Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
НЕВПРАВИМЫЕ КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Косые паховые грыжи по своему состоянию могут быть: 1) вправимы-ми или свободными (hernia reponibilis s. libera), т. е. когда внутренние органы легко вправляются сами при изменении положения тела или с помощью рук, обычно самого больного при легком надавливании; 2) невпра-вимыми (hernia irreponibilis), когда они не вправляются длительное время или не вправляются вовсе. По степени вправимости косые паховые грыжи могут быть: 1) легко и полностью вправимыми; 2) частично вправимыми; 3) полностью невпра-вимыми. При невправимых грыжах отсутствуют явления ущемления, т. е. функция органов, выпавших в грыжевой мешок, в большинстве случаев остается почти нормальной. Но длительная невправимость может иногда привести к различным осложнениям, воспалительному процессу в выпавших органах или даже к ущемлению, например при выпадении кишок при длительном копростозе. Поэтому невправимые косые паховые грыжи могут быть простыми и осложненными. Причины, вызывающие невправимость грыжи, могут быть вне грыжевого мешка, зависеть от изменений самого грыжевого мешка или в органах, находящихся в нем. Невправимость чаще всего может зависеть от различных воспалительных процессов, но также от длительных или внезапных травм грыжевого мешка и его содержимого, от опухолей и других процессов, суживающих область шейки. Предрасполагающими причинами могут быть спаечные процессы, чаще между сальником и грыжевым мешком. По Berger, на 450 невправимых грыж у взрослых в 318 случаях причиной был сальник. Процент сращений, который, по М. И. Павловскому (1962), составляет 4,9% , с возрастом увеличивается, и в пожилом возрасте они встречаются все чаще. На процесс влияет также величина и длительность существования грыж. Невправимые грыжи исчисляются сравнительно небольшим процентом (до 2%). Невправимые грыжи в большинстве случаев вызывают у больных значительное беспокойство и понижение трудоспособности, в некоторых случаях могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины и желудочно-кишечного тракта, вызывая боли, вздутие от задержки кишечного содержимого, запоры с тошнотой, а иногда с рвотой. СОЧЕТАНИЕ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ С ГИДРОЦЕЛЕ И ФУНИКУЛОЦЕЛЕ Различные сочетания косых паховых грыж с гидроцеле (водянкой оболочек яичек) и с фуникулоцеле (кистой семенного канатика) создают довольно многообразные картины, поэтому необходимо их знать, чтобы диагностировать и разобраться до и во врем:я грыжесечения. На рисунках, взятых из книги Г. Султана (1904), дополненных и измененных нами, представлены следующие сочетания (рис. 27): 6* 83  1) обыкновенная водянка оболочек яичка с начинающейся приобре тенной паховой грыжей; 2) частичная фуникулярная форма незаращения влагалищного отрост ка брюшины с начинающейся врожденной паховой грыжей в сочетании с гидроцеле, между ними может быть виден влагалищный тяж;
Кроме этих сочетаний, могут быть и другие более редкие формы. Возникают они обычно постепенно и протекают в большинстве случаев без болей. Боли возникают, когда они достигают больших размеров, а при наличии грыжи — в случаях попадания в мешок внутренних органов. При наличии влагалищного тяжа в некоторых случаях его удается прощупать, особенно когда он достаточно плотный. ОСУМКОВАННЫЕ (ДВОЙНЫЕ) КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ КУПЕРА (HERNIA ENCYSTICA COOPERI) При косых врожденных паховых грыжах встречаются редкие варианты, когда создается впечатление, что один мешок как бы находится внутри другого, а по существу верхняя часть влагалищного отростка брюшины, которая отшнуровалась на том или ином уровне от нижней, превращаясь в грыжевой мешок, постепенно внедряется в отграниченную полость нижней части влагалищного отростка и осумковывается ею, откуда и название — грыжа в кисте — hernia encystica. Шейка расположенного внутри грыжевого мешка снаружи по всей ее окружности спаивается с оболочкой наружной полости. Грыжевое содержимое всегда находится в мешке, расположенном внутри. По описаниям редких случаев, наблюдаются различные варианты осумкованных грыж. Чтобы правильно представить эти варианты, необходимо помнить, что во влагалищном отростке брюшины полное отшну-рование и облитерация или только сужение может произойти в трех отделах: на уровне глубокого отверстия — брюшная облитерация, на уровне поверхностного отверстия пахового канала — паховая облитера- 85 ция и на уровне верхнего полюса яичка — мошоночная облитерация (рис. 28, 1). На схемах (рис. 28) представлены некоторые варианты полной и частичной отшнуровки влагалищного отростка брюшины и расположения яичка, которые встречались при осумкованных грыжах. Как видно, можно различать три основных варианта расположения яичка при осумкованных грыжах: 1) яичко расположено на дне большой полости, так как влагалищный отросток брюшины отшнуровался на уровне поверхностного отверстия пахового канала (2, 3, 7, 8); 2) яичко расположено выше дна полости на различном уровне при неполном опущении яичка (4); 3) яичко расположено на дне небольшой его собственной серозной полости при полном и частичном отшнуровании на уровне верхнего полюса яичка (5, (5, 9).  Рис. 28. Схема различных уровней облитерации, сужения и отшнуровки влагалищного отростка брюшины. 1: а — паховая облитерация; б — фуникулярная облитерация; « — мошоночная облитерация; 2 — полная фуникулярная облитерация с яичком, расположенным на дне нижней отшнуро-ванной полости; ,9 — частичная фуникулярная облитерация; 4 — полная фуникулярная облитерация с яичком в верхнем отделе нижней полости; S— полная фуникулярная и мошоночная облитерация с яичком в его собственной серозной полости; 6 — полное фуникулярное и частичное мошоночное отшнурование; 7 — полное паховое и фуникулярное отшнурование; в — паховое и функкулярнос сужение; 9 — паховое, фуникулярное и мошоночное сужение. Яичко в большинстве описанных случаев осумкованных грыж было в недоразвитом состоянии. Cooper в 1833 г. подробно изучил мешок осумкованной грыжи на основании своего случая и дал обоснованное объяснение механизма образования таких грыж, поэтому грыжу эту называют его именем, хотя задолго до него (по А. В. Каплану) Мегу и Petit (1701) описали такую грыжу. Cooper нашел, что при этих редких грыжах стенка грыжевого мешка гораздо толще и представляет собой два листка брюшины, которые тесно спаяны между собой своими наружными поверхностями. Поэтому грыжевой мешок при гистологическом исследовании оказывается покрытым с обеих сторон мезотелием, а между этими слоями находят соединительную ткань и сосуды (Selcke, 1898; А. П. Крымов; Д. П. Мащенко, 1935, и др.), а отшнурованная нижняя полость бывает покрыта мезотелием только изнутри. Формирование осумкованной грыжи происходит, по Cooper, путем внедрения сверху вниз грыжевого мешка врожденной грыжи в собственную серозную полость яичка, но больших размеров и полностью или частично отшнуровавшуюся от верхней, с выпотом в ней (водянка оболочек яичка) или без выпота. Cooper считал, что влагалищный отросток брюшины в этих случаях отшнуровывается более высоко на уровне поверхностного отверстия пахового канала. Большинство авторов (Kocher, 1897; Н. И. Суслов, 1902; Jaboulay, 1908, и др.) считали, что облитерация может произойти на уровне всех трех указанных отделов, и это больше соответствовало описанным случаям. Если заращение происходит на уровне поверхностного отверстия пахового канала, то образуется наверху откры-  Рис. 29. Схемы образования различного вида осумкованных грыж. А — первая разновидность осумкованных грыж (при врожденных грыжах): 1 — нижняя часть осумкованной грыжи образовалась из большой полости собственных оболочек яичка при паховой облитерации влагалищного отростка брюшины; грыжевой мешок образовался из верхней незаращенной части отростка, внедрился в нижний и осумковался; яичко находится}на дне нижней полости; 2 — те же соотношения с яичком, расположенным на внутренней поверхности самой верхней части нижней полости, при неполном опущении яичка;?.? — те же соотношения с яичком, расположенным на наружной поверхности в средней части *-. нижней полости; 4 — те же соотношения, что на схеме 1, но при частичной паховой облитерации; обе полости соединяются между собой; 5 — те же соотношения, что на схеме г, при брюшной и паховой облитерации образовалась киста, которая внедрилась в нижнюю и осумковалась; в — образование осумкованных грыж произошло при полной паховой и мошоночной облитерации; грыжевой мешок из самой верхней части отростка внедрился в среднюю часть отростка и осумковался; 7 — те же соотношения, но собственная полость яичка отшнуровалась не полностью и сообщается со средней частью; 8 — те же соотношения, что на схеме 6, но произошла частичная паховая и мошоночная облитерация, образовалась осумкованная грыжа, все три полости сообщаются между собой; Б — вторая разновидность осумкованных грыж (при приобретенных паховых грыжах); 9 — грыжевой мешок приобретенной грыжи внедрился в гидропеле и осумковался; ю — грыжевой мешок приобретенной грыжи внедрился в изолированную кисту семенного канатика и осумковался; 11 — верхний отдел приобретенного грыжевого мешка отшнуровался и внедрился в нижний, образовав осумкованную грыжу. тый влагалищный отросток брюшины, а внизу остается большая полость собственных оболочек яичка и частью семенного канатика (по Cooper — hernia encystica testicularis) (рис. 29, 1, 4) или только канатика, если •облитерации происходят и на уровне верхнего полюса яичка и поверхностного отверстия пахового канала (hernia encystica fimicularis) (б). 87 Koclier объяснял происхождение этих грыж так же, как Cooper, и полагал, что большие размеры полости влагалищной оболочки яичка во многом объясняются растяжением ее выпотом при образовании гидроцеле. Koclier и Н. В. Воскресенский считают, что водянка должна быть ненапряженной, чтобы могло произойти внедрение верхней части влагалищного отростка брюшины в нижнюю. Если заращение влагалищного отростка брюшины произошло полностью и очень высоко, на уровне глубокого отверстия пахового канала, то вновь образующийся грыжевой мешок осумкованной грыжи надо считать мешком приобретенной грыжи (9), а в случае облитерации на уровне поверхностного отверстия пахового канала грыжевой мешок является врожденным (2). Постепенно расширяясь и удлиняясь, грыжевой мешок приобретенной грыжи под влиянием вну-трибрюшного давления при выхождении внутренних органов, внедряясь в нижнюю полость (гидроцеле), образует осумкованную грыжу. Поэтому А. П. Крымов допускал возможность образования внутреннего мешка и как самостоятельно образовавшегося грыжевого мешка из пристеночной брюшины, т. е. как это бывает вообще при образовании приобретенной косой паховой грыжи. В некоторых начальных случаях грыжевой мешок может быть покрытым мезотелиальным слоем только изнутри, когда он мало внедряется и не спаивается снаружи с оболочками нижней полости. Грыжевой мешок приобретенной грыжи может также внедриться в изолированную кисту семенного канатика, как это было в наблюдении Т. Ю. Юсупова (1963) (10). В этом случае яичко и семенной канатик не имели прямой связи ни с наружной полостью, ни с грыжевым мешком. А. В. Каплан (1939) на основании своего наблюдения допускает и другой механизм образования приобретенной осумкованной паховой грыжи; в случае, когда где-либо у наружного отверстия грыжевой мешок под влиянием каких-либо причин зарастает и делится на две части, вышележащий отдел постепенно может внедриться в нижний и осумковаться (11). В случае Ю. М. Бомаша (1939) произошло внедрение в нижележащую осумкованную полость, рядом с семенным канатиком, грыжевого мешка прямой грыжи, покрытой поперечной фасцией. Seifert (цит. по А. В. Каплану) называет такие грыжи ложной осумкованной грыжей, как не образующейся из влагалищного отростка брюшины, но более целесообразно считать их второй разновидностью осумкованных грыж. Таким образом, осумкованные паховые грыжи могут быть при врожденных косых грыжах — яичковой и канатиковой формы, а при приобретенных могут быть с отшнурованной полостью влагалищного отростка брюшины (9) или только с изолированной кистой в семенном канатике (10), или с нижним отделом отшнурованного грыжевого мешка приобретенной грыжи (11). Описаны отдельные случаи, когда самая верхняя часть влагалищного отростка брюшины образовывала кисту, а не грыжу, так как она полностью отшнуровалась на уровне поверхностного и на уровне глубокого отверстия пахового канала (5). Описаны также осумкованные паховые грыжи у женщин путем внедрения грыжевого мешка в кисту круглой связки матки или частично незаращенного нуккова канала. Соотношение числа осумкованных грыж у мужчин и женщин приблизительно составляет 5:1. Berger описал наблюдение, когда у женщин внутренний мешок, отшнуровавшисъ, был наполнен серозной жидкостью и включал кусок сальника. Хотя теория Купера хорошо объясняет происхождение, образование осумкованной паховой грыжи и принята подавляющим большинством авторов, а некоторые, уточняя, вносили только небольшие добавления, А. П. Крымов не согласен с его трактовкой и предложил объяснить осумкованную грыжу атипичным процессом закрытия и заращения влагалищного отростка брюшины. Процесс этот, как известно, начинается со спадения в виде продольных складок влагалищного отростка брюшины. А. П. Кры-мов утверждал, что влагалищный отросток брюшины, образовав длинную трубку, ввертывается внутрь отростка и окружается со всех сторон противоположной стенкой; с течением времени первая трубка может отшнуроваться, заращенная где-нибудь по длине снизу, и лежать, таким образом, в середине другой, представляющей собой незакрытую собственную полость яичка. Это очень трудно представить, тем более что внутренний мешок должен быть в этом случае приращен к внутренней стенке наружного мешка почти по всей длине, чего не отмечено ни в одном из описанных наблюдений. Теория А. П. Крымова подверглась справедливой критике со стороны Н. С. Епифанова (1927), С. П. Протопопова (1928), А. В. Каплана (1939), Н. В. Воскресенского (1950). Н. С. Епифанов, например, считает, что она противоречит описанным в литературе случаям, когда эти грыжи не достигали своего полного развития и, следовательно, легче было разобраться в их происхождении, т. о. как начинается внедрение грыжевого мешка в кисту собственных оболочек яичка или кисту канатика. По теории А. П. Крымова выходит, что внутренний мешок подвешен по всей длине, как на брыжейке к внутренней стенке наружного мешка, чего никто не наблюдал; грыжевой мешок, будучи осумкован, располагается всегда свободно. По А. П. Крылову, при осумкованных грыжах яичко может быть найдено «смотрящим» в полость не только осумкованной части, но и грыжевого мешка. Во всех описанных случаях яичко не оказывалось обращенным в полость грыжевого мешка, и по теории Купера и других это невозможно; яичко при врожденных грыжах всегда направлено и «смотрит» в нижнюю отшнурованную, осумкованную полость. Schreder (1931), А. В. Каштан и Т. IO. Юсупов приводят в своих работах теорию Ledderchose, объясняющую происхождение осумкованных грыж активным ростом клеток на месте заращения влагалищного отростка брюшины на дне внедрившегося грыжевого мешка, что может служить только небольшим дополнением к теории Cooper, а не как самостоятельная теория, так как опа не может ясно объяснить происхождение осумкованных грыж. Знакомство с этой редкой формой грыжевого мешка паховых грыж необходимо, так как разобраться сразу в этих случаях нелегко и возможны ошибки, как предупреждал еще Cooper. Внутренний грыжевой мешок может быть принят за петлю кишки и вправлен, как в случае Мегу и Petit, закончившийся смертью, ввиду разрыва петли кишки, или за дивертикул Меккеля, как это было в случае А. В. Каплана, Первое описание осумкованных грыж в отечественной литературе сделал К. И. Суслов (1902), собравший 21 наблюдение, а затем С. П. Протопопов (1930) и др. В отечественной литературе описаны случаи М. В. Никитиной, Д. П. Мащенко, Б. А. Рогалъского, Н. В. Воскресенского, А. В. Каплана, К). М. Бомаша, Т. Ю. Юсупова и др. А. В. Каплан приводит данные Seifert (1932), насчитавшего во всей литературе 110 паховых и 11 бедренных осумкованных грыж. Диагностика осумкованных грыж до операции очень трудна, а по 11. И. Тихову, Н. В. Воскресенскому,она вообще невозможна. К. И. Суслов отмечает признаки, которые могут помочь в распознавании: 1) тесное соседство яичка и грыжевого содержимого, лежащих как бы в одной полости; 2) затруднение при вправлении; 3) присутствие жидкости в мешке должно навести на мысль о возможности наличия этой грыжи; 4) при небольшом количестве жидкости удается выявить симптом «скольжения мешка в мешке». Д. П. Мащенко и А. В. Каплан обращают внимание на то, что жидкость в стоячем положении скопляется на дне мошонки, а в лежачем — распределяется по всему пахово-мошоночному каналу, но в брюшную полость не уходит. Оперативное лечение грыж Купера проводят следующим образом: после вскрытия наружной стенки осумкованной части, разобравшись в характере грыжи, вскрывают с осторожностью расположенный внутри грыжевой мешок, содержимое вправляют и мешок после перевязки удаляют. Наружную стенку осумкованной полости после полного вскрытия частью удаляют, а часть, оставленную над яичком, выворачивают, как при операции Winkelmann при гидроцеле. 89 Эти грыжи по существу надо относить не к отдельным формам косых паховых грыж, а скорее к отдельной разновидности грыжевого мешка. Название «осумкованная» более соответствует сущности этих грыж, чем название «двойная грыжа». ОСЛОЖНЕННЫЕ ВИДЫ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Ввиду того что туберкулезное поражение, опухоли и инородные тела отмечены в основном при косых паховых грыжах, они рассмотрены в этой главе. Туберкулезное поражение г р ы жев о г о мешка и его содержимого при косых паховых грыжах Специфический турберкулезный процесс может быть в самом грыжевом мешке (tuberculosis herniae inguinalis parietalis), в тех органах, которые выходят в мешок (tuberculosis herniae inguinalis visceralis) или одновременно в мешке и внутренних органах (tuberculosis herniae inguinalis parietovisceralis). Согласно старым статистическим данным, приведенным в работе Е. Л. Яновского (1928), туберкулезные поражения встречаются в 0,13—1% всех случаев паховых грыж; Velo на 800 паховых грыж встретил 8 случаев туберкулезного поражения грыжевого мешка (1%), Hilgen-reiner (1910) - 3 (0,4%) на 770 случаев, А. В. Воробьев (1910) - 2 (0,3%) на 665 случаев. В детском, юношеском возрасте и у молодых людей, когда туберкулезный перитонит встречается чаще, туберкулез грыжевого мешка также бывает чаще. По данным Вгоса, на 1000 детских паховых грыж было 15 с туберкулезным поражением грыжевого мешка (1,5/6). Pasquale del Xorto собрал в 1926 г. 190 случаев туберкулезного поражения грыжевого мешка, а Е. Л. Яновский в 1928 г. добавил 17 случаев из отечественной литературы и 3 своих; всего 210 наблюдений, что по сравнению с громадным числом оперируемых является небольшой цифрой. Из 210 случаев 176 относились к паховым грыжам, из них 42—к врожденным косым. Мы на 2245 паховых грыжесечений наблюдали всего 4 случая туберкулезного поражения грыжевого мешка. Переход туберкулезного процесса из брюшной полости на грыжевой мешок наблюдается гораздо чаще, чем первичный туберкулез грыжевого мешка; переход туберкулезного процесса из яичка на грыжевой мешок — явление частое. По старой статистике Cotte (1906), на 113 собранных из литературы описаний туберкулез грыжевого мешка в 33 случаях относился к первичному процессу и в 80 — к вторичному, из них в 23 случаях туберкулез переходил на грыжевой мешок из пораженного яичка. В настоящее время, когда туберкулезные перитониты и эпидидимиты успешно лечатся антибиотиками и противотуберкулезными препаратами, при операциях туберкулез грыжевого мешка наблюдается гораздо реже. Описан ряд случаев, когда макроскопически туберкулезного процесса не находили, но при микроскопическом исследовании его обнаруживали. Поражение мешка может быть у дна, тела и шейки или на всем протяжении, может носить характер чаще милиарного процесса (65%), реже язвенного и фиброзного. Поражение шейки больше всего говорит о переходе процесса из брюшной полости. Вообще же вопрос о переходе процесса с париетальной и висцеральной брюшины на грыжевой мешок не всегда может быть достоверно решен без вскрытия брюшной полости. При туберкулезном поражении грыжевого мешка наблюдается утолщение его, спаечный процесс между стенками грыжевого мешка и его содержимым, а также с семенным канатиком, а при врожденных тестику-лярных грыжах — с яичком, поэтому может развиться невправимость внутренностей. При экссудативной форме, когда развивается асцит, в грыжевом мешке может развиваться серозный или серозно-фибринозный экссудат. Дооперационная диагностика туберкулезного поражения паховой грыжи трудна. По литературным данным, диагноз до операции был поставлен только в 2—З/о, так как процесс протекает гораздо чаще скрыто. В более запущенных случаях, кроме невправимости, утолщения стенки грыжевого мешка, отмечаются плотные узлы, бугристость. Оперировать необходимо, если со стороны общего состояния больного нет противопоказаний. Е. Л. Яновский на 210 случаев грыжесечений насчитал 19 смертельных исходов, но не от операции, а от ухудшения, наступившего при плохом общем состоянии больного, и генерализации туберкулезного процесса. При соответствующей подготовке и послеооперационном лечении всеми современными противотуберкулезными средствами и антибиотиками этих осложнении можно избежать. Опухоли грыжевого мешка и его содержимого В грыжевом мешке и его содержимом, хотя и очень редко, могут наблюдаться различного рода злокачественные и доброкачественные опухоли. Своевременное распознавание их до операции имеет очень большое значение, поэтому всегда об этой возможности надо помнить. Lejars (1889) дал классификацию опухолей при грыжах: 1) внутримешковые, т. е. органов, находящихся внутри грыжевого мешка; 2) опухоли самого мешка; 3) внемешковые. 1. Внутримешковые опухоли наблюдаются чаще всего в тонких и толстых кишках, червеобразном отростке и в их брыжейках, меккелевом дивертикуле, мочевом пузыре, придатках матки и самой матке. Из злокачественных опухолей могут наблюдаться саркомы, фибро-саркомы, карциномы, в более запущенных случаях — со спайками и прорастанием в соседние ткани. Из доброкачественных опухолей отмечены фибромы, липомы, полипы, а также кисты и др. Различные опухоли кишок могут находиться снаружи от просвета, в самой стенке или внутри просвета; последние два вида могут закрыть просвет кишки полностью или частично. В брыжейке могут быть фибросаркомы лимфатических узлов, фибромы и кисты, в сальнике — липопластические саркомы и доброкачественные липомы. К тем немногим случаям опухолей при грыжах, которые описаны в старой литературе и приведены в монографиях Graser, Lejars, А. П. Кры-мова п др., можно добавить данные Pagliani (1937), которому удалось собрать еще 4 описанных случая внутримешковых опухолей: липому червеобразного отростка, карциному аппендикса, фибросаркому брыжейки, фиброму брыжейки, находившихся в грыжевом содержимом. Fiber и Wolstenholme (1955) за последние 25 лет собрали 6 случаев внутримешковых новообразований, обнаруженных при грыжесечениях, включая и свои 2 наблюдения: рак сигмовидной кишки — в 2 случаях, рак дивертикула мочевого пузыря, рак мочевого пузыря, находящегося в грыжевом содер;кимом, липопластичсская саркома сальника и фибросаркома тонкой кишки — по одному случаю. В грыжевом содержимом у женщин чаще всего находили кистозные перерождения яичников, обычные изолированные кисты, дермоидные, эхинококковые кисты и др. В трубах, находящихся в грыжевом содержи- мом, описаны кисты, случаи т руиной оеременности, принятые за кисты. Описаны перерождения кист, находящихся в грыжевом мешке, в злокачественные опухоли. Из злокачественных опухолей яичника находили карциномы, саркомы и ангиосаркомы. Описаны случаи миомы матки, находящейся в грыжевом содержимом. Карциномы и другие неоплазмы мочевого пузыря в грыжевом метке описали Carrol и Jacobs (1933), Oppenheimer (1943) и др.
В соседних с грыжевым мешком тканях могут также встретиться увеличения лимфатических узлов различной этиологии. В самом семенном канатике, кроме фуникулоцсле, очень редко могут встретиться семенные кисты с молочного цвета содержимым, в котором нередко находят сперматозоиды. Необходимо помнить о злокачественных смешанных опухолях, саркомах и раке яичка при различных косых паховых грыжах, особенно при полной задержке яичка в брюшной полости. Могут быть также случаи метастазов злокачественных опухолей в различных отделах грыжи. Грыжевые опухоли перед операцией диагностируются редко. При распознавании необходимо учитывать следующие симптомы:
Всякое подозрение на наличие опухоли должно служить показанием для безотлагательного грыжесечения и может потребовать герниолапаро-томию со значительным расширением раны кверху и книзу или комбинированным подходом. Повреждения косых паховых грыж Хотя повреждения косой паховой грыжи наблюдаются редко, тем не менее о них надо помнить, так как эти травмы могут дать опасные осложнения, требующие быстрого распознавания, а иногда и срочного вмешательства. 92 По А. П. Крымову, Talke, Bunge и др., повреждения содержимого грыжевого мешка могут быть разделены на травмы: 1) от так называемого самопроизвольного разрыва под влиянием: а) одного лишь сильного напряжения брюшного пресса, б) удара вдали от местоположения грыжи, в силу противоудара; 2) от непосредственного травматического повреждения: а) всевозможных ранений, б) ушибов в области грыжевого выпячивания. Самопроизвольные разрывы большинство авторов объясняет попаданием кишки в грыжевой мешок при сильном и внезапном повышении вну-трибрюшного давления. То же происходит и при ударе вдали от местоположения грыжи, когда резко повышается внутрибрюшное давление, которое внедряет кишку в грыжевые ворота, приводя к разрыву кишки в грыжевом кольце. В очень редких случаях при воспалительных процессах, изъязвлениях наружных покровов и при патологических изменениях в грыжевом мешке под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления или даже без заметных причин, как бы самопроизвольно, при старых больших грыжах могут произойти разрывы грыжи. Разрывы могут быть полные, когда разрывается грыжевой мешок и наружные покровы мошонки, а петли кишок и сальник выпадают наружу, и неполные, когда разрывается только грыжевой мешок, кожа остается целой, а петли кишок и сальник выпадают в клетчатку мошонки (Berger, А. П. Крымов). Непосредственные травматические повреждения косой паховой грыжи вполне понятны и могут быть от всякого рода ранений: резаных, колотых, огнестрельных, которые, конечно, могут сопровождаться при повреждениях внутренних органов перитонитом и кровотечением. Повреждения могут быть также от ушибов и ударов непосредственно в область грыжи, при падении и травме грыжевого выпячивания и его содержимого. На основании анализа 52 случаев, описанных еще в старой литературе, Talke по механизму действия различал: 1) раздавливание петель кишок; 2) отрыв петель кишок от брыжейки; 3) разрыв кишок. В большинстве таких случаев кожа остается неизмененной. Клиническая картина при этом характеризуется симптомами внутреннего кровотечения, шока, перитонита и других осложнений. В таких случаях чаще приходится прибегать к герниолапаротомии или к комбинированному доступу при разрывах и некрозе кишок — к наложению анастомоза в брюшной полости и удалению через грыжевой мешок поврежденной выключенной петли кишки, как при способе Samter и II. И. Гуревича (см. главу XVIII), с удалением грыжевого мешка, введением антибиотиков и при необходимости с тампонадой или оставлением дренажной трубки для иистилляции антибиотиков. Что касается редких чисто травматических грыж от непосредственного удара в паховую область, то эти случаи относятся больше к прямым паховым грыжам и будут разобраны в соответствующей главе. Инородные тела в грыжевом мешке и его содержимом Очень редким явлением при косых паховых грыжах могут быть различные свободные инородные тела во внутренних органах, составляющих содержимое грыжевого мешка, или в самом грыжевом мешке. Инородные тела в виде заглоченных плодовых косточек, костей, булавок, иголок и др. встречаются в основном в просвете кишок, расположенных в грыжевом мешке, где они могут задерживаться в силу препятствия или длительно наступившего спазма. Могут встретиться также в просвете кишок образовавшиеся там каловые камни или отходящие желчные камни. При 93 грыжах мочевого пузыря могут обнаруживаться камни в грыжевой части пузыря. М. И. Павловский (1962) отмечает, что свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела встречаются в 0,5% случаев, он различает: 1) возникшие в результате патологических процессов в грыжевом мешке; 2) попавшие в мешок из брюшной полости; 3) инородные тела, конкременты и паразиты, попавшие при перфорации кишечника; 4) инородные тела, проникшие в грыжевой мешок извне при травмах. Что касается свободных известковых инородных тел, обнаруживаемых в самом грыжевом мешке, то они могут быть результатом такого же образования, как и свободных инородных тел в других серозных полостях — плевре, суставах, сухожильных влагалищах. После травмы и отпшу-ровки жировых долек таких образований, как сальник, добавочные сальники толстых кишок, или в результате кровоизлияний с последующим обызвествлением сгустков почти так же, как формируются суставные мыши, могут образоваться свободные инородные тела обычно сравнительно небольших размеров — от 1 до 3 см в диаметре. При исследовании свободного инородного тела, обнаруженного в грыжевом мешке, в случае, описанном С. А. Тимофеевым, было найдено концентрическое строение без включения пигментов крови. В случае М. Е. Седых в инородном теле величиной с гусиное яйцо была обнаружена фиброзная ткань с жировой клетчаткой. Приводя эти случаи, А. П. Кры-мов объяснял их происхождение как результат кровоизлияний, когда выпадает фибрин, который гиалинизируется и в последующем обызвест-вляется. Инородные тела могут также попасть в грыжевой мешок в редких случаях в результате прободения, образовавшегося пролежня стенки кипгки. Инородные тела сравнительно больших размеров могут прощупываться до операции, если же они небольшие, то являются случайной находкой во время вмешательства. |