Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА XV МЕЖСТЕНОЧНЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Межстеночными (herniae inguinales interparietales) называют группу косых паховых грыж, при которых грыжевой мешок или его часть в виде дивертикула, отклоняясь на пути своего развития несколько в сторону от семенного канатика, располагается в различных направлениях в каком-либо слое брюшной стенки. Это необычное расположение косой паховой грыжи является результатом того, что грыжевой мешок или его дивертикул в силу ряда причин, основной из которых является аномалия расположения влагалищного отростка брюшины, не опускается в мошонку, а отклоняется в пределах наружной паховой ямки в сторону и располагается или в предбрюшинной клетчатке, или, пройдя в паховый канал,— в различных слоях в интерстициальной ткани, или, выйдя через поверхностное отверстие пахового канала,— в подкожной клетчатке. В соответствии с локализацией межстепочные паховые грыжи разделяются на три вида: предбрюшинныс паховые грыжи — herniae inguinales properitonea-les, когда грыжевой мешок или его дивертикул располагается между складкой с углублением брюшины и поперечной фасцией; интерстициальные (или межмышечные) паховые грыжи — herniae inguinales interstitiales (s. intermusculares), когда грыжевой мешок располагается между различными слоями мышц и апоневрозов, в пределах пахового канала; поверхностные (или подкожные) паховые грыжи — herniae inguinales superficiales (s. subcutaneae), когда грыжевой мешок располагается за поверхностным отверстием пахового канала между апоневрозом наружной косой мышцы и поверхностной фасцией. Существуют различные названия этих видов грыж, но большинство авторов (Moynihan, 1900; Вульштейн, 1913; П. И. Тихов, 1914; Lower и Hicken, 1931; Watson, 1938; lason, 1941, и др.) называет их межстеночнъши, так как это больше соответствует анатомической локализации и взаимоотношению грыжевого мешка с окружающими его тканями; что касается названия «интерстициальные», то гораздо правильнее относить это только ко второму виду указанных грыж, так как они внедряются в рыхлую ипторстициальную ткань между различными слоями в самом паховом канале. Е. П. Березина (1945) предложила назвать эти грыжи «брюшностеночными паховыми грыжами». Межстеночные паховые грыжи давно выделены в отдельную группу. Первые сведения о них относятся еще к XVII веку, когда Bartolin (1661) первый описал случай проперитонеальной грыжи. Более точное описание межстеночных грыж появилось 31В значительно позже и было сделано Petit (1774), Dance (1835) (цит. по Lower и Hicken, 1931; Kronlein, 1876, и др.). Из всех паховых грыж межстеночные составляют, по Berger, 0,07%. По Longthon (1900) (цит. по Lower и Hicken), согласно сборной статистике, на 50 000 паховых грыж приходилось 43 межстеночных (0,08%); по Macready—0,13%. В 1900 г. Gobel собрал 201 случай межстеночных  Рис. 131. Бедренная эктопия яичка (по lason). 1 — паховая связка; 2 — апоневроз наружной косой мышцы; .? — поверхностное отверстие пахового канала; 4 — яичко в бедренной области. паховых грыж, из них 69 проперитонеальных, 114 интерстициальных и 18 поверхностных. В 1931 г. Lower и Hicken собрали по сборной статистике 586 межстеночных паховых грыж, из них 119 проперитонеальных, 344 интерстициальных и 123 поверхностных, после этого описан еще ряд случаев. В отечественной литературе Т. Ю. Юсупов (1965) насчитал 42 случая (11 предбрюшинных, 15 интерстициальных и 16 поверхностных). Межстеночные паховые грыжи сопровождаются в большинстве случаев не только аномалией расположения влагалищного отростка брюши-:ны, но и аномалией расположения яичка — крипторхизмом или же эктопией яичка. При крипторхизме находят задержку яичка где-либо на обычном эмбриональном пути его перемещения от нижнего полюса почки до верхней части мошонки, а при эктопии имеется аномалия, при которой яичко, спускаясь, располагается вне нормального пути, со смещением в сторону. Большинство авторов различает 5 видов эктопии: 1) поверхностную, подкожную; 2) лобковую; 3) бедренную (рис. 131); 4) промежностную (рис. 132); 5) поперечную. Некоторые авторы (Gobel, Lower и Hicken, 317 lason) различают также 6) проперитонеальную и 7) интерстициальнуюр или межмышечную эктопию, так как при этих видах грыж яичко также-может иногда располагаться вне обычного пути, со значительным смещением в сторону. При межстеночных грыжах аномалии расположения влагалищного отростка брюшины гораздо чаще могут сочетаться с крипторхизмом с вну-трибрюшным положением яичка, или в паховом канале, или у поверхностного отверстия пахового канала, с коротким семенным канатиком,, или яичко может быть в нормальном положении на дне мошонки. Гораздо реже они сочетаются с эктопией яичка. Эктопированное яичко можег  Рис. 132. Промежностная эктопия яичка (по lason). иметь укороченный семенной канатик при более высоком расположении яичка и со смещением в сторону при проперитонеальных и интерстициаль-ных грыжах. Но семенной канатик может быть и нормальным или даже удлиненным при поверхностных подкожных межстеночных грыжах с большим смещением в сторону. Так как межстеночные грыжи иногда встречаются вместе с эктопи-рованным яичком, некоторые авторы предлагали назвать их эктопическими паховыми грыжами, что не полностью соответствует сущности этих грыж, так как только некоторая часть их сопровождается эктопией яичка. При межстеночных грыжах чаще бывают две полости грыжевого мешка: основная часть грыжевого мешка может вместе с семенным канатиком и яичком спуститься в той или иной степени в мошонку, а другая часть в виде дивертикула выпячиваться между различными слоями брюшной стенки; такие грыжи называют двухкамерными (herniae biloculares) в отличие от однокамерных (herniae uniloculares), при которых имеется только одна полость грыжевого мешка, располагающаяся в слоях брюшной стенки. В некоторых случаях строение пахового канала может в известной степени способствовать образованию межстеночных грыж. По данным Eppinger (цит. по А. П. Крымову и lason), в паховом канале и несколько' глубже канала целесообразно различать три отдела: внутренний, средний и наружный. 318 Внутренний отдел — от самого глубокого участка наружной паховой ямки до того места, где воронкообразная фасция, составляющая продолжение поперечной фасции, проходит через поперечную мышцу и где фасция плотно прирастает к ней. Пространство между брюшиной и поперечной фасцией заполнено рыхлой предбрюшинной клетчаткой, что может предрасполагать к образованию проперитонеальных грыж. Raw и Murray (1910) при обследовании 200 грыж на трупах обнаружили за внутренним, глубоким отделом пахового канала воронкообразные углубления с дивертикулами в 13 случаях паховых грыж. Исследованиями Kongheim на взрослых и Moynihan на зародышах было показано, что часто (до 22%) за глубоким отделом пахового канала имелись углубления, которые при известных условиях могли бы развиться в проперитонеальные грыжи; все зависит от величины и крепости глубокого отверстия пахового канала. Средний отдел пахового канала простирается от глубокого отверстия под поперечной мышцей до места прикрепления внутренней косой мышцы живота; если эта мышца достаточно хорошо выражена и низко расположена, то условий для образования интерстициальных грыж в этом отделе не бывает. Высокие паховые треугольные промежутки, когда кверху от семенного канатика образуется свободное пространство, могут создавать условия для образования интерстициальных грыж (Е. П. Березина). Наружный отдел канала располагается между местом прикрепления внутренней косой мышцы живота и поверхностным отверстием пахового канала; при известных условиях и при наличии какого-либо препятствия в этом отделе также могут образоваться интерстициальные грыжи.. Касаясь этиологии и патогенеза межстеночных грыж, большинство авторов (К. Рокитанский, Moynihan и др.) считало, что эти грыжи, сопровождаемые иногда неопущением или эктопией яичка и другими аномалиями (недоразвитием полового члена, гипоспадией, недоразвитием мошонки), являются результатом нарушения нормального эмбриогенеза. Играют большую роль и другие местные проявления недоразвития, нарушающие нормальный ход образования влагалищного отростка брюшины. При межстеночных грыжах, сопровождаемых крипторхизмом, находят укорочение и недоразвитие семенного канатика, особенно таких его элементов, как внутренняя семенная артерия, которая бывает узкой и короткой, короткие семявыносящий проток, m. cremaster и mesorchium (И. Н. Смирнов, 1949). Кроме этого, иногда отмечаются и другие местные дефекты эмбриогенеза: необычное развитие направления самого пахового канала с латеральным положением его наружного отверстия, сужения глубокого и поверхностного отверстия пахового канала, иногда наличие тяжей, спаек в этих местах. МЕЖСТЕНОЧНАЯ ПРЕДБРЮШИННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА После Bertolin (цит. по lason) межстеночная предбрюшинная паховая грыжа более-подробно была изучена и описана Arnaud (1746), отдельные случаи описали Pelletan (1810), Cooper (1817) и др. Parise (1839) дал им название проперитонеальных грыж. Kronlein (187G) собрал 23 случая этих грыж, тщательно описал причины и механизм их возникновения и назвал их пахово-проперитонеальными грыжами (inguino-prope-ritoneales). В 1884 г. вышла диссертация Wagner, посвященная этим грыжам. В 1900 г. Gb'bel на основании всех собранных 69 наблюдений дал их подробный анализ, а в 1931 г. Lower и Hicken собрали, кроме 69, еще 50 случаев — всего 119. Почти 90% таких грыж, по Lower и Hicken, было отмечено в ущемленном состоянии. В отечественной литературе первая работа об этих грыжах принадлежит Р. В. Вутцу (1895), а первая подробная работа — И. Ф. Сабанееву (1897); в последующем об этих грыжах писали А. П. Крымов (1911), П. А. Герцен (1923), Е. П. Березина (1945), Т. Ю. Юсупов (1965) и др. По И. Ф. Сабанееву, из 75 собранных случаев 319 в 72 грыжи были у мужчин и в 3 — у женщин; правосторонняя грыжа была у 51, левосторонняя — у 18 больных (в 6 случаях сторона не была указана); у 3 больных •сопутствовала обычная косая паховая грыжа. Хирургическая анатомия межстеночных проперитонеальных грыж характеризуется следующими данными. Расположенные в слое предбрюшинной клетчатки, они чаще состоят из двух полостей (двухкамерные грыжи), когда одна основная часть грыжевого мешка спускается вниз через пахояый канал в мошонку, а другая, образованная из дивертикула, располагается между поперечной фасцией и складкой брюшины. Обе части обычно располагаются под небольшим углом и сообщаются одним отверстием с брюшной полостью. Проперито-неальные двухкамерные грыжи, образованные из дивертикула мешка паховой грыжи, описывали под названием inguino-properitoneales, но Moynihan и после него большинство авторов считали целесообразным сохранить название проперитонеальных грыж. Moynihan отмечал, что все проперитонеальные грыжи двухкамерные, однако Gobel из 69 собранных из литературы случаев в 9 обнаружил однокамерные, а в 60—двухкамерные грыжи; Lower и Hicken установили, что из 91 случая в 14 имелись однокамерные, а в остальных — двухкамерные грыжи (рис. 133, .Б, В). В других случаях, располагаясь в указанных слоях, грыжевой мешок может состоять из одного мешка проперитонеальной грыжи, а вместо основного грыжевого мешка, по Lower и Hicken, обнаруживается облитериро-ванный влагалищный отросток брюшины в виде влагалищного тяжа (lig. vaginale), который продолжается вниз до собственных оболочек яичка (рис. 133, А) или у женщин до больших губ. Такая однокамерная пропери-тонеальная грыжа образуется из дргвертикула в самой глубокой части грыжевого мешка врожденной грыжи. В очень редких случаях вне основного грыжевого мешка врожденной косой паховой грыжи, непосредственно рядом с ним в наружной паховой грыже может располагаться обособленно другой мешок проперитонеальной грыжи, открывающийся в брюшную полость отдельным отверстием. Lower и Hicken в своей работе приводят такие случаи, описанные Wagner и Englisch (1885), Brunner (1898) (рис. 133,5); еще более редким является наблюдение Howlett (1901) двухкамерной проперитонеальной ущемленной грыжи, когда один большой мешок располагался латерально и кверху, а другой — медиально и книзу (рис. 133, Г). Эти случаи интересны тем, что при операции может быть обнаружен только один мешок, а другой не замечен. В зависимости от направления предбрюшинного грыжевого мешка различают следующие основные формы проперитонеальных гры?к:
По И. Ф. Сабанееву, в 37 из 61 случая грыжевой мешок располагался между передней верхней остью подвздошной кости и глубоким кольцом -320  Рис. 133. Проперитонеалыше межстеночпые паховые грыжи. А — межстеиочная однокамерная проперитонеальная врожденная паховая грыжа; Б — меж-стеночная двухкамерная проперитонеальная приобретенная паховая грыжа; В — редкая форма отдельной пролсритонеальной грыжи вместе с врожденной косой паховой грыжей; Г —• редкая форма проперитонеалыюй грыжи с одним грыжевым мешком с двумя камерами. 1 — мешок межстепочной грыжи; 2 — мешок косой паховой грыжи; з — влагапищный тяж (liR, vaginale); 4 — брюшина; 5 — поперечная фасция; 6 — поперечная мышца; 7 — внутренняя косая мышца; 8 — апоневроз наружной косой мышцы; 9 — поверхностная фасция; 10 — яичко; 11 — семенной канатик. 21 Н. И. Кукудщанов пахового канала, в 13— между тазовой фасцией и брюшиной, в 8— впереди мочевого пузыря, в 2 — спускался к задней поверхности запиратель-ного отверстия и в одном — к бедренному кольцу. По Т. Ю. Юсупову, из 11 случаев в 9 предбрюшинная грыжа располагалась между передней верхней остыо подвздошной кости и глубоким кольцом пахового канала и в 2 — между тазовой фасцией и брюшиной в малом тазу. В 7 случаях мешки были двухкамерные, в 4— однокамерные. Аномалии расположения яичка при межстеночных грыжах встречаются гораздо чаще, и только в V3 случаев, по Е. П. Березиной, яичко располагалось в мошонке. По Т. Ю. Юсупову, из 8 случаев, подробно описанных в последнее время в литературе, в 3 наблюдался крипторхизм, а в 5 яичко располагалось нормально. При двухкамерных и однокамерных предбрюшинных грыжах по отношению к грыжевому мешку яичко может занимать различное положение, в связи с чем (по Е. П. Березиной) различают: I. Предбрюшинные грыжи с одним мешком: 1) с полным крипторхиз-мом; 2) с неопустившимся в мошонку яичком: а) яичко расположено в полости грыжевого мешка; б) яичко расположено вне грыжевого мешка, но спаяно с грыжевым мешком и тесно прилегает к нему; 3) с яичком, находящимся на нормальном месте. П. Предбрюшинные грыжи с двухкамерным мешком: 1) с полным крипторхизмом; 2) с яичком, расположенным на дне мошонки; а) имеет свою собственную серозную оболочку, б) находится в полости мошоночной части грыжевого мешка; 3) с яичком, расположенным в полости предбрю-шинной части грыжевого мешка. Следует помнить, что, говоря о расположении яичка в полости грыжевого мешка, понимают ото как непосредственное прилежание его к стенке влагалищного отростка брюшины, которая в некоторых случаях может образовать для него небольшую брыжейку (mesorcliium). Этиология и патогенез предбрюшинных паховых грыж не совсем ясны. Так как большинство этих грыж сопровождается крипторхизмом и иногда эктопией яичка и другими аномалиями, о которых подробно упоминалось выше, страдание это относят к врожденным (Wagner, Englisch Brunner, И. Ф. Сабанеев и др.). Большинство авторов считает, что причины образования однокамерных грыж надо искать в каком-то врожденном препятствии у глубокого отверстия пахового канала, когда более выраженная, крепкая поперечная мышца, развитый серповидный край поперечной фасции, крепкая связка Гессельбаха мешают нормальному процессу нисхождения яичка. Kongheim, Moynihan, Raw и Murray, И. Ф. Березин и Е. П. Березина считают, что причиной образования предбрюшинных межстеночных грыж могут быть воронкообразные углубления даже с небольшой дивертикулоподобной полостью брюшины в наружной паховой ямке. И. Ф. Березин и Е. П. Березина считают также, что яичко, благодаря короткому семенному канатику и препятствию у глубокого отверстия пахового канала, задержавшись в брюшной полости, может постепенно образовать проперитонеальный грыжевой мешок. Причиной образования двухкамерных грыж, по данным большинства авторов, также надо искать в наличии с самого начала развития преформированного врожденного дивертикула в предбрюшинной части грыжевого мешка, который выпячивается между складкой брюшины и поперечной фасцией (К. Рокитанский, G6-bel, Moynihan, В. Лингарт и др.). Проперитонеалъные грыжи по Вулыптейну, Е. П. Березиной и др. могут образовываться и при обычной косой паховой грыже, когда в самом верхнем отделе, вблизи глубокого отверстия пахового канала, получается сужение, и в последующем может постепенно образоваться все увеличи- 322 вающееся выпячивание в виде вновь образованной дивертикулообразной полости, превращающейся в грыжевой мешок проперитонеальной грыжи. Механизм образования проперитонеальных межстсночных грыж Stra-ubel, Moynihan, Pearse и И. Ф. Березина объясняют тем, что иногда неполное вправление en masse при ущемленной косой паховой грыже, когда ее содержимое не уходит полностью в брюшную полость, а задерживается в предбрюшинной клетчатке, возможно в уже существующем проперито-неальном дивертикуле, очевидно, может быть приемлемо только для редких случаев. Грыжевой мешок проперитонеальной грыжи может иметь размер от лесного ореха до головы взрослого (Т. Ю. Юсупов). В большинстве случаев отмечается срастание грыжевого мешка с пристеночной брюшиной, что затрудняет его выделение. Предбрюшинные грыжи наблюдаются во всех возрастах, но наиболее часто от 20 до 40 лет. МЕЖСТЕНОЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА Впервые эта грыжа была описана Hcssclbach (1814), а потом Cooper (1827) при расположении грыжи между внутренней косой мышцей живота и апоневрозом наружной косой мышцы. В дальнейшем этот вид грыжи подробно изучил Goyrand (1835), почему многие называют ее его именем, а затем Velpeau (1851), Berger (1891), О. Тилло (1896). Macready (1893) (цит. по Lower и Hicken) привел очень большое число — 163 случая — подобных грыж, наблюдавшихся по материалам общества бандажистов в Лондоне. Auvray (1900) собрал 14 случаев интерстициальной паховой грыжи у женщин. Go'bel (1900) собрал из всей литературы 114 наблюдений, a Lower и Hicken в 1931 г. добавили еще 65 случаев из литературы и 2 своих; всего вместе со случаями Macready и Gobel насчитывалось 344 случая. Thunig (1943) посвятил свою работу ущемленным интерстициальным грыжам. В отечественной литературе описали меж-стеночные интерстициальные грыжи Е. Я. Выренков (1928), Б. Л. Бронштейн (1929), Б. П. Левитский (1936), И. С. Розенцвейг (1936), В. С. Панушкин (1937), Е. П. Березина (1945; 7 случаев), В. А. Малхасян (1951), Ю. С. Гриценко (1956), В. В. Бондарь (1962), Т. Ю. Юсупов (1961; 2 случая). Мы наблюдали один случай; всего около 20. Межстеночные интерстициальные грыжи также могут быть однокамерными и двухкамерными, последние встречаются гораздо чаще. При однокамерных грыжах единственный грыжевой мешок может располагаться между различными слоями брюшной стенки, в пределах самого пахового канала, не выходя из поверхностного его отверстия, помещаясь в интерстициальной ткани между поперечной фасцией, поперечной мышцей, внутренней косой и апоневрозом наружной косой мышцы. Так же как и при проперитонеальных грыжах, периферическая часть влагалищного отростка брюшины может быть облитерирована и продолжаться в виде влагалищного тяжа до собственных оболочек яичка, а в верхней части грыжевой мешок может образовывать из дивертикула однокамерную интерстициальную грыжу или двухкамерную, если влагалищный отросток остался незаращенным (Berger, 1891; Lower и Hicken). Между мышцами и апоневрозами могут быть следующие месторасположения этой грыжи (рис. 134): 1) между поперечной фасцией и поперечной мышцей живота; 2) между поперечной и внутренней косой мышцами живота (рис. 134,Л);
21* 323  Рис. 134. Интерстициальные меж А — интерстициальная (межмышечная) однокамерная паховая грыжа; Б, В — интсрстициаль двухкамерной паховой грыжи; Д — редкая интерстициальная трехкамерная паховая грыжа, косой мышцей, второй — между поверхностной фасцией и апоневрозом наружной косой мыш между внутренней косой и поперечной мышцами; подкожное отверстие в паховом канале почти грыжи с отдельным мешком и косая врож  степочные паховые грыжи. ные двухкамерные паховые грыжи с крипторхизмом; Г — редкая форма интерстициальной расположенная одной камерой между апоневрозом наружной косой мышцы и внутренней цы, третьей — в мошонке; Е — редкая форма интерстициальной однокамерной паховой грыжи заращено, яичко находится в паховом канале; Ж — редкая форма интерстициальной паховой денная паховая грыжа. 1—10 см. рис. 133. При двухкамерных грыжах один верхний мешок, образованный из дивертикула в пределах пахового канала, располагается кверху менаду слоями брюшной стенки, а другой, основной, пройдя поверхностное отверстие пахового канала, располагается внизу, в мошонке. В очень редких случаях, как описал О. Тилло, мешок направлялся кверху, к пупку, между апоневрозом наружной косой мышцы и внутренней косой мышцей живота, а в случаях Gobel, Вулынтейна, располагаясь в тех же слоях, к передней верхней ости подвздошной кости. По данным Gobel (1900), который дает точное описание, в 11 случаях грыжи располагались между поперечной фасцией и поперечной мышцей живота и в 15— между апоневрозом наружной косой мышцы и поперечной фасцией, когда внутренняя косая и поперечная мышцы живота располагались высоко. В большинстве описанных случаев грыжи были в ущемленном состоянии. Goyrand, Berger описали ущемленные интерстициальные грыжи в самой внутренней косой мышце между ее волокнами. В наблюдении Berger весь мешок однокамерной ущемленной паховой грыжи был окружен мышечными волокнами внутренней косой мышцы настолько интенсивно, что пришлось разделить мышцы и рассечь мешок, чтобы выделить его. Редкий случай интерстициальной скользящей паховой грыжи мочевого пузыря описал В. П. Шипицын (1928). При двухкамерных интерстициальных грыжах могут встретиться и такие редкие случаи, когда оба мешка располагаются в толще брюшной стенки, но между различными слоями. В случае К. Рокитанского один грыжевой мешок интерстициальной грыжи помещался между апоневрозом наружной косой мышцы и внутренней косой мышцы живота, а другой как ответвление первого — между поперечной фасцией и поперечной мышцей живота (Ё. П. Березина) (рис. 134, Г). ЕЫег (1911) описал трехкамерную интерстициальную паховую грыжу, когда один мешок располагался между внутренней косой и апоневрозом наружной косой мышцы живота, второй — между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией, третий опускался в мошонку, все три мешка сообщались между собой и открывались одним отверстием в брюшную полость (рис. 134, Ц). Lower и Hicken отмечают, что при межстеночных интерстициальных однокамерных паховых грыжах могут быть случаи, когда грыжевой мешок, пройдя в паховый канал, поворачивает кверху между слоями мышц и апоневрозов без всяких следов влагалищного тяжа на нем, по типу приобретенных паховых грыж (рис. 134, Е). Наблюдались также случаи, как при однокамерных цредбрюшин-ных паховых грыжах, когда рядом с семенным канатиком и паховым каналом располагалась интерстициальная паховая грыжа с мешком, имеющим свое отдельное отверстие, открывавшееся в брюшную полость (рис. 134, Ж). Lower и Hicken приводят из литературы 3 подобных наблюдения. Хотя они и называют эти грыжи «экстрапаховыми грыжами интерстициальной разновидности», но считают, что правильнее рассматривать их вместе с паховыми грыжами ввиду непосредственной близости к паховому каналу, чем считать внутрибрюшными грыжами. Эти грыжи близко подходят к параингвинальным и возможно их смешение. Из собранных Gobel 114 случаев, в которых были указаны точные данные в историях болезни, в 84 были двухкамерные, в 24— однокамерные интерстициальные грыжи. Lower и Hicken из собранных ими 65 случаев и 2 своих наблюдений нашли, что в 36 были двухкамерные, в 10— однокамерные грыжи, а в 21 случае нельзя было определить их разновидность ввиду отсутствия данных в историях болезни. По Т. Ю. Юсупову, 326 из 18 случаев, описанных в последнее время, в 15 были однокамерные, а в 3— двухкамерные грыжи. Врожденные аномалии расположения яичка встречаются при интер-стициальных грыжах приблизительно в 65% случаев. Из 163 больных Macready мужчин было 129, из них у 67,1% были врожденные аномалии расположения яичка. Из 114 больных по Gobel мужчин было 111, аномалии яичка отмечены у 57 человек (51,3%), из 67 больных по Lower и Hicken мужчин было 45, из них аномалии расположения яичка отмечены в 25 случаях (55,5%). Т. К). Юсупов у 7 из 10 больных отметил аномалии расположения яичка. Таким образом, при интерстициальных грыжах аномалии расположения яичка встречаются в среднем в 60% случаев. Так как межстеночным интерстициальным паховым грыжам иногда сопутствует полный крииторхизм или эктопия яичка, то их делят (Е. П. Березина) на следующие группы: I. Межстеночные интерстициалъные паховые однокамерные грыжи: 1) с полным крипторхизмом; 2) с высоким стоянием яичка па уровне глубокого отверстия пахового канала и в полости грыжевого мешка, повернутого кверху; 3) с яичком, находящимся в самом паховом канале, в нижней части грыжевого мешка; 4) с яичком, располагающимся в мошонке вне грыжевого мешка и имеющим свою отдельную серозную оболочку. П. Межстеночные интерстициалъные паховые двухкамерные грыжи: 1) с полным крипторхизмом; 2) с яичком, располагающимся в полости грыжевого мешка у глубокого отверстия пахового канала; 3) с яичком, помещающимся в паховом канале выше поверхностного отверстия его; 4) с яичком, располагающимся ниже наружного отверстия пахового капала, у корня мошонки; 5) с яичком, располагающимся на дне мошонки или без собственной отдельной серозной оболочки или имеющим свою серозную оболочку. Е. П. Березина приводит два редких случая (Goyrand и Berger), когда яичко и семенной канатик располагались совершенно изолированно от грыжевого мешка; гораздо чаще яичко располагается рядом с полостью грыжевого мешка или как бы в его полости, как бывает при врожденных паховых грыжах и паховом крипторхизме. Высокое внутрибрюшное расположение яичка наблюдается редко; в большинстве случаев яичко находят в той или иной степени недоразвитым и атрофированным. Большинство авторов, описавших эти грыжи, отмечало, что глубокое отверстие пахового канала большей частью широкое и располагалось более кверху и латерально, чем обычно, паховый канал был шире, мышцы атрофированы. Поверхностное отверстие пахового канала иногда отсутствовало, будучи закрытым плотной соединительной тканью (О. Тилло; Р. В. Бутц; В. П. Левитский, В. С. Панушкин, Е. П. Березина и др.). Изредка наблюдалось только небольшое отверстие, через которое выходила веточка нерва. В некоторых случаях Е. П. Березина и И. Ф. Березин находили наружное отверстие почти нормальных размеров и хорошо укрепленным, что, по их мнению, могло создать препятствие для прохождения грыжевого мешка. Некоторые авторы при интерстициальных грыжах находили слабое, растянутое поверхностное отверстие пахового канала, слабое развитие ножек апоневроза наружной косой мышцы и истончение апоневроза наружной косой мышцы (Е. П. Березина). Т. Ю. Юсупов из 18 случаев в 9 отметил полное отсутствие поверхностного отверстия, в 5— расширенное и в 4 — отверстие нормальных размеров. Причиной развития межстеночных интерстициальных паховых грыж большинство авторов считает врожденное неправильное развитие влагалищного отростка брюшины, в некоторых случаях с заращением или сужением поверхностного отверстия пахового канала при однокамерных грыжах. О роли яичка, которое может закрыть поверхностное отверстие пахового канала, мнения расходятся. Некоторые считают, что задержка яичка не может являться причинным моментом. Lower и Hicken полагают, 327 что неопущенное яичко, располагающееся у поверхностного отверстия в паховом канале, может препятствовать дальнейшему опущению грыжевого мешка, в связи с чем он получает направление между слоями брюшной стенки. Этому может также содействовать заращение или сужение поверхностного отверстия канала. Следует отметить, что все эти аномалии могут быть просто сопутствующими, так как интерстициальные грыжи могут быть и при нормальном положении яичка. Это подтверждается наличием интерстициальных грыж у женщин, хотя и у них в некоторых редких случаях в паховом канале находили яичник и трубу, которые могли препятствовать опущению грыжевого мешка. Эта точка зрения оспорима и потому, что влагалищный отросток брюшины проходит в периоде утробной жизни раньше яичка и оно не может мешать его опущению. Вульштейн считал, что влияние этих моментов может иметь место в более позднем периоде, когда образуется грыжевой мешок приобретенной грыжи, который поворачивается в сторону при наличии препятствия, оказываемого яичком в области поверхностного отверстия пахового канала. И. Ф. Березин и Е. П. Березина, которые наблюдали и оперировали 7 таких грыж, предполагают, что в некоторых случаях яичку надо отвести основную роль, но имеются грыжи, где яичко не участвует в образовании интерстициальной грыжи, так как с самого начала существует преформи-рованный грыжевой мешок, образовавшийся из влагалищного отростка брюшины, незавершившего полностью процесс развития. Объяснение Krolein, Macready, Вулыптейна и др., что причиной образования интерстициальных грыж может также явиться ношение плохо пригнанного бандажа, который прикрывает только поверхностное отверстие пахового канала и препятствует выхождению грыжевого мешка и яичка, может быть принято только для некоторых случаев, так как в большинстве описанных наблюдений больные не носили бандажа и, кроме того, до недавнего прошлого применение бандажа встречалось очень часто, а интерстициальные грыжи были редки. Macready, Moynihan и др. во многих случаях интерстициальных грыж отмечали недоразвитую мошонку, в чем они видели одну из причин неопущения влагалищного отростка брюшины и яичка. Однако это недоразвитие мошонки скорее надо объяснить сопутствующим пороком развития при задержке яичка. Причины образования двухкамерных межстеиочных интерстициальных паховых грыж, так же как двухкамерных предбргошшшых, надо искать во врожденном наличии дивертикула грыжевого мешка, но развившегося в пределах канала. Такие дивертикулы описаны многими авторами, изучившими различные варианты грыжевого мешка (Gloquet, Kron-lein, Moynihan, А. П. Крымов, Н. В. Воскресенский и др.). Что касается образования двух дивертикулов или отдельных полостей в виде грыжевого мешка, то и они, конечно, являются врожденными. Соотношение интерстициальных грыж у мужчин и женщин, по Lower и Hicken, составляет приблизительно 3,5 : 1 (252 мужчины и 82 женщины); средний возраст для мужчин — 36 лет, для женщин — 56 лет, самым младшим был ребенок 4 месяцев, самым старшим — больной 66 лет. У детей эти грыжи редки. В. С. Панушкин (1937) на 548 грыжесечений у детей встретил 1 случай интерстициальной паховой грыжи, которая располагалась между апоневрозом наружной косой и внутренней косой мышц. В большинстве случаев интерстициальные грыжи были в ущемленном состоянии. Из 114 случаев, собранных Gobel, 97 были в ущемленном состоянии; из 44 случаев, в отношении которых приведены точные данные, собранных Lower и Ilicken, 30 были в ущемленном состоянии, а 14 — в свободном и вправимом состоянии, т. е. в ущемленном состоянии они встречались приблизительно в 60% случаев. 328 МЕЖСТЕНОЧНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА Эта грыжа встречается так же редко, как и предбрюшинная. Впервые ее описал Воуег (1822); грыжа помещалась между апоневрозом наружной косой мышцы и поверхностной фасцией. В 1866 г. эти грыжи изучил Huecke, а в 1886 г. Le Fort описал эти грыжи под названием «herniae praemguinales» (цит. по Lower и Hicken). Так как Ktister (1887) первый собрал из литературы 14 случаев и дал более подробное описание их под названием inguino-superficialis, их начали называть его именем. После этого были опубликованы наблюдения ряда авторов. Gobel (1900) собрал 18 случаев, Lower и Hicken (1931) — 123 случая. В отечественной литературе первое описание 2 наблюдений принадлежит К. Н. Череппину (1913) и И. ГГ. Склярову (1913); в дальнейшем эти грыжи описали Н. С. Епифанов (1927), В. Г. Потапов (1930), К. Н. Вих-рева (1935), И. В. Студзинский (1935), М. Г. Богоявленская (1939), Е. Н. Березина (7 случаев), Т. Ю. Юсупов и др. Мы наблюдали и оперировали 2 больных с подобного вида грыжами. При однокамерных грыжах мешок проходит паховый канал, выходит через поверхностное отверстие, но не опускается в мошонку, а чаще всего, повернув несколько кверху и кнутри, располагается под поверхностной фасцией, непосредственно на апоневрозе наружной косой мышцы живота (рис. 135), или более латерально и кверху, к передней верхней ости подвздошной кости либо к реберной дуге. Могут наблюдаться редкие случаи, когда грыжевой мешок располагается в медиальную сторону, к корню полового члена и несколько выше, даже до пупка (наблюдение Вгоса, 1888). В еще более редких случаях грыжевой мешок располагается несколько книзу в области скарповского треугольника или в направлении промежности. Соответственно расположению грыжевого мешка различают 4 основные формы этих грыж: 1) поверхностная брюшная межстеночная паховая грыжа (hernia ingui- nalis interparietalis superficialis abdominis);
Наиболее часто встречается первая форма (см. рис. 135). Мы наблюдали и оперировали одну такую грыжу у мужчины 21 года. Однокамерный грыжевой мешок правосторонней поверхностной паховой грыжи размером 6 х 4 см выходил из расширенного поверхностного отверстия пахового канала и располагался кверху и латерально от него под поверхностной фасцией, непосредственно на апоневрозе наружной косой мышцы живота, будучи довольно интимно с ним спаян. Здесь же находилось яичко небольших размеров с коротким семенным канатиком на небольшой брыжейке, также повернутое кверху. Яичко удалось частично опустить и фиксировать, часть грыжевого мешка резецировать, а часть вывернуть вокруг верхней части семенного канатика. В других случаях грыжевой мешок образуется из дивертикула влагалищного отростка брюшины, а нижняя часть влагалищного отростка облитерируется, и остается влагалищный тяж, доходящий до собственных оболочек яичка. Положение яичка может быть различным: оно располагается или на дне мошонки, имея свою отделившуюся серозную оболочку, или несколько выше (см. рис. 135, Б, В). В очень редких случаях довольно больших однокамерных поверхностных грыж паховый канал может быть расширенным, укороченным, не иметь косого направления, а располагаться почти или даже в совершенно прямом направлении. Поверхностное отверстие пахового канала располагается более кверху и латерально непосредственно кпереди от глубокого; в этих случаях косого пахового канала как такового почти 329'   Рис. 135. Поверхностные брюшные межстеночные паховые грыжи. д — поверхностная однокамерная паховая грыжа между поверхностной фасцией и апоневрозом наружной косой мышцы с задержкой яичка в брюшной полости (10)\ Б — поверхностная однокамерная паховая грыжа с яичком на дне мошонки (между грыжевым мешком и яичком виден lig. vaginale); -В — поверхностная двухкамерная паховая грыжа; Г — редкая поверхностная однокамерная паховая грыжа; поверхностное отверстие пахового канала расположено Солее кверху и латералыго на одном уровне с глубоким отверстием канала; капал имеет прямое направление, прободая боковые мышцы живота. Обозначения 1—ю те же, что на рис. 133. нет, и грыжевой мешок выходит наружу в прямом направлении. Поверхностное и глубокое отверстие бывает расширенным, пропуская до l1/^— 2V2 пальцев (см. рис. 135, Г). Подобную редкую правостороннюю паховую грыжу мы наблюдали и оперировали у мужчины 35 лет. Значительно выше и кнаружи от обычного месторасположения поверхностного отверстия пахового канала в паховой и частично в бедренной области наблюдалось выпячивание размером 10 х 8 см, па обычном место поверхностное отверстие пахового капала не выявлялось. Небольшая правая сторона мошонки пустая. Слева яичко нормальное. Грыжевое выпячивание удавалось вправить только временами, и то частично. Во время операции выявилось, что поверхностное расширенное •отверстие круглой формы, пропускавшее более 2 пальцев, находилось гораздо латераль-нее и выше обычного расположения и прямо непосредственно впереди глубокого отверстия. Наружная часть однокамерного грыжевого мешка вместе с очень небольшим недоразвитым яичком и коротким семенным канатиком располагалась подкожно на апоневрозе наружной косой мыщцы и немного спускалось на бедро, в область верхнего отдела скарповского треугольника. Содержимое мешка — петли тонкого кишечника и сальник — были вправлены. Недоразвитое яичко опустить в мошоку не удавалось, поэтому его пришлось удалить. После иссечения и удаления грыжевого мешка •оба отверстия пахового капала атипично полностью зашиты. Такие грыжи, если о них не знать, распознаются с большим трудом, а иногда даже не диагностируются как грыжи. В случае И. П. Склярова (1913) была такая же поверхностная межстеночная грыжа, но ущемленная, с завернутой на 270° петлей тонкой кишки. Диагноз поверхностной паховой грыжи до и после операции не был установлен, и автор даже отметил, что описания подобного случая в литературе не встречается. В наблюдении Ю. С. Аврамова (1956) такой же разновидности межстеночной подкожной поверхностной паховой грыжи отмечено, что в доступной литературе автор не встретил подобного необычайного вида грыжи. А. П. Крымов и Е. П. Березина считают, что яичко при однокамерных поверхностных грыжах чаще встречается вместе с наружной подкожной частью грыжевого метка и реже — в паховом канале или выше (рис. 135, Л). При двухкамерных грыжах, так же как и предбрюшинных и интер-стициальных грыжах, находили одну часть грыжевого мешка в виде дивертикула, расположенного под кожей, а другую, основную часть — в виде мешка, в той или иной степени спустившегося в мошонку (рис. 135, В). Gobel из 18 случаев, собранных им из литературы, нашел, что яичко было в неопущенном или эктопированном состоянии, из них при двухкамерных грыжах — в 11 случаях, при однокамерных — в 3; в 4 случаях не было ясных указаний. По Lower и Hicken, из 75 опубликованных наблюдений поверхностных грыж у мужчин, в отношении которых имелись ясные указания, в 67 было неопущенное или эктопированное яичко и только в 8 оно было нормально расположено. По Т. Ю. Юсупову, из 15 случаев нормальное положение яичка отмечено только в 2. Двухкамерные грыжи, по Lo\ver и Hicken, бывают чаще; из 96 описанных случаев в 30 были двухкамерные и в 10 — однокамерные грыжи, а в 56 нет точных сведений. В одном случае Е. П. Березина наблюдала двухкамерную поверхностную паховую грыжу, где один мешок располагался под кожей, а другой — глубже, в виде межмышечной. В зависимости от положения яичка различают (Е. П. Березина) следующие разновидности:
331 ласти бедра — в виде эктопированпого яичка; б) яичко находится в паховом канале или в верхней части мошоночного отдела грыжевого мешка; в) яичко расположен» на дне мошонки в полости грыжевого мойка; г) яичко расположено па дне мошонки и имеет свою собственную серозную оболочку. Развитие поверхностных межстеночных паховых грыж, так же как предбрюпшнных и интерстициальных, большинство авторов рассматривает как результат нарушения процесса опущения влагалищного отростка брюшины и яичка, в силу чего влагалищный отросток может расположиться и подкожно (Kuster, Gobel, Lower a. Hicken, И. Ф. Березин, Е. П. Березина). Broca, Lower и Hicken считали причиной также врожденное недоразвитие мошонки. Е. П. Березина и И. Ф. Березин отмечают, что при задержке яичка на пути его развития можно всегда ожидать возникновения пороков развития и влагалищного отростка брюшины. При частых значительных повышениях внутрибрюшного давления яичко может выйти из поверхностного отверстия пахового канала, увлекая с собой и влагалищный отросток, но ввиду наличия короткого семенного канатика, атрофированной мошонки, круговых тяжей и более плотной жировой клетчатки ниже поверхностного отверстия оно не может опуститься дальше, и потому грыжевой мешок уклоняется вверх или в стороны. Можно также считать, что при врожденных подкожных грыжах в силу неправильного развития влагалищного отростка еще в периоде утробной жизни он может расположиться подкожно и при незаращении находиться в состоянии потенциальной грыжи. Яичко на своей брыжейке, задержавшись в паховом канале, при частом повышении внутрибрюшного давления в дальнейшем может выйти из поверхностного отверстия пахового канала и попасть в существующий, подкожно расположенный влагалищный отросток брюшины. Отросток превращается в грыжевой мешок с яичком внутри, как это наблюдалось, например, в нашем первом случае, в котором грыжа появилась у мужчины 21 года за 2 года до обращения, после большой физической нагрузки и в случае Е. П. Березиной, когда у мужчины 34 лет поверхностная межстеночная паховая грыжа выявилась только за последние 4 года также под влиянием физической нагрузки, а до этого ничем себя не проявляла. Возможны случаи, когда яичко находится около влагалищного отростка брюшины и без брыжейки. В этих случаях яичко располагается вне мешка, в непосредственной близости от него, поэтому возможны различные положения влагалищного отростка брюшины и яичка, как отмечено выше. Поверхностные грыжи встречаются и у женщин. По данным Lower и Hicken, из 96 больных 86 было мужчин и 7 женщин, в 3 случаях пол больных не был указан; средний возраст этих больных — 45 лет. По Т. Ю. Юсупову, из 15 поверхностных грыж все были отмечены у мужчин, из них 5 в ущемленном состоянии. По Lower и Hicken, из 42 случаев, в в отношении которых имелись точные указания, в 30 грыжи были в состоянии ущемления или невправимости, а в 12 — в свободном состоянии и вправимыми. Межстеночные паховые грыжи имеют свои особенности и могут представить иногда значительные затруднения для распознавания. Субъективные ощущения не дают чего-либо отличающегося от обычных паховых грыж. Подозрение на межстеночную грыжу может возникнуть, когда грыжевое выпячивание располагается несколько выше, над паховой связкой и каналом, более плоской, овальной или округлой формы и когда обнаруживается недоразвитие мошонки, где в большинстве случаев при обследовании не удается обнаружить яичка. 332 Расположение этих грыж чаще более латеральное, при натуживании грыжевое выпячивание увеличивается очень немного и в мошонку не опускается. Если нет ущемления, содержимое гораздо легче вправляется в брюшную полость, так как при интерстициальных и поверхностных грыжах глубокое отверстие пахового канала широкое. Следует помнить, что почти в половине случаев эти грыжи бывают в ущемленном состоянии. При дифференциальной диагностике более характерными симптомами для отдельных видов межстеночных грыж являются следующие. При предбрюгаинных межстеночных паховых грыжах в глубине за паховой связкой прощупывается опухолевидное образование различных размеров, расположенное или более латерально, или медиально от глубокого отверстия пахового канала. Пальцем, введенным через наружное •отверстие пахового канала, иногда удается прощупать грыжевую опухоль, которую удается ощупать при двуручном исследовании через прямую кишку или влагалище. У худых больных с податливой брюшной стенкой лредбрюшинная паховая грыжа определяется гораздо легче. Если при этом нет еще обычной паховой грыжи (при двухкамерной грыже), поставить диагноз труднее, и грыжевая опухоль может быть принята за ново-•образование. При двухкамерных проперитонеальных грыжах содержимое мошоночной части вправляется сравнительно легко, а брюшной части или не вправляется, или вправляется, но снова быстро появляется. При ущемлениях эти грыжи могут увеличиваться в размерах и становятся ..очень болезненными, появляются клинические симптомы кишечной непроходимости. На мысль о межстеночной интерстициальной паховой грыже могут яавести наличие очень небольшого поверхностного отверстия пахового лапала или даже его отсутствие, атрофированная мошонка, наличие в толще брюшной стенки грыжевого выпячивания в виде «часового стекла», увеличивающегося при натуживании мало, где иногда удается прощупать •смещенное латерально и кверху яичко. При этих видах межстеночных .грыж также часто наблюдаются явления ущемления. О наличии межстеночной поверхностной паховой грыжи может говорить большое поверхностное отверстие пахового канала, расположенного иногда более латерально, а в некоторых случаях даже на самой проекции глубокого отверстия пахового канала, и наличие поверхностного, легко вправляющегося грыжевого выпячивания, чаще увеличивающегося при натуживании, где иногда прощупывается яичко. Само грыжевое выпячивание может располагаться латерально и ниже, в области скарповского треугольника и быть принято за бедренную грыжу. В большинстве слу-•чаев яичко в мошонке не находится, мошонка чаще бывает атрофированной на стороне грыжи. При этих грыжах часто могут наблюдаться ущемления со всеми обычными клиническими проявлениями. И. В. Студзин-ский отмечает, что одним из частых симптомов, помогающих поставить диагноз поверхностных паховых грыж, являются видимые перистальтические движения тонких кишок, происходящие в пределах опухоли, покрытой только кожей поверхностной и поперечной фасцией. Оперативное лечение межстеночных паховых грыж представляет некоторое своеобразие. Е. П. Березина и И. Ф. Березин на основании своего опыта отмечают, что в большинстве случаев, кроме крипторхизма и эктопированного яичка, очень часто наблюдаются высокие треугольные паховые промежутки, слабость задней стенки пахового канала, что требует соответствующего способа укрепления. В этих случаях семенной канатик и яичко очень тесно соприкасаются с брюшиной, образующей грыжевой мешок, и иногда окружены брюшиной внутри мешка. При значительных затруднениях выделения грыжевого мешка, чтобы не травми- 333 ровать семенной канатик и яичко, обычно выделяют только самую верхнюю часть грыжевого мешка, покрывающего семенной канатик с передней стороны, чтобы перевязать мешок у шейки, оставляя на месте остальную часть мешка. Многие хирурги для более безопасного отделения брюшины от семенного канатика пользуются гидравлической препаровкой с введением 0,25—0,5% раствора новокаина под брюшину. Это выполняют следующим образом. По выделении грыжевого мелтка его вскрывают в верхнем отделе, ближе к шейке; тонкой иглой под брюшину чуть в стороне от семенного канатика вводят достаточное количество 0,25—0,5% раствора новокаина, а потом — у самого семенного канатика, настолько, чтобы он отошел от брюшины. После этого делают поперечный разрез и осторожно отделяют брюшину кверху, насколько возможно выше, расширяют грыжевые ворота, чтобы уменьшить изгиб* семенного канатика и удлинить его, затем перевязывают шейку грыжевого мешка и фиксируют яичко по одному из принятых способов. К сожалению, большинство авторов до сих пор, несмотря на имеющийся при этом значительный дефект в задней стенке и расширение глубокого отверстия пахового канала, прибегают к способам, укрепляющим только переднюю стенку. Так, например, при межстеночных паховых грыжах, оперированных Е. П. Березиной и И. Ф. Березиным, в 9 случаях произведена операция Жирара — Кимбаровского, в 2— операция Ру, в одном — операция Праксина — Феррари и в 2— операция Басси-ни. Но авторы отмечают, что при межстеночных паховых грыжах наиболее слабым местом является задняя стенка, поэтому слабое развитие пахового треугольника выдвигает необходимость лучшего укрепления этого места во избежание рецидивов. Lower и Hicken обращают особое внимание на проперитонеальные грыжи, при ущемлении которых, если грыжа двухкамерная, может остаться незамеченным внутренний мешок. Авторы рекомендуют тщательно обследовать введенным пальцем весь паховый канал, глубокое отверстие, шейку и устье мешка. Никогда не следует поспешно закрывать брюшную полость, чтобы не пропустить наличие дивертикула и ущемления. Изучение наблюдений из литературы показывает, что при недостаточном обследовании во время операции при двухкамерных грыжах можно удалить только основной грыжевой мешок, и, если имеется ущемление в другом мешке, все явления могут остаться. Поэтому, если после первого грыжесечения остаются симптомы ущемления и кишечной непроходимости, необходимо предположить, что оставлен второй мешок, и немедленно повторно оперировать больного (наблюдения Hovlett, Thunig и др.). В случае затруднений при выделении внутреннего грыжевого мешка рекомендуется произвести герниолапаротомию, а при наличии с самого начала подозрения на проперитонеальную грыжу Moynihan советует сразу делать лапаротомию с добавлением после этого герниотомии. Летальность при ущемленных межстеночных грыжах была очень высокая. По Lower и Hicken, из 30 случаев операции по поводу ущемленных межстеночных грыж, в отношении которых в историях болезни был указан исход, в 10 был смертельный исход. В настоящее время летальность значительно снижена. |