Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА XIV СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Скользящими следует называть такие паховые грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом участке прилегающий соскользнувший орган, а другие отделы его, лишенные серозы, располагаются внебрюшинно, вне мешка, в ретроперитонеальной илипрепери-тонеальной клетчатке. В более редких случаях висцеральная брюшина покрывает почти полностью соскользнувший орган, который выступает и свисает в просвет мешка, или же в очень редких случаях грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образуется только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи, или «грыжи от соскальзывания», могут встретиться при всех формах паховых грыж. Первым предложил термин «скользящая» (landslide) Mitchell Banks (1887). Различают в основном скользящие паховые грыжи толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских половых органов. Скользящие грыжи толстых кишок и женских половых органов гораздо чаще встречаются при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря — при прямых и надпузырных, так как они расположены ближе к средней и надпузырной ямкам. Отличительной чертой скользящих грыж является то, что толстые кишки, мочевой пузырь и внутренние женские половые органы под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания и грыжевого мешка в той или иной степени. Наряду с этим в полость грыжевого мешка могут попадать, как при обычной грыже, свободные петли кишок, сальник и другие внутренние органы, способствуя его дальнейшему увеличению. В образовании скользящих паховых грыж могут принимать участие справа и слева мочевой пузырь, яичники, трубы, матка; кроме того, справа — слепая кишка и червеобразный отросток или только червеобраз- 267 ный отросток, восходящая ободочная кишка, очень редко — терминальный отдел тонкой кишки; слева — сигмовидная кишка, нисходящий отдел ободочной кишки и в ряде случаев при больших аномалиях расположения и при общей брыжейке (mesenterium commune) толстого и тонкого кишечника — слепая кишка с червеобразным отростком или только червеобразный отросток. Соскальзывание других органов — мочеточников, почек — исключительно редко. По старой сборной статистике Hildenbrand (1892), на 3450 паховых грыж скользящих было 32 (0,9%). По сборной статистике Erces (1921), на 10 047 паховых грыж скользящих было 110 (1,1%). По данным Demel (1921), в клинике Эйзельсберга на 1715 случаев паховых и бедренных грыж было 20 скользящих (1,1%). По сборным статистикам А. В. Гижицкого (1928), на 9941 наружную брюшную грыжу скользящих грыж кишечника было 168 (1,7%); на 10206 всех грыж в 141 случае (1,4%) обнаружены грыжи мочевого пузыря; на 5443 грыжи в 24 случаях (0,4%) обнаружены грыжи женских внутренних половых органов. Скользящие грыжи чаще всего встречаются при паховых грыжах. Среди 1056 скользящих грыж, но статистике А. В. Гижицкого, на паховые грыжи приходилось 85%, на бедренные — 11,5%, на остальные виды грыж — 3,5%. По статистике П. С. Кахидзе (1956), на 5020 паховых грыж скользящих грыж толстого кишечника было 3,4% (172 случая), а мочевого пузыря — 0,0% (29 случаев). На 6188 косых паховых грыж, по К. A. Ryan (1956), было 313 скользящих грыж толстой кишки (5,06%). По сборной статистике М. И. Дотоц-кого (1958), на 13 667 больных с наружными брюшными грыжами было 253 случая скользящих грыж толстой кишки (1,8%). По материалу М. И. Лотоцкого (1964), на 3005 паховых и бедренных грыж приходилось 117 паховых скользящих (3,89%), из них грыж толстой кишки было 61, мочевого пузыря — 50, маточной трубы — 6 случаев. По данным А. И. Барышникова (1961), на 3296 паховых грыж скользящих было 0,15%. По нашим данным, на 2245 оперированных паховых грыж было 34 скользящих (1,5/о) : 12 — толстой кишки и 22 — мочевого пузыря. Monti (1923) собрал 25 случаев скользящих грыж мочеточника. Описано 6 случаев скользящих грыж почек, из них 5 при паховых грыжах (А. А. Хачатрян, 1957). М. С. Фролов (1927) описал скользящие паховые грыжи мочеточников у женщин. Е. К. Хинкулов (1913) собрал в литературе 371 наблюдение скользящих грыж внутренних женских половых органов, из них 315 при паховых грыжах. У детей скользящие грыжи, по различным статистическим данным, колеблются в больших пределах:, от 0,1% (О. С. Бокастова, 1937), 0,7% (С. А. Мезенев, 1931), 3,9% (М. И. Кокочашвили, 1934) до 17% (Н. И. Романцев, 1935) и даже до 21%. (Goldstein и Potts, 1958). СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Впервые (по lason) упоминал о такого рода грыжах Galen, о них упоминали также Roustens (1631), Spigelms (1645). Большинство авторов считает, что первое более подробное описание таких грыж слепой кишки дал J. Otto (1688): грыжа слепой кишки была принята за гидроцеле и вскрыта при операции; больной умер. Первое упоминание о грыжах сигмовидной кишки принадлежит N. Pott (1783). На основании своих анатомических исследований более углубленно описал подобные грыжи толстых кишок Scarpa (1812), предложивший различать две формы: врожденную и приобретенную. 268 В дальнейшем в разработке вопроса о скользящих грыжах толстых кишок принимали участие многие зарубежные и отечественные авторы. Для понимания ряда условий образования скользящих паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые данные эмбриологии. В период эмбриональной жизни, как известно, однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделывает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4—6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки — слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающегося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-не-дельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечнообо-дочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах — восходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с задне-боковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность. При нормальном развитии в большинстве случаев срастание происходит по задней поверхности восходящей, нисходящей и верхнего отдела сигмовидной кишки, и они бывают покрыты брюшиной только с трех сторон. Самый нижний отдел восходящей и слепая кишка в подавляющем большинстве случаев сохраняют подвижность в различной степени и остаются покрытыми серозным покровом со всех сторон, но могут быть случаи, когда фиксированная слепая кишка бывает покрыта брюшиной только спереди и с боков. Такие варианты, по исследованиям Tnffier, встречаются в 7,5% всех случаев, а по Г. И. Турнеру — в 4% (цит. по А. Ю. Созон-Ярошевичу). При неправильном развитии слепая кишка может располагаться высоко, почти под печенью (эмбриональный тип развития), или несколько ниже, в поясничном отделе, или, наоборот, очень низко, у входа в малый таз и ниже. С возрастом слепая кишка, как и другие отделы толстой кишки, может еще больше опуститься и находиться в полости малого таза (А. И. Таренецкий, 1874; Treves, 1887; М. С. Лисицын, 1925, и др.). Treves наблюдал такие случаи в 18%, М. И. Ростовцев — в 13%, А. Н. Натишвили — в 10%, А. П. Азбукин — в 6,5%, в редких случаях находили слепую кишку и у глубокого отверстия пахового канала, что является одной из причин образования скользящих грыж. Кроме этого, недостаточное развитие и слабость фиксации кишечника также могут способствовать возникновению скользящих грыж. Treves, Tuffier, П. А. Куприянов (1922) и др. показали, что илеоцекальный отдел фиксируется связкой lig. ilio-colicum, а слепая кишка — двумя связками — lig. superius и lig. inferius coeci. Недостаточное развитие каждой из них или всех связок ведет к различным неправильным расположениям этого отдела кишечника. Исследования А. П. Азбукина на детских трупах показали, что lig. phrenico-colicum неодинаково выражена с обеих сторон, справа он обнаружил эту связку ясно выраженной в 7,2%, а слева — а 86% случаев. Следует отметить, что слева толстая кишка лучше фиксирована связками —• lig. phrenico-colicum sin. и lig. parieto-colicum sin. (между боковой стенкой живота и нисходящей). Сигмовидную кишку делят на два отдела (Jianu, Sprengel и др.): 1) подвздошный отдел (colon iliacum) от гребешка подвздошной кости до га. psoas, не имеющий брыжейки почти в 90% и иногда с широкой поверхностью прикрепления к задней стенке (в 13,8%, по данным 3. Н. Майсурадзе — цит. по П. С. Кахидзе); 2) та- 269 зовый отдел (colon pelvinum) от подвздошной части кишки до прямой, имеющий брыжейку различных размеров. По данным Е. Д. Дмитриевой, соскальзывание нисходящей кишки нужно считать очень редким явлением, хотя Е. A. Ryan на основании значительно большего числа наблюдений (313 случаев) считает соскальзывание нисходящего отдела более частым. Соскальзывание подвздошного отдела сигмовидной кишки Е. Д. Дмитриева считает также редким, а соскальзывание тазового отдела — более частым. И. Л. Цимхес отмечает, что подвздошный отдел сигмовидной кишки как не имеющий брыжейки чаще принимает участие в скользящих грыжах. По мнению Б. С. Быковского, несмотря на выраженную брыжейку, тазовый отдел сигмовидной кишки может также образовывать скользящую грыжу, когда в каком-либо отделе ее брыжейка отсутствует. Таким образом, слева в скольжении в той или иной степени могут принимать участие все три отдела толстой кишки. А. Ю. Созон-Ярошевич на основании изучения на трупах различного возраста (от эмбрионов да 70 лет) высказал мнение, что при узком тазе мужского типа сигмовидная кишка, располагаясь более вертикально, соскальзывает легче. В связи с тем что А. Ю. Созон-Ярошевич при узкой форме таза чаще находил высокую треугольную форму пахового промежутка с большим мышечным дефектом, он объяснял, почему именно у мужчин чаще бывают паховые грыжи и, в частности, скользящие. Он также отмечал, что с возрастом, когда развиваются явления значительного птоза, в образовании скользящих грыж могут принимать участие и нисходящая кишка, и редка colon pelvinum. Изучение этиологии и патогенеза скользящих грыж толстых кишок привело к делению их на: 1) врожденные, когда различные аномалии развития и расположения толстых кишок могут выявиться очень рано или реже —• проявиться более поздно в последующем; 2) приобретенные, когда скольжение этих органов наступает постепенно в процессе образования обычных паховых грыж. Теория врожденного образования скользящих грыж ставит их в связь с процессом опускания яичка в мошонку (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig и др.). Известно, что у зародышей 2—3 месяцев утробной жизни яички помещаются на уровне 2—3 поясничных позвонков ретроперито-неально на задней стенке живота, от них к будущим паховым каналам спускаются паховые тяжи, покрытые брюшиной. Яичко имеет свою брыжейку, где образуется сосудистая складка. С правой стороны эта складка, располагаясь в непосредственной близости от слепой кишки, может быть сращена с ней. Опускаясь вниз, яичко тянет за собой и слепую кишку. Этим некоторые авторы хотели объяснить, почему несколько чаще бывают грыжи слепой кишки. При оперативных вмешательствах некоторые авторы находили подобные соотношения (Baumgartner, Е. Д. Дмитриева и др.). С другой стороны, Vernon (1923) в 3 оперированных и детально обследованных случаях не нашел ни спаек, ни выраженной сосудистой складки. Очевидно, эти образования нужно считать непостоянными, a Lockwood считает их дефектом развития. Не у всех авторов правосторонние скользящие грыжи слепой кишки преобладают. По данным Е. A. Ryan, правосторонних скользящих грыж было в 4,5 раза меньше, чем левосторонних. К врожденному происхождению, стоящему вне процесса опускания яичка, нужно также отнести образование скользящих паховых грыж слепой и сигмовидной кишок от аномального очень низкого расположения толстой кишки. Приобретенные скользящие грыжи находят другое объяснение и по своему происхождению разделяются на первичные и вторичные. Некоторые 270 авторы (Erces, И. Л. Цимхес, Е. Д. Дмитриева, А. В. Ильяшенко и др.) предполагают, что при копростазе, частых переполнениях и растяжениях толстых кишок газами и каловыми массами иногда наступает размягчение стенки кишки, и, если брюшина более рыхло спаяна со стенкой кишки, может произойти частичная ее отслойка. Кишка как бы выскальзывает, выходит из-под серозы, и в дальнейшем может происходить ее перемещение, скольжение в рыхлой ретроперитонеальной клетчатке, а отслоенный листок брыжейки, выворачиваясь, образует грыжевой мешок (Sprengel). Поэтому такие грыжи, при которых с самого начала скольжение стенки в различных ее сегментах, лишенных серозы, является первичным, начальным моментом образования грыжевого выпячивания, называют первичными приобретенными скользящими грыжами. Вторичными приобретенными скользящими грыжами, происхождение которых ясное, считают такие, когда при увеличивающейся обыкновенной паховой грыже происходит механическое, вторичное, постепенное стягивание брюшиной непосредственно прилежащих, лишенных серозы сегментов стенки кишки. Надо признать вместе с большинством авторов (Н. М. Терешенков и С. П. Федоров, А. В. Гижицкий, Е. Д. Дмитриева, Н. В. Антелава, А. Ю. Созон-Ярошевич, П. С. Кахидзе и М. И Лотоцкий), что образование так называемых вторичных скользящих грыж бывает гораздо чаще, особенно при околобрюшинных скользящих грыжах. Надо также согласиться с Fleissig в том, что теория вторичных приобретенных скользящих грыж может быть принята для случаев, когда имеется большой грыжевой мешок при околобрюшинных грыжах, но не для тех, когда имеется грыжевой мешок малых размеров и впереди спускается расположенный внебрюшин-но сегмент толстой кишки. В таких случаях скорее надо думать или о врожденном происхождении скользящих грыж, или о первичных приобретенных грыжах. По Е. A. Ryan, особенно при сравнительно больших скользящих паховых грыжах, часто во время грыжесечения при внимательном осмотре рядом с грыжевым мешком в элементах семенного канатика обнаруживался влагалищный тяж; как подчеркивает Е. A. Ryan, это доказывает, что-в большинстве случаев скользящие косые паховые грыжи толстых кишок являются приобретенными, а не врожденными. Надо считать, что в общем сложном комплексе развития скользящих грыж в большинстве случаев играет роль и совокупность всех тех многих факторов, о которых говорилось в главе IV об этиологии и патогенезе грыж. Baumgartner (1905) в своей диссертации предложил делить скользящие грыжи толстой кишки на три группы в зависимости от расположения и соотношения грыжевого мешка и серозного слоя стенки кишки.
271 стой кишки, лишенные серозного покрова по ее задней поверхности, участвуют в грыжевом выпячивании и соприкасаются непосредственно с забрюшинной клетчаткой, с клетчаткой в паховом канале, мошонке  и с семенным канатиком. Питающие сосуды подходят через забрюшинную клетчатку и при оперативном вмешательстве могут быть легко повреждены (рис. 105). Рис. 104. Интраперитонеальная скользящая грыжа толстой кишки при косой паховой грыже (вид сбоку). 1 — толстая кишка; 2 — питающие •сосуды; 3 — брюшина; 4 —грыжевой мешок- 3) Грыжи экстрапери то-неальные, внебрю шинные (herniae extraperitoneales), грыжи без мешка. В грыжевом выпячивании участвуют только сегменты толстой кишки, свободные от серозного покрова. Располагаясь в ретроперитонеальной клетчатке, они спускаются через грыжевые ворота и могут располагаться в паховом канале и ниже, рядом с семенным канатиком. Сосуды подходят через ретронеритонеаль-ную клетчатку и также могут быть легко повреждены при выделении кишки. При этом виде скользящей грыжи очень легко принять стенку кишки за грыжевой мешок и повредить ее. Эту редкую группу как не имеющую грыжевого мешка некоторые авторы обозначают грыжей условно (рис. 106). Некоторые американские хирурги, как, например, Е. A. Ryan, интрапери- тонеальные скользящие грыжи называют внутримешковьши, парапе-ритонеальные — околомешковыми, экстраперитонеальные — внемешко-выми, что также хорошо выражет соотношение соскользнувшей стенки кишки с грыжевым мешком.  Рис. 105. Параперитонеалъная скользящая грыжа толстой кишки при иахо- ьых грыжах (вид сбоку). Л — с большим грыжевым мешком; Б — с небольшим грыжевым мешком. Остальные обозначения те же, что на рис. 101.  Рис. 106. Экстраперитонеальная скользящая грыжа толстой кишки (вид сбоку). Обозначения те же, что на рис. 104. Грыжевой мешок отсутствует. Fiiisterer предложил делить параперитонеальные грыжи на два типа: 1) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется полный мешок, спускающийся в мошонку ниже соскользнувшей кишки, серозный покров ее, участвующий в образовании грыжевого мешка, меньших размеров (см. рис. 105, А); 2) параперитонеальные скользящие грыжи, при которых имеется сравнительно небольшой, неполный мешок; спускающаяся в мошонку кишка больших размеров и расположена ниже мешка (рис. 105, Б). Это имеет известное практическое значение при выборе метода оперативного лечения. При последней форме, когда мешок малых размеров, легче повредить стенку кишки и питающие ее сосуды; при большом мешке легче применить метод перитонизации стенки кишки и брыжейки. Что касается скользящих грыж слепой кишки, то Froilich и А. В. Ильяшенко, придерживаясь классификации Baumgart-ner, определяют их следующим образом. Интраперитонеальные грыжи слепой кишки могут быть признаны скользящими только тогда, когда кишка находится или непосредственно в грыжевых воротах, или несколько ниже и выступает кпереди; поэтому они в большинстве случаев не могут быть вправлены полностью. Грыжи должны быть признаны обыкновенными, когда слепая кишка составляет при ее большой подвижности (coecum mobile) свободное содержимое грыжевого мешка и легко вправляется в брюшную полость (рис. 107). Такие случаи не так уж редки и, по статистике И. М. Деревянко (1954), встречаются в 2,4% всех паховых грыж. Это надо помнить, чтобы учитывать только истинные формы скользящих грыж слепой кишки и искусственно не увеличивать их число. Например, Hilgenreiner (1910) обнаружил 22 грыжи слепой кишки и только 8 из них признал скользящими. Параперитонеальными признают такие грыжи, при которых слепая кишка большей или меньшей частью своей задней поверхности, лишенной серозы, лежит вне грыжевого мешка (см. рис. 105). Экстраперитонеальными грыжами считают такие, при которых нет грыжевого мешка, почти половина и больше поверхности слепой кишки не покрыта серозой, и эта часть располагается в грыжевом выпячивании (см. рис. 106). По данным Tuffier, при исследовании 120 трупов взрослых в 9 случаях была обнаружена слепая кишка, частично не покрытая брюшиной на задней стенке. С другой стороны, Cavailon и Leriche (1907) на основании своих анатомических исследований отрицали возможность экстраперито-неальных скользящих грыж слепой кишки. Во всех исследованных ими случаях слепая кишка в той или иной степени была покрыта серозой, поэтому они считали, что грыжи слепой кишки могут быть только интра-перитонеальными. Следует отметить, что в этих случаях могут возникать трудности точного определения слепой и восходящей кишки, особенно при больших смещениях, в связи с чем возможны ошибки и разногласия. Надо учитывать большую вариабельность расположения слепой кишки, степень н. И. Кукудшапов фиксации и подвижности ее. По данным М. С. Лисицына, корень слепой кишки, т.е. место перехода сзади париетальной брюшины в висцеральную-слепой кишки, может располагаться на различной высоте, ниже или выше-места впадения подвздошной кишки. Возрастные изменения ведут к большему опущению корня слепой кишки, причиной этого могут быть также-застойные явления в кишке и ее расширение; первично опускается восходящая кишка, а слепая — вторично.  Рис. 107. Нескользящая грыжа слепой кишки coecum mobile в мешке паховой грыжи. Sprengel, а также А. В. Ильяшенко, П. С. Кахидзе в своих диссертациях не выделяют экстраперитонеалыше формы скользящих грыж толстых кишок, считая, что всегда можно обнаружить хотя бы маленький мешок. Большинство авторов придерживается полной классификации Baumgartner, но отмечает, что экстраперитонеальные скользящие грыжи встречаются очень редко. Tuffier описал1 как одну' из разновидностей этого типа скользящей грыжи «грыжу-качели» («hernia par bascule» французских авторов или «schaukelnbruch» немецких авторов) (рис. 108). Но Tuffier, который предложил это название, отмечал, что, если несколько подтянуть восходящую-кишку, можно найти небольшой грыжевой мешок на уровне грыжевых 274  Рис. 108. «Грыжа-качели». la, 1& — соскользнувшие восходящая и слепая кишки; 5 — ретроцекалыгая клетчатка. Остальные обозначения те же, что на рис. 104. ворот. Tuffier, а после него и другие авторы объясняли происхождение «грыжи-качелей» следующим образом. Слепая кишка имеет две связки: lig. superior, которая начинается в поясничной области от задней брюшной стенки, идет по наружной стенке восходящей кишки и веерообразно прикрепляется к задней стенке слепой, и lig. inferior, которая идет от подвздошной ямки вверх и прикрепляется ниже к внутренней стороне слепой и частью к подвздошной кишке. Если обе связки слабо выражены, то соскальзывают вся восходящая и слепая кишки. Если слабо развита только верхняя связка, то восходящая кишка, выгибаясь, скользит позади слепой, которая остается на месте, удерживаемая нижней связкой. Слепая кишка заворачивается дном кверху, восходящая все больше соскальзывает ретроперитонеально своей задней внебрюшной стороной и свисает в виде качелей (см. рис. 108). Конечно, в этих случаях так же слабо развиты и lig. phrenico-colicum dex., lig. parieto-colicum dex., так как восходящая кишка опускается значительно, входит вместе со слепой в паховый канал и спускается все ниже. Такое большое соскальзывание нисходящей и сигмовидной кишки с образованием левосторонней «грыжи-качелей» бывает значительно реже, так как укрепляющие связки нисходящей кишки бывают лучше выражены и описаны только единичные случаи таких грыж (Baumgartner 2 случая, случай Н. В. Антелава и др.; наблюдение А. Я. Хасина, судя по описанию, отнести к ним трудно). Наиболее часто встречаются околобрюшинные скользящие грыжи толстых кишок. По Е. A. Ryan, из 313 скользящих косых паховых грыж толстых кишок околомешковых (околобрюшинных) было 95%, внутри-мешковых (внутрибрюшинных) — 4,7% , а внемешковых (внебрюшинных)— 0,3% (1 случай). Скользящие грыжи с большим мешком бывают гораздо чаще; по данным А. В. Ильяшенко, из 76 оперированных скользящих грыж толстой кишки околобрюшинных было 71, а внутрибрюшинных — 5, из них с большим грыжевым мешком — 61 и с малым грыжевым мешком— 15; экстраперитонеальных грыж не было. Скользящие паховые грыжи толстых кишок у детей сравнительно редки. С. Я. Долецкий приводит 1 случай скользящей грыжи сигмовидной кишки. Goldstein и Potts (1958) на 44 случая скользящих паховых грыж у девочек не встретили ни одного случая грыжи толстой кишки у детей до 10-летнего возраста. По данным Н. И. Романцева (1935), из 27 скользящих грыж толстой кишки у детей было 26 скользящих грыж червеобразного отростка и слепой кишки и 1 — сигмовидной кишки. Воспалительные явления при скользящих грыжах могут привести к спайкам в грыжевом мешке и к рубцовым изменениям в ретроперито-неальной клетчатке и в окружающих тканях. В рубцы могут вовлекаться 18* 275 и питающие сосуды, что может служить причиной значительных затруднений при операции. При скользящих грыжах толстых кишок слепая кишка и червеобразный отросток ущемляются чаще, чем сигмовидная кишка. Ущемления слепой кишки с отростком не обязательно ведут к воспалительным изменениям в червеобразном отростке. Четкого разделения в статистиках грыжевых аппендицитов при ущемлениях скользящих и нескользящих грыж слепой кишки и червеобразного отростка не проводится, так как по течению значительной разницы не наблюдается. Червеобразный отросток может располагаться при скользящих грыжах слепой кишки и отростка как внутри мешка и там воспалиться, так и вне мешка (частично или почти полностью) и воспалиться вне мешка. Такие редкие случаи описаны Е. М. Дмитриевой и др. Мы наблюдали при грыжесечении правосторонней косой паховой скользящей грыжи у больного 60 лет случай почти полного внебрюшного нахождения невоспаленного червеобразного отростка, располагавшегося в пределах мошонки рядом с грыжевым мешком. Воспаление червеобразного отростка в таких случаях будет происходить вне мешка, и потому признаки воспаления мошонки (отек, покраснение) будут резче выражены. Описаны случаи инвагинации слепой и тонкой кишки в восходящую при скользящих грыжах; А. В. Гижицкий приводит наблюдения Bennet и Demeau, хотя эти случаи сомнительны, так как они вряд ли могут происходить с фиксированной слепой кишкой при скользящих грыжах. Из других осложнений ввиду длительных больших смещений кишечника могут развиться нарушения отправления желудочно-кишечного тракта различного характера с явлениями метеоризма, вздутия живота и запоры. В связи с застойными явлениями от длительного давления может наблюдаться атрофия яичка, а также гидроцеле и снижение половой функции. Скользящие паховые грыжи толстых кишок в основном встречаются у мужчин. По А. П. Крымову, соотношение числа мужчин и женщин составляет 16 : 1, по П. С. Кахидзе — 26 : 1; по Е. A. Ryan, во всех 313 случаях косые скользящие паховые грыжи были у мужчин. Хотя скользящие паховые грыжи наблюдаются во всех возрастах, 2/3 больных имели возраст 50—70 лет и самые различные профессии. По Е. A. Ryan, средний возраст был 59,3 года, а при обычных косых паховых грыжах — 51 год. Из этих данных видно, что скользящие грыжи развиваются чаще у пожилых людей, чем обычные. Скользящие паховые грыжи толстых кишок наблюдаются также чаще при ожирении. Соотношение правосторонних и левосторонних скользящих паховых грыж в литературе приводится различное. По Е. Д. Дмитриевой, на 50 случаев было 39 правосторонних, 5 левосторонних грыж (8 : 1) и в 6 случаях — двусторонние; по П. С. Кахидзе, правосторонние грыжи наблюдались в 126 случаях (65,6%), левосторонние — в 57 (29,7%), т. е. 2 : 1, двусторонние — в 9 (4,7%). Наоборот, по Е. A. Ryan, из 313 случаев правосторонних косых паховых грыж было 57, левосторонних — 256 (1 : 4,5), двусторонних — 8. Длительность существования скользящих грыж до операции, по Е. A. Ryan, составила в среднем 11,8 года, а для нескользящих — 7,3 года; таким образом, скользящие грыжи оперируются гораздо позднее. Большинство авторов отмечает некоторые признаки, при которых можно заподозрить наличие скользящей грыжи толстой кишки, но явно патогномоничных симптомов нет. Симптомы могут быть следующие: 1) иногда постоянные тупые боли в области грыжевого выпячивания, в особенности при ходьбе; эти боли выражены в большей степени, чем при обычных грыжах; 276
Все эти симптомы имеют относительное значение, так как они могут часто отсутствовать, но при внимательном обследовании иногда может быть высказано подозрение или установлен предварительный диагноз. Все авторы отмечают, что скользящую паховую грыжу толстой кишки чаще можно встретить при косых паховых грыжах и гораздо реже — при прямых. Baumgartner на 152 случая паховых скользящих грыж толстой кишки отмечает 150 случаев при косых и только 2 при прямых, Jianu — 104 случая при косых и 2 при прямых, Е. A. Ryan на 310 косых отмечает 3 прямых грыжи, по М. И. Лотоцкому, на 103 косых было 14 прямых грыж. При скользящих грыжах мочевого пузыря чаще наблюдаются прямые и реже •— косые. Это понятно, так как толстые кишки скользят позади и с латеральной стороны кнутри и кпереди, и грыжевой мешок будет располагаться с внутренней стороны. Е. A. Ryan на основании подробного изучения 313 косых паховых скользящих грыж толстого кишечника приводит следующие интересные данные. В 211 случаях грыжи были полные и в 102— неполные (2 : 1). Размеры скользящих грыж были: в 124 случаях (39%) — большие, в 138 (44%) — средние, в 51 (17%) — малые. Полная внравимость наблюдалась в 294 случаях (93,9%), вправимость с трудом — в 10, частичная — в 4, неввравимость — в 5 случаях. Средний размер грыжевого мешка от уровня глубокого отверстия пахового канала составил 7,5 см. Большой процент приходится на двусторонние грыжи: из 124 больших вс<ых сколгзяших ]тнж 87 (27,7% из всех) грыжи были двусторонние. Из 313 случаев в 256 были левосторонние скользящие грыжи сигмовидной кишки и частью нисходящей; из 57 правосторонних в 35 случаях были скользящие грыжи слепой кишки, в 19 случаях — слепой и червеобразного отростка, в 2 — тонкой и в 1 — сигмовидной (situs viscerum inversus). Скользящая грыжа тонкой кишки, которая встречается очень редко, в одном случае была без мешка, т. о. внемешковой, внебркшшнной, а в другом — околомешковой, околобрюшинной. По Е. A. Ryan, в 232 случаях (74%) из 313 скользящих косых паховых грыж отмечено дряблое, расширенное глубокое отверстие пахового канала, а в остальном 81 случае в историях болезни состояние его не указано. По М. И. Лотоцкому, почти в 2/3 всех случаев грыжевые ворота пропускали кончики 3 пальцев. Во всех случаях, по-видимому, слабость глубокого отверстия пахового канала была первичного происхождения, а расширение и дряблость — вторичного. Е. A. Ryan считает наиболее характерным для скользящих косых паховых грыж расширенное, дряблое глубокое отверстие пахового канала, чем и обусловливается широкая область 277 выпячивания. Это же подчеркивают и другие авторы (Erces, А. В. Иль-япгенко, П. С. Кахидзе, М. И. Лотоцкий и др.)- На основании небольшого числа своих наблюдений — 12 случаев косых скользящих паховых грыж толстых кишок — мы можем подтвердить эти данные, причем иногда грыжи могут сопровождаться разрушением и всей задней стенки пахового промежутка и образованием косой паховой грыжи с прямым каналом. По Е. A. Ryan, анализ 22 случаев рецидивных скользящих грыж (из которых 21 была оперирована по Бассини, а одна — по Холстед I) показал, что предрасполагающим моментом является слабость внутренней косой мышцы, в результате чего выпячивание идет и в латеральную сторону поэтому такие грыжи наблюдаются у пожилых с ослаблением, истончением и атрофией мышц; ожирение также является предрасполагающим фактором вследствие дегенеративных изменений в мышцах, при выраженном ожирении жировые скопления даже расслаивают мышцы, ослабляя их тонус. Е. A. Ryan приводит 3 случая, когда приходилось иссекать жир вокруг глубокого отверстия, особенно с наружной стороны. Влияние на образование скользящих косых паховых грыж толстых кишок тяжелого труда и различных профессий со стоячим положением при работе, по данным Е. A. Ryan, не подмечено. С другой стороны, М. И. Лотоцкий, находил скользящие грыжи толстой кишки преимущественно у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в возрасте 30—60 лет. При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство. При оперативном лечении скользящих паховых грыж восстановление положения соскользнувших толстых кишок проводится по следующим принципам: 1) вправление всего грыжевого выпячивания en bloc после обработки различным способом грыжевого мешка или частичной резекции или оставления ввиду его малых размеров; 2) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее, лишенной серозы, путем выворачивания грыжевого мешка; 3) фиксация толстой кишки в брюшной полости или оставление ее без фиксации. Можно отметить некоторые особенности предложенных вмешательств при скользящих грыжах толстых кишок: 1) при показаниях — несколько более широкие, чем обычно, разрезы; 2) при больших затруднениях во время выделения толстой кишки — герниолапаротомия путем продолжения разреза с медиальной стороны кверху и рассечения по наружному краю прямой мышцы живота сухожильного отдела боковых мышц живота со вскрытием брюшной полости, а в редких случаях и в латеральную сторону с частичным расслоением и, в крайнем случае, рассечением боковых мышц живота; 3) дополнительная отдельная лапаротомия; 4) осторожное освобождение толстой кишки и питающих сосудов из ретроперитонеаль-ной клетчатки; 5) надежное закрытие грыжевых ворот и укрепление глубокого отверстия пахового канала окружающими фасциально-сухожиль-ными образованиями и в первую очередь поперечной фасцией, с пластикой задней стенки пахового канала. Можно привести также рекомендации некоторых авторов во избежание возможных осложнений. Если трудно отыскать грыжевой мешок скользящей грыжи толстой кишки, необходимо воспользоваться советом Cavaillon и Leriche — подтянуть толстую кишку больше с латеральной стороны и по образующейся складке грыжевого мешка осторожно вскрыть его возможно выше. Sprengel советует после освобождения грыжевого мешка от семенного канатика вскрывать мешок в более белесовато-прозрачном месте, ближе к шейке, чтобы не поранить кишку. По рекоменда- 278 ции Felten (1911), М. Н. Степанова, А. В. Ильяшенко, чтобы не принять •стенку кишки за грыжевой мешок, можно прибегнуть к следующему методу: захватить между двумя пальцами складку и производить скольжение ее, брюшина всегда тоньше и скользит свободно; если же стенка более толстая и скольжение затруднено, то это толстая кишка, а если •ощущается пастозность — это мочевой пузырь. Большинство авторов (Baumgartner, А. П. Крымов, Erces) при выделении кишки из ретропери-тонеальной клетчатки действует тупым путем, чтобы попасть в слой, разделяющий стенку кишки от остальной клетчатки, тогда и сосуды, которые идут из глубины, снаружи в медиальную сторону хорошо обнаруживаются. Если ранятся основные питающие сосуды, особенно при больших спайках, операция может очень усложниться, вплоть до необходимости резекции этого участка кишки. Освобождение толстых кишок при трудно вправимых или невправи-мых грыжах приходится иногда производить чрезбрюшинно; разрез париетальной брюшины (Baumgartner, Lardennois и Okinczyc, А. П. Крымов) производят по наружному краю толстой кишки и осторожно •ее отслаивают снаружи, книзу и к середине. В других случаях подходят внебрюшинно. Смотря по необходимости и при затруднениях, иногда приходится внебрюшинный способ сочетать со вскрытием брюшной полости. Описание способов при скользящих грыжах толстых кишок мы приводим не в хронологическом порядке, а по примерной однородности. 1. Простые способы с различной обработкой грыжевого мешка без перитонизации и фиксации толстой кишки. Способ Саварио (1901) заключается во вправлении en masse всего грыжевого выпячивания или, как он назвал, «retournement du sac». i; После обычного рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота выделяют насколько возможно высоко грыжевой мешок до подвздошной ямки и подвздошной фасции у самых грыжевых ворот. Отделяют выпавший толстый кишечник от ретроперитонеальной клетчатки, стремясь все время попасть в слой между стенкой кишки и клетчаткой, чтобы не ранить питающих сосудов. Вскрывают с осторожностью возможно выше и медиально мешок и удаляют его излишки. Перевязать мешок у шейки, как обычно, невозможно, поэтому накладывают линейный шов. Если мешок небольшой, его не удаляют и даже не вскрывают. Мобилизованные петли кишок полностью вправляют в полость живота. На все окружающие фасциальные слои и соединительнотканную клетчатку вместе взятые в области грыжевых ворот накладывают несколько швов, чтобы стянуть образовавшийся дефект и удержать кишки. Затем производят закрытие и пластику пахового канала по одному из принятых способов. Способ наиболее простой, поэтому применяют его многие, но в более трудных случаях, без анатомически четкого и надежного закрытия глубокого отверстия пахового канала и грыжевых ворот, малонадежный. Способ Бивена (1930). Разрез кожи и апоневроза наружной косой мышцы проводится, как обычно. Так же, как при способе Саварио, проводят высокое выделение грыжевого мешка. После этого на мешок накладывают поэтажно 3—4 кисетных шва, причем первый, самый внутренний, как можно выше; мешок вворачивают и затягивают самый дистальный шов, погружают следующую часть мешка и затягивают второй кисет, и так далее до полного погружения мешка. Зашивание дефекта задней стенки и пластику пахового канала проводят, как при прямых грыжах, сшиванием мышц с паховой связкой и обоих листков апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком (рис. 109 и 110). 279 |