Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА XVIII УЩЕМЛЕНИЕ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ Самым серьезным острым осложнением вправимой и невправимой паховой грыжи является ущемление (incarceratio herniae inguinales). Ущемления могут возникнуть при всех видах паховых грыж, но в основном они встречаются при косых грыжах. О редких случаях ущемленных прямых и надпузырных грыж упоминалось в VII и VIII главах. Ущемленными косыми паховыми грыжами называют такие, при которых или в предуготовленном мешке незаращенного влагалищного отростка брюшины, или в грыжевом мешке приобретенной грыжи выпавшие внутренние брюшные органы сильно сдавливаются, реже в глубоком кольце пахового канала и шейке мешка, либо циркулярными сужениями и сращениями в области тела мешка, либо наиболее часто в поверхностном отверстии пахового канала с последующим нарушением функции, кровоснабжения, иннервации этих органов и общими явлениями. Основными начальными признаками ущемления паховой грыжи являются: внезапное появление невправимости, резкая болезненность, напряженность, плотность грыжевого выпячивания. По частоте и опасности на первом месте находится ущемление кишечника, которое является одним из видов странгуляционной непроходимости. По сводным данным лечебных учреждений СССР (В. И. Стручков, 1958), ущемлений всех видов брюшных грыж отмечено 35 000 (19,4%) на 180 000 неутомленных грыж, из них паховых 50%. Ущемленные грыжи составили 4,5% от числа всех острых хирургических заболеваний брюшной полости. По данным Д. Ф. Скриппиченко (1962), по УССР в 1954 г. на 47 352 всех грыжесечений неущемленных грыж было 40285 (85%), а ущемленных — 7065 (15%), в 1959 г. соответственно 48380 (85%), и 8581 (15%); из всех ущемлений паховые грыжи составляли 70%; детей было 13%, больных в возрасте от 17 до 60 лет — 70%, старше 60 лет — 17%. По данным С. А. Зарубина (1967), из 2102 больных, оперированных по поводу грыж, у 444 (21,1%) были ущемленные грыжи, причем старше 50 лет было 230 больных (51,8%), из которых паховые грыжи были у 116 (50,4%). По данным В. Н. Стручкова п А. П. Качкова (1957), на 1310 ущемленных грыж, наблюдавшихся в их клинике за 10 лет, ущемленные грыжи составили по различным годам от 2,7 до 10,9% к числу больных, поступивших с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. По официальным данным Pavrovsky (1957), среди 25 000 случаев «острого живота», которые наблюдались в Чехословакии (1954—1956), ущемленные грыжи составили 21,3% и занимали второе место после острого аппендицита. Подобные соотношения приводят и другие авторы. Таким образом, согласно большим статистикам, ущемлению подвергается приблизительно 12—18% паховых грыж. Из всех ущемленных грыж, по данным разных авторов, на паховые приходится от 50 до 75%. Ущемлений паховых грыж намного больше у мужчин; правосторонние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние. По А. А. Бочарову и Л. С. Островской (1935), из 1000 ущемленных грыж на паховые приходилось 620 (62%); правосторонние грыжи отмечались в 408, левосторонние — в 208, двусторонние — в 4 случаях. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой (1956), в Институте имени II. В. Склифосовского из общего числа (4771) оперированных больных со всеми видами ущемленных грыж у 2795 (58,6%) были паховые грыжи (мужчин — 89,8%, женщин — 10,2%). По П. А. Маценко (1961, сводные данные по Иркутской области) из 1200 ущемленных грыж паховые были в 802 (66,8%) случаях, из них у мужчин — в 523 (65,2%), у женщин — в 279 (34,8%), правосторонние — в 545 (67,9%), левосторонние — в 257 (32,1%). Почти такое же соотношение дают и другие авторы. Ущемления паховых грыж у взрослых чаще всего встречаются в возрасте 40—70 лет. По данным большинства авторов, среди больных, доставленных в лечебные учреждения, первичные ущемления при паховых грыжах наблюдались в 30—40%. В остальных случаях повторные, многократные ущемления — до 10—15 раз и больше. По А. А. Бочарову и Л. С. Островской, грыжи самостоятельно вправлялись в приемном покое в 18,1% случаев, в хирургическом отделении и на операционном столе — в 12%, т. е. в 30% случаев наступило самостоятельное вправление. По Н. Г. Соснякову, В. П. Мануйлову (1931) и др., самостоятельное вправление происходит в 20—30%. По В. И. Стручкову и А. П. Качкову, при всех видах наружных брюшных грыж ущемления произошли у лиц тяжелого труда в 37%, легкого труда — в 32%, не работавших — в 28% (остальные не указаны); это приблизительно отражает картину ущемлений и при паховых грыжах. Как и при всех других наружных брюшных грыжах, косые паховые грыжи могут образовать эластические, каловые и комбинированные, смешанные ущемления, т. е. те и другие вместе. Ущемиться может каждая косая паховая грыжа. 1. Наиболее часто встречаются эластические ущемления (75—85%). Эластическим ущемлением называют такое, при котором внедрение брюшных органов происходит через более узкое сухожильное кольцо и может быстро закончиться омертвением ущемившихся органов. Они протекают остро и чаще наблюдаются у молодых. Гораздо чаще ущемиться может петля кишки с приводящим и отводящим отделом и их брыжейкой и очень редко — только часть стенки кишки. Предрасполагающие условия и причины эластического ущемления могут быть разные. а) Особое значение для острых эластических ущемлений (incarce- ratio herniae elastica acnta) имеют размеры ущемляющего кольца: внед рения через узкие отверстия гораздо больше предрасполагают к эласти ческим ущемлениям, дающим более тяжелую картину и очень быстро заканчивающимся гангреной выпавшего органа. По данным Г. В. Али- пова (1923), на 65 малых и средних грыж с узким ущемляющим кольцом было 12 случаев смерти от гангрены кишки, а на 35 больших грыж с ши роким ущемляющим кольцом — всего 3 случая смерти. То же отмечено и другими авторами. Ширина шейки грыжевого мешка чаще всего опре деляется состоянием и шириной глубокого отверстия пахового канала. б) Имеет также значение меньшая податливость острых краев ущем ляющего кольца. У детей края более эластичные, у молодых эластичность и податливость менее выражены, у пожилых эластичность значительно 345 снижается, края делаются малоподатливыми. Имеет также значение меньшая податливость ущемляющего кольца в результате различных руб-цовых изменений. в) Механизм эластического ущемления в глубоком отверстии пахового канала обусловливается сильным, внезапным повышением внутри- брюшного давления, которое вызывается сокращением диафрагмы, широких боковых мышц и прямых мышц живота, причем одновременно происходит сужение просвета глубокого отверстия и всего пахового канала. Попятно, что там, где сухожильные элементы поперечной мышцы и гессельбаховой связки, принимающие участие в образовании глубокого отверстия (кольца) пахового канала, хорошо выражены и с более острыми краями, чаще могут происходить эластические ущемления. Шейка грыжевого мешка также играет значительную роль в ущемлении, но в ряде случаев, если рассечь край глубокого кольца пахового канала, шейка довольно легко поддается расширению. Однако во многих случаях после рассечения глубокого кольца расширения в области шейки или тела мешка не происходит, особенно при более длительно существующих грыжах, с часто повторяющимся воспалительным процессом, с наличием Рубцовых сужений, а также при врожденных грыжах с образованием сужений вследствие неполного заращения влагалищного отростка брю-гаины. В этих случаях вправление удается только после рассечения шейки или даже тела грыжевого мешка. Довольно часто отмечается сращение краев грыжевого отверстия с шейкой грыжевого мешка, располагающихся в одной плоскости. г) Если глубокое отверстие пахового канала достаточно широко и слабо укреплено или достаточно эластично и легко растягивается, то внутренние органы, войдя в грыжевой мешок, могут ущемиться в поверх ностном отверстии канала, особенно когда края его крепки, трудно растяжимы и уплотнялись с возрастом. Если поверхностное отверстие значительно расширяется благодаря выхождению в грыжевой мешок внутренних органов, то ножки апоневроза приобретают несколько дуго образный ход, и тогда при сокращении наружной косой мышцы ножки напрягаются и суживают это отверстие, содействуя ущемлению. Ущемления бывают гораздо чаще в поверхностном отверстии, так как сухожильные волокна наружной косой мышцы и фиброзные волокна между ножками, уплотняясь с возрастом, делаются менее эластичными и неподатливыми. Надо отметить, что сравнительная редкость ущемления в глубоком отверстии объясняется и тем, что при хорошем развитии и нормальных размерах глубокого кольца вообще гораздо меньше условий для образования грыжевого мешка, выхождения внутренних органов и ущемления, а также гораздо реже встречаются незаращенные влагалищные отростки брюшины. При слабом развитии и расслаблении глубокого отверстия пахового канала гораздо больше условий для образования грыжевого мешка, чаще встречаются влагалищные отростки брюшины, глубокое кольцо легко поддается расширению, кишечные петли и другие органы более свободно проходят в паховый канал и ущемляются в поверхностном кольце. д) Ущемления в редких случаях могут также происходить в дивер тикулах грыжевого мешка при двухкамерных грыжах, в спайках, руб- цовых перетяжках в самом мешке, если они не поддаются растяжению. е) Причиной ущемлений может быть также новое внедрение каких- нибудь других органов, кроме уже находящихся в грыжевом мешке, или в редких случаях перекручивание петли кишки либо другого органа в гры жевом мешке. 346 ж) При не очень сильном ущемлении рефлекторное напряжение мышц живота, спазм глубокого кольца и поверхностного отверстия под влиянием тех или иных моментов (теплых ванн, грелок, сна, наркоза и др.) может постепенно уменьшиться и произойти самопроизвольное вправление в большинстве случаев жизнеспособных петель кишок, а иногда и маложизнеспособных или даже нежизнеспособных со всеми последствиями, вплоть до некроза кишки и перитонита. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. До XVII века господствовала теория Цельса (lason), согласно которой при ущемленных грыжах и выпавших кишечных петлях непроходимость вызывается главным образом плотными фекальными массами и потому необходимы размягчение их и длительное настойчивое вправление с применением грелок, теплых ванн, клизм. Malgaigne и Scharp (1750) опровергли эту теорию, так как ущемляются в основном (85%) петли тонких кишок, в которых содержимое бывает чаще всего жидкое и очень редко — плотные массы; авторы считали, что эти мероприятия малоэффективны. По мнению Malgaigne, ущемление обусловлено несоразмерностью объема выпавших внутренностей с размерами пропустившего их ущемляющего отверстия. Scarpa (1809) утверждал, что главными причинами являются как застой содержимого кишечника, так и перегиб приводящего и отводящего колен кишечной петли у шейки грыжевого мешка от ущемления — странгуляции. В 70-х годах XIX столетия было проведено очень много экспериментальных работ на животных и человеческих трупах с целью установления причин ущемления. Roser (1867), а в последующем Kocher (1877) выдвигали теорию, что при ущемлении возникает подобие клапанного затвора от отека и смещения складок слизистой оболочки в области стран-гуляционной борозды — valve theory. Lessen (1874) экспериментально показал, что вследствие усиливающейся перистальтики при ущемлении приводящий отрезок кишки растягивается газами и жидким содержимым, сдавливая при этом отводящий отрезок, а брыжейка, которая клином входит между ними, окончательно закрывает его. Busch (1875) объяснил все явления при ущемлении действием сильного и внезапного гидростатического давления внутри кишечной петли с перегибом обоих концов петли кишки у края ущемляющего кольца. На местные механические причины сжатия кишечной петли в ущемляющем кольце указывал ряд авторов. Pigray, В. Карпеченко (1875) и др. видели причину ущемления в повороте кишки вокруг своей продольной оси. Н. Соковнин (1876), а потом и другие установили, что в результате значительного или сильного внезапного повышения внутрибрюшного давления кишечные петли и другие органы растягивают грыжевое отверстие, внедряются в грыжевой мешок, и содержимое в грыжевом мешке увеличивается. Ущемляющее кольцо эластически сжимается вследствие сокращения мышц, сильные боли усиливают рефлекторное напряжение мышц, что вызывает еще большее сужение глубокого отверстия пахового канала, и, таким образом, получается несоразмерность между объемом выпавших в грыжевой мешок внутренностей и грыжевым отверстием. Г. А. Гамцемлидзе (1955), также подчеркивая значение этих факторов в механизме ущемления, отмечает, что ущемление вызывает раздражение интерорецепторов грыжевого мешка и его содержимого, вследствие чего происходит рефлекторное сокращение мышц и натяжение сухожилий, окружающих ущемляющее кольцо, и потому наступает рефлекторно-эластическое ущемление. 2. Так называемые каловые ущемления (incarceratio herniae ster-coralis) наблюдаются реже, чаще наступают медленно у больных более 347 пожилого возраста, склонных к сильным запорам, при застарелых больших пахово-мошоночных грыжах. Эти ущемления часто могут развиваться при невправимых паховых грыжах, как об этом упоминалось в отношении копростаза. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле большого количества жидких или твердых каловых масс. Глубокое отверстие пахового канала в этих случаях всегда бывает больших размеров и вначале не действует как ущемляющее кольцо, кишечное содержимое может еще продвигаться, но в дальнейшем, с переполнением кишечной петли может наступить сдавление стенок кишки шейкой грыжевого мешка и краями глубокого отверстия. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгу-ляционной непроходимости, но без резкого сдавления, или каловое ущемление по типу флексионной непроходимости от перегиба отводящей части кишечной петли по отношению к сильно растянутому приводящему отрезку. 3. В ряде случаев, если все эти явления своевременно не ликвидируются, каловое ущемление заканчивается эластическим ущемлением, т. е. образуются комбинированные, сметанные формы ущемленных грыж. При некоторых комбинированных формах каловое ущемление может протекать гораздо быстрее, и потому отличить его от эластического значительно труднее, так как они протекают почти одновременно. Последние формы ущемления гораздо чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеется большая склонность к тромбообразованию, а тонус и трофика кишечной стенки часто нарушены и поэтому омертвение кишечной петли может возникнуть быстрее. До сих пор описываются ущемления почти всех внутренних органов в различном сочетании или в отдельности: петель кишок, сальника, желудка, селезенки, доли печени, желчного пузыря, мочевого пузыря; у женщин — яичника, трубы, матки и других органов. Ущемления тонкой кишки отмечаются в 63—68%, толстой — в б—8%, тонкой и толстой — в 3—4%, сальника — в 16—20%, сальника и кишечника — в 4—5% случаев; другие органы ущемляются в единичных случаях. Если учитывать только ущемление кишечника, то чаще всего они приходятся на тонкую (80—90%), гораздо реже — на толстую кишку (5—15%) и еще реже — на тонкую и толстую кишки вместе (5%). Ущемления могут быть от самых малых, как, например, при пристеночных грыжах кишечника, до очень больших размеров, когда ущемляются несколько петель кишечника большой длины, а иногда почти весь кишечник и различные другие органы. Ущемления иногда могут возникнуть внезапно в предуготовленном грыжевом мешке, и происходят так называемые внезапные ущемления, когда первое проявление грыжи и ее ущемление совпадают. Патологические изменения с о д е р ж и м о г о грыжевого мешка, самого грыжевого мешка, тканей вокруг мешка и брюшной полости при ущемлении косой паховой грыжи наступают в определенной последовательности. Наиболее частые и опасные изменения наступают в стенке ущемленной кишечной петли. Исследования Kocher (1894—1907), Hofmann (1907), А. С. Альтшуль (1940), И. И. Колесниченко (1948), Г. А. Мачавариани (1956), О. Н Нечаевой (1963) и др. дали возможность установить макро- и микроскопические изменения в тканях стенки кишки. Было установлено, что эти изменения неодинаковы в различных отделах ущемленной петли. При полных эластических ущемлениях, когда ущемленное кольцо более узкое, особенно в глубоком отверстии пахового канала, где спазм1 348 мышц больше, происходит сильное сдавление петель кишок и брыжейки. Вначале появляются функциональные нарушения, после чего наступают деструктивные изменения. Между приводящим и отводящим отделами и центральной ущемленной частью образуется странгуляционная борозда от сдавления с различной степенью и протяженностью повреждения кишечной стенки и брыжейки, в зависимости от силы, продолжительности ущемления, возраста больного, местоположения и размеров ущемляющего кольца. Работами Kocher и его сотрудника Hofmann было установлено, что эти изменения в борозде ущемления вначале имеют чисто механический характер, и повреждения гораздо сильнее выражены на границе приводящего отрезка, чем отводящего, так как приводящий отдел сильно переполняется и раздувается. Большие изменения наступают на наружной стороне борозды ущемления и занимают почти 2/3 окружности кишечной стенки. Тщательными исследованиями Hofmann на 52 препаратах было установлено и в последующем подтверждено другими авторами, что в борозде ущемления изменения наступают раньше и глубже в слизистой, а затем они распространяются на мышечный и позже на серозный слои. Если сдавление длится недолго или оно не столь сильное, начальные изменения стенки кишки в области борозды ущемления обратимы. При сильном и более длительном сдавлении дегенеративные изменения могут достигнуть степени некроза всех слоев, а в последующем и перфорации. Сероза как более устойчивая остается целой даже при сильном сдавлении, когда наступает истончение стенки кишки. Только при наступающем омертвении слизистой и мышечного слоя вследствие сдавления и нарушения кровообращения происходит некроз серозного слоя. Сдавление брыжейки в борозде в зависимости от силы и продолжительности ущемления приводит к сдавлению сосудов и лимфатических путей, отеку, тромбозу сосудов с последующим резким деструктивным процессом в стенке кишки. Тромбоз сосудов может в некоторых случаях распространиться в проксимальном направлении до самого корня брыжейки. Сдавление в редких случаях может быть столь сильным, что даже приводит к почти полному размозжению брыжейки во всю толщу. В ущемленной центрально и кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, уже в первые 1—2 часа могут наступить резкие изменения. Если ущемляющее кольцо очень узкое, могут оказаться сдавленными вены и артерии с полным обескровливанием ущемленной части кишечной петли, которая бледнеет и быстро омертвевает без образования выпота в грыжевом мешке. В тех же случаях, когда эластическое сдавление не столь резкое, деструктивные изменения наступают не так быстро. В результате сдавления наступает вначале нарушение венозного кровообращения и лимфообращения, петли кишок становятся отечными, багрового, а потом бронзово-синюшного цвета. Петли кишок вздуваются, на стенке местами появляются кровоподтеки, которые все увеличиваются. Питание стенки кишки сильно нарушается, так как нарастает внутритканевое давление, сосуды сдавливаются и тром-бируются. Сероза теряет блеск, кишка становится более дряблой. Наступает транссудация плазмы крови, которая вначале проникает в стенку кишки, затем в просвет кишечной петли, а потом и в полость грыжевого мешка, образуя так называемую грыжевую воду; жидкость постепенно мутнеет, инфицируется, приобретает кровянистый коричневый и бурый цвет с каловым запахом. Парализованная кишка постепенно становится сине-черной ввиду начинающегося некроза. 349 В приводящем отрезке при бурной перистальтике происходит проталкивание каловых масс и переполнение до места странгуляции. В первые же часы начинают происходить деструктивные изменения, иногда на значительном протяжении. Содержимое кишечника разлагается, гнилостный процесс вызывает образование и скопление газов, приводящая петля кишки еще больше раздувается вследствие пареза. Наступает нарушение кровоснабжения. Вначале и здесь нарушается венозное кровообращение и лимфообращение. Петля кишки становится синюшной. Затруднение циркуляции крови, скопление транссудата в стенке и просвете кишки, застой кишечного содержимого и газов еще больше растягивают приводящую петлю, внутрикишечное давление все увеличивается, что приводит к постепенному или более быстрому параличу мускулатуры кишечной стенки, перистальтика прекращается. И здесь в первую очередь страдает слизистая, особенно в участках ближе к борозде ущемления, но очень часто и в проксимальном направлении на значительном протяжении (до 30—40 см). Иногда изменения слизистой простираются гораздо выше при мало измененном серозном слое (В. В. Румянцева, Б. А. Петров, 1957). Эти изменения слизистой вплоть до изъязвлений объясняются большой ее чувствительностью к нарушению кровоснабжения. Изменения в стенке кишки могут быть диффузными, а иногда сильно измененные участки чередуются со здоровыми ввиду сегментарного нарушения кровообращения (И. Г. Руфанов). Серова постепенно теряет свой блеск, местами появляются темные пятна, указывающие на изменения в слизистой кишки, в дальнейшем она местами начинает отходить. Образующиеся различной величины гематомы, геморрагические инфаркты вначале в слизистой, а затем в подслизистой и под серозой при начинающемся некрозе кишки могут, разрываясь, дать кровоизлияния в брюшную полость. Кишечная стенка становится проходимой для микробов с последующим развитием перитонита. Кишка ближе к ущемляющей борозде легко может разрываться при неосторожных манипуляциях. Изменения в отводящем отрезке ущемленной кишечной петли бывают выражены значительно меньше. В большинстве случаев она находится в спавшемся и иногда перегнутом состоянии от сдавления переполненным приводящим отрезком. Здесь преобладают явления венозного застоя, но при сильном сдавлении и в более запущенных случаях могут появиться изменения такого же характера, как в приводящем отрезке, но чаще менее интенсивные и на меньшем протяжении (до 15— 20 см, а иногда и больше). В некоторых случаях и в отводящем отрезке может наблюдаться некроз стенки кишки. Изменения нервного аппарата в разных отделах кишечника при ущемлениях в эксперименте и на препаратах, полученных при резекции кишечника, были изучены А. С. Альтшулем (1940), И. И. Колоспиченко (1948) и Г. А. Мачавариани (1956), а в грыжевом мешке — Г. К. Баги-ровым (1959). Авторы показали, что уже через 24 часа ущемления приводят к тяжелым деструктивным явлениям в терминальных нервных волокнах. Изменения эти заключаются вначале в утолщении, разбухании нейрофибрилл и в дальнейшем в зернистом распаде. Особенно резкие деструктивные изменения наблюдаются на месте ущемления и в центральном отделе петли тонкой кишки, где они наступают раньше и имеют более тяжелый характер, чем в приводящем отрезке, и намного слабее выражены в отводящем. Эти изменения почти соответствуют степени морфологических изменений разных отделов ущемленной петли. В связи с большей степенью изменений в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, делается понятным, почему при определении верхних 350 границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают гораздо чаще. Является аксиомой, что выбор места для резекции в приводящем отрезке должен проводиться особенно тщательно и в пределах абсолютно здоровых тканей. В Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе и Московском институте имени Н. В. Склифосовского эта граница для приводящего отрезка вначале исчислялась в среднем не меньше 35—40 см, а для отводящего — 15—20 см от борозды ущемления; позже, после исследований К. Я. Кенигсберга и В. В. Румянцевой, большинство авторов (Б. А. Петров, П. Н. Напалков, М. И. Павловский, Г. Д. Шушков и др.) расширило эти границы на 30—40 см, но не от ущемляющего кольца, а от того участка кишки, которая на глаз приобрела уже нормальный вид. Клинические формы ущемления могут быть: 1) острыми, которые по интенсивности ущемления могут быть выражены различно — от резкой, острейшей картины заболевания до сравнительно слабой; 2) хроническими, когда в более редких случаях все течение ущемления может протекать более медленно, не давая явно выраженной острой клинической картины, но в некоторых случаях возможен переход и в острую форму. Некоторые авторы выделяют и особую форму — скрытую, когда симптомы ущемления при большой интенсивности последнего трудно выявляются. Выделение этой формы может быть оправдано тем, что ввиду трудности распознавания эти случаи требуют особого внимания при обследовании больного. В связи с различным характером течения ущемления наблюдается разнообразная патологоанатом и чес к ая картина за б о л е в а н и я.
Выпот встречается приблизительно в 70% случаев ущемленных грыж (Н. Г. Сосняков, 1939). Почти в половине случаев, когда кишка начинает терять жизнеспособность, грыжевая жидкость оказывается инфицированной, посевы дают во многих случаях рост микробов, что показали еще 351 старые авторы. Так, Lessing (по А. П. Крымову) па 165 ущемленных грыж г> половине случаев нашел «грыжевую поду» инфицированной. В последнее время этот вопрос снова подвергся изучению. Ф. Д. Вельтер (1931) в Институте имени Н. В. Склифосовского показал, что в посевах грыжевой жидкости в сроки от 2 до 4 часов, произведенных в 19 случаях, микрофлора была обнаружена в 8, а от 6 до 24 часов грыжевая жидкость была инфицирована в 5 из 8 случаев. У детей ущемления протекают гораздо легче, тем не менее С. Я. Долецкий (1951) при посевах грьтжевой жидкости из 45 случаев обнаружил рост в 8 (в 5 — белый стафилококк, в 2 — стрептококк, в 1 — смешанная инфекция), из 19 случаев ущемлений пятидневной давности рост получился в 6 случаях. По его же данным, Bretano при исследовании грыжевой жидкости у взрослых в первые сутки обнаружил микрофлору в 26%, а на вторые сутки — в 41% случаев. При инфекции внутренняя поверхность грыжевого мешка воспаляется, покрываясь фибринозным, а иногда и гнойным налетом, особенно при гнойно-гнилостном экссудате. Воспалительный слипчивый процесс отграничивает полость грыжевого мешка от брюшной полости. Образующиеся при гангрене и перфорации кишечника в грыжевом мешке абсцесс или флегмона между петлями кишок, а иногда и сальником распространяются на окружающие грыжевой мешок ткани и, если не проводится своевременное хирургическое вмешательство, могут при явлениях наступающего сепсиса самостоятельно вскрываться наружу с образованием свища. Если флегмона находит путь в брюшную полость из-за недостаточных спаек или непосредственной близости перфорации к брюшной полости, наступают явления бурно протекающего прободного тяжелого, диффузного (peritonitis perforativa hernialis diffusa), а иногда п отграниченного (peritonitis hernialis circumscripta) перитонита. Инфекция внедряется в брюшную полость не только из грыжевого мешка, места некроза и перфорации; могут быть случаи, когда при отсутствии ясно видимых изменений кишки в брюшной полости при наличии застоя содержимого кишечника, инфекция может проникнуть через кишечную стенку. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят 4 случая разлитого перитонита при ущемленных грыжах при отсутствии видимых изменений со стороны кишечника. Однако в большинстве этих случаев местами находят некроз слизистой, который способствует прохождению микроорганизмов через кишечную стенку. Особенно внимательно должны учитываться изменения в приводящем отрезке ущемленной кишки, находящейся в брюшной полости в тех участках, где некротические изменения коснулись только слизистой кишки и не достигли серозы, так как при осмотре эти участки могут быть сочтены жизнеспособными и погружены в брюшную полость. Если после освобождения кишки от ущемления перистальтика не восстанавливается, кишка, остается дряблой-, нет блеска серозы, цвет остается почти таким же и не розовеет, пульсация сосудов не восстанавливается, такая кишка должна быть сочтена безусловно нежизнеспособной. Время наблюдения для решения вопроса о жизнеспособности не должно быть долгим; в большинстве случаев, если за 10—12 минут все указанные признаки не восстанавливаются, вряд ли можно ждать улучшения в дальнейшем. Все эти острые формы ущемления касаются, как упоминалось, в основном тонких кишок и редко толстых. Подострую форму ущемления предлагали выделить многие старые авторы, такого же мнения придерживался А. П. Крымов. При этой форме ущемления болевая реакция сравнительно слабая, и странгуляция, особенно вначале, выражена нерезко. Эта форма ущемления, по 10. В. Аст-рожникову (1961), встречается чаще у более пожилых и по своему состоя- 352 нию граничит с копростазом грыжи. Из 89 оперированных им ущемленных паховых грыж у лиц старше 50 лет 36 были острыми и 53 — подострыми. 3. При сдавлении и ущемлении, происходящих в сравнительно широком грыжевом ущемляющем кольце, в центральном отрезке не бывает больших изменений, нарушения кровообращения сравнительно небольшие, расширенная приводящая кишка может находиться в состоянии венозного застоя, слабо выраженного пареза, а в отводящем отрезке заметных изменений может не быть. Кишечная петля в большинстве случаев сохраняет свою полную жизнеспособность. Такое состояние кишечных петель оценивается как обратимое. Но, если сдавление длится долго, оно может привести в некоторых случаях к полному ущемлению с изменениями почти такого же характера, как предыдущая форма. В других случаях может наступить улучшение, если сдавливающее кольцо поддалось дальнейшему расширению, и процесс принимает форму как бы хронического ущемления. Последнюю форму чаще дают ущемления толстого кишечника по типу каловых ущемлений с полной или частичной непроходимостью и другими сравнительно несильно выраженными общими явлениями. Если при настойчивых мерах у более молодых при начальных явлениях калового ущемления все эти явления не проходят и деятельность кишечника не восстанавливается, необходимо срочное оперативное вмешательство. У больных в пожилом и старческом возрасте каловые и комбинированные ущемления более опасны, так как у них некроз кишки возникает быстрее. Поэтому в таких случаях нужно оперировать безотлагательно. |