Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 1 из 39

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I

РАЗВИТИЕ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

Процесс образования брюшной стенки у млекопитающих сложен. Вентральной брюшной стенки на ранних стадиях эмбрионального разви­тия нет. Зачатки брюшной стенки появляются на 4-й неделе эмбриональ­ного развития. Они состоят вначале только из двух слоев: наружного, образованного из верхнего зародышевого листка — эктобласта (эктодерма, недифференцированная будущая кожа), и внутреннего — мезобласта (недифференцированная эндоабдоминальная фасция и пристеночная брюшина). Только в начале 5-й недели утробной жизни начинают расти из мезобласта мышцы брюшной стенки, развивающиеся из миотомов, образуя третий слой брюшной стенки — мышечный (Р. И. Венгловский).

Рост брюшной стенки идет с боков, сверху вниз и к середине. Миотомы присоединяются друг к другу и образуют как бы мышечную колонку, располагающуюся с каждой стороны вдоль туловища и дающую начало росту мышц спины, боковой и вентральной стенок.

На уровне каждого миотома из мозговой трубки и спинального ганглия отходит сегментарный нерв (образующийся из эктобласта), проходящий сквозь склеротом (будущие позвонки) и делящийся на дорсальную и вентральную ветви. Соединение нервного и мышечного волокон при помощи так называемой двигательной бляшки происходит лишь к тому времени, когда мышечные тела приобретают более или менее определенную форму. Вероятнее всего, происходит врастание нервного волокна в мы­шечную клетку, и установление этой связи является импульсом к формированию мышц (Трипель, 1923).

По Cherner (1989), передняя брюшная стенка развивается из мезенхимального (зародышевая соединительная ткань), бластомального и миотомального листков и у эм­бриона длиной 5—7 мм она уже бывает видна. Рост мышц происходит из миотомального листка, разделенного на два слоя рудиментами ребер: латеральный (дифференцируется в заднюю лестничную и наружную косую мышцы) и медиальный (дает рост межребер­ным, внутренней косой и поперечной мышцам).

К концу 8—9-й недели эмбриональной жизни лобковая кость уже образована, таз развивается кверху, к паховой связке, к вытягивающимся книзу боковым и прямым мышцам и начинает с ними соединяться. После завершения соединения таз постепенно переходит в вертикальное поло­жение, и в это время увеличивается его сагиттальный диаметр. К этому же времени (8—9-я неделя, длина эмбриона 20 мм) происходит усиление роста, что вызывает в мускулатуре брюшного листка образование тяжей в трех направлениях. В результате роста и образования тяжей мышцы

9

в местах максимального напряжения претерпевают превращение в фасции и апоневрозы. Нижние сухожильные волокна поперечной мышцы вместе с сухожильными волокнами внутренней косой мышцы образуют паховую дугу различной длины и формы, что зависит от различной эмбриональной закладки и высоты расположения мышц от паховой связки. Развитие и окончательное положение таза также влияют на процесс формирования паховой области. Образование фиброзных тканей и апоневрозов Cherner объясняет натяжением их в процессе роста, а образование сухожильных дуг брюшной стенки,— вероятнее всего, возникновением точек задержки развития мышечной ткани.

Таким путем образуются: 1) сухожильная дуга в виде дугообразной (полукружной) линии, linea arcuata (semicircularis) Douglasi, от лобковой



Рис. 1. Схема расположения сухожильных дуг, укрепляющих перед­нюю стенку живота в подчревной области (даны крайние формы).

А — щелеобразно-овальный паховый промежуток; 1 — белая линия живота; 2 — сухожильная полулунная дуга Спигелия; S— сухожильная полу­кружная дуга Дугласа; 4 — связка Гессельбаха; 5 — соединенное сухо­жилие, серповидный апоневроз; 6 — паховая связка; 7 — глубокое отвер­стие пахового канала; 8 — связка Купера; 9 — лобковая кость; Б — боль­шой треугольной формы паховый промежуток; отсутствуют образующие общую сухожильную дугу опоры на лобковую кость: серповидный апо­невроз, нижний отдел сухожильной дуги Спигелия и связка Гессельбаха.

кости до симфиза, состоящая из сухожильных дугообразных волокон поперечной мышцы; 2) паховая дуга — от паховой связки до лобковой кости, в состав которой входят сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц; 3) полулунная линия (linea semilunaris Spigelii) — от ребер до лобковой кости. Из этих дуг, которые составляют одну общую систему укрепления, образуется общая дуга опоры о лобковую кость — серповидный апоневроз (falx aponeurotica inguinalis). К укрепляющим сухожильным образованиям надо отнести и межъямковую связку, распо­ложенную между наружной и средней паховыми ямками (lig. interfove-olare Hesselbachi), имеющую при хорошем развитии форму двойной дуги, охватывающей снизу и с медиальной стороны глубокое отверстие пахового канала до дугообразной линии (Дугласа). Эти сухожильные дуги имеют очень большое значение в укреплении паховой области и передней брюш­ной стенки. Недостаточное их развитие, особенно паховой дуги и гессель-баховой связки, может вести в дальнейшем к ослаблению всей паховой области и образованию грыж.

Схемы вариантов строения этих дуг показаны на рис. 1, где видно (даны крайние варианты), что при слабом и неполном развитии сухожиль­ных дуг (паховой дуги, сухожильного растяжения спигелевой линии, гессельбаховой связки) плохо укреплена вся паховая область, общая дуга

опоры на лобковую кость отсутствует. Наоборот, при полном развитии этих дуг образуется крепкая дуга опоры и хорошо укреплены вся паховая область и паховый канал.

Сухожилия развиваются из мышечных закладок. Образовавшись из мышц, сухожилия могут иногда с возрастом постепенно увеличиваться в размерах за их счет.

На 6-й неделе (эмбрион 7—9 мм), когда брюшные мышцы начинают дифференци­роваться, появляется группа особых мышечных клеток, составляющих цилиндриче­скую массу — рудимент прямой мышцы. Цилиндрическая масса формируется из двух миотомальных листков, но больше из медиального листка. Это и служит причиной образования вокруг нее уплотнения тканей или футляра, который является произ­водным обоих миотомальных листков. Прямые мышцы, сближаясь с обеих сторон, постепенно уменьшают пупочное отверстие. Условия натяжения прямой мышцы также влияют на нижнюю ее часть; прикрепление этой мышцы бывает коротким, объемистым или тонким, узким и сухожильным.

Таким образом, мышцы развиваются вначале путем самостоятельной дифферен-цпровки. В дальнейшем развитие мышц в большей степени зависит от нервной системы и функциональной деятельности.

В поясничной области из половой складки сбоку от позвоночника образуется половая железа, которая примыкает к первичной почке.

В нижней части паховой области до дифференцировки миотомальных листков появляется еще специальное образование, которое тянется от нижней части половой железы до боковых мышц живота — паховый тяж; далее книзу, по lason (1941), продолжение его образует так назы­ваемую хорду проводника (chorda gubernaculi), которая к концу 3-го месяца, пройдя ниже апоневроза наружной косой мышцы живота, пере­ходит в мошоночную связку (lig¹. scrotale), тянущуюся до полового бугра. Все эти три части (паховый тяж, хорда проводника и связка мошонки) представляют одно образование, носящее название проводника яичка — gubernaculum testis Hunteri (рис. 2), состоящее, по одним авторам, из группы особых мышечных клеток, по другим,— из соединительноткан­ных клеток и волокон с большой васкуляризацией. В том месте, где брюшина переходит на проводник яичка, на 2—3-м месяце происходит образование влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peri-tonei) вначале в виде небольшого углубления, а потом постепенно форми­рующегося узкого длинного мешка. Это нисхождение влагалищного отростка брюшины через межмышечную щель происходит на 5-м месяце, т. е. раньше, чем опущение яичка, которое находится еще высоко над намечающимся глубоким отверстием канала (Б. В. Троценко, 1959).

Процесс опускания яичка (descensus testis) тесно связан с развитием паховой области. Различают внутреннее опускание, от поясничной обла­сти до брюшной стенки, где на 5-м месяце образуется глубокое отверстие пахового канала, и наружное, выражающееся в опускании яичка через паховый канал, далее книзу, в мошонку (см. рис. 2). Взаимоотношение брюшных мышц и фасций изменяется в связи с процессом опускания яичка. На 3-м месяце развития, когда три слоя брюшных мышц прибли­жаются к проводнику яичка, они располагаются вокруг него следующим образом. Наружная косая мышца проходит по передней и нижней поверх­ности и ограничивает его спереди, снизу и отчасти сверху (Р. И. Венглов-ский). Волокна наружной косой мышцы группируются в два пучка, из ко­торых один проходит к нижней части проводника яичка, другой — к верхней. Те волокна, которые лежат на передней его поверхности, нигде не прикрепляются, а идут вместе с тяжом и с ним теряются в области лобка. Внутренняя косая и поперечная мышцы идут вместе сбоку и сверху, прилегая к тяжу вплотную. В дальнейшем на 4-м месяце происходит утолщение и разбухание нижнего отдела проводника яичка, раздвигаю-

11

щего волокна боковых мышц живота, выпячивающего апоневроз наруж­ной косой мышцы и образующего как бы канал. Брюшина утолщается, влагалищный отросток делается длиннее, яичко, покрытое с трех сторон брюшиной, на 4-м месяце начинает опускаться. На 5—7-м месяце яичко,



Рис. 2. Стадии опущения яичка (по lason, с дополнениями).

1 — прямая кишка; 2 — сосудистая складка; а — яичко; 4 — придаток яичка; 5 — се-мевыносящий проток; 6 — мочевой пузырь; 7 — проводник яичка (gubernaculum testis); 8 — мошонка; 9 — брюшина; 10 — поперечная фасция; 11 — внутренняя косая и поперечная мышцы; 12 — влагалищный отросток брюшины; 13 — влага­лищная связка (lig. vaginale); 14 — мошоночная связка; 15 — влагалищная оболочка

яичка.

имеющее свою брыжейку, достигает нижнего отдела брюшной стенки, т. е. места глубокого отверстия пахового канала, через который проходит вла­галищный отросток брюшины, а позади него — проводник яичка. К концу 7-го месяца яичко проходит через образовавшийся паховый канал и на 8-м месяце оказывается в верхней, а на 9-м месяце — в нижней части мошонки.

Проводник яичка к моменту рождения обычно атрофируется, и оста­ется небольшое образование в виде связки, идущей от хвостовой части.

придатка яичка к области дна внутренней поверхности мошонки. Эта связка мошонки у детей и взрослых чаще хорошо выражена, в некоторых случаях обнаруживается с трудом, а иногда отсутствует.

Причины перемещения влагалищного отростка брюшины и яичка достоверно неизвестны. Как на один из факторов этого процесса большинство авторов указывает па неравномерность роста органов, например позвоночника и таза, вследствие чего яичко как бы перемещается и располагается ниже, что создает неправильное пред­ставление об «опускании» его. Предполагают также, что несколько позже, в связи с тем что проводник яичка перестает расти, рубцово сморщивается и постепенно укорачи­вается, а внутрибрюшное давление у плода несколько повышается при сокращениях брюшных мышц и давлении кишечных петель, а также вследствие прибавления в весе яичка, происходит более быстрое опущение его до дна мошонки.

Таким образом, опускается книзу вначале влагалищный отросток брюшины, а позже, позади пего, внебрюшинно — яичко и семенной кана­тик, стягивая с собой все слои брюшной стенки и покрываясь ими.

На 4—5-м месяце можно уже различать внутрибрюшную фасцию (Р. И. Венгловский). Подсерозная оболочка (tela subserosa) к этому вре­мени уже выражена; выпячиваясь книзу, она сильно истончается и теря­ется в оболочках канатика, не выделяясь как отдельный слой. Из попе­речной фасции, которая на 5-м месяце становится довольно плотной, почти фиброзной пластинкой, построенной из коллагеновых волокон (Б. В. Троценко, 1964), образуется внутренняя семенная фасция — fascia spermatica interim no PNA (общая оболочка яичка и семенного канатика, tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici no BNA). Поперечная фасция перегибается через медиальный край глубокого отвер­стия пахового канала и переходит на паховый тяж, а потом и на яичко. Так как образовавшийся мешок поперечной фасции проходит косо, медиально и вниз, то у внутренней стороны глубокого отверстия он, удваиваясь, образует острый край, который выделяется очень резко. Conus inguinalis, образующийся из внутренней и поперечной мышц живо­та, окружает мышечным покровом проводник яичка, влагалищный отро­сток брюшины, яичко и семенной канатик, превращаясь в дальнейшем в мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster). Из апоневроза наружной косой мышцы образуется fascia cremasterica (Cooperi), no PNA — наруж­ная семенная фасция (fascia spermatica externa), а из fascia superficialis образуется мясная оболочка (tunica dartos); кожа брюшной стенки пере­ходит в кожу мошонки.

В процессе нисхождения яичка его белочная оболочка (tunica vagi­nalis testis пo PNA) срастается с влагалищным отростком брюшины, и яичко как бы внедряется в его полость, располагаясь внебрюлшнно. При нормальных условиях развития влагалищный отросток брюшины атрофируется почти на всем протяжении, превращаясь во влагалищный тяж (lig. vaginale), кроме нижнего участка около яичка, где из него обра­зуются оболочки яичка: внутренняя — висцеральная, спаянная с яичком, и наружная — париетальная (tunicae vaginales testis visceralis et parietalis no PNA).

Мышечный слой задней стенки пахового канала бывает выражен раз­лично. Р. И. Венгловский объяснял мышечную недостаточность задней стенки результатом прохождения через брюшную стенку пахового тяжа и яичка.

У зародышей женского пола больших изменений в паховом проме­жутке не происходит, так как в паховый канал проходит тонкая круглая связка матки и развитие влагалищного отростка брюшины, называемого нукковым дивертикулом, или каналом (diverticulnm s. canalis Nucchii), останавливается в большинстве случаев в самом паховом канале.

13

У новорожденных паховый канал короткий, имеет почти прямое направление. Таз у новорожденных вначале занимает более наклонное положение (Н. П. Гундобин, 1906).

По данным Р. И. Венгловского, на 42 трупах маленьких детей муж­ского пола овальных паховых промежутков было 66 (считая обе стороны), треугольной формы — 18; на 11 детских трупах женского пола паховых промежутков овальной формы было 19, треугольной формы — 3. Высота треугольных паховых промежутков, считая но краю прямой мышцы живота, колебалась от 0,7 до 1,7 см.

Нами было исследовано 26 неконсервированных трупов новорожден­ных и маленьких детей, из них 20 мужского пола и 6 женского.

Внутренняя косая и поперечная мышцы бывают выражены различно. Нижние их края могут иметь направление, почти параллельное паховой связке, и придавать щелеобразно-овальную форму паховому промежутку, что было обнаружено нами на 16 трупах мужского пола и 5 трупах жен­ского пола; на остальных препаратах нижний край шел почти поперечно и прикреплялся выше лобкового бугорка, образуя паховый промежуток треугольной формы.

Р. И. Венгловский утверждал, что если утолщение пахового тяжа проникает через брюшную стенку ближе к боковому краю прямой мышцы, то паховый промежуток образуется треугольный и более короткий, а если дальше от него — то овальный и более длинный. Однако наши наблюде­ния этого не подтверждают. Причина здесь кроется не только в этом; имеет значение также сложный процесс эмбрионального развития мышц (особенно в местах натяжения апоневроза и фасций) и таза.

Поперечная фасция не всегда бывает одинаково выражена, однако в большинстве случаев, будучи очень эластичной, она мало уступала по крепости фасции взрослого. Брюшина обычно хорошо натянута и обра­зует выраженные ямки: довольно широкую надпузырную, более узкие паховые, среднюю (внутреннюю) и наружную, в последней еще можно видеть углубление или целый мешок незаращенного влагалищного отро­стка брюшины.

Приведенные данные позволяют сделать следующие выводы. Форми­рование брюшной стенки и пахового промежутка связано с процессом развития мышц, фасций, связок, развития таза и процессом опускания яичка. Замедленное развитие таза, миотомальных и мезенхимальных слоев на различных этапах эмбриональной жизни влияет на формирова­ние брюшной стенки и пахового промежутка. У новорожденных и у детей первых лет жизни формы пахового промежутка бывают ясно выражены и могут быть щелеобразно-овальными и треугольными, паховый канал у новорожденных короткий и имеет почти прямое направление. Попереч­ная фасция у новорожденных и маленьких детей в большинстве случаев бывает достаточно эластичной и крепкой.

Некоторые дополнительные детали и сведения о развитии паховой области, имеющие значение для понимания отдельных видов паховых грыж, приведены в специальных главах.

ГЛАВА II

СТРОЕНИЕ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ЕГО РАЗЛИЧИЯ

Разнообразие точек зрения в отношении анатомии паховой области подробно на основании литературных данных изложено нами раньше ¹, поэтому здесь мы повторяться не будем. Укажем, что во многом это являет­ся результатом изучения большинством авторов очень сложного строения паховой области без учета различных его вариантов. Мы постарались исправить это положение на основании собственных исследований.

Нижняя граница паховой области проходит по паховой связке, верхняя — по linea interspinalis superior, внутренняя — по наружному краю прямой мышцы живота, составляющей одновременно с обеих сторон наружную границу лобковой области. Верхней границей лобковой обла­сти является linea interspinalis superior, а нижней — верхний край лоб­ковых костей. Паховые и лобковая области вместе составляют hypo-gastrium.

Смешение понятий «паховая область» и «паховый треугольник» наблюдается и в настоящее время. Р. И. Венгловский, например, предло­жил понимать под паховой областью только тот нижнебоковой участок брюшной стенки, который претерпел существенные изменения в зароды­шевой жизни. Корнинг в своем руководстве дал чрезвычайно условное обозначение границ пахового треугольника, понимая под этим область, где располагается паховый канал, ограниченную сверху горизонтальной линией, начинающейся у перехода латеральной трети паховой связки в среднюю, медиально — латеральным краем прямой мышцы живота, снизу — медиальными двумя третями паховой связки. lason (1941) паховым треугольником называет всю паховую область.

Д. Н. Лубоцкий (1963) в пределах подвздошно-паховой области выде­ляет паховый треугольник (так же как и Корнинг), а в нем — паховый промежуток. Hesselbach (1808) назвал паховым треугольником более глубокий нижневнутренний участок паховой области, ограниченный снизу и латерально медиальной частью паховой связки, сверху — нижним краем внутренней косой, а иногда и поперечной мышцы, снутри — наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Этот участок носит разные названия: planum inguinum triangulare Hesselbachi — паховый треугольник Гессельбаха, или interstitium ingumale — паховый проме-

¹ Н. И. Кукуджанов. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. М., 1949, стр. 12—28.

15

жуток Ящинского (1894), или паховый треугольник Венгловского (1903) и Фергюсона (1895).

Название «пахововый промежуток» более приемлемо, так как он может быть треугольной формы только в некоторых случаях, и многие авторы в этих случаях пользуются выражением «паховый промежуток треугольной формы», дающим правильное анатомическое представление. Поэтому более целесообразно различать паховую или подвздошно-пахо-вую область и в ней — паховый промежуток. Выделять паховый треуголь­ник излишне, так как это приводит к смешению различных понятий.

Паховым каналом (canalis inguinalis) называют пространство в пахо­вой области, ограниченное фиброзно-мышечпыми слоями передней брюш­ной стенки и занятое семенным канатиком или круглой связкой матки, от глубокого до поверхностного отверстия канала.

Наружная форма паховой области во многом зависит от формы таза и /кивота. Форма живота у лиц разного сложения варьирует; у брахиморфных живот чаще имеет форму усеченного конуса, обращенного широким основанием кверху, у долихоморф­ных — форму конуса, обращенного широким основанием книзу (Ф. И. Валькер). Имеют также значение возрастные различия. По А. Ю. Созон-Ярошевичу, с возрастом происходит постепенное расслабление и выпячивание нижних отделов брюшной стенки с одновременным западанием верхних, но эти формы нижней части живота могут встретиться и у молодых людей со слабым развитием мышц брюшного пресса. Особенно отчетливо это удается видеть у худощавых людей, когда они напрягают мышцы брюш­ного пресса. Кроме полного расслабления всей нижней части живота, которое наблю­дается при ослаблении мускулатуры и у тучных (отвислый живот), мы встречаем формы, когда имеется выпячивание в различных отделах паховой области, особенно у худощавых. Недостаточно развитые и расслабленные мышцы, сухожильный слой паховой области (или участка ее) и сухожильные дуги передней стенки живота не могут достаточно противодействовать внутрибрюшному давлению и потому растягиваются.

Анатомию и топографию паховой области мы изучили на 54 трупах взрослых (42 мужских и 12 женских), из них на 30 трупах исследование проведено для сравнения на обеих сторонах. Таким образом, было иссле­довано 84 паховые области. Было также изучено 10 трупов с прямыми грыжами и 14 — с косыми различных размеров, из них 4 очень больших с прямым каналом; анатомия изучалась как на стороне, где была грыжа, так и на здоровой. Материалы этих исследований включены в соответст­вующие главы. Исследование проводилось на свежих трупах, так как только в этом случае можно получить действительное представление о различных тканях и особенно о фасциях.

Поверхностные слои

Кожа паховой области довольно нежна, подвижна и легко растяжима, покрыта волосами. Она богато снабжена сальными и потовыми железами и легко инфицируется.

Поверхностная фасция в большинстве случаев состоит из двух доста­точно хорошо выраженных листков, из которых более глубокий (томсоно-ва пластинка) всегда четко обнаруживается. У женщин, даже у девочек, поверхностная фасция бывает более развита, чем у мужчин. Количество слоев поверхностной фасции следует учитывать в основном при изучении проходящих здесь поверхностных сосудов и нервов. Ветви нижних над­чревных сосудов проходят чаще между обоими слоями поверхностной фасции. Более мелкие сосуды располагаются глубже в рыхлом слое клет­чатки, т. е. в перимизии (перитендоне), и питают апоневроз наружной косой мышцы. Это необходимо помнить, потому что иногда во время гры­жесечения совершенно ненужная отсепаровка этого слоя на очень большом протяжении нарушает питание апоневроза. Отслаивать перимизии при грыжесечении целесообразно только с той части апоневроза, где он рассе-

16

кается и где образует глубокий слой при применении дубликатуры при грыжесечениях.

Более крупные ветви кожных нервов в большинстве случаев проходят под вторым листком поверхностной фасции.

Поверхностные надчревные сосуды, берущие начало от бедренных сосудов, согласно данным А. И. Таренецкого (1874) и нашим наблюде­ниям, располагаются или между двумя листками поверхностной фасции, или глубже. Таким же образом располагаются и более мелкие разветвле­ния этих сосудов, ход их варьирует, наиболее крупные ветви проходят кнаружи и кнутри от поверхностного отверстия пахового канала.

Особенности строения апоневроза наружной косой мышцы

Апоневроз наружной косой мышцы при одном крайнем варианте представляет собой сплошной слой крепких сухожильных пучков, доба­вочно укрепленный поверх поперечно расположенными сухожильными волокнами, что в целом образует широкое крепкое апоневротическое соединение. При другом крайнем варианте апоневроз может состоять из слабого, утонченного слоя волокнистой соединительной ткани, в кото­рой почти нет продольных сухожильных пучков. В этих случаях апоне­вроз тонкий и прозрачный. Такой тип встретился нам у 3 молодых муж­чин слабого телосложения.

Из 42 мужчин вполне крепкий апоневроз наблюдался у 18, удовле­творительный—у 11, слабо развитый — у 13. Среди 12 женщин у 9 апо­невроз был развит хорошо, у 3 — удовлетворительно. Таким образом, апоневроз наружной косой мышцы может быть выражен различно, но с возрастом несколько уплотняется. В нижнем отделе паховой области он делится на две ножки: на латеральную часть, внутренняя сторона кото­рой прикрепляется к лобковому бугорку, образуя crus laterale, и меди­альную, которая прикрепляется к передней поверхности соединения лобковых костей, образуя eras mediale (PNA). Некоторые авторы описы­вали и непостоянную третью, заднюю ножку в виде тонкой сухожильной пластинки шириной до 1,5—2 см кнутри от поверхностного отверстия пахового канала, которая переходит от внутреннего конца паховой связ­ки к задней поверхности переднего листка влагалища прямой мышцы живота, и называли ее связкой Коллса. Между ножками образуется тре­угольная щель, размеры которой могут значительно варьировать. Наруж­но-верхняя часть щели заполняется особыми дугообразными волокнами — fibrae intercrurales, которые в большинстве случаев образуются за счет апоневроза наружной косой мышцы и, закругляясь в наружной части, образуют поверхностное (наружное или подкожное) отверстие пахового канала. Fibrae intercrurales бывают выражены различно, если они дряблы и апоневроз слабый, наружный край отверстия легче поддается растяже­нию. При небольших поверхностных отверстиях пахового канала эти волок­на бывают выражены гораздо лучше, а при больших — почти всегда слабо.

По нашим данным, основанным на изучении 54 трупов, размеры наружного отверстия пахового канала колебались в различных пределах. Продольный диаметр достигал до 2 см у 14 мужчин и у 9 женщин, до 2,5 см — у 19 мужчин и 3 женщин, до 3 см — у 6 мужчин и свыше 3 см — у 3 мужчин. Поперечный диаметр составлял от 1 до 2,2 см и только в 2 случаях доходил до 2,5 см. Эти данные совпадают с результатами исследований других авторов.

Очень редко наружное отверстие пахового канала делится дополни­тельным сухожильным тяжом на два отверстия: нижнее и верхнее. При

2 Н. И. Кукуджанов 17

этом грыжевой мешок может проходить не через нижнее отверстие, где располагается семенной канатик, а через верхнее. Могут также встре­титься добавочные отверстия различных размеров в каком-либо участке апоневроза наружной косой мышцы живота, через которые могут прохо­дить параингвинальные грыжи.

Velpeau, Keith (1906), Г. Г. Яуре (1927) и lason отмечали, что ножки апоневроза наружной косой мьшцы при сокращении брюшных мышц сближаются и могут действовать наподобие жома. Надо указать, что при отсутствии грыжевого выпячивания, так как ножки идут прямо к точ­кам прикрепления, края ножек при сокращении брюшных мышц только напрягаются, но не сближаются.

Апоневроз наружной косой мышцы от края наружного отверстия пахового канала постепенно истончается и спускается вместе с семенным канатиком и яичком, покрывая их в виде наружной семенной фасции различной толщины.

Апоневроз наружной косой мышцы, образуя как бы «внутренний бандаж», укрепляет паховый канал, однако при более слабой задней стенке укрепляющая роль его сравнительно небольшая, даже если он удовлетворительно выражен.

Особенности строения мышечного

и с у х о ж и л ь н о г о слоев; паховый промежуток.

Влагалище прямой мышцы: живота.

Паховая связка

Следует различать два типа паховых промежутков: щелеобразно-овальные и треугольные.

При исследовании 54 трупов щелеобразно-овальные паховые проме­жутки мы отметили на 32 (женщин — 8, мужчин — 24), а треугольные — на 22 (женщин — 4, мужчин — 18). Длина треугольных промежутков колебалась от 4 до 9,5 см, высота — от 1,5 до 5 см. У мужчин отмечена высота промежутка от 2,5 до 5 см, а у всех женщин она не превышала 2 см. Длина щелеобразно-овалъных промежутков у мужчин и женщин состав­ляла 3—7 см, высота была равна 1 — 2 см. Длину пахового промежутка мы измеряли по паховой связке, высоту при треугольных промежутках — по наружному краю прямой мышцы, а при щелеобразно-овальных — в средней части овала. Таким образом, из 54 случаев в 22 паховый проме­жуток был треугольной формы, из них в 10 случаях сравнительно боль­ших размеров.

Нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота начи­наются от паховой связки, но в некоторых случаях поперечная мышца может начинаться и более кзади, от подвздошной фасции, особенно ког­да мышцы хорошо развиты. Это обстоятельство имеет известное зна­чение для расположения задней поверхности брюшной стенки то кпереди, то кзади по отношению к горизонтальной ветви лобковой кости.

Нижние края обеих мышц иногда крепко сращены между собой, и отделить их при препаровке удается с трудом; в большинстве случаев удается отчетливо проследить окончание и прикрепление сухожильных частей этих мышц. Нижние волокна внутренней косой мышцы живота начинаются очень короткой сухожильной частью на различном протяже­нии паховой связки (от 3 до 9 см кнаружи от лобкового бугорка). При одном из крайних вариантов волокна внутренней косой мышцы начинаются низко (па расстоянии 3 — 5 см от лобкового бугорка), хорошо прикрывая глубокое отверстие пахового канала, проходят впереди семенного кана­тика или круглой связки и, перекидываясь через них, прикрепляются

Рис. 3. Схемы различных распо­ложений сухожильных и мышеч­ных волокон поперечной мышцы живота (вид спереди) (даны край­ние формы).

Пунктиром показан: .4 — нижний край внутренней косой мышцы при щелеобразно-овальных промежутках (1); Б — при паховых промежутках треугольной формы (2).f
позади лобкового бугорка; при сокращении они в виде клапана сжимают семенной канатик. Иногда же сухожильные окончания мышц, круто опускаясь кзади, закрывают пространство позади семенного канатика или круглой связки, срастаясь с поперечной фасцией. Сухожильные волокна прикрепляются к лобковой кости, кзади от лобкового бугорка и паховой связки. В таких случаях остается небольшое щелеобразно-овальное пространство, не прикрытое мышцами, где проходит семенной канатик или круг­лая связка. Такое строение гораздо чаще встречается у женщин (рис.3, А). При дру­гом крайнем варианте мышечные волокна, начавшись от паховой связки на различ­ном уровне от лобкового бугорка (иногда очень высоко, до 9 см), не загибаются книзу дугообразно, а образуют почти горизон­тальные пучки. Сухожильные окончания мышц направляются к средней линии, входя в состав влагалища прямой мышцы. Площадь, не прикрытая мышцами, соот­ветственно увеличивается, и промежуток приобретает высокую и длинную тре­угольную форму, иногда доходя до очень больших размеров (рис. 3, Б). В таких случаях глубокое отверстие пахового кана­ла спереди остается неприкрытым.

По М. М. Горелик (1963), при исследовании 78 трупов лиц старше 20 лет внутренняя косая мышца начиналась в 15,3% случаев на наружной трети паховой связки, образуя длинный паховый промежуток и не прикрывая глубокого отвер­стия пахового канала, в 38,5% — в области на-

ружнои половины паховой связки, прикрывая

спереди глубокое паховое кольцо и входя в состав

верхней стенки канала, в 46,2% — от внутренней половины паховой связки,

располагаясь впереди семенного канатика и входя в состав передней стенки.



Рис. 4. Схема редких форм расположения мышечных пучков внутренней косой мышцы.

В некоторых случаях при высоком паховом промежутке книзу могут отходить отдельные добавочные мышечные пучки (рис. 4). Хотя паховый промежуток в этих случаях покрыт мышцами, они так слабо выражены, что не могут иметь большого значения для укрепления задней стенки,

2* 19

ибо «реальный край» ¹находится выше истинного края на 1,5—2,5 см, что мы наблюдали в 5 из 54 случаев.

Волокна поперечной мышцы живота имеют более горизонтальное направление, и переход мышечной части в сухожильную чаще совершает­ся выше и более латерально, чем у внутренней косой мышцы.

Прикрепление мышечной части поперечной мышцы живота к паховой связке значительно выше, чем внутренней косой, и почти в половине случаев нам не удалось обнаружить мышечных элементов ниже 7—8 см, считая по паховой связке от лобкового бугорка. В 4 случаях переход мышечной части в сухожильную происходил почти на уровне передней

Л Б



Рис. 5. Схемы различных укреплений дна пахового промежут­ка сухожильными волокнами (даны крайние формы).

A"— сухожильные волокна: 1 — из внутренней косой мышцы; 2 — поперечной мышцы; 3 — прямой мышцы; 4 — паховой связки, по­крывающие поперечную фасцию — дно пахового промежутка; S— слабое место, не прикрытое сухожильными волокнами; Б — сухо­жильные волокна не покрывают дно пахового промежутка; только в самой верхней части обнаруживаются слабые сухожильные во­локна (6).

верхней ости подвздошной кости. Только в 4 случаях уровень мышечных волокон поперечной и внутренней косой мышц почти совпадал. Очень редко (в 2 случаях) мышечный край поперечной мышцы располагался ниже, чем мышечный край внутренней косой мышцы живота.

Сухожильная часть поперечной мышцы — апоневроз поперечной мышцы — в области пахового промежутка имеет либо дугообразный ход волокон, когда образует паховую дугу, либо почти поперечный. При хорошо укрепленной паховой области поперечная мышца, начинаясь от паховой связки мышечной частью почти на уровне глубокого отверстия пахового канала и даже ниже, дугообразно перекидывается через семен­ной канатик и затем в большинстве случаев переходит в сухожильное растяжение различной ширины (до 3—4 см), хорошо покрывая и укрепляя паховый промежуток (рис. 5, А) и выполняя в то же время при напряжении и сокращении мышцы роль активного клапана.

Часто наблюдаются случаи, когда нижний отдел поперечной мышцы состоит только из сухожильных волокон разной толщины; она начинается на различном уровне от паховой связки, прикрывая внутреннее отверстие пахового канала только в верхней его части. Эти сухожильные волокна, образующие апоневроз поперечной мышцы, перекидываются на влагалище прямой мышцы, располагаясь высоко над паховой связкой и лобковым бугорком (до 3—5,5 см), и дно высокого пахового промежутка остается почти совершенно обнаженным. В таких случаях паховая дуга и серпо-

¹Polya ту часть мышц, где они развиты до полной толщины, называет «реальным краем».

видный апоневроз отсутствуют, и вся нижняя часть пахового промежутка остается неприкрытой сухожильным слоем (рис. 5, Б).

Рис. 6. Схема расположения сухожильных воло­кон глубокого листка влагалища прямой мышцы

живота (по Fruehaud).

1 — наружная косая мышца живота; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — поперечная мышца; 4 — т. сге-master; 5 — поперечная фасция; 6 — семенной ка-натик; 7 — апоневроз наружной косой мышцы; 8 —• глубокий листок влагалища прямой кишки.

В состав апоневроза поперечной мышцы живота в некоторых случаях могут входить сухожильные волокна внутренней косой мышцы, образуя более крепкое сухожилие (рис. 5, А, 1). По нашим данным, такими сухо­жильными волокнами паховые промежутки были укреплены в 23 из 54 случаев. Иногда (в 5 из 54 случаев) сзади вплетаются сухожильные волокна, идущие из нижней части прямой мышцы живота (рис. 5, А, 3), или же они са­мостоятельно образуют серпо­видный апоневроз (lig. Henle). Сухожильное растяжение внутренней косой и попереч­ной мышц может прикреп­ляться более кпереди, в об­ласти верхней части джимбер-натовой связки и верхней лобковой связки или, реже, несколько более кзади. Су­хожильные волокна прямой мышцы живота, укрепляю­щие дно пахового промежут­ка, могут прикрепляться также несколько более кпе­реди (в 2 из 5 случаев) или более кзади и даже спускать­ся в таз (в 3 из 5 случаев).

Мышечная часть внут­ренней косой мышцы живота, не доходя почти в половине случаев на 1—3 см до края прямой мышцы, переходит в апоневроз. Этот апоневроз,

или сухожильное растяжение внутренней косой мышцы, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы, направляется к средней линии и образует глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот глубокий листок влагалища, покрывая спереди пря­мую мышцу на протяжении 2—3 см от наружного ее края, не сра­стается на этом участке брюшной стенки с сухожильными волокнами апоневроза наружной косой мышцы. Сращение начинается медиальнее и вначале несколько рыхло, а дальше очень плотно. Поэтому отделить поверхностно расположенную сухожильную часть апоневроза наружной косой мышцы от глубже лежащей части внутренней косой и поперечной мышц удается почти всегда на протяжении 2—2,5 см, а в некоторых слу­чаях и 3 см. В самой нижней части даже при треугольных паховых проме­жутках влагалище прямой мышцы хорошо выражено. Поэтому нельзя считать, что влагалище образуется только из сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц, отчасти оно является и самостоя­тельным образованием с вертикальным ходом сухожильных волокон (рис. 6). В очень редких случаях оно может состоять больше из волокни­стой ткани со слабыми сухожильными волокнами. Этот глубокий листок передней стенки (пластинки) влагалища прямой мышцы многие хи­рурги используют как пластический материал, хорошо выдерживающий швы.

21

Паховая связка бывает различной как по своей плотности, так и по длине и ширине. Длина от 10 до 16 см; она зависит от формы и высоты таза и в большинстве случаев не зависит от роста человека. В некоторых случаях паховая связка представляется в виде плотного, крепкого, широкого, хорошо натянутого желобка, состоящего из продольных сухо­жильных волокон, а в других случаях она слабо выражена и состоит из дряблых, тонких сухожильных волокон в виде узкого, неполного желобка. В этих редких случаях самая глубокая часть паховой связки, укрепляющая нижний отдел поперечной фасции, почти или совершенно отсутствует.

13 паховой связке целесообразно различать передний, более поверхно­стный отдел желобка и задний, глубокий (или, как его называют некото­рые авторы, заднюю губу паховой связки).