Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области

• Название: I развитие паховой области
• Анкор: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Дата: 08.03.2017
• Размер: 33.08 Mb.
• Имя файла: Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
• Тип: Глава; #3554
• Категория: Медицина
• страница: 39 из 39

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

В послеоперационном периоде при ущемленных паховых грыжах наблюдается много осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Все мероприятия в послеоперационном периоде необходимо проводить очень энергично и своевременно, как при острой кишечной непроходимости с учетом общего состояния, возраста больного, сроков доставки, длительности и характера оперативного вмешательства и сте­пени травматизации тканей.

При наличии явлений га о к а при поступлении в стационар и после тяжелого вмешательства проводят борьбу с продолжающимися болями; противошоковые мероприятия, о которых упоминалось выше, должны проводиться с самого начала, пока стойко не нормализуются артериаль­ное давление и пульс.

С момента поступления и после операции борьбу с инфек-ц и е и до получения данных о чувствительности микрофлоры к анти-

407

биотикам проводят путем применения: внутримышечно пенициллина (150 000—200 000 ЕД через 4 часа) и стрептомицина (по 500 000 ЕД через 12 часов), а лучше антибиотиков тетрациклинового ряда или других, обладающих широким спектром действия. К концу операции в брюшную полость вливают пенициллин, стрептомицин и колимицин, растворенные в 0,25% растворе новокаина. Через 1—4 тонкие полиэтиленовые трубки, подведенные в разные участки брюшной полости для инсталляции в слу­чае необходимости растворов антибиотиков, вводят 5—6 раз в сутки по 20—30 мл смеси —1 000 000 ЕД колимицина, 300 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина в 180—200 мл 0,25% раствора новокаина. Вводить антибиотики рекомендуется 4—5 дней.

При ущемленных грыжах со странгуляцией при сравнительно боль­ших сроках ущемления имеется значительное нарушение водно-электролитного обмена. Оно сводится к дегидратации орга­низма с понижением связывания воды тканями и потере общей внеклеточ­ной воды, к возникновению ацидоза и понижению электролитов К, Na.

Нарушение белкового обмена сводится не только к дефициту, но и к заметному сдвигу белковой формулы в сторону увеличения содержания глобулинов и резкого снижения уровня альбуминов (И. А. Макаруха, 1958).

Для борьбы с нарушением водно-солевого и белкового обмена, с аци­дозом и интоксикацией необходимые мероприятия сводятся к капельному внутривенному и подь;ожному введению физиологического раствора хло­ристого натрия или физиологического раствора с 5% глюкозы (до 1,5 — 2 л) в сочетании иногда с небольшими дозами инсулина (10 единиц), к пере­ливанию крови, белковых плазмозаменителей и других плазмозамещаго-щих жидкостей до 500—800 мл. Вводят также медленно внутривенно 5 — 10% раствор хлористого натрия до 150—200 мл, хлористого калия 2% 150 мл. Ввиду возможности передозирования рекомендуется больным с со­путствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы ив старческом возрасте вводить более умеренные дозы бел­ковых плазмозаменителей (до 500 мл) и гипертонического раствора хлори­стого натрия (до 100 мл).

П. Н. Напалков (1957) и Б. А. Петров (1957) обращали внимание на значение наблюдения за динамикой венозного давления. В случае значи­тельного его нарастания необходимо прибегнуть к кровопусканию, иногда даже повторному. При наличии признаков застоя в малом круге крово­обращения следует применять умеренные дозы меркузала (0,25—0,5 мл).

Для борьбы с ацидозом рекомендуется также 2 раза в день вводить внутривенно 100—200 мл 2—2,5% раствор двууглекислой соды.

Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы при интоксика­ции применяются по показаниям кардиазол, кордиамин, кофеин, внутри­венно 40% раствор глюкозы (20—30 мл) и другие средства.

Для предупреждения трахеобронхитов на почве инфици­рования зева и верхних дыхательных путей, особенно при наличии тонзил­лита у молодых и кариозных зубов у стариков, целесообразно назна­чать полоскание рта и зева. Рекомендуется в этих случаях, если больного оперировали под интубационным наркозом, перед экстубацией в трахею и бронхи ввести 1 — 2 мл теплого 0,5% раствора новокаина с 0,25 г стрепто­мицина, а в первые дни делать ингаляции антибиотиков (стрептомицина, мономиципа) 2 раза в день, пока не исчезнут явления бронхита. При гной­ном трахеобронхите, кроме этого, рекомендуется интратрахеальное вве­дение тех же антибиотиков с помощью катетера. В более тяжелых случаях показано введение антибиотиков проколом трахеи тонкой иглой по сред­ней линии под перстневидным хрящом, а при нарушении проходимости

408

трахеи, выраженной легочной недостаточности—трахеостомия (методи­ческое письмо Ленинградского института скорой помощи, 1966).

Для предупреждения и н е в м о н и и, которые в послеоперацион­ном периоде являются довольно частым осложнением, особенно у'пожи­лых и старых больных, следует очень оберегать больных от охлаждения в первые и на вторые сутки. Следует добиться прекращенгш рефлекторной задержки дыхания, особенно в случаях вправления петель кишок при больших грыжах с пластикой канала. Необходимо, кроме всех общепри­нятых мероприятий (введения антибиотиков, круговых банок, отхарки­вающих, витаминов С, В₆, В₎₂, ваго-симпатической блокады), проводить с первого же дня кислородотерапию, дыхательную гимнастику и инга­ляции. Больному придают положение Фовлера — Федорова на функцио­нальной кровати или на подголовнике, с валиком под коленями для уси­ления легочной вентиляции и улучшения сердечной деятельности, а также в случае воспалительного процесса в брюшной полости — для скопления выпота в нижних отделах брюшной полости. Необходимо назначить раз­личные движения в постели, чтобы стимулировать кровообращение, избе­жать застойных явлений в легких и гипостатической пневмонии. При бла­гоприятном течении и отсутствии противопоказаний (склонность к тром­бофлебитам и другим циркуляторным расстройствам, особенно нижних конечностей) показано более раннее вставание, когда все явления со сто­роны легких ликвидируются.

В тяжелых случаях, когда воспалительный процесс в легких прогрес­сирует, по опыту Ленинградского института скорой помощи, рекомендует­ся еще гормонотерапия ввиду недостаточности функции надпочечников — АКТГ со 2-го по 5-й день от 10 до 40 единиц в сутки внутримышечно, АКТГ-цинк-фосфат внутривенно с 1-го по 3-й день от 10 до 40 единиц, кортизон-ацетат внутримышечно с 1-го по 4-й день по 300, 100, 50, 50 единиц в сутки, в сочетании с тетрациклином 4 раза в сутки или другими антибиотиками.

При изменениях сердечно-сосудистой системы обычные сердечные средства более молодым больным назначают по известной схеме, но у ста­риков они часто не дают эффекта ввиду явлений коронароспазма, бронхо­спазма и сердечно-легочной недостаточности. С самого начала с профилак­тической целью назначают внутрь эуфиллинпо 0,2 гЗ раза в день, Т-гае Strophanti по 8 капель 3 раза в день, кордиамин подкожно по 2 мл 1 раз в день.

При отеке легких, который характеризуется резкой бледностью или цианозом, клокочущим дыханием, пенистой мокротой, нарастающей одышкой, переходящей в удушье, с большим количеством влажных хри­пов при выслушивании, рекомендуется: с целью понижения возбудимости дыхательного центра вводить подкожно по 1 мл 1 % раствора солянокисло­го морфина в сочетании с 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Строфантин вводят медленно внутривенно 0,0025 г на 10 мл 40% раствора глюкозы и под кожу кордиамин 2 мл, коргликон 0,06% раствор 0,5—1 мл или внутрь дигиталис 0,05 г и др. Для понижения давления в легочной артерии, рас­ширения коронарных сосудов и снятия бронхоспазма внутривенно вводят эуфиллин (2,4% раствор —10 мл) или синтофиллин (2,4% раствор — 10 мл). При недостаточности эффекта рекомендуется внутримышечно мер-кузал (10% раствор — 0,5—1 мл) или новурит (1 мл), который при отсут­ствии патологии со стороны почек можно вводить и внутривенно 1—2 раза в неделю (методическое письмо Ленинградского института скорой помо­щи, 1966). Показаны также горячие ножные ванны, банки, горчичники, двусторонняя ваго-симпатическая блокада 0,5% раствора новокаина по 50 мл, увлажненный кислород. Для отсасывания секрета из бронхов пока­зана интубация или трахеостомия.

409

Тромбоэмболические осложнения большей частью зависят от тромбоза в венах таза, нижних конечностей и операционного поля и гораздо реже в других венах. Эмболии обычно локализуются в лег­ких с образованием инфаркта. Образованию тромбов и эмболов способ­ствуют повышенная свертывающая активность крови, замедленная цирку­ляция крови, расширение вен нижних конечностей, выраженный гемор­рой, инфекция, а также пожилой возраст больного. Особенно следует опасаться этих осложнений у лиц, перенесших флебиты, тромбоэмболии и другие циркуляторные нарушения со стороны сосудов нижних конеч­ностей и склонных к их возникновению.

По данным М. П. Постолова и Т. У. Алимова (1967), при острых хирургических заболеваниях брюшной полости наблюдается повышение общесвертывагощей активности крови, количества фибриногена, степени тромботеста. Тромбоэластограмма указывает на гиперкоагуляцию, осо­бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Содержание свободного гепарина у большинства больных понижается. Авторы рекомендуют иссле­довать протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, время свертывания, гепариновое время, тромбоэластограмму.

Тромбоэмболические осложнения требуют профилактических меро­приятий, особенно у лиц преклонного возраста, при повышенном содержа­нии протромбина и других показателей общесвертывающей активности крови, чтобы назначать антикоагулянты, а в случае противопоказаний к их применению — пиявки на бедро. При геморрое клизмы и газоотвод­ные трубки следует применять с большой осторожностью. По данным В. И. Стручкова и А. П. Качкова, П. Н. Напалкова, О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус, тромбоэмболические осложнения занимают по частоте третье место. По данным Т. Н. Черносвитовой (1935), даже при грыже­сечениях неущемленной грыжи они нередки — на 1760 случаев было выявлено 11 тромбоэмболических осложнений (0,6%). По О. И. Вино­градовой и Е. И. Фидрус, у лиц старше 60 лет, умерших после ущемления грыжи, в 1,5% случаев находили тромбоз как крупных, так и мелких сосу­дов; тромбофлебиты в послеоперационном периоде отмечены в 5,49%. По С. А. Зарубину, у больных старше 50 лет тромбофлебиты нижних конеч­ностей отмечены в 3,5%.

Проведенные Д. П. Павловским (1964) исследования состояния свертывающей системы крови у 127 оперированных с ущемленной грыжей (в 41 случае резекция кишки) показали, что у них общесвертывающая активность крови резко повышена, и потому требуется широкое применение антикоагулянтов медленного действия (типа дикумарина). При отсутствии противопоказаний (гемофилия, тяжелые поражения печени и почек, диабет, капилляротоксикоз) во время операции, если обнаруживалось ущемление кишки или сальника, вводили антикоагулянт быстрого действия — 10 000— 15000 единиц гепарина вместе с 0,25% раствора новокаина в брыжейку ущемленной петли кишечника или в сальник ввиду того, что во многих случаях ущемленные грыжи сопровождаются тромбозами и эмболиями крупных и мелких сосудов. Спустя 6 часов после операции гепарин вводили внутримышечно по 5000 единиц через 4 часа в тече­ние 2—3 дней, одновременно назначали аптикоагулянты непрерывно предупреждаю­щего действия — фенилин по 0,03— 0,005 г или неодикумарин и пслентан по 0,2— 0,15 г. Уровень протромбина удерживали на высоте 35—40% нормы. Послеоперацион­ная летальность с 5,17% при применении антикоагулянтов упала до 2,4%.

По Bartels (1933), почти 70—75% тромбоэмболических осложнений приходились на женщин в возрасте 30—50 лет; чаще всего они проявля­лись на 5—8-й день; по П. В. Рыжову (1964), почти ¹/₃ этих осложнений приходилась на больных пожилого и старческого возраста.

Очень многочисленны послеоперационные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и брюш­ной полости. Часто продолжается рвота, иногда переходящая

410

•в неукротимую, в этих случаях рекомендуется как можно раньше при­бегнуть к постоянному отведению тонким зондом содержимого желудка. Необходимо учитывать количество теряемой организмом жидкости для восстановления водно-солевого баланса и борьбы с токсемией. Рекомен­дуется для поддержания водно-солевого равновесия вводить по мере необходимости подкожно 1% раствор хлористого натрия в 5% растворе глюкозы и внутривенно 3—5% раствор хлористого натрия в 10% рас­творе глюкозы; 10% раствор хлористого натрия (до 150—200 мл) реко­мендуется вводить очень медленно и осторожно, так как могут быть слу­чаи тромбозов. Подкожное и внутривенное введение слабого гиперто­нического раствора с глюкозой капельным способом должно проводиться все время, пока мочеотделение не станет нормальным. Содержание в су­точном количестве мочи хлористого натрия составляет 5—10 г. При токс­емии средней степени обычного введения физиологического раствора бывает достаточно для восстановления солевого баланса.

Неукротимая икота чаще может наблюдаться в тех случаях, когда была сильно ущемлена кишечная петля и гораздо реже — сальник и дру­гие органы. Промывание желудка, клизмы, ваго-симпатическая блокада в большинстве случаев ведут к прекращению икоты. В некоторых случаях бывает достаточным повторное двустороннее пальцевое сдавление на шее в проекции диафрагмального нерва между обеими головками грудино-ключично-сосковой мышцы.

При расширении желудка от застоя содержимого в нем и в верхних отделах кишечника показано промывание желудка и постоянное отса­сывание тонким зондом.

Парез кишечника и вследствие этого значительный и силь­ный метеоризм на почве рефлекторной задержки газов — частое явле­ние, требующее неослабного внимания со стороны врача. Быстрое растя­жение просвета кишки приводит к уменьшению способности кишечных Бен к всасыванию газов, которые перестают отходить, нарастает интокси­кация. Вздутие может держаться до 3—4 дней, дыхание приобретает поверхностный характер, легочная вентиляция ограничивается; все это очень беспокоит больных, если своевременно не принимаются меры. Газоотводную трубку следует применять на 30—40 минут с самого начала появления вздутий; назначают простые небольшие очистительные клизмы, гипертонические клизмы с 5—10% раствором хлористого натрия по 100— 150 мл, клизмы с глицерином и вазелиновым маслом по 100 мл. В более упорных случаях применяют повторные сифонные клизмы, двусторонние поясничные блокады, внутривенные медленные введения гипертонического 10% раствора NaCl (до 100 мл), подкожное введение питуитрина (5— 10 единиц — 1 мл) или прозерина (0,025% — 1 мл). В тех случаях, когда была произведена резекция толстой кишки, клизмы назначают с осторож-ностыо и обычно не ранее 3—4 дней после лапаротомии.

Рекомендуется также с первого же дня вводить дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку, что иногда приходится проверять рентге­носкопически, так как только в этом случае получается эффект от про­мывания верхнего отдела кишечника и постоянного отсасывания содер­жимого. Этим достигается, кроме удаления жидкости и газов, уменьше­ние рвотгя, предупреждение дальнейшего вздутия и растяжения кишечника. В последнее время применяют тонкую длинную трехметровую спе­циально изготовленную двухпросветную резиновую трубку, которая, достигая середины кишечника, дает возможность еще лучше разгрузить его. Промывание производят до тех пор, пока вода не станет прозрачной; постоянное отсасывание проводится специальным сифонным приспособ­лением (Б. А. Петров, 1963).

411

Все эти мероприятия очень важны для поддержания кишечного тонуса и предупреждения паралитической непроходимости.

Парез кишечника значительной и сильной степени у оперированных по поводу ущемления грыжи наблюдается в 2—3% случаев, у пожилых — до 5% (О. И. Виноградова и Е. И. Фидрус), а в легкой и средней сте­пени — это очень частое явление.

Паралитическая послеоперационная непро­ходимость является более грозным осложнением, которое может привести к смертельному исходу (от 12 до 30% по Б. А. Петрову; А. М. Ва-хуркиной и В. Ф. Калитеевской, 1957). Кроме всех указанных при парезе мероприятий, различные авторы рекомендуют назначать: а) эзерин (фи-зостигмин) 0,5—1 мл 0,1% раствора через каждые 3—4 часа в течение 2—3 дней подкожно; б) простигмин (прозерин) 1 мл 0,025% раствора через каждые 6 часов в продолжение 3 дней; в) ацетилхолин хлористый (в ам­пулах по 0,1 г), проводится 5—6 инъекций за 2—3 дня; г) грелки и по­луспиртовые согревающие компрессы на живот со следующего дня после операции.

Проводится также двусторонняя паранефральная блокада.

При парезе и параличе кишечника Б. Н. Шолков (1936) и Asteriades (1938) рекомендовали в случае неэффективности обычных мероприятий производить спинномозговую анестезию, так как это вызывает энергичную кишечную перистальтику. Б. И. Шолков, С. С. Юдин и др. при более упорном парезе рекомендовали энтеростомшо, но как можно раньше, так как при параличе она не дает эффекта и может даже вызвать ухуд­шение.

По опыту Ленинградского института скорой помощи, энтеростомию лучше делать самую простую и по жизненным показаниям. И. Г. Да-нилюк (1961) настойчиво рекомендует применение 5% раствора витамина b! внутримышечно по 1 мл 1—2 раза в день.

Кишечная перфорация в послеоперационном периоде чаще всего зависит от недостаточности швов при резекции, а также от того, что вправляется нежизнеспособная или маложизнесиособная петля кишки. Чаще перфорация происходит в странгуляционной борозде, реже — в приводящей петле около ущемленного участка. Она может произойти в ближайшие часы и дни после операции или в более редких случаях даже через 2—3 недели. Описаны перфорации того участка киш­ки, где была наложена временная энтеростомия для выпускания содер­жимого кишечника. Это бывает чаще, когда энтеростомия накладывается в измененной части петли кишки, а также при недостаточно тщательном зашивании отверстия. Перфорация также наблюдается в местах, где накладывались швы на странгуляционную борозду. Кишечная перфора­ция сопровождается в большинстве случаев коллапсом и бурным пери­тонитом, требующим быстрых мероприятий и немедленной лапаротомии. В этих случаях в порядке быстрой подготовки к экстренной лапаротомип при большой слабости больного, бледности с холодным липким потом, поверхностном дыхании, частом, иногда нитевидном, пульсе, падении артериального давления под кожу вводят кордиамин — 2 мл, 5% рас­твор эфедрина — 1 мл, внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора нор-адреналина на 200 мл 5% раствора глюкозы с первоначальной скоростью 70—80 капель в минуту, а в дальнейшем так, чтобы артериальное дав­ление удерживалось в пределах 90—100 мм. Одновременно внутривенно капельным путем вводят АКТГ (до 80 единиц в сутки), внутримышечно — кортизон по 25 мг с повторным введением через каждые 6 часов. Вводят также внутривенно строфантин (0,00025 г на 10 мл 40% раствора глю­козы) и др. Капельно переливают кровь, плазмозаменители.

412

Послеоперационные кишечные кровотече­ния при ущемленных грыжах могут быть различного происхождения. По Watson, они могут зависеть от: а) изъязвления слизистой с некротиза-цией и отхождением струпов и последующей геморрагией; б) разрыва капилляров при восстановлении кровообращения; в) просачивания кро­вяного экссудата через кишечную стенку в результате насильственного вправления или травмы; г) внезапного расширения мезентериальных сосудов при восстановлении кровообращения после временной закупорки;

д) тромбоза мезентериальных вен, вызывающих застой, гиперемию, отек,
с последующей геморрагией в слизистую с изъязвлением и некрозом;

е) тромбоза и нарушения кишечного кровообращения после резекции
брыжейки и сальника; ж) изменений в других органах, вовлеченных
в грыжу при ущемлении.

Все эти кровотечения бывают как ранние, в первые дни, так и поздние между 5-м и 15-м днем. Ранние кровотечения протекают иногда скрыто, их называют латентными геморрагиями, но затем они проявляются вне­запно профузными кровотечениями; часто они сопровождаются коллапсом и прогноз при них гораздо более тяжелый. Кровотечения чаще наблю­даются у пожилых больных, страдающих артериосклерозом с длитель­ным ущемлением (до 3—4 дней), так как в этих случаях происходит тром­боз более крупных мезентериальных сосудов с последующим инфарктом в кишечной стенке на большом участке. Поздние геморрагии в большин­стве случаев бывают вызваны поздним отторжением некротизированного участка слизистой. В некоторых случаях кровотечения могут быть вызва­ны и ретроградной эмболией, и тромбозом, особенно при инфекции, и мо­гут закончиться летально почти в 50% случаев (А. Я. Пытель, 1931). Лежар приводит данные Souve, который в 1905 г. собрал из литературы 28 случаев сильных послеоперационных кишечных кровотечений после тромбоза обширных участков кишечника. Могут наблюдаться случаи, когда геморрагия и перфорация возникают одновременно, и кровоизлия­ние происходит в брюшную полость.

Кишечные стенозы наблюдаются нередко в случаях погру­жения в брюшную полость маложизнеспособной кишки, когда после отхождения некротической слизистой в последующем развиваются руб-цовые сужения просвета кишки. Они могут быть в случаях недостаточного питания краев резецированного кишечника, когда брыжейки оставлено недостаточно и при неправильной технике шва, особенно при наложении анастомоза конец в конец. Стенозы могут возникнуть и в последующем после значительной травматизации кишечника при насильственном вправ­лении до операции. Такие случаи стеноза, которые потребовали опера­тивного вмешательства, описаны многими хирургами (И. И. Греков, Л. П. Крымов, Э. Р. Гессе, М. Г. Каменчик, В. А. Журавлев и др.).

При острой, ранней форме стеноза наблюдаются все симптомы вне­запной кишечной непроходимости, со рвотой, сильными болями, вначале с впалым животом, иногда после задержки стула наблюдаются поносы, вздутие живота на почве пареза и паралича кишечника; рвота может быть с каловым запахом. При поздней хронической форме сужения явления непроходимости наступают постепенно. Живот временами вздувается, временами наблюдается затрудненное отхождение газов и кала, появля­ются приступообразные боли средней степени с тошнотой, а иногда со рвотой. В некоторых случаях все эти явления могут закончиться полной закупоркой. После консервативных мероприятий может наступить вре­менное облегчение. Больные постепенно истощаются.

Оперативное вмешательство должно проводиться, пока сохраняются силы больного. В некоторых случаях, если сужение небольшое, в виде

413

узкого кольца, может быть произведена пластическая операция по обыч­ному типу продольного рассечения и сшивания в поперечном направлении так, чтобы просвет пропускал не менее кончиков двух пальцев. Чаще приходится накладывать обходной анастомоз или производить резекцию кишки, так как сужения бывают на значительном протяжении.

Рефлекторная! задержка мочи после операции ущем­ленной грыжи очень беспокоит больных, так как растянутый мочевой пузырь давит на оперированную область. Применение грелок на область промежности в положении на боку в большинстве случаев ликвидирует задержку мочи. Рекомендуется также введение в мочеиспускательный канал 50—70 мл согретого глицерина или вазелинового масла. Застав­лять больных после операции по поводу ущемленной грыжи вставать с 1—2-го дня, чтобы мочиться стоя, нецелесообразно. Иногда при упорной задержке приходится выпускать мочу катетером через каждые 8—10 часов.

Из местных осложнений могут наблюдаться гематомы в подкожной клетчатке, семенном канатике, мошонке и забрюшинной клетчатке, возникающие в результате недостаточного гемостаза. При грыжесечениях должно быть правилом: все, даже незначительные, кро­воточащие места, полностью лигировать. Значительные гематомы сле­дует опорожнять вместе со сгустками как можно раньте, чтобы не обра­зовались большие отеки и инфильтраты, которые требуют длительных рассасывающих методов лечения. Во избежание отеков, гематом и дру­гих местных осложнений необходимо применять суспензорий сразу после операции, даже не вывозя больного из операционной, ношение его рекомендуется в течение 20—25 дней.

Нагноения раны при ущемленных грыжах, по данным боль­шинства авторов, наблюдаются в пределах 4—8%, у пожилых они быва­ют еще чаще, несмотря на инъекции антибиотиков в ткани вокруг раны, а также внутримышечно. Целесообразно при подозрении на инфици­рование раны профилактически вводить в рану тонкую дренажную трубку хотя бы на 2—3 дня. По данным А. И. Миронова, на 646 ущемленных грыж с зашиванием наглухо, несмотря на введение антибиотиков в ткани вокруг раны, было 96 осложнений, из них 35 нагноений (5,4%) и 61 инфильтрат (9,4%). По данным Е. В. Власовой, отмечалось 5% нагноений; аналогичные цифры дают и другие авторы. По О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус, у лиц пожилого возраста осложнений больше: из 702 таких оперированных больных было отмечено 56 нагноений (почти 8%) и 68 гематом (9,8%); по С. А. Зарубину, на 230 больных было 20 нагное­ний (8,7%) у лиц старше 50 лет.

Очень редким осложнением является прогрессирующая гангрена кожи, которая появляется через несколько дней после операции. При­чина ее до сих пор не установлена. Описал это осложнение Turner (1937, цит. по lason); наибольший эффект в этих случаях наблюдается от при­менения цинковой пероксидатной мази.

Газовая гангрена брюшной стенки может наблю­даться после операции в результате попадания в рану из кишечника анаэробной инфекции. Отек области раны, медно-бронзовая окраска, крепитация, скудные выделения из раны и другие обычные для этой ргнфекции признаки подтверждаются при исследовании микрофлоры. Как и при других локализациях, лечение состоит в быстром раскрытии раны, множественных разрезах, введении иротивогангренозной сыворот­ки, антибиотиков и других общепринятых мероприятий.

Летальность от гнойной и анаэробной инфекции, по А. М. Вахур-киной и В. Ф. Калитеевской (по Б. А. Петрову, 1957), в Институте име-

414

ни Н. В. Склифосовского в 1948—1956 г. составила 2,7%, а до примене­ния антибиотиков, в 1932—1947 гг.— 7,1%.

Диета. После операции ущемленной грыжи без резекции питание через рот разрешается, когда восстанавливается деятельность желудка и кишечника, обычно со 2-го дня. Диету постепенно расширяют и при благоприятном течении к 9—10-му дню больного переводят на общий стол. Вставать ему разрешают с 4—5-го дня.

После резекции кишечника питание назначают с большой осторож­ностью, пить разрешают небольшими порциями со 2-го дня, а кормят больного при благоприятном течении с 4—5-го дня, постепенно расширяя диету. Вставать ему разрешают с 6—7-го дня.

При явлениях перитонита питание строго индивидуализируют и в пер­вые дни проводят только парентерально.

При гладком послеоперационном течении больных выписывают на 14—16-й день, а в остальных случаях выписку строго индивидуализируют.

УЩЕМЛЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Ущемление грыжи у детей в основном приходится на паховые грыжи. По статистике С. П. Шиловцева (1926), на 370 ущемленных грыж у детей 355 приходилось на паховые (95,9%). По С. Я. Долецкому, из всех ущем­ленных грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемленные паховые грыжи у детей встречаются особенно часто в первые 2 года жиз­ни, составляя до 70—90% всех ущемлений у них.

По сборной статистике С. П. Шиловцева, на 293 случая ущемления грыж у детей, в которых был указан возраст, до 3 месяцев было 100 детей, до 6 месяцев —• 48 (вместе 50%), до 1 года — 61, до 1¹/₂ лет — 37%, 2 лет — 30 (всего 95%) и от 2 до 10 лет — 17 больных. По статистике

B. П. Вознесенского (1944), на 329 случаев ущемленных грыж у детей
до 12-летнего возраста на 1-й год жизни приходился 121 случай, детей
до 2 лет было 104, до 3 лет — 54, до 4 лет — 25, до 5 лет — 7, до 6 лет —
4, от 6 до 12 лет — только 14. В основном эти грыжи приходились на
паховые.

По данным С. Я. Долецкого, на 1109 всех паховых грыж было 400 ущемленных (36%), из них вправилось самостоятельно в амбулато­рии и в хирургическом отделении при поступлении 152 (38%), а на опе­рационном столе — 70 (17,5%), т. е. 55,5%. По Е. 3. Кроль (1960), из 112 ущемленных грыж 65 вправились самопроизвольно (58%). Таким образом, больше половины ущемленных грыж у детей вправляется само­стоятельно.

Ущемления при косых паховых грыжах у детей имеют и другие осо­бенности. В отличие от взрослых ущемления у детей характеризуются гораздо меньшими изменениями в петлях ущемленных кишок и отли­чаются сравнительной легкостью течения (В. М. Мыш, С. Я. Долецкий,

C. Д. Терновский и др.) вследствие мягкости и податливости тканей, более
прямого направления пахового канала, чаще цилиндрической формы гры­
жевого мешка и ущемления в основном в нежном, эластичном, податливом,
без резких краев поверхностном отверстии пахового канала. Так как
спазму мышц в паховом канале принадлежит значительное место в ме­
ханизме ущемления, то при ослаблении и исчезновении спазма грыжевое
содержимое может легко вправиться как самостоятельно, так и при кон­
сервативных мероприятиях. В связи с этим до недавнего прошлого мно­
гие хирурги даже считали ущемленной грыжей у детей только такую,
которую не удавалось вправить. Вправление проводили путем назначе-

415

ния теплой ванны, иногда повторной, на 20—30 минут. Lucas-Champion-niore, Fraser (1926) и др. считали лучшим способом поднимание ребенка за ноги вниз головой, от чего наступало ослабление спазма мышц пахо­вой области и часто происходило вправление паховой грыжи. В слу­чае неудачи Fraser даже допускал ручное вправление с применением лег­кого наркоза. По сводным данным Fraser, из 10 000 детей с ущемленными грыжами было оперировано всего 10 больных (0,1%). Такие же низкие цифры оперативных вмешательств привел П. И. Тихов; из 3052 детей с ущемленными грыжами, по данным отечественных хирургов, в воз­расте от 1 года до 10 лет было оперировано только 12 больных. Однако за последний период все хирурги, как отечественные, так и зарубежные, придерживаются того взгляда, что ущемленные грыжи у детей следует оперировать в срочном порядке и только при наличии противопоказаний к вмешательству (различные общие заболевания, значительное недораз­витие ребенка, местное воспаление кожи и др.) можно попытаться про­извести вправление, если это сравнительно легко удается.

В последнее время процент оперированных ущемленных грыж по отношению к свободным паховым грыжам постепенно возрастает. По С. А. Мезеневу (1931), было оперировано 4,3% больных, по Н. В. Швар­цу (1935) — 12,5%, по Б. Я. Слободзейскому (1938) — 17,1% , по С. Д. Тер-новскому— 20,7%, по С. Я. Долецкому — 24%.

Должна быть принята рекомендация С. Д. Терновского о необхо­димости проводить настойчивую консервативную терапию при ущем­ленных паховых грыжах и бронхопневмонии, гнойных общих и местных процессах и других заболеваниях путем введения пантопона (0.001 г на каждый год жизни, но не более 0,01 г на однократную инъекцию) с последующей теплой ванной до 20 минут, укладыванием в постель с грел­кой, с приподнятым тазом или приподнятым ножным отделом кровати. Если за 2—3 часа вправление не наступает, необходимо произвести сроч­ное оперативное вмешательство. Всякое ручное насильственное вправле­ние должно быть резко осуждено.

Ущемление и самостоятельное вправление у детей легко повторя­ются, поэтому их называют «перемежающимися ущемлениями» (incar-ceratio intermittens). Иногда первое выявление грыжи и ущемление могут совпасть, поэтому их называют «внезапными ущемлениями». Они осо­бенно часты у детей; по Е. 3. Кроль, из 118 ущемленных грыж все были внезапными. Развитие отека при продолжающемся ущемлении петель кишок, переполнение их газами и жидким кишечным содержимым при­водят к тому, что теряются почти все шансы на самостоятельное вправ­ление. Поэтому С. Д. Терновский считал, что вообще после 12 часов с момента ущемления надеяться на самостоятельное вправление очень трудно и необходимо сразу оперировать больных.

Почти 65—75% всех случаев ущемлений приходится на правосторон­ние паховые грыжи и 25—35% — на левосторонние (3:1). Как и у взрос­лых, в основном косые паховые грыжи встречаются у мальчиков и ущем­ления бывают у них чаще (по данным С. Я. Долецкого, у мальчиков в в 97,3%, у девочек — в 2,7%; по данным Е. 3. Кроль, соответственно 95,8 и 4,2%). noAtwell, у девочек они встречаются в 6—10%. Причиной внедрения в незаращенпый влагалищный отросток брюшины и ущемле­ния могут быть более низкое расположение отдельных петель тонкого кишечника, большая подвижность слепой кишки (70—80%), которая встречается особенно часто у мальчиков (А. Н. Натишвили, 1923; Ф. И. Ва-лькер, 1938; А. Г. Азбукин, 1926, и др.). Меккелев дивертикул у детей в грыжевом содержимом почти в ²/₃ случаев встречается в ущемленном состоянии (В. П. Вознесенский, 1944). Выхождение и ущемление при-

Л16

датков матки наблюдаются гораздо чаще б детском возрасте, особенно часто это встречается в возрасте до 3 месяцев. Хотя паховые грыжи у де­вочек встречаются редко, но ущемления у них бывают чаще, чем у маль­чиков (Э. А. Сусленникова и В. И. Кускова). По А. С. Николаевой, С. П. Шиловцеву, С. Я. Долецкому, ущемленный яичник иногда может быть перекручен, поэтому ущемленные грыжи у девочек, особенно если имеется подозрение на ущемление внутренних половых органов, нельзя пытаться вправлять, а сразу надо оперировать. Ущемлению может спо­собствовать спазмофилия (С. Е. Павлюченко, 1957).

В раннем детском возрасте распознавание ущемленных грыж вызы­вает иногда значительные затруднения, и число диагностических ошибок, по данным большинства авторов, достигает 7—10%. Симптомами ущем­ления являются во всех случаях внезапно появившиеся плач, крик, боли в паховой области или по всему животу — в 88% (В. II. Зиновьева, 1957), срыгивание, тошнота; рвота бывает приблизительно в 70—75% (С. Я. Долещшй), из них многократная в 25%; не во всех случаях бывает и вздутие живота (65—70%); в первые часы может быть стул, иногда с при­месью крови, позже отмечается задержка стула и газов с признаками непроходимости кишечника.

Наличие более плотного грыжевого выпячивания в области пахо­вого канала, иногда и мошонки, напряжение, наличие тупости (85%), иногда тимпанит (15%) (В. Н. Зиновьева, 1957), в некоторых случаях гиперемия и даже отек кожи мошонки, невправимость — все это делает распознавание ущемленной паховой грыжи в большинстве случаев срав­нительно легким. Затруднения могут представить: пристеночные грыжи, ущемления меккелева дивертикула и червеобразного отростка, так как они малых размеров и часто протекают без явлений непроходимости. У девочек вызывают затруднения в распознавании также грыжи яичника и трубы, особенно если последние спускаются в область большой половой губы. Бимануальное исследование указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и пальпация другой рукой области грыжевого выпя­чивания, помогают уточнить диагноз. В. А. Смирнов (1961) считает, что у детей глубоко введенным в прямую кишку пальцем можно свободно дойти до дисталыюго отдела сигмовидной кишки и до латеральных паховых ямок с обеих сторон. В случае пристеночных ущемлений в глубоком отвер­стии пахового канала удается прощупать тяж, идущий в канал, и даже охватить его; если ущемления нет, прощупывается только свободная латеральная паховая ямка.

Дифференцировать ущемление при косой грыже приходится чаще всего от: а) острого лимфаденита паховой области, который, однако, про­текает с высокой температурой, краснотой и обычно на нижней конеч­ности или в ягодичной области находят входные ворота инфекции; б) остро развивающейся кисты семенного канатика, особенно если она рас­полагается у поверхностного отверстия пахового канала и сопровож­дается сильными болями, задержкой стула; эти кисты всегда округлой или овальной формы; при длительном существовании они почти не бо­лезненны; в) остро развившейся сообщающейся водянки семенного канатика и оболочек яичка; у девочек — от кист нуккова дивертикула; г) ущемленной бедренной грыжи ввиду их близости расположения; д) ред­ко встречающегося заворота яичка, ущемления яичка в глубоком или наружном кольце пахового канала при крипторхизме; от воспалительных процессов в семенном канатике, в придатке яичка и в самом яичке; е) воспаления червеобразного отростка, находящегося в грыжевом мешке без ущемления, по очень напоминающего по своему течению ущемленную грыжу; ж) копростазов, которые очень редки у детей.

1/2 27 Н. П. Кукуджанов 417

Ущемления у детей бывают в основном в поверхностном отверстии пахового канала. По С. Я. Долецкому, из 248 ущемленных паховых грыж только в 3 случаях (1,2%) было ущемление в глубоком отверстии, в осталь­ных — в поверхностном; по В. Н. Зиновьевой, из 421 случая ущемленных паховых грыж только в 5 (1,2%) ущемление было в глубоком отверстии, причем во всех этих случаях пристеночное ущемление и грыжевое выпячивание отсутствовали.

До операции необходимо согреть ребенка, ввести сердечные средства, физиологический раствор, глюкозу, а в тяжелых случаях перелить кровь и плазмозаменители.

Грыжесечение при ущемленных косых паховых грыжах у детей имеет ряд особенностей. Большинство авторов считает, что целесообразно опе­рировать под эфирно-кислородным наркозом, с предварительным вве­дением перед операцией соответствующей возрасту дозы пантопона, который дети переносят хорошо. По С. Я. Долецкому, из 248 грыжесе­чений у детей по поводу ущемленных грыж 246 были проведены под эфир­ным наркозом; по Н. Л. Кущ, все 64 больных с ущемленными паховыми грыжами были оперированы под масочным эфирно-кислородным обез­боливанием. Более спокойно дети спят, если еще до операции им вводят клизмой 2% раствор хлоралгидрата (от 20 до 50 мл) с учетом возраста.

Оперативное вмешательство мало чем отличается от грыжесечений, производимых при ущемленных грыжах взрослым. Разрез кожи делают так же, как при свободных грыжах, но несколько больших размеров книзу. Выделив частично или полностью грыжевой мешок, фиксируя ущемленную петлю перед рассечением ущемляющего кольца по зонду Кохера, рас­секают поверхностное кольцо и апоневроз наружной косой мышцы. Если ущемление произошло в глубоком отверстии пахового канала, рассекают его так же, как это указывалось у взрослых. Рассекают грыжевой мешок. Стремятся сразу откачать грыжевую воду отсосом или, тщательно обложив рану, высушить марлевыми салфетками, чтобы не инфицировать ткани. Осматривают выпавшие, а также приводящий и отводящий отрезки кишок, определяют их изменения и жизнеспособность, решают вопрос об оставлении или необходимости резекции, как об этом подробно гово­рилось об ущемленных косых паховых грыжах у взрослых. После высо­кого выделения 1шейки, перевязки ее полностью или частично удаляет­ся грыжевой мешок. Все остальные моменты проводят так же, как это указывалось в отношении свободных грыж. У девочек все проводится так же, как у взрослых. В подкожную клетчатку вводят антибиотики; если больной был оперирован поздно и рана подозрительная на инфици­рование, лучше на 2 дня оставить тампон или резиновую полоску, трубку.

В настоящее |время, когда широко ставятся показания к грыжесе­чению во всех случаях ущемленных грыж, без каких-либо попыток к вправлению, процент нахождения значительных изменений содержимого грыжевого мешка очень небольшой. По В. Н. Зиновьевой, на 421 ущем­ленную грыжу омертвения петли кишки не было отмечено, светлая «гры­жевая вода» была обнаружена в 43,2%, мутная с большим количеством белка и лейкоцитов — в 13,5%, геморрагическая жидкость — в 3,08%. По С. Я. Долецкому, из 178 больных, оперированных по поводу ущем­ленных грыж, содержимое грыжевого мешка было без изменений в 100 слу­чаях, цианоз петель кишок отмечен в 32 случаях, спайки — в ^.крово­излияния — в 25, некроз — в 4 (в 1 — пристеночная грыжа тонкой киш­ки, в 1 — яичника, в 1 — перекручивание яичника и трубы и в 1 — некроз сальника). По Н. Л. Кущ, из 66 детей (64 мальчика и 2 девочки) с ущем­ленными грыжами, оперированных от 6 до 48 часов, после ущэмленяя у 5 был отмечен выраженный отек петли кишки после 24 часов от начала

418

ущемления, накопление прозрачной грыжевой жидкости, иногда воспа­ление ущемленной кишки; омертвения не было ни у одного больного. Содержимым были: тонкая кишка — в 55 случаях, слепая кишка с чер­веобразным отростком — в 5, петли тонкой кишки и сальника — в 3, дивертикул Меккеля с петлей тонкой кишки — в 1, придатки матки — в 2 случаях. Содержимым грыжевого мешка, по С. Я. Долецкому, было: тонкая кишка — в 130 случаях, слепая кишка и червеобразный отро­сток — в 23, слепая кишка с другими органами—в 9, сигмовидная—в 4, сальник и другие органы — в 7, яичник и труба — в 3, матка — в 1 слу­чае. Резекция кишки не произведена ни разу. Почти такое же соотно­шение находили и другие авторы.

Хотя у детей некроз наступает более медленно и редко, некоторые авторы наблюдали в детской практике гангрену ущемленных органов. Так, по статистике С. П. Шиловцева (1926), на 276 случаев ущемленных грыж некроз кишки наблюдался в 8 случаях, резекция кишки произве­дена у 5 больных, из которых 4 умерли; в 2 случаях был наложен anus praeternaturalis со смертельными исходами; ущемление придатков матки наблюдалось в 6 случаях с 1 смертельным исходом, некроз сальника — в 2 случаях с 1 смертельным исходом. Н. В. Шварц наблюдал 6 случаев гангрены кишечника (3,3%), все со смертельными исходами.¹ По Е. 3. Кроль, из 3 больных, подвергнутых резекции кишки, умер один. Надо заметить, что дети в большинстве погибают, так как они очень плохо переносят резекцию кишки. В отечественной литературе известны еди­ничные случаи хороших исходов после резекции (А. Н. Невского, А.Ф. Зве­рева, Н. Э. Берг, Л. И. Чернопятовой и др.), поэтому Fraser в свое время даже рекомендовал в сомнительных случаях воздержаться от резекции, рассчитывая на пластические свойства брюшины. Однако при ясной гангре­не кишки резекция неизбежна.

По данным различных авторов, летальность при ущемленных гры­жах у детей колеблется в значительных пределах: по Н. В. Шварцу (1937), она составила 17%, О. С. Бокастовой (1937) — 6,1%, Б. Я. Слободзей-ского (1938) — 9%, В. П. Вознесенского (1944) — 3,5%, В. С. Пануш-кина (1937) — 5%, Н. Э. Берг (1947) — 5,8%, С. Я. Долецкого — 0,8%, С. Д. Терновского — 0,6%, Н. Л. Кущ (1963) — 0%. В последние годы летальность при ущемленных грыжах значительно снизилась в связи с широким применением антибиотиков, улучшением^ распознавания, сокращением сроков доставки и вмешательств.

Смертельные исходы у детей, кроме перитонита, зависят от брон­хопневмоний и явлений диспепсии, в особенности у ослабленных малень­ких детей. Бронхопневмонии и диспепсии в послеоперационном периоде являются наиболее частыми осложнениями. По О. С. Бокастовой, пнев­монии составили 17%, по С. Я. Долецкому, бронхопневмоний было 4,8%, диспепсий— 7,8%; в целом осложнений было 17,4%, из них местных — 11,8%; нагноения отмечены в 7,8%, гематомы — в 4,8%, инфильтраты — в 2,2%. По О. С. Бокастовой, нагноения отмечены чаще — в 12,5%. Оте­ки мошонки очень часты — до 50%.

При неосложненных ущемленных паховых грыжах диету можно расширять быстрее, особенно у маленьких детей. При резекции кишеч­ника приходится делать это более осторожно; только с 3—4-го дня после самостоятельного отхождения газов и действия кишечника появляется возможность назначить соответствующее более частое питание.

Рецидивы, по С. Я. Долецкому, на 106 прослеженных случаев составили 3,8%. Большинство авторов результаты отдаленных наблюде­ний не приводит.

27*

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 5

Введение 7

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава I. Развитие паховой области 9

Глава II. Строение паховой области и его различия 15

Глава III. Физиологическая функция стенок пахового канала 42

Глава IV. Этиология и патогенез паховых грыж 46

Глава V. Обследование больных и распознавание паховых грыж .... 59

ОБЫЧНЫЕ ВИДЫ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Глава VI. Косые паховые грыжи л их хирургическая анатомия 67

Врожденные и приобретенные косые паховые грыжи 67

Невправимые косые паховые грыжи 83

Сочетание косых паховых грыж с гидроцеле и фупикулоцеле 83

Осумкованные (двойные) косые паховые грыжи Купера 85

Осложненные виды косых паховых грыж 90

Глава VII. Прямые паховые грыжи и их хирургическая анатомия 95

Глава VIII. Наружные надпузырные паховые грыжи и их хирургическая

анатомия 109

Глава IX. Комбинированные формы паховых грыж 113

Глава X. Особенности паховых грыж у детей 119

ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Глава XI. Оперативное лечение косых, прямых и надпузырных паховых грыж 124

Исторический обзор 124

Экспериментальные данные о приживлении мышц к апоневрозу и о последующих

изменениях в мышцах 136

Обезболивание при паховом грыжесечении 141

Оперативные способы, предложенные и применяемые при косых и прямых пахо­
вых грыжах 143

Особенности оперативного лечения прямых и больших косых паховых грыж

с прямым каналом 212

3

Особенности оперативного лечения паховых грыж у детей 225

Операционные и ближайшие послеоперационные осложнения при паховом

грыжесечении 232

Глава XII. Рецидивы при косых и прямых паховых грыжах 236

Рецидивы при косых паховых грыжах 236

Рецидивы при прямых паховых грыжах 246

Рецидивы в виде бедренной грыжи после операции по поводу наховой грыжи . . 256

Глава XIII. Паллиативные мероприятия при паховых грыжах, их консерва­
тивное лечение и профилактика 260

РЕДКИЕ ВИДЫ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Глава XIV. Скользящие паховые грыжи и их оперативное лечение .... 267

Скользящие паховые грыжи толстой кишки 268

Скользящие паховые грыжи мочевого пузыря 291

Паховые грыжи внутренних женских половых органов (скользящие и нескользя­
щие) ." 307

Глава XV. Межстеночные паховые грыжи 316

Межстеночная предбрюшпнная паховая грыжа 319

Межстепочная интерстициальная паховая грыжа 323

Межстеночпая поверхностная паховая грыжа 329

Глава XVI. Параингвинальные (околопаховые) грыжи 335

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Глава XVII. Воспаление и закупорка паховой грыжи 340

Воспаление паховой грыжи 340

Закупорка паховой грыжи (каловый застой, копростаз) 342

Глава XVIII. Ущемление косой паховой грыжи 344

Формы ущемления паховых грыж 353

Ретроградное ущемление 353

Пристеночное ущемление 357

Ущемление дивертикула Меккеля 361

Ущемление червеобразного отростка 362

Ущемление сальника 365

Ущемление придаточных сальников 366

Ущемление с разрывом брыжейки кишечника или кишечной стенки .... 367

Ложное (мнимое) вправление ущемленной паховой грыжи 367

Ложное и последовательное ущемление паховой грыжи 372

Ущемление при скользящей паховой грыже толсто]! кишки 375

Ущемление мочевого пузыря 376

Ущемление при новообразованиях грыжевого мешка или его содержимого 377

Ущемление внутренних женских половых органов 377

Сочетание ущемленной паховой грыжи с различными патологическими

состояниями яичка и семенного канатика 378

Распознавание ущемленных паховых грыж 378

Оперативное лечение ущемленных паховых грыж 386

Послеоперационный период. Осложнения после операции ущемленных грыж 407

Ущемление паховой грыжи у детей 415

-Литература 420