и др.); б) при больших опухолях и кистах в брюшной полости. Равномерно втянутый живот встречается при истощении больного. Д) Наличие на коже живота рубцов и стрий. Стрии – растяжения в виде белесоватых или красноватых полосок, чаще на боковых поверхностях живота, встречаются у много рожавших женщин, при ожирении, асците, при заболеваниях эндокринных органов, например, при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Рубцы, имеющиеся на коже живота, обязательно отмечаются в медицинской документации. Надо указать (если известно) причину возникновения рубца (послеоперационные, после огнестрельного или ножевого ранения и др.). Оценивается форма, размеры, цвет рубца. Е) Расширение и извитость подкожных вен («голова медузы») встречается при затруднении кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены). Ж) При осмотре можно выявить: наличие грыжевых выпячиваний. З) Усиленная перистальтика кишечника также иногда может быть выявлена во время осмотра больного. Пальпация слепой кишки Свойства слепой кишки в норме: гладкий, умеренно упругий цилиндр, шириной 3–5 см, безболезненный при пальпации, умеренно подвижный (2–2,5 см), обычно урчащий при надавливании. Свойства слепой кишки при патологических состояниях: • увеличение в размерах (скопление каловых масс и газов при запорах или ее стенозировании); • уменьшение в размерах (диарея, спазм мускулатуры кишки); • появление неровной, бугристой поверхности, иногда с хрящевой консистенцией (рак, туберкулез); • болезненность и громкое урчание (наличие в кишке воспалительного процесса); • чрезмерная подвижность (coecum mobile) обусловлена недостаточной фиксацией ее к задней стенке брюшной полости и наличием общей брыжейки с конечным отростком подвздошной кишки, что приводит к частичной или полной непроходимости кишечника; • полная неподвижность (перенесенные воспалительные процессы в этой области: аппендицит, перисальпингит). Определение границы относительной тупости сердца слева В норме левая граница относительной тупости сердца 5 расположена в V межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Смещение границы сердца влево связано с гипертрофией/дилатацией левого желудочка (ЛЖ). Внесердечные причины: правосторонний пневмоторакс, правосторонний экссудативный плеврит, правосторонний гидроторакс, обтурационный ателектаз левого легкого. Сердечные причины: гипертрофия и дилатация ЛЖ (стеноз устья аорты, недостаточность клапанов аорты, гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии, атеросклеротический кардиосклероз). Выслушивание трехстворчатого клапана Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке I тон громче II. Патологии: Усиление 1 тона в 4 точке выявляется при стенозе трехстворчатого клапана. Ослабление 1 тона в 4 точке : при недостаточности трехстворчатого клапана , недостаточности клапанов легочной артерии , стенозе устья легочной артерии. Билет № 9 Исследование костной системы Костную систему исследуют путем осмотра, пальпации и перкуссии. При осмотре выявляем: симметричность, искривления, выпячивание и деформации. Осматриваем кости черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз). При пальпации выявляют: узуры(западения) или выступы при травмах, рахите. При перкуссии: постукивают по плоским костям (грудина) и по эпифизам трубчатых костей. (Болезненность наблюдается у больных с злокачественными гемобластозами (лейкозов, миеломной болезни, саркомы) В12 - дефицитной анемии. Аускультация сердца в 5 точках 1 точка — верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); 2 точка — во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты); 3 точка — во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии); 4 точка — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия); 5 точка — на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов). Изменение тонов сердца в основных точках аускультации. Ослабление I тона в 1 точке аускультации выявляется при: недостаточности митрального клапана; недостаточности клапанов аорты; стенозе устья аорты. Усиление I тона в 1 точке аускультации выявляется при: митральном стенозе; экстрасистолии; полной атриовентрикулярной блокаде; мерцательной аритмии; Усиление I тона в 4 точке выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. Ослабление I тона в 4 точке аускультации выявляется при: недостаточности трехстворчатого клапана; недостаточности клапанов легочной артерии; стенозе устья легочной артерии. Другие аускультативные феномены в 4 точке выявляются реже, чем в 1 точке. Ослабление II тона над аортой выявляется при: недостаточности клапанов аорты; стенозе устья аорты; низком артериальном давлении. Ослабление II тона над легочной артерией выявляется при: низком давлении в малом круге кровообращения; недостаточности клапанов легочной артерии; стенозе устья легочной артерии. Акцент II тона над аортой выявляется при: заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертонией; атеросклерозе аорты. +Акцент II тона над легочной артерией выявляется при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения (первичная и вторичная легочная гипертензия). Определение правой границы относительной тупости сердца В норме у здорового человека правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Смещение границы сердца вправо связано с гипертрофией/дилатацией правого предсердия (ПП) и/или правого желудочка (ПЖ). Внесердечные причины: левосторонний пневмоторакс, левосторонний экссудативный плеврит, левосторонний гидроторакс, обтурационный ателектаз правого легкого. Сердечные причины: дилатация и гипертрофия ПП (недостаточность трехстворчатого клапана, незаращение межпредсердной перегородки; дилатация и гипертрофия ПЖ (стеноз устья легочного ствола, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, поздние стадии недостаточности митрального клапана, легочное сердце при ХОЗЛ) Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника Пальпация восходящего отдела толстой кишки Левую (вспомогательную) руку в поперечном к туловищу направлении подводят под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагается сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик, расположенный в пространстве между ладоней. Определяются характеристики кишки: диаметр, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки Левая (вспомогательная) рука подводится в поперечном к туловищу направлении под левую половину поясничной области ниже 12 ребра (пальцы руки сложены вместе). Правую, пальпирующую, руку в стандартном для пальпации кишечника положении устанавливаем на животе так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка затем больного, просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем производится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от пальпации поперечно-ободочной кишки. Билет № 10 Исследование мышечной системы Принято выделять следующие показатели, характеризующие мускулатуру: Степень развития мускулатуры. Мышечный тонус. Мышечная сила. Наличие уплотнений, болезненностей, выявляемых при пальпации. Атрофия или гипертрофия каких-либо групп мышц. Наличие судорог и других расстройств функции мышц. По степени выраженности мускулатуры можно дать следующую характеристику: Слабая выраженность развития мускулатуры, при которой контур мышц (выпуклости) почти отсутствует, мышцы истончены, вялые, атоничные. Такое развитие мышечной системы наблюдается при запущенных формах туберкулеза легких, злокачественных новообразованиях, хронической недостаточности кровообращения, а также при гипофизарной кахексии, алиментарной дистрофии, чаще у детей (вследствие недоедания). Средняя выраженность развития мускулатуры, при которой контур мышц (выпуклости) выражен достаточно четко, конечности умеренно полные. Значительная выраженность развития мускулатуры, при которой контур мышц резко выражен. Такое развитие мускулатуры наблюдается у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Тонус мышц характеризует степень их плотности, которая определяется путем пальпации. При хорошем мышечном тонусе четко контурируется валик при напряжении мышцы, при сниженном – мышца контурируется слабо. Снижение мышечного тонуса наблюдается у больных с выраженным похуданием (кахексией), у лиц, находящихся длительное время в состоянии обездвиженности, а также при миастении, дерматомиозите, после травм, при заболеваниях нервной системы. Повышение мышечного тонуса (гипертонус) наблюдается при поражениях нервно-мышечного аппарата и сопровождается обычно расстройством функции мышц. Мышечная сила определяется путем динамометрии. Она является показателем физического развития больного. С помощью динамометра выявляют силу симметричных мышц или групп мышц. Снижение мышечной силы наблюдается у больных, страдающих миастенией, при выраженной атрофии мышц. Асимметричное снижение мышечной силы наблюдается у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, травму. Выявление болезненности и уплотнений отдельных мышц или мышечных групп производится методом пальпации. Указанные изменения наблюдаются при миозитах (воспалительных изменениях мышечной системы), заболеваниях нервной системы. Атрофия или гипертрофия отдельных групп мышц может быть следствием операций, травм, переломов костей, а также наблюдаться при некоторых заболеваниях (ревматоидный артрит, полиомиелит). Наличие судорог (непроизвольных сокращений отдельных мышечных групп или отдельных мышц) имеет место при поражениях ЦНС (эпилепсия), печеночной недостаточности, нарушениях электролитного обмена, а также при некоторых инфекциях (столбняк, холера). Другие расстройства функции мышц – парез (ослабление активных мышечных движений), плегия, паралич (когда наступает полная невозможность производить движения) - наблюдаются, главным образом, при поражениях нервной системы: нарушение мозгового кровообращения, травма или сдавлении спинного мозга в результате прорастания опухоли и т.д. Пальпация почек У здорового человека почки не пальпируются. Пропальпировать можно только увеличенную не менее чем в 1,5 – 2 раза почку (поликистоз, гидронефроз). Неизмененная почка может пропальпироваться при опущении (нефроптоз). Различают 3 степени опущения почек: 1 степень — пальпируется нижний полюс. 2 степень — пальпируется вся почка, она хорошо подвижна. 3 степень — почка смещена в противоположную сторону за линию позвоночника Определение правой границы абсолютной тупости сердца В норме правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины, левая совпадает с границей относительной тупости сердца или отступает на 1 см кнутри от нее, верхняя располагается на уровне IV ребра. Увеличение области абсолютной тупости сердца происходит при: патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого желудочка; экссудативном перикардите или гидроперикарде; патологических процессах, происходящих вне сердца, но вызывающих более плотное прилегание сердца к передней грудной стенке (например, при опухоли заднего средостения). Уменьшение области абсолютной тупости сердца происходит при эмфиземе легких. Определение ослабления первого тона Ослабление I тона в 1 точке аускультации выявляется при: недостаточности митрального клапана; недостаточности клапанов аорты; стенозе устья аорты. Усиление I тона в 1 точке аускультации выявляется при: митральном стенозе; экстрасистолии; полной атриовентрикулярной блокаде; мерцательной аритмии; Ослабление I тона в 4 точке аускультации выявляется при: недостаточности трехстворчатого клапана; недостаточности клапанов легочной артерии; стенозе устья легочной артерии. |