Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов. I развитие паховой области
 Скачать 33.08 Mb.
|
|
ГЛАВА XIII ПАЛЛИАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ, ИХ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Применение бандажа при вправимых грыжах Ношение бандажа не излечивает паховую грыжу, а только препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок вследствие давления на область грыжевых ворот, но известны случаи временного исчезновения грыжи на тот или иной срок, в основном при косых грыжах. Грыжевой бандаж (bracherium) все больше теряет свое значение. Широкое распространение бандажа в прошлом имело свои основания. В настоящее время доступность хирургической помощи и все большее расширение показаний к грыжесечению сильно ограничили его ношение. Ношение бандажа показано тем больным с вправимыми паховыми грыжами, у которых исключена всякая возможность хирургического лечения, или когда больные категорически отказываются от оперативного лечения. Ношение бандажа в какой-то мере предупреждает дальнейшее увеличение грыжевого выпячивания и ущемления и дает возможность больному в известной мере продолжать свою трудовую деятельность. Необходимо знакомство врачей с бандажом, так как мало рекомендовать его применение, но надо уметь указать, как подогнать и скорректировать его устройство, как надевать и носить. Бандаж должен быть изготовлен и подобран индивидуально для данного больного, чтобы анатомически правильно и механически надежно удерживать грыжу почти при всех условиях значительного повышения внутрибрюшного давления и при всех движениях. Бандаж должен быть удобным при ношении, мало ощутимым и не беспокоить, не смещаться при различных положениях тела; он должен избавлять больного от болей и сохранять его трудоспособность. Применение бандажа у детей очень затруднительно, хотя в США некоторые хирурги находят возможным использование специального бандажа для лечения при небольших начальных грыжах, в особенности у детей в возрасте до 1 года. В таких случаях бандаж не снимают ни днем, ни ночью и применяют его как длительное лечение, приводящее в ряде случаев к исчезновению грыж. В возрасте после 1 года излечение наступает гораздо труднее. 260 Противопоказано ношение бандажа при невправимых паховых грыжах, наличии грыжи с фуникулоцеле и гидроцеле. При грыжах с неопущением или с неполным опущением яичка бандаж тоже противопоказан, хотя некоторые авторы предлагают применять при этом особые типы подковообразных пелотов. Бандажи для паховых грыж бывают односторонними и двусторонними (рис. 101). В разных странах изготовляются бандажи несколько различных типов. При паховых грыжах применяют в основном бандажи, усовершенствованные еще Camper (1785), с дугообразной, изогнутой стальной пружинящей пластинкой и носящие название французских, более удобных и проще сконструированных. В бандаже различают расширенную часть — пелот, пружинную пластину — каркас, который обхватывает таз, ремень на свободном конце пластины, пристегиваемый к штифту на пелоте, и вспомогательные ремни. Пелот закрывает грыжевые ворота, паховый канал, наружное отверстие, он может быть более плоским или выпуклым и по величине и форме должен индивидуально соответствовать паховому промежутку, величине грыжи, возрасту больного и выполняемой работе. Пелот может быть различных размеров и формы: прямоугольной, овальной или, в редких случаях, подковообразной. Пелоты-подушки изготовляют из различных материалов: дерева, воска, слоновой кости, резины, целлоидина и др. Молодым больным рекомендуется применение пелота несколько меньших размеров, пожилым — большего размера треугольной формы, полным — овальной формы. Пелоты подковообразной формы назначают при грыжах с задержкой яичка в паховом канале, чтобы избежать давления на яичко. Пелоты могут быть подвижными и неподвижными. Хотя подвижные пелоты более удобны для подгонки, но неподвижные более надежны, так как они не теряют со временем достаточную силу давления. Стальная пластинка должна быть легкой, плотно прилегать к тазу, достаточно сдавливать паховую область, не давить на позвоночник, для чего в этих случаях приделывают специальные подушечки или пружине придают несколько дугообразную форму; стальная пружина должна иметь длину не менее 3/4 окружности таза. Внутренняя часть бандажа должна быть обшита замшей, чтобы не вызывать раздражения и хорошо прилегать к коже. Бандаж должен мало промокать от пота. Из вспомогательных ремней для лучшего удерживания пелота от смещения кверху чаще всего применяют бедренный, который начинается от задней части бандажа, через промежность обхватывает бедро и пристегивается к другому штифту на пелоте. Брюшной вспомогательный ремень применяют гораздо реже; он обхватывает живот в виде пояса и соединен с пружиной двумя дополнительными петлями, чтобы удержать пелот от смещения. Плечевые ремни в виде помочей применяют еще реже, но в некоторых случаях они необходимы, чтобы не давать бандажу смещаться книзу. У худых людей пелот смещается больше кверху, поэтому ношение бедренного ремня становится необходимым; у полных бандаж редко смещается кверху, поэтому у них ремень часто излишен. К ношению бандажа надо привыкнуть. Надевать бандаж рекомендуется на голое тело в лежачем положении после вправления грыжи (рис. 102), иначе он легко смещается. На ночь его надо снимать, хотя возможны случаи настолько значительного предрасположения к ущемлению при повышении внутрибрюшного давления даже в лежачем положении больного, что приходится рекомендовать оставление бандажа на ночь. 261  Рис. 101. Бандажи (по lason). а — Французский; б — двусторонний английский; в — двусторонний современный английский; г — современный американский для па хово-мошоночной грыжи; д — двусторонний современный детский бандаж.     .   Рис. 101 (продолжение). В Центральном научно-исследовательском институте протезирования Л. Н. Ми- •румян, Г. Г. Капичникова и И. Б. Скляр (1956) для небольших односторонних и дву сторонних прямых и косых паховых грыж предложили новый рациональный комби нированный бандаж. Этот бандаж предназначен не только для удержания грыжи путем .давления на грыжевые ворота, но и для усиления брюшного пресса и поддержания ниж него отдела отвисающего живота, „.,... : чтобы препятствовать опущению „,,,'"'""внутренностей, часто наблюдаю- j/fff!f'Kщемуся при паховых грыжах.  Рис. 102. Надевание бандажа (по lason). Ношение бандажа имеет значительные отрицательные стороны, из которых основной является атрофия мышц паховой области, что, как упоминалось выше, намного ухудшает результаты последующих вмешательств. Не все больные переносят ношение бандажа, очень часто раздражается кожа, могут наблюдаться дерматиты, воспаления регионарных лимфатических узлов паховой и бедренной области и даже атрофия яичка. Нельзя считать, что бандаж гарантирует от ущемления. По старым данным Berger, из 216 больных, носивших бандаж, у 121 наблюдалось ущемление. Автор объяснял это тем, что бандажи не всегда хорошо пригнаны и во многих случаях происходят рубцовые изменения шейки грыжевого мешка с последующим сужением, 'что подтвердил в своих наблюдениях Р. Б. Ахмедзянов (1957). При ношении бандажа надо настоятельно рекомендовать лечение, устраняющее или уменьшающее запоры, кашель, расстройство мочеиспускания; больной должен избегать очень сильных напряжений и резких .движений. Рекомендуется уход за кожей с частыми обтираниями, легким массажем для улучшения кровоснабжения, присыпки тальком; при .раздражениях кожи — своевременное лечение. Как удобное гигиеническое мероприятие рекомендуется ношение матерчатого чехла на пелоте, если это не вызывает более легкого смещения его. В редких случаях очень больших и невправимых паховых грыж, когда лошение бандажа невозможно, приходится рекомендовать индивидуально приспособленные подвешивающие повязки — суспензории. Ношение бандажа после грыжесечений надо считать неправильным и вредным как способствующее .атрофии мышц и рецидиву. 263 Консервативное лечение Как уже упоминалось, еще с давних времен некоторые хирурги стремились различными методами вызвать облитерацию грыжевого мешка у наружного отверстия пахового канала (прижигание каленым железом, едкими веществами, гальванопунктурой и др.). В последующем Schreger в конце XVIII столетия ввиду большой смертности после оперативных вмешательств предложил консервативное лечение с введением различных веществ в клетчатку и ткани, окружающие шейку грыжевого мешка, с целью вызвать облитерацию склерозирующим процессом (methode sclerogene французских авторов). После предложения Schreger многие начали пользоваться инъекционным методом с введением различных средств: раствора соли, красного вина, раствора дубовой коры, 48% спирта с фосфорной кислотой, раствора йода, 5—10% раствора хлористого цинка, кантаридина, скипидара, парафина и др. Этот метод преследует цель путем инъекций различных веществ вызвать слипчивое воспаление с последующим образованием плотных рубцов в мышечных и фасциальных тканях, в основном вокруг шейки грыжевого мешка. При этом способе в мышцах появляется некротический процесс с постепенным образованием к 8-й неделе плотных рубцов между мышцами, фасциями и сухожильными образованиями. Так как инъекции проводятся вслепую, то не всегда удается избежать ранения важных органов и особенно семенного канатика, а также не всегда удается вызвать образование рубцов в тех участках, где это необходимо. Поэтому у подавляющего большинства хирургов этот метод вызывал большие возражения, но тем не менее он нашел своих приверженцев в США, Англии и Греции (lason). Из большого количества склерозирующих растворов в США в настоящее время, по lason, пользуются популярностью жидкость Jiratrud и такого же состава — жидкость Mac Donald, которая состоит из смеси: Phenol — 50 частей, Alcohol — 25 частей,. Tinct. Thuja — 25 частей; жидкость Carrabba: Phenol — 45 мл, Acidi borici — 1,04 г, Acidi salycilici'—1,04 г, Glicerini — 120 мл., Spiritus camphoratus — 240 мл., а также патентованные склерозирующие препараты: сильнасол, галло-ташш, неоштзмоид, гальтаноль, пролиферол, монолот и др. Этот метод в настоящее время применяется или в виде инъекционного амбулаторного лечения, или бандажно-инъекционного с постельным содержанием больного. Zimmerman (1942) по поводу этого способа лечения замечает, что в США преувеличение возможностей склерозирующих растворов, широко рекламированных газетами, промышленными и страховы-выми организациями, привело к раннему одобрению метода, применяемого большим числом практикующих врачей, до того, как были точно установлены возможности, пределы и опасности этого метода. Техника применения амбулаторного лечения по lason состоит в следующем. При косых грыжах после местной анестезии первую инъекцию более слабым раствором проводят под контролем указательного пальца левой руки, введенного в паховый канал, медленно в верхнюю часть области глубокого отверстия пахового канала во внутреннюю косую и поперечную мышцы, потом в область соединения внутренней косой мышцы cm. cremastcr, при этом стараются оттеснить семенной канатик в сторону. В дальнейшем эти инъекции продолжают и проводят в глубокие ткани вдоль пахового канала и но соседству с глубоким отверстием (рис. 103). При прямых грыжах склерозирующая терапия основана на том, чтобы вызватг. рубцевание между соединенным сухожилием (серповидный апоневроз), поперечной фасцией и паховой связкой. Первую инъекцию делают в область пахового промежутка, в нижнюю часть соединенного сухожилия, поперечной фасции и кзади от семенного канатика в паховый промежуток. При другом способе вводят жидкость у наружного края прямой мышцы в соединенное сухожилие и поперечную фасцию и в область гес-сельбаховой связки. 264 В последующем склерозирующую жидкость вводят в область нижней ножки апоневроза наружной косой мышцы, а в заключение — вокруг наружного отверстия пахового канала, чтобы путем рубцевания вызвать его сужение. Весь курс лечения продолжается 2—3 недели с короткими перерывами, до 7—8 инъекций. Бандаж больной не носит. Метод «бандажно-инъекционной терапии», по большинству авторов, еще до начала лечения требует ношения бандажа от 2 до 6 недель днем   Рис. 103. Введение склерогенной жидкости в ткани вокруг глубокого отверстия и вдоль пахового канала (по lason). и ночью, а по Harris и White (1937) — и после инъекций в течение 4—6 месяцев назначается ношение бандажа. По той же методике, как и при амбулаторном лечении, рекомендуется проводить до 7—12 инъекций. Большинство авторов применяет этот метод у молодых людей при небольших косых и прямых паховых грыжах. Mac Kinney (1937) применяет бандажно-инъекционный метод и при косых мошоночных и рецидивных грыжах; по его данным, на 350 больных в 83% были получены положительные результаты, в 17% излечение не наступило и наблюдался ряд осложнений. Многие авторы, приводя свои наблюдения, восхваляют инъекционный метод, но отрицают или умалчивают об осложнениях, которые очень многочисленны. Так, по Harris и White, из 225 больных, леченных инъекционным способом, отеки мошонки наблюдались у 203, ранения вен — 265 у 60, припухлость семенного канатика — у 37. lason и Riddl (1941) •сообщили о многочисленных случаях различных осложнений, которые они собрали из новой литературы: 1) отек мошонки, полового члена, воспалительные местные явления (почти в 80%); 2) отеки семенного канатика, придатки яичка; 3) некроз элементов семенного канатика или всего канатика; 4) ранения сосудов — артерий и вен семенного канатика; 5) атрофия яичка (в 9,1%); 6) флебиты, гематомы; 7) местные абсцессы, а также септические абсцессы; 8) фуникулоцеле и кисты грыжевого мешка; 9) дизури-ческие явления; 10) химический перитонит (на почве попадания склерози-рующих жидкостей в брюшную полость), сопровождающийся сильными болями в нижней части живота вплоть до шока; 11) кишечная непроходимость на почве спаек и ущемления; 12) изъязвления кожи и дерматиты; 13) аллергические явления; 14) эмболии со смертельным исходом; 15) гангрена кишки со смертельным исходом; 16) импотенция, бесплодие. Хотя метод склерозирующей терапии нашел распространение в США, •особенно среди практикующих врачей, lason замечает, что «Журнал американской медицинской ассоциации» в своей редакционной статье еще в 1935 г. отметил, что метод этот может быть применен только в исключительных случаях, когда другие способы не могут быть проведены. В Советском Союзе методы инъекционного лечения, как дающие опасные осложнения и малонадежные, не применяются. Существующие представления об этиологии, патогенезе и лечении паховых грыж диктуют также необходимость проведения определенных профилактических мероприятий: 1) систематическое, правильное, общее физическое воспитание •с детства; 2) проведение врачебного обследования с целью выявления лиц со сла бой брюшной стенкой, чтобы своевременной рекомендацией целесообраз ного выбора профессии и трудоустройства предупредить влияние непо сильного труда и чрезмерного напряжения мышц брюшного пресса;
Положительный опыт профилактических мероприятий в школах, на фабриках, заводах, в колхозах, проведенных в ряде республик, районов и городов, показал их большое значение в повышении производительности труда на 8—11% (выступление С. В. Курашова на XXVIII Всесоюзном съезде хирургов в 1965 г.), значительном уменьшении количества ущемленных грыж и процента летальности при них (Б. П. Кириллов, 1951—1953; К. Ф. Дупленко, Н. А. Васютинский и Г. М. Зелезинская, 1954; М. О. Романяк, 1955; М. И. Коломийченко, 1959; И. Г. Данилюк, 1962; Ю. К. Токарь, 1963; М. К. Бобков, 1964; В. Б. Дубинская и О. А. Форстман, 1965; И. К. Корзон, 1966; Д. М. Гиндентулер и С. П. Лу-стиков, 1967, и др.). Так, например, по И. Г. Данилюк, после диспансеризации и плановых операций процент больных с ущемленными грыжами уменьшился с 20 до 7,1, по Т. Е. Гнигорыбову и Ю. К. Токарь (1965) — * 21,7 до 6,6, т. е. почти в 3 раза. РЕДКИЕ ВИДЫ ПАХОВЫХ ГРЫЖ |